2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Đồn hệ tiến cứu cĩ so sánh, khơng can thiệp.
2.2.2. Cỡ mẫu:
Ước tính cỡ mẫu so sánh hai tỷ lệ:
/ 2 / 2 1 1 2 2 2 2 Z 2P * 1 P * Z P 1 P P 1 P n d
n: cỡ mẫu cho mỗi nhĩm bệnh P1, P2: tỷ lệ tương ứng ở hai dân số P* = (P1 + P2)/2
d = P1 – P2
ZX: giá trị của phân phối chuẩn tại phân vị x
α: mức ý nghĩa hay ngưỡng xác xuất sai lầm loại 1, Z/2 là trị số z của phân phối chuẩn cho xác suất α/2. Cho α = 0,01 thì Zα/2 = 2,57.
β: ngưỡng xác xuất sai lầm loại 2, Zβ là trị số z của phân phối cho xác suất β. Cho β = 0,10 thì Zβ = 1,28.
Ước tính cỡ mẫu cho nghiên cứu:
Cỡ mẫu cho một sốđặcđiểm lâm sàng:
P1: tỷ lệ biểu hiện triệu chứng khơng điển hình ở nhĩm trên 65 tuổi. Giả định P1= 0,208 theo Woon VC [253].
P2: tỷ lệ biểu hiện triệu chứng khơng điển hình ở nhĩm dưới 65 tuổi. Giả định P2= 0,054 theo Woon VC [253].
Thay vào cơng thức trên, ta được:
2 2 2,57 2 0,131 1 0,131 1, 28 0, 208 1 0, 208 0, 054 1 0, 054 n 0, 208 0, 054 n = 112 (người)
Như vậy nghiên cứu này cần phải thu thập ít nhất là 224 bệnh nhân cho mục tiêu này.
Cỡ mẫu cho một sốđặcđiểm cận lâm sàng:
P1: tỷ lệ biểu hiện NMCT cấp khơng cĩ đoạn ST chênh lên ở nhĩm trên 65 tuổi. Giả định P1= 0,476 theo Woon VC [253].
P2: tỷ lệ biểu hiện NMCT cấp khơng cĩ đoạn ST chênh lên ở nhĩm dưới 65 tuổi. Giả định P2= 0,241 theo Woon VC [253].
Thay vào cơng thức trên, ta được: 2 2 2, 57 2 0,3585 1 0,3585 1, 28 0, 476 1 0, 476 0, 241 1 0, 241 n 0, 476 0, 241 n = 121 (người)
Như vậy nghiên cứu này cần phải thu thập ít nhất là 242 bệnh nhân.
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu:
Chọn các bệnh nhân thỏa các tiêu chí đưa vào như trên theo cách chọn mẫu thuận tiện liên tiếp theo trình tự thời gian, khơng phân biệt tuổi, giới tính cũng như tình trạng huyết động khi nhập viện của người bệnh.
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu:
Thu thập dữ liệu từ bệnh nhân:
Chúng tơi trực tiếp hỏi bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng kỹ lưỡng bệnh nhân khi nhập viện:
Hỏi bệnh: bệnh nhân được hỏi bệnh kỹ theo mẫu bệnh án riêng (xem phụ lục 2), chú ý đến tiền sử bản thân và gia đình về các yếu tố nguy cơ (tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, bệnh ĐMV, tai biến mạch máu não, bệnh mạch máu ngoại biên, rối loạn lipid máu); các dấu hiệu cơ năng của NMCT cấp như cơn đau thắt ngực, khĩ thở, các dấu hiệu khác kèm theo.
Khám lâm sàng: nhằm đánh giá tình trạng chung, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng bệnh tim mạch, đánh giá mức độ suy tim trong giai đoạn cấp của NMCT cấp theo phân độ Killip.
Bảng 2.8. Phân độ của Killip [150].
Phân loại Killip Triệu chứng
I Khơng cĩ ran ở phổi hay T3
II Ran ở dưới 50% phế trường, cĩ hay khơng cĩ T3
III Ran ở nửa trên phế trường và cĩ T3
Xét nghiệm cận lâm sàng: bệnh nhân được làm đầy đủ một số xét nghiệm cơ bản như: điện tâm đồ, X-quang ngực, siêu âm tim, men tim, đường máu, điện giải đồ máu, lipid máu, urê, creatinin máu, cơng thức máu, chức năng đơng máu.
Theo dõi bệnh nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện:
Tất cả bệnh nhân dù được can thiệp mạch vành qua da hay điều trị nội khoa bảo tồn đều được theo dõi tại đơn vị chăm sĩc tích cực mạch vành (CCU). Tất cả bệnh nhân NMCT cấp sẽ được điều trị dựa theo các khuyến cáo hiện nay của Hội Tim Mạch Việt Nam và Trường Mơn Tim/ Hội Tim Hoa Kỳ [17], [36], [44], [45], [51], [54], [130], [136], [138].
Bệnh nhân được làm các xét nghiệm điện tâm đồ, men tim, sinh hĩa ngay sau thủ thuật, 24-48 giờ và trước khi ra viện hoặc bất cứ khi nào cĩ các biểu hiện bất thường trên lâm sàng: đau thắt ngực, khĩ thở, tụt huyết áp.
Theo dõi bệnh nhân sau khi xuất viện:
Tất cả bệnh nhân sau khi xuất viện sẽ được theo dõi tại phịng khám A (đối với bệnh nhân là cán bộ thuộc bảo hiểm y tế của bệnh viện Thống Nhất), phịng khám B (đối với bệnh nhân khơng phải là cán bộ cĩ hoặc khơng cĩ bảo hiểm y tế). Nếu bệnh nhân khơng tái khám thì chúng tơi sẽ liên hệ trực tiếp qua điện thoại. Tồn bộ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sẽ được chúng tơi trực tiếp gọi điện thoại để biết được tình trạng sống cịn và tử vong sau khi xuất viện tại thời điểm 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng và 36 tháng.
2.2.5. Các biến số nghiên cứu:
- Giới: là biến định tính gồm 2 giá trị nam và nữ.
- Tuổi: là biến định lượng liên tục, được tính từ năm sinh cho đến thời điểm bệnh nhân nhập viện. Trong nghiên cứu này, chúng tơi chia thành 2 nhĩm: nhĩm ≥65 tuổi và nhĩm <65 tuổi.
- Bệnh đi kèm: ghi nhận cụ thể tại thời điểm nhận vào nghiên cứu, chủ yếu các bệnh lý sau: tai biến mạch máu não, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Tai biến mạch não (đột quỵ): gọi là cĩ khi cĩ các thiếu sĩt chức năng thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại hơn 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não.
- Hút thuốc lá: gọi là cĩ hút thuốc lá khi cĩ hút ≥5 điếu mỗi ngày từ 1 tháng trở lên [72]. Gồm cĩ 2 giá trị: cĩ và khơng hút thuốc lá.
- Tăng huyết áp: gọi là cĩ tăng huyết áp khi bệnh nhân cĩ huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg, hoặc bệnh nhân đang dùng thuốc hạ huyết áp. Phân chia mức độ tăng huyết áp theo JNC VII [131].
- Lipid máu: gọi là cĩ rối loạn lipid máu khi cĩ ít nhất 1 trong 4 dấu hiệu sau (theo ATP III): cholesterol tồn phần >240 mg% (5,2 mmol/L), LDL-C >160 mg% (3,4 mmol/L), HDL-C <40 mg% (1,03 mmol/L), Triglyceride >200 mg% (1,7 mmol/L) [176].
- Chỉ số khối cơ thể (BMI), gồm cĩ 4 giá trị (theo phân loại BMI dùng chẩn đốn béo phì cho người châu Á trưởng thành) [15]. Gọi là gầy khi BMI <18,5; bình thường khi BMI từ 18,5- <23; thừa cân khi BMI từ 23- <25; béo phì khi khi BMI ≥25.
- Đái tháo đường: gọi là cĩ đái tháo đường khi đường huyết lúc đĩi ≥126 mg% (7 mmol/L) (qua ít nhất 2 lần xét nghiệm) hoặc bệnh nhân đang được điều trị đái tháo đường [50], [213].
- Bệnh thận mạn: khi cĩ độ thanh lọc creatinin ước đốn <60 ml/phút kéo dài >3 tháng hoặc bệnh nhân đã được chẩn đốn bệnh thận mạn hoặc đang lọc thận chu kì. Độ thanh lọc creatinin ước đốn (ml/phút) được tính dựa theo cơng thức Cockroft- Gault (bảng 2.9- xem phụ lục 1) [152].
- Bệnh thận do thuốc cản quang được định nghĩa là tình trạng suy giảm chức năng thận cấp và được biểu hiện bằng creatinin huyết thanh tăng 25% so với giá trị ban đầu hoặc giá trị tuyệt đối của creatinin tăng 0,5 mg/dL (44 μmol/L), xuất hiện trong vịng 48-72 giờ sau tiêm thuốc cản quang và duy trì trong vịng 2-5 ngày, đã loại trừ các nguyên nhân khác gây ra bệnh thận do thuốc cản quang [148].
- Thời gian nhập viện (giờ): tính từ lúc khởi phát triệu chứng đến khi bệnh nhân nhập khoa cấp cứu.
- Thời gian đến phịng thơng tim (giờ): tính từ lúc bệnh nhân cĩ triệu chứng đến khi bệnh nhân đến phịng thơng tim.
- Thời gian cửa-bĩng (phút): tính từ lúc bệnh nhân nhập khoa cấp cứu đến thời điểm mở thơng dịng chảy mạch vành bị tắc nghẽn. Thời gian cửa-bĩng chỉ được tính cho những trường hợp NMCT cấp STCL được can thiệp mạch vành cấp cứu.
- Để đánh giá cơn đau thắt ngực ở các bệnh nhân NMCT cấp trong nghiên cứu này, chúng tơi sử dụng các tiêu chuẩn của Antman EM [55]. Đau thắt ngực ở bệnh nhân NMCT cấp dựa trên 3 đặc điểm chính: đau thắt ngực vùng sau xương ức, kéo dài ≥30 phút, khơng giảm khi nằm nghỉ hoặc ngậm nitroglycerin. Các bệnh nhân NMCT cấp được chia thành 3 nhĩm: đau thắt ngực điển hình khi cĩ cả 3 tiêu chuẩn trên, đau thắt ngực khơng điển hình khi thiếu 1 trong 3 tiêu chuẩn trên, khơng đau ngực [55].
- Triệu chứng khĩ thở khi nhập viện gồm cĩ hai biến là cĩ và khơng khĩ thở. Các triệu chứng đi kèm như vã mồ hơi (cĩ và khơng), ngất (cĩ và khơng), hồi hộp (cĩ và khơng), rối loạn tiêu hĩa như buồn nơn, nơn, tiêu chảy, đau bụng (cĩ và khơng).
- Suy tim: theo tiêu chuẩn chẩn đốn của Framingham [37] (bảng 2.10-xem phụ lục 1).
- Chẩn đốn thể NMCT cấp bao gồm: NMCT cấp STCL và NMCT cấp KSTCL.
- NMCT cấp STCL khi men tim Troponin T tăng (>0,1 ng/ml); biến đổi điện tâm đồ với đoạn ST chênh lên mới tại điểm J ≥0,2 mV (nam), ≥0,15 mV (nữ) ở V1- V2 và/hoặc ≥0,1 mV ở các chuyển đạo khác; và/hoặc lâm sàng đau thắt ngực [238], [239].
- NMCT cấp KSTCL khi men tim Troponin T tăng (>0,1 ng/ml); biến đổi điện tâm đồ với đoạn ST chênh xuống ≥0,05 mV ở hai chuyển đạo liên tiếp và/hoặc
sĩng T đảo ngược ≥0,1 mV ở hai chuyển đạo với sĩng R cao hoặc R/S >1; và/hoặc lâm sàng đau thắt ngực [238], [239].
- Mạch: lấy trị số mạch lúc nhập khoa cấp cứu.
- Huyết áp tâm thu: lấy trị số huyết áp tâm thu lúc nhập khoa cấp cứu.
- Huyết áp tâm trương: lấy trị số huyết áp tâm trương lúc nhập khoa cấp cứu. - Bệnh nhân được xác định là sốc tim khi lâm sàng cĩ các triệu chứng của sốc, huyết áp tâm thu <90 mmHg kéo dài >1 giờ, khơng đáp ứng với truyền dịch và các thuốc vận mạch bình thường [70].
- Điện tâm đồ: sự biến đổi ST và các loại rối loạn nhịp xuất hiện lúc nhập viện bao gồm nhịp nhanh trên thất, nhanh thất, rung thất, blốc nhĩ thất, blốc nhánh trái và phải. Điện tâm đồ được đọc bởi 2 bác sĩ tim mạch. Nếu kết quả khơng thống nhất, tham khảo thêm bác sĩ tim mạch thứ 3.
- Siêu âm tim: theo quy trình thống nhất của Hội Siêu âm Hoa Kỳ trên máy siêu âm màu Acuson- CV70 của Siemen-Đức năm 2005. Máy cĩ hai đầu dị sector 2,5 MHz và 5 MHz cĩ đầy đủ chức năng TM, 2D, Doppler xung, Doppler liên tục và Doppler màu. Bệnh nhân được siêu âm từ ngày 1-3 của bệnh. Siêu âm ghi nhận các tình trạng rối loạn vận động vùng; phân suất tống máu thất trái (%) theo phương pháp Simpson; hở van hai lá ≥2/4, hở van ĐM chủ; áp lực động mạch phổi thì tâm thu (mmHg).
Rối loạn vận động vùng gồm 2 giá trị là cĩ và khơng. Gọi là cĩ rối loạn vận động vùng khi trên siêu âm thấy cĩ giảm động, loạn động hoặc vơ động thành tim.
Giá trị phân suất tống máu thất trái (EF) được phân loại: giảm (EF ≤40%), giới hạn (EF từ 41-49%), bảo tồn (EF ≥50%) [256].
Áp lực động mạch phổi tâm thu được đo qua phổ hở của van 3 lá. Gọi là tăng khi áp lực động mạch phổi ≥30 mmHg.
- X-quang ngực thẳng được chụp trong 24 giờ đầu. Tiêu chuẩn chẩn đốn sung huyết phổi và bĩng tim to trên x-quang ngực thẳng [66] (xem phụ lục 1).
- Đường huyết: lấy giá trị kết quả xét nghiệm lúc bệnh nhân mới nhập viện và khi đĩi.
- Các chất chỉ điểm: CK, CK-MB, Troponin T; LDH, SGOT.
- Các biến chứng trong thời gian nằm viện bao gồm NMCT tái phát, đột tử do tim, chống tim, các loại rối loạn nhịp tim ghi nhận được (qua monitor theo dõi liên tục); các biến chứng khác như xuất huyết tiêu hĩa, tai biến mạch máu não, suy tim cấp,…
- Các biến chứng liên quan đến thủ thuật chụp và can thiệp ĐMV qua da như tụ máu nơi đường vào, chảy máu, thủng mạch vành, tràn máu màng ngồi tim, đột quỵ, tử vong.
- Điều trị: nội khoa đơn thuần hay cĩ CTMVQD phối hợp. Điều trị nội khoa ghi nhận các thuốc điều trị trong thời gian nằm viện và lúc xuất viện.
- Phân loại CTMVQD cĩ hai nhĩm là cĩ can thiệp và khơng can thiệp. Gọi là cĩ can thiệp khi cĩ thực hiện ít nhất một trong những kỹ thuật sau: nong bĩng, đặt stent.
- Điểm nguy cơ TIMI cho NMCT cấp STCL [171] và KSTCL [57] được dùng để phân tầng nguy cơ (xem phụ lục 1).
- Tử vong nội viện: ghi nhận những trường hợp tử vong trong thời gian nằm viện, những trường hợp bệnh nặng xin về cũng được xem như là tử vong nội viện.
- Tử vong trong quá trình theo dõi: ghi nhận tất cả những trường hợp tử vong, nguyên nhân của tử vong là do tim mạch hay khơng do tim mạch.
Tử vong do mọi nguyên nhân: tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, ghi nhận tất cả các trường hợp tử vong bất kể nguyên nhân là gì.
Tử vong do tim mạch: chúng tơi sẽ ghi nhận lại những nguyên nhân gây ra tử vong cho người bệnh dựa trên chẩn đốn lúc tử vong (giấy ra viện) hoặc hồ sơ bệnh án (đối với bệnh nhân tử vong tại bệnh viện Thống Nhất). Gọi là tử vong do tim mạch khi bệnh nhân tử vong do nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp thất (nhanh thất hay rung thất), suy tim nặng, đột quỵ.
- Đánh giá mức độ hẹp củaĐMV: để đánh giá mức độ hẹp, trong nghiên cứu này chúng tơi sử dụng cách đánh giá mức độ hẹp của Pujadas G [242]. Theo cách đánh giá này, độ hẹp ĐMV được chia thành 6 nhĩm: 0 (ĐMV bình thường), 1 (thành ĐMV khơng đều), 2 (hẹp nhẹ <50%), 3 (hẹp vừa 50-75%), 4 (hẹp khít >75- 95%), 5 (tắc hồn tồn). Mức độ nặng của hẹp ĐMV được đánh giá trên ít nhất hai bình diện.
- Đánh giá tính chất tổn thương: theo Hội Tim và Trường Mơn Tim Hoa Kỳ (ACC/AHA) [63], [231], [264]. Trong cách đánh giá này, người ta chú ý đến các đặc tính của tổn thương như độ dài, độ gập gĩc xoắn vặn, vơi hĩa, huyết khối, tắc hồn tồn hay khơng.
Típ A: Hẹp ngắn (<10 mm), đồng tâm, dễ đi qua, đoạn khơng gập gĩc, lịng mạch trơn láng, cĩ ít hoặc khơng bị can-xi hĩa, khơng tắc hồn tồn, khơng phải lỗ, khơng liên quan với nhánh bên lớn, khơng cĩ huyết khối.
Típ B1: Hẹp hình ống (tổn thương từ 10 – 20 mm), lệch tâm, xoắn vặn vừa đoạn gần, đoạn gập gĩc trung bình (45º - 90º), bờ tổn thương khơng trơn láng, cĩ canxi hĩa mức độ trung bình tới nặng, tổn thương tại lỗ, tổn thương chổ chia nhánh cần cĩ 2 dây dẫn, cĩ huyết khối, tắc hồn tồn <3 tháng.
Típ B2: Cĩ 2 hoặc nhiều hơn đặc điểm tổn thương típ B
Típ C: Hẹp lan toả (>2 cm), xoắn vặn nặng đoạn gần, gập gĩc nhiều (>90º), khơng thể bảo vệ nhánh bên lớn, các tổn thương ở đoạn ghép tĩnh mạch, tắc hồn tồn >3 tháng.
- Đánh giá bệnh ĐMV 1 nhánh, nhiều nhánh và bệnh thân chung ĐMV trái:
bệnh nhân được xác định là cĩ bệnh ĐMV 1 nhánh là khi cĩ hẹp khít (>75% đường kính) của 1 trong 3 thân ĐMV chính (ĐM liên thất trước, ĐM vành mũ, ĐM vành phải; trong khi 2 thân ĐMV chính cịn lại cĩ thể bình thường hoặc hẹp <50% đường kính. Bệnh nhân được xác định cĩ bệnh nhiều ĐMV là khi chụp ĐMV cĩ ít nhất 2 ĐMV chính hẹp ≥50% đường kính lịng mạch. Bệnh nhân được xác định cĩ bệnh thân chung ĐMV trái nếu chụp ĐMV cĩ hẹp ≥50% đường kính của thân chung
ĐMV trái dù cĩ hoặc khơng cĩ tổn thương các vị trí khác. Tất cả các trường hợp tổn thương thân chung ĐMV trái đều được xem là cĩ bệnh nhiều ĐMV [99].
- Tiêu chuẩn can thiệp thành cơng: thủ thuật được coi là thành cơng khi đường kính lịng mạch cịn hẹp <20%, khơng cĩ bĩc tách thành ĐM, dịng chảy trong ĐM thủ phạm trở lại bình thường (TIMI 3) [251].
- Đánh giá dịng chảy trong ĐMV theo thang điểm TIMI [106]: bảng 2.11