- Kỹ thuật sử dụng móc mống mắt ñàn hồi kéo giãn ñồng tử:
2.2.3.2. Phương pháp phẫu thuật:
* Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật:
- Trước 1 giờ cho bệnh nhân phẫu thuật:
• Uống : Acetazolamide 0,25g × 2 viên ñể hạ nhãn áp.
• Tra thuốc giãn ñồng tử Mydrin-P và đ Voltaren 3 lần, mỗi lần cách nhau 15 phút.
- Tiêm tê cạnh nhãn cầu: lindocain 2 % + Hyasa 180 ñơn vị = 6ml.
* Các bước phẫu thuật:
- Tạo ñường hầm giác mạc hình bậc thang vị trí phía thái dương hoặc phía trên, rộng 2,8 mm, dài 1,5 - 2mm. Bơm dịch nhày vào tiền phòng.
- Xử lý ñồng tử kém giãn: Trước phẫu thuật cho tra đ Voltaren 3 lần/ngày, tra Mydrin- P 3 lần trước phẫu thuật 1 giờ, có thể tra thêm đ Atropin 1% trước phẫu thuật 1 ngày và trước 1 giờ ñể duy trì giãn ñồng tử. Nếu sau khi tra thuốc ñồng tử vẫn không giãn, chúng tôi sẽ lựa chọn một số
thủ thuật can thiệp làm giãn ñồng tử.
- Xé bao trước liên tục bằng panh xé bao hoặc bằng kim xé baọ Trên những mắt ñã mổ bong võng mạc, bao thể thuỷ tinh có thể dính mống mắt hoặc kém ñàn hồi, nhiều trường hợp ñục ñộ III, ñộ IV, ñục TTT chín trắng,
khi xé vạt bao có xu hướng toác rộng, cần mở bao làm giảm áp lực nội nhân, duy trì áp lực nén của chất nhầy lên bề mặt bao, ñể ñảm bảo bao
ñược xé theo hình vòng tròn liên tục. Nếu vạt bao ra sát biên thì dừng lại dùng kéo cắt bao tạo ñường xé bao mớị
- Tách nhân bằng nước chú ý bơm nước nhẹ nhàng, chúng tôi bơm nước ở nhiều vị trí khác nhau, xoay lõi nhân nhẹ nhàng ñể nó trượt nhẹ trên lớp thượng nhân và trong túi bao, chú ý những trường hợp bao sau xơ hóa dính có thể xảy ra biến chứng rách bao sau ngay trong thì nàỵ
- Tạo ñường rạch phụ trên giác mạc bằng dao 150 vị trí 2 giờ.
- Kỹ thuật tán nhuyễn nhân: Tùy thuộc vào ñộ cứng và tính chất ñục TTT ñể áp dụng kỹ thuật tán nhuyễn nhân phù hợp. Kỹ thuật chúng tôi thường sử dụng là: “ phaco quick chop” và “ phaco chop”. Với kỹ thuật “phaco quick chop”, ñầu tip phaco ñược vùi sâu vào vùng trung tâm của lõi nhân mà không phải ñào rãnh, chopper ñược cắm vào nhân ngay bên cạnh
ñầu tip phaco theo hướng từ trên xuống và bổ tách nhân thành 2 nửạ Tiếp tục ñộng tác này ñể chia nhỏ nhân , tán nhuyễn và hút ra ngoàị Còn khi tiến hành kỹ thuật “ phaco chop”, có thể dùng ñầu típ phaco ñã lấy ñi ñược phần cortex nông và phần thượng nhân ñể ñến ñược phần nhân cứng. Sau
ñó cắm ñầu phaco vào phần trên của nhân cứng càng gần ñường rạch tiền phòng càng tốt. dụng cụ chẻ nhân (chopper) ñược ñưa vào tiền phòng qua
ñường mở nhỏ cạnh bên. Chopper ñựơc ñặt ở vị trí 6 giờ dưới bao trước (trong lòng bao càng sâu và xa về phía ngoại vi thể thuỷ tinh càng tốt). Trong khi ñầu tip phaco giữ chặt nhân thì chopper chẻ và xé nhân. Khi ñến gần sát ñầu tip phaco thì chopper ñược rẽ sang trái trong khi ñầu tip phaco rẽ sang phải ñể tách nhân thành 2 mảnh. Trong khi chopper cố ñịnh nhân thì ñầu tip phaco ñâm xuyên vào trong nhân với xung siêu âm ngắn ñủ ñể
tạo sự bít tắc. Thao tác chẻ nhân ñược thực hiện ở bất cứ vị trí nào của nhân từ trung tâm ñến cực trên của nhân ñược bộc lộ ra ở lỗ xé baọ
Các thông số của máy ñược chỉnh phù hợp với từng thì phẫu thuật, từng mức ñộ cứng của nhân thể thuỷ tinh và tình trạng của dây treo TTT,
ñộ sâu tiền phòng.
+ Trong thì bổ và tán nhân:
• Năng lượng siêu âm : 50 – 80%.
• Áp lực hút : 200 – 300 mmHg. • Tốc ñộ dòng chảy : 20 – 25 ml/ phút. + Trong thì rửa hút chất nhân TTT: • Áp lực hút : 400 mmHg. • Tốc ñộ dòng chảy : 20 – 25 ml/ phút - Với ñặc ñiểm của mắt ñã mổ bong võng mạc, sự lỏng lẻo của bao sau và dây Zinn ñã ñược chúng tôi ghi nhận. Trường hợp dây Zinn và bao sau yếu, trong quá trình phẫu thuật, phát hiện tiền phòng sâu hơn bình thường, chúng tôi cho giảm ñộ cao chai dịch truyền, tránh áp lực mạnh lên bao saụ Đặc biệt trên mắt có dầu silicon nội nhãn. Dầu silicon nhẹ nên có xu hướng nổi, ñẩy bao sau lên, các thao tác cũng cần lưu ý.
- Sau khi ñã hút sạch chất nhân, tiến hành bơm dịch nhầy vào trong tiền phòng, ñặt thể thuỷ tinh nhân tạo vào trong túi bao, rửa hút sạch chất nhầỵ
- Bơm phù mép vết mổ.
- Đối với những mắt có chỉ ñịnh tháo dầu silicon, thì sau phẫu thuật phaco chúng tôi tiến hành tháo dầu silicon. Tất cả những mắt này ñều ñược tiến hành cùng một phương pháp. Các bước tiến hành:
+ Mở kết mạc sát rìa (có thể toàn bộ chu vi).
+ Cố ñịnh kim truyền dịch. Đặt ñèn nội nhãn hoặc camera nội nhãn kiểm tra lại tình trạng võng mạc ñể có quyết ñịnh tháo dầụ
+ Mở ñường truyền dịch, hút bóng dầu chính qua vết mở củng mạc bằng bơm tiêm 10ml có gắn kim ñầu tù 20 hoặc 22 gaugẹ Dầu sẽ ñược thay thế dần bằng dung dịch nước muối sinh lý 0,9% ñược ñưa vào qua
ñường kim truyền dịch. Trong quá trình tháo dầu, việc quan sát việc quan sát bờ bóng dầu rất quan trọng ñể ñiều chỉnh áp lực hút. Khi quan sát thấy bóng dầu thu nhỏ dần thì giảm dần lực hút cho ñến khi thấy bờ bóng dầu sát bờ ñồng tử thì không hút nữa mà ñể tự ra qua mép mổ. Áp lực hút ở
thời ñiểm này rất quan trọng, vì nếu lực hút quá mạnh sẽ làm xẹp nhãn cầu dẫn ñến bong võng mạc. Chúng tôi thường lắc nhẹ nhãn cầu ñể tạo ñiều kiện cho các bóng dầu nhỏ ra hết. Đây là kĩ thuật khá ñơn giản, dễ thao tác. Tuy vậy nhược ñiểm lớn nhất của kĩ thuật mà có thể ảnh hưởng ñến kết quả
sau phẫu thuật là không kiểm soát ñược áp lực hút. + Khâu kín các vết mở vào nhãn cầu bằng chỉ 7.0
- Tiêm cạnh nhãn cầu bằng Gentamycin 80mg x 1/2 ml và Dexamethason 4mg x 1/2ml.
- Băng mắt kết thúc phẫu thuật.