Những dấu hiệu sinh lý bệnh chủ yếu giúp phân biệt SXHD/HCSD với SD và các bệnh khác là hiện tượng rối loạn đông máu và tăng tính thấm thành mạch dẫn tới thoát huyết tương. Các đặc điểm lâm sàng của SXHD/HCSD khá điển hình với sốt cao đột ngột liên tục xuất huyết, gan to và rối loạn tuần hoàn. Do đó chẩn đoán sớm và chính xác SXHD/HCSD trước giai đoạn nặng của bệnh hoặc trước khi có sốc, bằng cách theo dõi các biểu hiện lâm sàng cùng với giảm tiểu cầu, cô đặc máu (hai triệu chứng này chứng tỏ có rối loạn đông máu và thoát huyết tương). Muốn vậy phải theo dõi thường xuyên để phát hiện giảm tiểu cầu và tăng hematocrit. Giai đoạn nặng thường xuất hiện khi hạ nhiệt độ vào khoảng từ ngày thứ 3 trở đi. Số lượng tiểu cầu < 100 x 109/l thường tiểu cầu giảm trước khi tăng hematocrit và có thể thấy trước khi hạ nhiệt độ. Hematocrit tăng trên 20% phản ánh sự mất huyết tương nhiều và cần phải bù dịch bằng đường tĩnh mạch để cải thiện mức độ nặng của bệnh và phòng sốc.
a/ Giai đoạn sốt
Điều trị bệnh SXH Dengue trong thời kỳ sốt cũng giống như với bệnh nhân sốt Dengue.
Sốt cao, chán ăn và nôn sẽ làm cho bệnh nhân khát và mất nước. Bởi vậy cần phải uống càng nhiều nước càng tốt nên sử dụng dung dịch Oresol. Cần phải theo dõi bệnh nhân thường xuyên để phát hiện được những dấu hiệu tiền sốc. Tình trạng nguy kịch dễ xảy ra vào giai đoạn chuyển từ sốt sang hạ nhiệt độ. Phải theo dõi tiểu cầu và hematocrit thường xuyên, biết mức độ thoát huyết tương và lượng dịch phải truyền. Vì hiện tượng cô đặc máu xuất hiện trước khi có biến đổi về mạch và huyết áp.
b/ Bù dịch nhanh trong SXH Dengue
Mặc dù có một lượng lớn huyết tương mất đi, đặc biệt trong những trường hợp sốc, nhưng việc bù dịch vẫn phải rất thận trọng. Thể tích cần phải thay thế được tính trong 2-3 giờ hoặc thường xuyên hơn trong các
trường hợp sốc. Tốc độ truyền dịch phải được điều chỉnh trong 24-48 giờ, là khoảng thời gian có thoát huyết tương, dựa vào các kết quả hematocrit, và thường xuyên đánh giá các dấu hiệu sống và lượng nước tiểu nhằm bảo đảm bù đủ lượng dịch bị mất đi đồng thời tránh bù quá mức. Thể tích dịch truyền cần thiết là lượng duy trì cộng với 5-8% lượng mất đi. Bù dịch bằng đường tĩnh mạch tính toán theo độ mất nước và điện giải, gồm các thành phần sau Glucose 5% chiếm hoặc 1/3 trong dung dịch muối sinh lý. Đối với trường hợp nhiễm toan lượng Bicarbonat natri 0,167 ml/l chiếm 1/4 tổng lượng dung dịch. Khi có hiện tượng cô đặc máu rõ rệt Hct > 20% so với trị số bình thường. Thể tích dịch cần truyền phải tương đương lượng dịch mất đi tức là mỗi 1% trọng lượng cơ thể mất đi phải truyền thêm 10 ml/kg [8].
Loại dung dịch tinh thể: Ringerlactat, huyết thanh mặn ngọt đẳng trương (NaCl 0.9% và Glucose 5% theo tỷ lệ 1/1).
Hình 1.9: Sơđồ truyền dịch trong SXH Dengue độ I và II [3] 1.4.3. Sốt xuất huyết Dengue có sốc độ III
Các loại dung dịch: loại dung dịch tinh thể Ringerlactat, huyết thanh mặn ngọt đẳng trương (NaCl 0.9% và Glucose 5% theo tỷ lệ 1/1)
Dung dịch keo Dextran 40, Haesteril, Plasma…
Cách thức truyền: thay thế nhanh chóng lượng Plasma mất đi bằng dung dịch Ringerlactat hay huyết thanh mặn ngọt đẳng trương, truyền tĩnh mạch nhanh chóng với tốc độ 15-20 ml/kg/giờ. Sau 1 giờ phải kiểm tra lại Hematocrit, mạch, huyết áp, ý thức, nước tiểu.
+ Nếu sau 1 giờ bệnh nhân đỡ sốc, HA trở về bình thường hay hết kẹt, mạch quay rõ và trở về bình thường, chân tay ấm, hematocrit giảm thì:
• Tốc độ truyền 10 ml/kg/giờ trong 1-2 giờ, • Giảm tốc độ xuống 7,5 ml/kg/giờ trong 1-2 giờ, • Sau đó giảm xuống 5 ml/kg/giờ trong 4-5 giờ,
• Và 3 ml/kg/giờ trong 4-6 giờ tùy theo đáp ứng lâm sàng và tình trạng người bệnh.
+ Nếu sau 1giờ tình trạng người bệnh không cải thiện, hematocrit tiếp tục tăng, mạch nhanh, huyết áp hạ, tiểu ít thay thế dịch truyền bằng dung dịch cao phân tử với tốc độ 15-20 ml/kg/giờ truyền trong 1giờ sau đó đánh giá lại.
1.4.3.1. Nếu sốc cải thiện, hematocrit giảm rõ rệt
• Giảm tốc độ dịch truyền cao phân tử xuống 10 ml/kg/giờ trong 1-2 gờ tình trạng sốc tiếp tục được cải thiện
• Giảm xuống 7,5 ml/kg/giờ trong 1-2 giờ
• Sau đó giảm xuống 5 ml/kg/giờ, theo dõi tình trạng bệnh nhân • Nếu tốt truyền tĩnh mạch bằng Ringerlactat với tốc độ 7,5 ml/kg/giờ
duy trì như trên.
1.4.3.2. Nếu sốc vẫn chưa cải thiện, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm để quyết định cách xử trí:
Nếu sốc chưa cải thiện mà hematocrit giảm nhanh < 35% cần phải xem có xuất huyết nội tạng chỉđịnh truyền máu với tốc độ 10 ml/kg/giờ.
Tất cả sự thay đổi tốc độ truyền phải dựa vào mạch, huyết áp, sự bài tiết nước tiểu và hematocrit mỗi giờ.
1.4.4. Sốt xuất huyết Dengue có sốc độ IV
Mạch nhanh nhỏ khó bắt hay không bắt được, huyết áp không đo được phải xử trí khẩn trương:
- Đặt bệnh nhân đầu thấp - Thở oxy
- Truyền dịch bơm trực tiếp Ringerlactat hay huyết thanh mặn đẳng trương vào tĩnh mạch với tốc độ 20 ml/kg trong vòng 15 phút. Sau đó đánh giá lại bệnh nhân. Có 2 khả năng xẩy ra:
+ Nếu mạch nhanh, đã đo được huyết áp nhưng huyết áp còn kẹt hoặc hạ: truyền dung dịch cao phân tử 15-20 ml/kg/giờ, sau đó xử trí như SXHD độ III.
+ Nếu mạch, huyết áp vẫn không đo được:
• Bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch cao phân tử 20 ml/kg/15 phút. • Nên đo áp lực tĩnh mạch trung tâm để có phương hướng xử trí. • Nếu đo được huyết áp và mạch rõ thì truyền dung dịch cao phân tử
Hình 1.11: Sơ đồ tryền dịch trong sốt xuất huyết Dengue độ IV [3]: Ngừng truyền dịch khi hematocrit ổn định khoảng 40% và người bệnh ăn ngon miệng, lượng nước tiểu bình thường. Không nên truyền quá 48 giờ vì sau 2-3 ngày có hiện tượng tái hấp thụ lượng huyết tương thoát ra lòng mạch biểu hiện bằng hematocrit tiếp tục giảm mặc dù đã ngừng truyền, nếu tiếp tục đưa dịch vào có thể dẫn tới phù phổi hay suy tim cấp, điều quan trọng là hematocrit giảm trong giai đoạn này không được hiểu là có chảy máu trong. Mạch huyết áp dấu hiệu sinh tồn tốt chứng tỏ không có hiện tượng chảy máu trong.
+ Những rối loạn điện giải và chuyển hóa cần được điều trịđặc hiệu: Ở bệnh nhân SXHD/HCSD, natri huyết tương giảm và đôi khi có toan chuyển hóa, toan chuyển hóa nếu không được giải quyết có thể dẫn tới đông máu nội quản rải rác và làm giai đoạn hồi phục diễn biến phức tạp. Nói chung truyền dịch sớm điều chỉnh toan chuyển hóa sớm bằng Bicarbonat Natri sẽ đem lại kết quả tốt mà không cần sử dụng Heparin.
+ Theo dõi và điều trị sốc: Phải thường xuyên ghi lại dấu hiệu sống và Hematocrit để đánh giá kết quả điều trị, nếu bệnh nhân cứ sốc thứ phát phải ngay lập tức điều trị chống sốc bằng các biện pháp tích cực do vậy phải theo dõi:
• Mạch, HA và nhiệt độ 15-30 phút/lần cho đến khi hết sốc.
• Theo dõi hematocrit 2 giờ/lần trong 6 giờ đầu và sau đó cứ 4 giờ đo 1 lần đến khi ổn định.
• Theo dõi lượng dịch vào ra để ghi loại dịch, tốc độ truyền và lượng dịch truyền, xem đã truyền đủ và đúng dịch chưa.
+ Các tiêu chuẩn để bệnh nhân SXHD/HCSD xuất viện:
• Không cần dùng thuốc hạ nhiệt mà hết sốt trong 24 giờ, ăn ngon miệng.
• Biểu hiện lâm sàng tốt lên rõ rệt. • Hematocrit ổn định.
• Hết sốt được 3 ngày.
• Số lượng tiểu cầu phải trên 50 x 109/l
• Không có suy hô hấp do tràn dịch màng phổi, bụng.
1.5.5. Điều trị những biểu hiện ít gặp:
Suy gan, thận một số bệnh nhân SXHD có biểu hiện hệ thần kinh trung ương co giật, hôn mê là hậu quả của xuất huyết não hay do đông máu nội mạch rải rác, đôi khi do bản thân virus Dengue.
Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
-Tất cả bệnh nhi < 16 tuổi được chẩn đoán sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương từ 1-8-2009 đến 31-7-2010.
-Tiêu chuẩn lựa chọn: là những bệnh nhân được chẩn đoán là sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue Dựa theo “Hướng dẫn chẩn đóan, xử trí SD/SXHD” của bộ Y tế Việt Nam năm 2009.
-Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Sốt phát ban không do virus Dengue.
+ Những bệnh nhân có bệnh mãn tính tại phổi, gan, suy tim, cao huyết áp, suy thận, bệnh về máu, HIV/AIDS, tiểu đường.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
-Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu mô tả theo hàng loạt ca bệnh. -Cỡ mẫu: thuận tiện 2.2.1. Các chỉ số nghiên cứu: -Đặc điểm dịch tễ: o Tuổi, giới o Tháng, địa phương o Tiên sử dịch tễ
o Các chỉ số theo dõi: thời gian sốt, mạch, huyết áp, nhiệt độ -Lâm sàng: o Ngày thứ mấy của bệnh o Tính chất sốt, mức độ, thời gian sốt o Nhức đầu o Mệt mỏi, chán ăn o Đau mỏi cơ khớp
o Nhức hai hố mắt
o Xung huyết da, phát ban
o Biểu hiện xuất huyết: chấm xuất huyết ở dưới da, xuất huyết niêm mạc hoặc xuất huyết các tạng.
o Sưng hạch
o Các dấu hiệu tăng tính thấm thành mạch: phù nề tổ chức liên kết, tràn dịch các màng.
o Các dấu hiệu về thần kinh: tỉnh, li bì, hay hôn mê. -Xét nghiệm: lúc vào viện Số lượng hồng cầu Số lượng bạch cầu Số lượng tiểu cầu Hematocrit Men gan
Các yếu tố đông máu, máu chảy máu đông Siêu âm phát hiện sự tăng tính thấm thành mạch Mac-ELISA IgM (+)
Các xét nghiệm này đựợc làm tại khoa xét nghiệm bệnh viện Nhi Trung Ương theo các kỹ thuật quy chuẩn hiện nay.
¾ Đặc biệt chú ý đến các dấu hiệu nặng:
-Có sốc hay không sốc -Xuất huyết phủ tạng
-Tràn dịch các màng
2.2.2. Thu thập số liệu:
Mỗi bệnh nhân được làm một hồ sơ bệnh án, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm huyết học, sinh hoá, phản ứng ELISA (IgM, IgG) chẩn đoán Dengue trong huyết thanh, siêu âm tìm các dấu hiệu thoát huyết tương.
2.3. Vấn đềđạo đức trong nghiên cứu:
phải thay đổi qui trình chẩn đoán và điều trị.
-Nghiên cứu được sự đồng ý của trưởng khoa, Bệnh viện Nhi Trung Ương, Bộ môn Nhi Trường đại học Y Hà Nội.
-Khách quan, trung thực, trong đánh giá và xử lý số liệu.
2.4. Xử lý số liệu:
Số liệu thu thập được xử lý và phân tích số liệu bằng phương pháp thống kê Y sinh học sử dụng phần mềm Epi Info 6.0.
144(100%)
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ 01-08-2009 đến ngày 31-07-2010 có 245 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn lựa chọn đã đưa vào nghiên cứu trong đó có 101 bệnh nhi là sốt Dengue và 144 bệnh nhi là sốt xuất huyết Dengue và 98,6% các trường hợp là SXHD độ I và II. Bảng 3.1: Phân độ lâm sàng I II III IV Nam 53(52,47%) 36(25%) 46(31,94%) 2(1,38%) 0 Nữ 48(47,53%) 23(16%) 37(25,69%) 0 0 Tổng 101(100%) 3.1. Một số kết quả nghiên cứu về dịch tễ học 3.1.1. Tuổi mắc bệnh
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi:
Nhóm tuổi n Tỷ lệ % < 6 tháng 9 3,7% 6 - < 12 tháng 7 2,9% 1 - < 5 tuổi 78 31,8% 5 - < 10 tuổi 94 38,4% 10 - 16 tuổi 57 23,3% Nhận xét:
- Tuổi trung bình của bệnh nhi là 6,37±3,14 tuổi. Tuổi trung bình SD: 5,62 tuổi, XHSD: 6,9 tuổi.
- Trẻ nhỏ tuổi nhất là 1 tháng và lớn nhất là 16 tuổi.
- Nhóm tuổi mắc bệnh nhiều nhất là 5-10 tuổi, chiếm 38,4%
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới:
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét:
Phân bố theo giới tính của bệnh nhi là nam: 137 chiếm 56%, nữ: 108 chiếm 44%, tỷ lệ nam/nữ: 1.26/1
- Sốt Dengue nam: 53 bệnh nhi, nữ: 48 bệnh nhi
- Sốt xuất huyết Dengue nam: 84 bệnh nhi, nữ: 60 bệnh nhi
Có sự khác biệt về giới, của sốt xuất huyết Dengue và sốt Dengue tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0.05.
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo địa phương
Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo địa phương
Địa phương n Tỷ lệ Hà Nội 195 79,6% Các vùng khác 50 20,4% Tổng 245 100% Nhận xét: Các bệnh nhi nhập viện chủ yếu đến từ Hà Nội gồm 10 quận chiếm 79,6%, và các huyện lân cận. Mốt số ít bệnh nhi đến từ các tỉnh khác.
Dưới đây là biểu đồ tỷ lệ mắc của các quận của Hà Nội.
Nhận xét: trong 10 quận có 2 quận có tỷ lệ bị SD/SXHD cao nhất là quận Đống Đa chiếm 24,1% và quận Thanh Xuân chiếm 19,6%
Biểu đồ 3.5: SD/SXHD tại 10 quận của thủ đô Hà Nội 0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 24.10 19.60 10.60 6.50 5.70 5.30 4.10 2.00 0.80 0.80
3.1.4.Phân bố theo tháng trong năm
Nhận xét:
Dịch xuất hiện từ tháng 7 đến tháng 12, bệnh tập trung chủ yếu vào mùa thu nhiều vào tháng 9 chiếm 112 bệnh nhân (45,70%) và tháng 8 chiếm 93 bệnh nhân (37,95%).
3.2.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng SD/SHXD 3.2.1. Nhiệt độ lúc vào viện Bảng 3.7: Nhiệt độ lúc vào viện Nhiệt độ chung SD SXHD P Trung bình Độ lệch chuẩn Thấp nhất Cao nhất 38,77°C 1,04 35,8°C 41°C 38,93°C 0,94 36,5°C 40,6°C 38,65°C 1,09 35,8°C 41°C Nhận xét:
Quan sát 237 bệnh nhân được đo nhiệt độ lúc khám vào viện - Nhiệt độ trung bình: 38,77±1,04°C
- Nhiệt độ thấp nhất là 35°C, cao nhất là 41°C Nhiệt độ trung bình của SD là 38,93±0,94 độ
Nhiệt độ trung bình của SXHD là 38,65±1,09 độ
Nhiệt độ của 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 3.2.2. Số ngày sốt Bảng 3.8: Thời gian sốt Số ngày bị sốt N(%) chung SD SXHD p <2 0 0 0 2-4 51(20,8) 21(20,8) 31(21,52) 5-7 162(66,1) 62(61,4) 99(68,75) >7 32(13,1) 18(17,8) 14(9,73) Tổng 245(100%) 101(100%) 144(100%) Nhận xét:
Sốt là triệu chứng đặc trưng nhất của bệnh, thời gian sốt trung bình là 5,8 ngày, sốt từ 2-7 ngày chiếm 86,9%. Tuy nhiên có 13,1% sốt từ 7-13 ngày.
p>0,05 P>0,05
3.2.3. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi nhập viện
Bảng 3.9: Thời gian từ khi bị bệnh đến khi nhập viện:
Ngày N(%) SD SXHD 1 11(4,5) 8(7,9%) 3(2,1%) 2 24(9,9) 18(17,8%) 6(4,2%) 3 26(10,7) 17(16,8%) 9(6,3%) 4 73(29,8) 26(25,7%) 47(32,6) 5 69(28,4) 21(20,8%) 48(33,3%) 6 23(9,5) 5(5%) 18(12,5%) ≥7 19(7,8) 6(6%) 13(9,1%) Tổng 245(100%) 101(100%) 144(100%) Nhận xét:
Bệnh nhi nhập viện nhiều nhất từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 5 của bệnh chiếm 58,2%. 3.2.4. Số ngày nằm viện Bảng 3.10. Số ngày nằm viện của bệnh nhi: Số ngày nằm N(%) SD SXHD p <2 22(9) 10 12 p > 0,05 2-4 141(57,6) 49 92 p > 0,05 5-7 54(22) 24 30 p > 0,05 >7 28(11,4) 18 10 p > 0,05 Tổng 245(100%) 101 144 Nhận xét:
Thời gian nằm viện trung bình là 4,16±2,62 ngày, nhiều nhất ngày từ 2 đến ngày thứ 4 chiếm 57,6%, thời gian nằm viện dài nhất là 21 ngày.
3.2.5. Chẩn đoán của tuyến trước
Bảng 3.11: Chẩn đoán của tuyến trước
Chẩn đoán SD SXHD
Đúng 17(16,8%) 16(11,1%)
Sai 84(83,2%) 128(88,9%)
Tổng 101(100%) 144(100%)
Nhận xét:
Qua 245 trường hợp chúng tôi thấy rằng: chỉ có 33 trường hợp chiếm 27,9% chẩn đoán đúng sốt Dengue/sốt xuất huyết Dengue ở tuyến trước.
3.2.6. Các triệu chứng lâm sàng của SD/SXHD
Bảng 3.12: Lâm sàng sốt Dengue/sốt xuất huyết Dengue: