- Tăng men gan (transaminase) huyết tương. - Trong sốc kéo dài sẽ có toan chuyển hóa.
- Rối loạn các yếu tố đông máu: giảm yếu tố đông máu (yếu tố V, VII, X), fibringen máu giảm, thời gian prothrombin và APTT kéo dài.
- Giảm protein, natri.
- Khảo sát về hệ thống miễn dịch cho thấy có tăng TNF-α, IFN-γ, Interleukine-10 và Interleukine 6.
1.3.4.3. Các xét nghiệm chẩn đoán xác định
- Phân lập Virus
Tìm virus Dengue hoặc kháng nguyên hoặc RNA của virus Dengue: Có thể phân lập được virus từ các mẫu máu lấy ở những ngày đầu tiên của bệnh. Các mẫu được lấy để phân lập VR gồm huyết thanh, huyết tương lấy trong giai đoạn cấp, các mô giải phẫu bệnh lấy từ các trường hợp tử vong đặc biệt là gan, lách, hạch, tuyến ức. Các mẫu này phải được bảo quản trong 24 giờ ở nhiệt độ 4oC đến 8oC, nếu bảo quản lâu hơn phải tách huyết thanh và làm đông lạnh ở nhiệt độ -70oC và duy trì ở nhiệt độ đó để cho khối huyết thanh không bịđông.
Tìm kháng nguyên của Dengue bằng phản ứng miễn dịch huỳnh quang và tìm RNA bằng phản ứng khuếch đại RNA (RT-PCR). Đây là các xét nghiệm đặc hiệu, có thể giúp xác định týp huyết thanh, tuy nhiên đòi hỏi phương tiện kỹ thuật cao và tốn kém. Virus Dengue hiện diện trong máu trong những ngày đầu với số lượng cao, do đó tỷ lệ phân lập (+) sẽ không cao nếu lấy máu trong những ngày sau.
- Test nhanh chẩn đoán SD/SXHD
Thuộc loại phản ứng miễn dịch sắc ký dựa vào nguyên lý phản ứng miễn dịch men, cho kết quả nhanh trong vòng 5 phút. Độ nhạy và độ đặc hiệu của test còn đang được tiếp tục khảo sát [3].
Xét nghiệm huyết thanh học để chẩn đoán SD/SXHD: - Huyết thanh chẩn đoán
Có 5 xét nghiệm huyết thanh học cơ bản được sử dụng thường xuyên để chẩn đoán nhiễm virus Dengue: phản ứng ngưng kết hồng cầu
(Hemagglutination Inhibition: HI), Cố định bổ thể (CF), phản ứng trung hòa (NT), phương pháp miễn dịch enzyme (MAC-ELISA) và IgG-ELISA gián tiếp.
Có hai kiểu đáp ứng huyết thanh khi nhiễm virus Dengue cấp tính, đó là đáp ứng tiên phát và đáp ứng thứ phát:
• Đáp ứng tiên pháp xẩy ra ở bệnh nhân chưa có miễn dịch với Flavivirus nghĩa là chưa bị nhiễm Flavivirus và chưa tiêm chủng vacxin có chứa loại Flavivirus như vacxin sốt vàng 17D, viêm não Nhật Bản.
• Đáp ứng thứ phát xảy ra ở các cá thể đã bị nhiễm từ một Flavivirus trở lên (WHO). Khi đã bị nhiễm một týp của virus Dengue thì ít khi mắc lại với týp huyết thanh đó.
1. Phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu (HI): virus có khả năng gây ngưng kết hồng cầu ngỗng trong những điều kiện pH nhất định. Trên cơ sở đó phản ứng nhưng kết hồng cầu được xây dựng và phát triển chuẩn độ VR trong hỗn dịch có chứa VR Dengue.
KN + HC ngỗng → ngưng kết HC ngỗng
Kháng huyết thanh đặc hiệu với VR Dengue ức chế VR làm cho VR mất tính năng ngưng kết hồng cầu. Trên cơ sở đó, phản ứng HI được xây dựng và phát hiện chuẩn độ hiệu giá kháng thể trong huyết thanh miễn dịch hay huyết thanh bệnh nhân.
KN + HT/BN + HC ngỗng → Ngăn ngưng kết hồng cầu
Phản ứng HI được sử dụng ở nhiều nước: Lấy mẫu huyết thanh một lần khi bệnh nhân vào viện, lần hai sau 7-10 ngày, nếu có thể lấy lần 3 vào ngày 14-21 kể từ khi mắc bệnh. Xác định dương tính điển hình nhất để chẩn đoán khi hiệu giá kháng thể lần 2 cao gấp 4 lần hiệu giá lần 1, phản ứng HI được dùng trong nghiên cứu kháng thể của quần thể nhằm phát hiện nhiễm trùng dengue theo lứa tuổi và phát hiện động lực kháng thể trong các huyết thanh kép. Phản ứng này nhạy nhưng không đặc hiệu, có phản ứng chéo giữa các týp virus Dengue và giữa virus Dengue với các
Flavivirus khác.
2. Phản ứng trung hòa
Trong nhiễm trùng tiên phát thì kháng thể trung hòa tương đối đặc hiệu đơn týp, xuất hiện sớm giai đoạn đầu của thời kỳ hồi phục. Trong nhiễm trùng thứ phát kháng thể trung hòa xuất hiện với hiệu giá cao để chống lại với hai đến bốn týp virus Dengue.
3. Phản ứng cố định bổ thể
Phản ứng này kém nhạy cảm hơn phản ứng HI và phản ứng trung hòa. Hiệu giá kháng thể lần 2 tăng gấp 4 lần hiệu giá kháng thể lần 1 trong hai mẫu huyết thanh cách nhau 2 tuần chứng tỏ có đáp ứng thứ phát. Tuy nhiên, cả hai phương pháp trung hòa và phản ứng cố định bổ thể đều tốn công và đắt tiền nên ít được sử dụng.
4. Phản ứng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp và gián tiếp
Dựa trên nguyên lí kháng nguyên-kháng thể (kháng nguyên cố định trên lam kính) kháng thể hay kháng kháng thể được đánh dấu huỳnh quang và kết quảđược đọc trên kính hiển vi huỳnh quang.
5. Phản ứng miễn dịch men MAC-ELISA
bị nhiễm virus Dengue
(WHO, Regional Guidelines on Dengue/DHF Prevention and Control 1999)
Đây là phản ứng có thể khảo sát được hiệu giá kháng thể của từng lớp Immunoglobulin (IgM, IgG), tính được tỷ lệ giữa IgM, IgG để phân biệt đáp ứng miễn dịch là sơ nhiễm (IgM tăng đơn thuần) hoặc tái nhiễm (IgM-IgG cùng tăng) chính xác hơn so với phản ứng HI. MAC-ELISA còn dùng để phát hiện tăng kháng thể Dengue đặc hiệu týp IgM, ngay cả mẫu huyết thanh lấy 2 hoặc 3 ngày đầu trong giai đoạn cấp tính. Kháng thể kháng Dengue týp IgM dương tính đến 80-90% vào ngày thứ 4-5 của bệnh. IgM tăng cao đạt đỉnh cao sau khoảng 2 tuần của bệnh và giảm dần trong vòng 2-3 tháng [11], [19], [51]. MAC- ELISA là kỹ thuật được WHO công nhận là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán sinh học sốt xuất huyết [6].
1.3.4.4.Những bệnh nhân thuộc loại có nguy cơ cao
• Trẻ < 1 tuổi
• Sốt xuất huyết Dengue độ IV hoặc sốt kéo dài • Bệnh nhân béo phì
• Bệnh nhân chảy máu nặng
• Bệnh nhân có rối loạn ý thức (bệnh lý não)
• Bệnh nhân có bệnh tiềm tàng như Thalassemia, thiếu men G6PD, bệnh tim bẩm sinh
• Bệnh nhân được chuyển đến từ các trung tâm khác.
Vì vậy những nhóm bệnh nhân này phải được điều trị càng sớm càng tốt. Những bệnh nhân này cần thăm dò cận lâm sàng đặc biệt vì họ có thể có các biến chứng, như chảy máu nội tạng, hạ đường huyết, rối loạn điện giải, toan chuyển hoá, suy gan, suy thận… để làm các xét nghiệm phù hợp.
1.4. Điều trị [1], [3], [11], [25] 1.4.1. Sốt Dengue 1.4.1. Sốt Dengue
Điều trị SD là điều trị triệu chứng và nâng cao thể trạng: - Nên nằm nghỉ tại giường trong giai đoạn cấp tính.
- Cần phải dùng thuốc hạ nhiệt hay chườm mát giữ nhiệt độ cơ thể < 40°C. Cấm dùng Aspirin hoặc Salicilate vì có thể gây viêm dạ dày, xuất huyết và nhiễm toan, đối với trẻ có thể bị biến chứng nghiêm trọng là hội chứng Reye (bệnh não).
- Có thể dùng thuốc giảm đau và an thần nhẹ.
- Bù nước và điện giải bằng đường uống đối với những bệnh nhân vã mồ hôi và buồn nôn nhiều. Ở trẻ nhỏ có thể có những dấu hiệu mất nước nên phải bù dịch và/hoặc nước hoa quả tươi thích hợp bằng đường uống (50 ml/kg cân nặng trong 4-6 giờ đầu). Sau khi bù dịch trẻ cần được tiếp tục uống 80-100 ml/kg trong 24 giờ tiếp theo. Trẻ đang bú mẹ cần được tiếp tục bú và uống thêm Oresol. Đối với người lớn nên uống 2,5-4 lít/ngày.
- Truyền dịch: nên xem xét truyền dịch nếu bệnh nhi độ I và II mà không uống được, nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước, lừ đừ, Hematocrit tăng cao, mặc dù huyết áp vẫn ổn định.
Dịch truyền bao gồm: Ringer Lactat, Nacl 0.9%.
Tất cả các bệnh nhân sốt Dengue phải được theo dõi cần thận để đề phòng biến chứng ít nhất 2 ngày sau khi hết sốt, bởi vì biến chứng đe dọa tính mạng thường xẩy ra trong giai đoạn này. Khi những dấu hiệu đau bụng nhiều, phân đen, chảy máu ngoài da hoặc chảy máu mũi, chảy máu chân răng, vã mồ hôi, da lạnh là những dấu hiệu nguy hiểm, nên đưa trẻ đến bệnh viện ngay.
1.4.2. Sốt xuất huyết Dengue
Những dấu hiệu sinh lý bệnh chủ yếu giúp phân biệt SXHD/HCSD với SD và các bệnh khác là hiện tượng rối loạn đông máu và tăng tính thấm thành mạch dẫn tới thoát huyết tương. Các đặc điểm lâm sàng của SXHD/HCSD khá điển hình với sốt cao đột ngột liên tục xuất huyết, gan to và rối loạn tuần hoàn. Do đó chẩn đoán sớm và chính xác SXHD/HCSD trước giai đoạn nặng của bệnh hoặc trước khi có sốc, bằng cách theo dõi các biểu hiện lâm sàng cùng với giảm tiểu cầu, cô đặc máu (hai triệu chứng này chứng tỏ có rối loạn đông máu và thoát huyết tương). Muốn vậy phải theo dõi thường xuyên để phát hiện giảm tiểu cầu và tăng hematocrit. Giai đoạn nặng thường xuất hiện khi hạ nhiệt độ vào khoảng từ ngày thứ 3 trở đi. Số lượng tiểu cầu < 100 x 109/l thường tiểu cầu giảm trước khi tăng hematocrit và có thể thấy trước khi hạ nhiệt độ. Hematocrit tăng trên 20% phản ánh sự mất huyết tương nhiều và cần phải bù dịch bằng đường tĩnh mạch để cải thiện mức độ nặng của bệnh và phòng sốc.
a/ Giai đoạn sốt
Điều trị bệnh SXH Dengue trong thời kỳ sốt cũng giống như với bệnh nhân sốt Dengue.
Sốt cao, chán ăn và nôn sẽ làm cho bệnh nhân khát và mất nước. Bởi vậy cần phải uống càng nhiều nước càng tốt nên sử dụng dung dịch Oresol. Cần phải theo dõi bệnh nhân thường xuyên để phát hiện được những dấu hiệu tiền sốc. Tình trạng nguy kịch dễ xảy ra vào giai đoạn chuyển từ sốt sang hạ nhiệt độ. Phải theo dõi tiểu cầu và hematocrit thường xuyên, biết mức độ thoát huyết tương và lượng dịch phải truyền. Vì hiện tượng cô đặc máu xuất hiện trước khi có biến đổi về mạch và huyết áp.
b/ Bù dịch nhanh trong SXH Dengue
Mặc dù có một lượng lớn huyết tương mất đi, đặc biệt trong những trường hợp sốc, nhưng việc bù dịch vẫn phải rất thận trọng. Thể tích cần phải thay thế được tính trong 2-3 giờ hoặc thường xuyên hơn trong các
trường hợp sốc. Tốc độ truyền dịch phải được điều chỉnh trong 24-48 giờ, là khoảng thời gian có thoát huyết tương, dựa vào các kết quả hematocrit, và thường xuyên đánh giá các dấu hiệu sống và lượng nước tiểu nhằm bảo đảm bù đủ lượng dịch bị mất đi đồng thời tránh bù quá mức. Thể tích dịch truyền cần thiết là lượng duy trì cộng với 5-8% lượng mất đi. Bù dịch bằng đường tĩnh mạch tính toán theo độ mất nước và điện giải, gồm các thành phần sau Glucose 5% chiếm hoặc 1/3 trong dung dịch muối sinh lý. Đối với trường hợp nhiễm toan lượng Bicarbonat natri 0,167 ml/l chiếm 1/4 tổng lượng dung dịch. Khi có hiện tượng cô đặc máu rõ rệt Hct > 20% so với trị số bình thường. Thể tích dịch cần truyền phải tương đương lượng dịch mất đi tức là mỗi 1% trọng lượng cơ thể mất đi phải truyền thêm 10 ml/kg [8].
Loại dung dịch tinh thể: Ringerlactat, huyết thanh mặn ngọt đẳng trương (NaCl 0.9% và Glucose 5% theo tỷ lệ 1/1).
Hình 1.9: Sơđồ truyền dịch trong SXH Dengue độ I và II [3] 1.4.3. Sốt xuất huyết Dengue có sốc độ III
Các loại dung dịch: loại dung dịch tinh thể Ringerlactat, huyết thanh mặn ngọt đẳng trương (NaCl 0.9% và Glucose 5% theo tỷ lệ 1/1)
Dung dịch keo Dextran 40, Haesteril, Plasma…
Cách thức truyền: thay thế nhanh chóng lượng Plasma mất đi bằng dung dịch Ringerlactat hay huyết thanh mặn ngọt đẳng trương, truyền tĩnh mạch nhanh chóng với tốc độ 15-20 ml/kg/giờ. Sau 1 giờ phải kiểm tra lại Hematocrit, mạch, huyết áp, ý thức, nước tiểu.
+ Nếu sau 1 giờ bệnh nhân đỡ sốc, HA trở về bình thường hay hết kẹt, mạch quay rõ và trở về bình thường, chân tay ấm, hematocrit giảm thì:
• Tốc độ truyền 10 ml/kg/giờ trong 1-2 giờ, • Giảm tốc độ xuống 7,5 ml/kg/giờ trong 1-2 giờ, • Sau đó giảm xuống 5 ml/kg/giờ trong 4-5 giờ,
• Và 3 ml/kg/giờ trong 4-6 giờ tùy theo đáp ứng lâm sàng và tình trạng người bệnh.
+ Nếu sau 1giờ tình trạng người bệnh không cải thiện, hematocrit tiếp tục tăng, mạch nhanh, huyết áp hạ, tiểu ít thay thế dịch truyền bằng dung dịch cao phân tử với tốc độ 15-20 ml/kg/giờ truyền trong 1giờ sau đó đánh giá lại.
1.4.3.1. Nếu sốc cải thiện, hematocrit giảm rõ rệt
• Giảm tốc độ dịch truyền cao phân tử xuống 10 ml/kg/giờ trong 1-2 gờ tình trạng sốc tiếp tục được cải thiện
• Giảm xuống 7,5 ml/kg/giờ trong 1-2 giờ
• Sau đó giảm xuống 5 ml/kg/giờ, theo dõi tình trạng bệnh nhân • Nếu tốt truyền tĩnh mạch bằng Ringerlactat với tốc độ 7,5 ml/kg/giờ
duy trì như trên.
1.4.3.2. Nếu sốc vẫn chưa cải thiện, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm để quyết định cách xử trí:
Nếu sốc chưa cải thiện mà hematocrit giảm nhanh < 35% cần phải xem có xuất huyết nội tạng chỉđịnh truyền máu với tốc độ 10 ml/kg/giờ.
Tất cả sự thay đổi tốc độ truyền phải dựa vào mạch, huyết áp, sự bài tiết nước tiểu và hematocrit mỗi giờ.
1.4.4. Sốt xuất huyết Dengue có sốc độ IV
Mạch nhanh nhỏ khó bắt hay không bắt được, huyết áp không đo được phải xử trí khẩn trương:
- Đặt bệnh nhân đầu thấp - Thở oxy
- Truyền dịch bơm trực tiếp Ringerlactat hay huyết thanh mặn đẳng trương vào tĩnh mạch với tốc độ 20 ml/kg trong vòng 15 phút. Sau đó đánh giá lại bệnh nhân. Có 2 khả năng xẩy ra:
+ Nếu mạch nhanh, đã đo được huyết áp nhưng huyết áp còn kẹt hoặc hạ: truyền dung dịch cao phân tử 15-20 ml/kg/giờ, sau đó xử trí như SXHD độ III.
+ Nếu mạch, huyết áp vẫn không đo được:
• Bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch cao phân tử 20 ml/kg/15 phút. • Nên đo áp lực tĩnh mạch trung tâm để có phương hướng xử trí. • Nếu đo được huyết áp và mạch rõ thì truyền dung dịch cao phân tử
Hình 1.11: Sơ đồ tryền dịch trong sốt xuất huyết Dengue độ IV [3]: Ngừng truyền dịch khi hematocrit ổn định khoảng 40% và người bệnh ăn ngon miệng, lượng nước tiểu bình thường. Không nên truyền quá 48 giờ vì sau 2-3 ngày có hiện tượng tái hấp thụ lượng huyết tương thoát ra lòng mạch biểu hiện bằng hematocrit tiếp tục giảm mặc dù đã ngừng truyền, nếu tiếp tục đưa dịch vào có thể dẫn tới phù phổi hay suy tim cấp, điều quan trọng là hematocrit giảm trong giai đoạn này không được hiểu là có chảy máu trong. Mạch huyết áp dấu hiệu sinh tồn tốt chứng tỏ không có hiện tượng chảy máu trong.
+ Những rối loạn điện giải và chuyển hóa cần được điều trịđặc hiệu: Ở bệnh nhân SXHD/HCSD, natri huyết tương giảm và đôi khi có toan chuyển hóa, toan chuyển hóa nếu không được giải quyết có thể dẫn tới đông máu nội quản rải rác và làm giai đoạn hồi phục diễn biến phức tạp. Nói chung truyền dịch sớm điều chỉnh toan chuyển hóa sớm bằng Bicarbonat Natri sẽ đem lại kết quả tốt mà không cần sử dụng Heparin.
+ Theo dõi và điều trị sốc: Phải thường xuyên ghi lại dấu hiệu sống và Hematocrit để đánh giá kết quả điều trị, nếu bệnh nhân cứ sốc thứ phát phải ngay lập tức điều trị chống sốc bằng các biện pháp tích cực do vậy phải theo dõi:
• Mạch, HA và nhiệt độ 15-30 phút/lần cho đến khi hết sốc.
• Theo dõi hematocrit 2 giờ/lần trong 6 giờ đầu và sau đó cứ 4 giờ đo 1 lần đến khi ổn định.
• Theo dõi lượng dịch vào ra để ghi loại dịch, tốc độ truyền và lượng