ĐNT4m 1 mắt (chiếm 2,6%). Có 15 mắt (chiếm 39,5%) thị lực từ ĐNT 1m – < ĐNT3m.
Thị lực sau phẫu thuật (ñã chỉnh kính): - Sau phẫu thuật 1 tuần:
+ Có 10 mắt thị lực không tăng, tăng ít(chiếm 26,3%). + Có 18 mắt thị lực tăng hơn 1 mức ñộ (chiếm 47,4%).
+ Có 10 mắt có thị lực tăng hơn 2 mức ñộ (chiếm 26,3%). - Sau phẫu thuật 1 tháng khám lại: không có bệnh nhân nào thị lực giảm so với khám sau mổ 1 tuần, một số trường hợp thị lực có tốt hơn.
- Sau phẫu thuật 3 tháng khám lại:
+ Có 9 mắt thị lực không tăng (chiếm 23,7% ), có 1 trường hợp thị lực giảm hơn trước (chiếm 2,6%).
+ Thị lực tăng 1 mức ñộ, 7 mắt (chiếm 18,4%). + Thị lực tăng trên 2 mức ñộ 21 mắt (55,3%).
Theo thống kê ở bảng 3.8, chúng tôi ñánh giá thị lực sau mổ cải thiện tốt là có tăng từ 2 mức ñộ trở lên (Theo bảng phân loại mức ñộ thị lực chi tiết), nhóm này sau 3 tháng có 21mắt chiếm 55,3%.
Thị lực cải thiện trung bình (có tăng ≥ 1 mức ñộ hoặc không tăng), sau 3 tháng có 16 mắt (chiếm 42,1%).
Thị lực kém có 1 mắt (chiếm 2,6%) thị lực sau phẫu thuật giảm hơn so với trước.
Bảng 3.9. So sánh kết quả thị lực trung bình trước phẫu thuật và sau phẫu thuật TL trung bình T- test Trước mổ 0,01631 ± 0,00267 Sau mổ 01 tuần 0,03837 ± 0,00496 p < 0,001 Sau mổ 01 tháng 0,05608 ± 0,00868 p < 0,001 Sau mổ 03 tháng 0,07245 ± 0,01115 p < 0,001
Qua bảng 3.9 cho ta thấy kết quả thị lực trung bình sau phẫu thuật tăng hơn so với thị lực trung bình trước phẫu thuật. Sự thay ñổi này là có ý nghĩa thống kê với p< 0,001(T- test).
Biểu ñồ 3.4. Kết quả thị lực sau phẫu thuật.
3.2.2. Kết quả về NA sau phẫu thuật
Bảng 3.10. Nhãn áp trước và sau phẫu thuật.
Sau phẫu thuật (mmHg) Nhãn áp (mmHg) Trước PT Ngày ñầu 1 tuần 1 tháng 3 tháng ≤ 7 0 0 0 0 0 8 – 20 33 37 38 38 38 ≥ 21 5 1 0 0 0 NA trung bình 12,89 11,5 11,37 11,63 11,76
Qua bảng trên cho thấy: trước phẫu thuật có 33 mắt (chiếm 86,8%) nhãn áp từ 8 ñến 20mmHg, có 5 mắt (chiếm 13,2%) nhãn áp ≥ 21 mmHg. Nhãn áp trung bình: 12,89 ± 4,706 mmHg.
Sau phẫu thuật, trong ngày ñầu có 01 mắt nhãn áp tăng nhưng ñã ñiều chỉnh ñược bằng thuốc. Còn 37 mắt trong giới hạn bình thường. Nhãn áp trung bình: 11,50 ± 2,807 mmHg.
Sau 1 tuần khám lại, không có trường hợp nào tăng nhãn áp. Nhãn áp trung bình: 11,37 ± 2,161 mmHg.
Sau 1 tháng khám lại, không có trường hợp nào nhãn áp caọ Nhãn áp trung bình: 11,63 ± 2,161 mmHg.
Sau 3 tháng khám lại không có trường hợp nào nhãn áp caọ Nhãn áp trung bình: 11,76 ± 2,111 mmHg.
So sánh kết quả nhãn áp trước và sau phẫu thuật là có sự khác biệt, sự
khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.2.3. Kết quả về giải phẫụ
Bảng 3.11. Tình trạng thể thuỷ tinh nhân tạo( IOL ) sau phẫu thuật.
IOL cân IOL lệch
IOL Thời gian N (%) N (%) Ra viện 38 100 0 0,0 Sau mổ 1 tuần 38 100 0 0,0 Sau mổ 1 tháng 38 100 0 0,0 Sau mổ 3 tháng 36 94,7 2 5,3
Theo thống kê bảng 3.11, ở thời ñiểm ra viện, 1 tuần, 1 tháng không có bệnh nhân nào bị lệch thể thuỷ tinh nhân tạọ Sau mổ 3 tháng khám lại thấy có
2 mắt lệch thể thuỷ tinh nhân tạo (5,3%), nhưng ñộ lệch không nhiều nên không cần can thiệp lại, mặt khác lại không ảnh hưởng tới thị lực.
3.2.4. Các biến chứng trong và sau phẫu thuật
Bảng 3.12. Các biến chứng trong phẫu thuật.
Biến chứng trong phẫu thuật Số mắt (n) Tỷ lệ (%)
Xé bao không liên tục 2 5,3
Rách bao sau 0 0,0
Xuất huyết tiền phòng 3 7,9
Bỏng vết mổ 3 7,9
Xé bao không liên tục chúng tôi gặp ở 2 mắt, do ñồng tử dính và không giãn, ñường xé toạc ra chu biên, chúng tôi buộc phải hoàn thành vòng xé bằng kéo cắt baọ
Xuất huyết tiền phòng trong mổ gặp ở 3 mắt sau khi làm thủ thuật kéo giãn ñồng tử, tuy nhiên xuất huyết không nhiều, hết xuất huyết sau khi rửa tiền phòng và sau mổ không thấy còn xuất huyết.
Rách bao sau chúng tôi không gặp trường hợp nàọ
Bỏng vết mổ gặp ở 3 ca (chiếm 7,9%), do nhân quá cứng phải sử
dụng năng lượng phaco cao và thời gian lâụ Sau 2 – 3 ngày ñiều trị nội khoa triệu chứng này hết.
Bảng 3.13. Các biến chứng sau phẫu thuật. Các biến chứng sau PT Số mắt (n) Tỷ lệ (%) Phù giác mạc 2 5,3 Dính mống mắt vào IOL 2 5,3 Tăng NA 1 2,6 Đục bao sau TTT 10 26,3
Phù giác mạc sau mổ chúng tôi gặp 2 trường hợp (chiếm 5,3%), sau khi dùng thuốc, 1 tuần sau khám lại thấy không còn triệu chứng nàỵ
Khám lại sau 3 tháng có 2 trường hợp mống mắt dính vào thể thuỷ
tinh nhân tạo (chiếm 5,3%), trên các bệnh nhân có ñồng tử co nhỏ và dính từ trước, thị lực và nhãn áp bệnh nhân ñều tốt nên chúng tôi chưa có can thiệp gì.
Có 1 trường hợp nhãn áp tăng trên giới hạn cho phép ở tuần ñầu sau phẫu thuật, chúng tôi cho uống và tra thuốc hạ nhãn áp, sau 1 tháng và 3 tháng khám lại thấy nhãn áp ñược ñiều chỉnh tốt.
Sau 3 tháng khám thấy 10 bệnh nhân có ñục bao sau (chiếm 26,3%), chúng tôi ñã sử dụng laser YAG ñể ñiều trị. Sau ñiều trị các bệnh nhân ñều có kết quả khá tốt.
3.2.5. Các biến chứng theo thời gian:
Bảng 3.14. Các biến chứng theo thời gian.
Ra viện 1 tuần 1 tháng 3 tháng TT Biến chứng
n (%) n (%) n (%) n (%)
1 Viêm giác mạc khía 4 10,3 0 0,0 0 0,0 0 0,0
2 Phù nội mô GM 2 5,3 0 0,0 0 0,0 0 0,0 3 Phản ứng màng bồñào 7 18,4 3 7,9 0 0,0 0 0,0 6 Dính mống mắt vào IOL 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 5,3 7 Tăng nhãn áp 1 2,6 0 0,0 0 0,0 0 0,0 8 Đục bao sau 0 0,0 0 0,0 4 10,3 10 26,3 9 BVM tái phát 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 2,6
Theo dõi các biến chứng theo thời gian, chúng tôi thấy có 4 trường hợp viêm giác mạc khía sau mổ (chiếm 10,3%), các triệu chứng trên hết sau 1 tuần.
Tương tự là triệu chứng phù nội mô giác mạc gặp 2 trường hợp (chiếm 5,3%) cũng hết sau 5- 7 ngày dùng thuốc.
Phản ứng màng bồ ñào xuất tiết diện ñồng tử gặp 7 trường hợp (chiếm 18,4%), sau 1 tuần khám lại còn 3 trường hợp và không gặp trường hợp nào sau 1 tháng khám lạị
Dính mống mắt vào thể thuỷ tinh nhân tạo sau 3 tháng khám lại gặp
ở 2 mắt (chiếm 5,3%), nhưng không ảnh hưởng ñến thị lực và nhãn áp trong giới hạn bình thường nên chúng tôi chưa có ñiều chỉnh gì.
Tăng nhãn áp gặp 1 trường hợp trong tuần ñầu sau phẫu thuật, sau khi ñiều trị bằng thuốc, khám lại sau 1 tháng và 3 tháng không còn trường hợp nào tăng nhãn áp.
Đục bao sau chúng tôi gặp ở 4 trường hợp (chiếm 10,5%) sau khám lại 1 tháng và 10 trưòng hợp (chiếm26,3%) sau khám lại 3 tháng. Chúng tôi
ñã sử dụng laser YAG ñể ñiều trị.
Chúng tôi gặp 1 trường hợp bong võng mạc tái phát sau khám lại 3 tháng do trước ñó có phối hợp tháo dầu, chúng tôi ñã xử trí phẫu thuật lại và có bơm dầu silicon nội nhãn.
3.2.6. Đánh giá kết quả chung sau phẫu thuật.
Biểu ñồ 3.5. Kết quả chung của phẫu thuật.
Dựa theo tiêu chuẩn ñã ñặt ra, kết quả tốt sau phẫu thuật có 21 mắt (55,3%), thị lực sau phẫu thuật tăng từ 2 mức ñộ trở lên so với trước phẫu thuật, không có biến chứng trong và sau phẫu thuật, bệnh nhân hài lòng với kết quả sau phẫu thuật.
Có 16 trường hợp ñạt kết quả trung bình, thị lực sau phẫu thuật tăng hơn một mức ñộ so với trước hoặc không tăng (42,1%), có một số biến chứng như xuất tiết diện ñồng tử, phù giác mạc, bỏng vết mổ…và hoàn toàn mất ñi sau khi ñiều trị nội khoa, không ñể lại di chứng. Thị lực ñều tăng hơn tại các thời ñiểm khám lại sau ñó.
Có 1 trường hợp có kết quả kém (2,6%) do bong võng mạc tái phát sau phẫu thuật Phaco kết hợp tháo dầu silicon nội nhãn. Chúng tôi ñã xử trí phẫu thuật lại và bơm dầu silicon nội nhãn.
3.3. CÁC ĐẶC ĐIỂM VỀ KỸ THUẬT PHẪU THUẬT: 3.3.1. Phương pháp phẫu thuật.
Bảng 3.15. Phương pháp phẫu thuật.
Phương pháp phẫu thuật Số mắt (n) Tỷ lệ (%)
Phaco-IOL ñơn thuần 29 76,3
Phaco-IOL kết hợp cắt bè CGM 5 13,2
Phaco-IOL kết hợp tháo dầu silicon 4 10,5
Tổng 38 100
Từ bảng 3.15 nhận thấy
Chúng tôi ñã phẫu thuật phaco ñơn thuần 29 mắt (chiếm 73,6%), phẫu thuật phaco phối hợp cắt bè củng giác mạc 5 mắt (chiếm 13,2%), phẫu thuật phaco kết hợp tháo dầu 4 mắt (chiếm 10,5%) do tình trạng nhuyễn hoá dầụ
3.3.2. Các thông số kỹ thuật.
Bảng 3.16. Các thông số kỹ thuật sử dụng trong phẫu thuật phacọ
Độ cứng của TTT
Năng lượng siêu âm ( % ) Áp lực hút (mmHg) Tốc ñộ dòng chảy (cm3/phút) Độ II (n=2) 40 – 50 200 - 250 20 – 25 Độ III ( n=28) 50 – 60 200 - 250 20 – 25 Độ IV (n=8) 60 – 80 200 - 250 20 – 25
Từ bảng 3.16 cho thấy các thông số cài ñặt cho từng mức ñộ cứng của TTT:
- Áp lực hút:
+ Trong gian ñoạn tán nhân thì chẻ nhân và hút nhân chúng tôi sử dụng áp lực hút từ 200-300 mmHg.
+ Trong thì rửa hút cortex, chúng tôi ñặt 400 mmHg. - Tốc ñộ dòng chảy: 20 ml/phút.
- Năng lượng siêu âm tuỳ thuộc ñộ cứng nhân TTT:
+ Nhân cứng ñộ II: Năng lượng siêu âm ñược cài ñặt từ 40-50%. + Nhân cứng ñộ III: Mức năng lượng siêu âm là 50-60%.
3.3.3. Các khó khăn trong phẫu thuật.
Bảng 3.17. Các khó khăn trong phẫu thuật.
Khó khăn trong phẫu thuật. Số mắt (n) Tỷ lệ (%)
Đồng tử giãn kém hoặc không giãn. 6 15,4
Dính bờñồng tử phải tách dính. 3 7,7
TTT cứng, dính 8 21,0
Dây Zinn yếụ 11 28,2
Bao sau yếu, ñàn hồi kém. 12 30,8
Tiền phòng không ổn ñịnh 13 33,3
Từ bảng 3.17 chúng tôi tổng hợp ñược khá nhiều khó khăn gặp phải trong quá trình phẫu thuật như: ñồng tử không giãn hoặc giãn kém (≤ 4mm) gặp 6 mắt (chiếm 15,4%), sau khi trải rộng mống mắt bằng chất nhầy chỉ
có 4 ca giãn thêm, 1 ca chúng tôi phải sử dụng kỹ thuật kéo giãn ñồng tử
bằng hai tay và 1 trường hợp ñồng tử dính, giãn rất kém phải sử dụng biện pháp tách dính bằng kim xé bao và kéo giãn ñồng tử. Tỷ lệ nhân thể thuỷ
tinh cứng nhiều, có 8 mắt ñục ñộ IV (chiếm 21,0%). Dây Zinn yếu chúng tôi gặp 11 trường hợp (chiếm 28,2%). Bao sau yếu, kém ñàn hồi chúng tôi gặp ở 12 trường hợp (chiếm 30,8%). Tiền phòng không ổn ñịnh chúng tôi gặp ở 13 trường hợp (chiếm 33,3%).
Chương 4
BÀN LUẬN
Trước ñây, các phẫu thuật viên thường rất dè dặt khi chỉ ñịnh phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh bằng siêu âm, ñặt IOL trên mắt ñã cắt dịch kính ñể ñiều trị bong võng mạc có bơm dầu silicon nội nhãn, vì thường gặp rất nhiều khó khăn và biến chứng trong phẫu thuật cũng như sau phẫu thuật. Do mắt không còn dịch kính, bao sau lỏng lẻo và dây Zinn yếu, bên cạnh ñó còn nhiều yếu tố khó khăn khác như: ñồng tử kém giãn, thể thuỷ
tinh cứng, buồng dịch kính có chứa dầu silicon, làm cho thực hiện phẫu thuật phaco trên những mắt này trở nên khó khăn và phức tạp hơn. Ngày nay, với kỹ thuật ngày càng hoàn thiện hơn, cùng với kinh nghiệm của các phẫu thuật viên, ñiểm yếu trong việc phẫu thuật các trường hợp khó ñã
ñược khắc phục một cách có hiệu quả. Phẫu thuật phaco trên mắt ñã phẫu thuật bong võng mạc có bơm dầu silicon nội nhãn ñược một số nhà nhãn khoa thực hiện và cho kết quả khả quan. Sau khi thực hiện nghiên cứu trên 38 mắt ñược phẫu thuật phaco, ñặt IOL trên mắt ñã phẫu thuật bong võng mạc có bơm dầu silicon nội nhãn, chúng tôi ñưa ra một số bàn luận sau ñây:
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT.
4.1.1. Đặc ñiểm bệnh nhân theo tuổi và giới.
- Tuổi:
Nhiều nghiên cứu của các tác giả Việt Nam, trên thế giới như Đỗ
Văn Hải, MittanamallịS.Sridhar, Vandana Jain [7], [46], [57] cho rằng bệnh ñục thể thuỷ tinh trên mắt ñã cắt dịch kính gặp ở người già chiếm tỉ lệ
dịch kính có bơm dầu silicon nội nhãn tiến triển ñục thể thuỷ tinh sẽ xảy ra sớm hơn.
Bảng 4.1. Tuổi của bệnh nhân trong một số nghiên cứụ
Tuổi Tác giả Quốc gia Số mắt Trung bình Thấp nhất Cao nhất Smiđy ME (1988) [53] Baltimore 31 62,7 35 85 Igarashi C (2004) [36] Nhật Bản 96 62,50 ± 13,30 27 83 Cole CJ (2009) [27] Anh 72 62,90 ± 11,40 25 84
Nguyễn Quang Minh,
Cung Hồng Sơn (2010) VN 38 48,50 ± 15,70 17 80 - Nghiên cứu của chúng tôi gồm có 38 bệnh nhân, tuổi trung bình là 48,50 ± 15,70. Thấp nhất là 17, cao nhất là 80 tuổị Bảng 3.1 và bảng 4.1 cho thấy ñộ tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có sự
khác biệt so với các tác giả (p<0,001). Độ tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu thấp hơn so với các tác giả, vì trong nhóm nghiên cứu trên những bệnh nhân trước ñó ñã trải qua phẫu thuật cắt dịch kính có bơm dầu silicon nội nhãn, nên thể thuỷ tinh thường ñục sớm hơn. Còn trên nghiên cứu của các tác giả khác trong bảng 4.1 thì có thể diễn ra trên những mắt trước ñó có cắt dịch kính nhưng chỉ có bơm khí nội nhãn, hoặc không có cắt dịch kính mà chỉ phẫu thuật tác ñộng làm ép võng mạc từ bên ngoài như ñai, ñộn củng mạc. Nhóm tuổi dưới 30 trong nghiên cứu của chúng tôi rất ít 6 bệnh nhân (chiếm 15,8%). Còn lại nằm trong nhóm tuổi 30 ñến 50 và trên 50 (84,2%). Điều này cũng phù hợp với báo cáo của một số tác giả
- Giới: Theo các tác giả Smiđy MẸ, Igarashi C., Cole CJ [53], [36], [27] cho rằng có sự khác biệt nhiều về giới trong bệnh ñục thể thuỷ tinh trên mắt ñã mổ bong võng mạc. Từ bảng 3.1 cho thấy nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ nam (65,8%) cao hơn nữ (34,2%), ñiều này cũng phù hợp với các tác giả trong bảng 4.1.
4.1.2. Khoảng thời gian từ khi phẫu thuật BVM ñến phẫu thuật TTT.
Bảng 4.2. Khoảng thời gian giữa hai lần phẫu thuật so với các tác giả.
Thời gian giữa 2 lần phẫu thuật Tác giả Quốc gia Số mắt Trung bình (tháng) Sớm nhất (tháng) Muộn nhất (tháng) Smiđy ME (1988)[46] Baltimore 31 121 4 360 Igarashi C (2004) [36] Nhật Bản 96 118,8 ± 102 6 384 Cole CJ (2009) [27] Anh 72 19,2 5 24
Nguyễn Quang Minh, Cung Hồng Sơn (2010)
VN 38 6,18 ± 4,561 1,0 24
P < 0,001
Qua bảng 4.2 cho thấy sự khác biệt rõ rệt về khoảng thời gian từ khi phẫu thuật BVM ñến khi phẫu thuật phaco của chúng tôi so với các tác giả
khác. Thời gian trung bình của chúng tôi là 6,18 tháng, con số này ñều thấp hơn so với các nghiên cứu của 3 tác giả nước ngoài trong bảng 4.2 (p<0,001). Điều ñó cho thấy rằng: bệnh nhân của chúng tôi ñến phẫu thuật sớm hơn. Giải thích ñiều này chúng tôi cho rằng, sau khi phẫu thuật cắt dịch kính có bơm dầu silicon nội nhãn thì tỷ lệ tiến triển ñục thể thuỷ tinh xảy ra sớm hơn.
4.1.3. Tình trạng thị lực trước phẫu thuật.
Bảng 4.3. Thị lực trước phẫu thuật trong một số nghiên cứụ
Thị lực Tác giả Số mắt ≤ 1/10 >1/10 ≤ 5/10 > 5/10 p-value Smiđy ME (1988) [46] 31 80,6 % 19,4 % 0,0 % Cole CJ (2009) [27] 72 29,2% 70,8% 0,0 % Igarashi C (2004) [36] 96 69,8% 30,2% 0,0%
Nguyễn Quang Minh,
Cung Hồng Sơn (2010) 38 100% 0.0% 0,0%
P<0,01
Theo hầu hết các tác giả trên thế giới, những mắt bị ñục thể thuỷ tinh sau khi ñã phẫu thuật cắt dịch kính, ñặc biệt là phẫu thuật cắt dịch kính có bơm dầu silicon nội nhãn ñược xảy ra từ rất sớm.
Từ bảng 4.3 cho thấy có sự khác biệt rõ rệt giữa thị lực trước phẫu thuật ở nghiên cứu của chúng tôi so với các tác giả khác (p< 0,01). Thống