2. Các thuốc ñ iều trị giun tròn ñườ ng ruột
2.4.Nhóm Ivermectin
Tên chung quốc tế Mã ATC: P02C F01.
Lịch sử: Ivermectin ựược phát hiện vào thập niên 70.
Hóa học: Ivermectin (vòng lactone lớn bán tổng hợp) là một hỗn hợp của avermectin B1a và B1b.
Dạng thuốc và hàm lượng
Viên nén 5 mg.
Dược lý và cơ chế tác dụng
Ivermectin là dẫn chất bán tổng hợp của một trong số avermectin, nhóm chất có cấu trúc lacton vòng lớn, phân lập từ sự lên men Streptomyces avermitilis,
ivermectin có phổ hoạt tắnh rộng trên các giun tròn và tiết túc của gia súc, do ựó ựược dùng nhiều trong thú ỵ Thuốc lần ựầu tiên ựược dùng cho người vào năm 1981. Ivermectin có hiệu quả trên nhiều loại giun tròn như: giun ựũa (Ascaris lumbricoides), giun kim (Enterobius vermicularis), giun tóc (Trichuris trichiura), giun móc (Ancylostoma duodenale), giun mỏ (Necator americanus), giun lươn
(Strongyloides stercoralis) và giun chỉ Wuchereria bancrofti. Tuy nhiên thuốc không có tác dụng lên sán lá gan và sán dâỵ Hiện nay, ivermectin là thuốc ựược chọn ựiều trị bệnh giun chỉ Onchocerca volvulus và là thuốc diệt ấu trùng giun chỉ rất mạnh, nhưng ắt tác dụng trên ký sinh trùng trưởng thành. Sau khi uống 2 ựến 3 ngày, ấu trùng giun chỉ ở da mất ựi rất nhanh; còn ấu trùng ở giác mạc và tiền phòng thì mất chậm hơn. Tác dụng của thuốc có thể kéo dài ựến 12 tháng. Một tháng sau khi dùng, ấu trùng tại tử cung giun chỉ trưởng thành không thoát ra ựược, rồi bị thoái hoá và tiêu ựị Tác dụng kéo dài trên ấu trùng rất có ắch cho việc ngăn chặn con ựường lây lan của bệnh. đã biết khá rõ cơ chế tác dụng của ivermectin ựối với giun chỉ
Onchocerca volvulus. Thuốc gây ra tác dụng ựộc trực tiếp, làm bất ựộng và thải trừ ấu trùng qua ựường bạch huyết. Ivermectin kắch thắch tiết chất dẫn truyền thần kinh là acid gama-amino butyric (GABA). Ở các giun nhạy cảm, thuốc tác ựộng bằng cách tăng cường sự giải phóng GABA ở sau sináp của khớp thần kinh cơ làm cho giun tê liệt. Ivermectin không dễ dàng gia nhập ựược vào hệ thống thần kinh trung ương của các loại ựộng vật có vú, vì vậy, không ảnh hưởng ựến sự dẫn truyền thần kinh phụ thuộc GABA của các loài nàỵ Còn chưa biết rõ khả năng sinh học tuyệt ựối của thuốc sau khi uống. Nói chung, không thấy có sự khác nhau về nồng ựộ ựỉnh trong huyết tương giữa dạng viên nén và dạng viên nang (46 so với 50 microgam/lit). Tuy nhiên, khi dùng ivermectin trong một dung dịch
nước có rượu, nồng ựộ ựỉnh tăng gấp ựôi và sinh khả dụng tương ựối của viên nén chỉ bằng 60% sinh khả dụng của dạng dung dịch. Thời gian ựạt nồng ựộựỉnh trong huyết tương khoảng 4 giờ và không khác nhau giữa các dạng bào chế. Ivermectin có thể tắch phân bố biểu hiện khoảng 48 lắt, và nồng ựộ thanh thải rất thấp (khoảng 1,2 lắt/giờ). Nửa ựời thải trừ sau khi uống dạng dung dịch khoảng 28 giờ. Khoảng 93% thuốc liên kết với protein huyết tương. Chuyển hoá của thuốc chưa ựược nghiên cứu kỹ, tuy nhiên ựã thấy thuốc bị phân huỷ và bị khử methyl ở gan. Ivermectin bài tiết qua mật và thải trừ gần như chỉ qua phân. Dưới 1% liều dùng ựược thải trừ qua ựường tiểụ
Chỉ ựịnh
Ivermectin ựược lựa chọn ựể ựiều trị bệnh giun chỉ Onchocerca, mặc dù thuốc có hiệu quả tốt trong ựiều trị các bệnh giun kể cả giun lươn ở ruột do
Strongyloides- stercoralis. Vai trò của ivermectin trong bệnh giun chỉ ở hệ bạch huyết còn chưa ựược nghiên cứu kỹ.
Chống chỉ ựịnh
Chống chỉ ựịnh ở những người mẫn cảm với ivermectin và một thành phần nào ựó của thuốc. Chống chỉ ựịnh ở những bệnh có kèm theo rối loạn hàng rào máu não, những bệnh Trypanosoma châu Phi và bệnh viêm màng nãọ
Thận trọng
Còn chưa có nhiều nghiên cứu dùng thuốc cho trẻ em dưới 5 tuổi, vì vậy không dùng cho lứa tuổi nàỵ Do thuốc làm tăng GABA, nên có quan niệm cho rằng thuốc có tác dụng trên hệ thần kinh trung ương ở người mà hàng rào máu não bị tổn thương (như bệnh viêm màng não, bệnh do Trypanosoma). Khi ựiều trị bằng ivermectin cho người bị bệnh viêm do do giun chỉ Onchocerca, có thể làm tăng phản ứng, có thể xảy ra các phản ứng có hại nặng hơn, ựặc biệt là phù và làm cho tình trạng bệnh nặng lên. Thời kỳ mang thai: Tài liệu trên người còn hạn chế. Trong một số nghiên cứu ở diện rộng 14.000 người dùng thuốc mỗi năm một lần, trong 3 năm có 203 trẻ ựược sinh ra từ những người mẹ ựã dùng thuốc khi mang thaị Kết quả cho thấy, những khuyết tật ở các trẻ em sinh ra từ các bà mẹ
dùng thuốc không khác có ý nghĩa với các trẻ của các bà mẹ không dùng thuốc. Bệnh ấu trùng giun chỉ Onchocerca dễ gây ra mù loà, lại chưa thấy có báo cáo về khả năng gây quái thai, mặc dù thuốc ựã ựược dùng trên phạm vi rộng, nên có thể dùng ivermectin sau khi có thai ựược 3 tháng. Thời kỳ cho con bú: Ivermectin tiết vào sữa mẹ với nồng ựộ thấp (dưới 2% lượng thuốc ựã dùng). An toàn với trẻ sơ sinh chưa ựược xác ựịnh, do ựó chỉ dùng thuốc này cho người mẹ khi thấy có lợi cho mẹ hơn.
Tác dụng không mong muốn
Ivermectin là thuốc an toàn, rất thắch hợp cho các Chương trình ựiều trị trên phạm vi rộng. Hầu hết các tác dụng không mong muốn của thuốc do các phản ứng miễn dịch ựối với các ấu trùng bị chết. Vì vậy, mức ựộ nặng nhẹ của tác dụng này có liên quan ựến mật ựộ ấu trùng ở dạ Các tác dụng không mong muốn ựược thông báo gồm sốt, ngứa, chóng mặt hoa mắt, phù, ban da, nhạy cảm ựau ở hạch bạch huyết, ra mồ hôi, rùng mình, ựau cơ, sung khớp, sưng mặt (phản ứng Mazzotti). Hạ huyết áp tư thế ựứng nặng ựã ựược thông báo, có kèm ra mồ hôi, nhịp tim nhanh và lú lẫn. Tác dụng không mong muốn thường xảy ra trong 3 ngày ựầu sau khi ựiều trị và phụ thuộc vào liều dùng. Tỉ lệ các tác dụng không mong muốn ựã ựược thông báo rất khác nhaụ Trong một báo cáo gồm 50.929 người bệnh dùng ivermectin, tác dụng phụ khoảng 9%. Ở những vùng có dịch lưu hành nhiều, tỉ lệ các tác dụng không mong muốn có thể cao hơn nhiềụ Dưới ựây là tác dụng không mong muốn trong ựiều trị bệnh giun chỉ Onchocerca liều 0,1-0,2 mg/kg:
- Thường gặp, tác dụng không mong muốn >1/100
+ Xương khớp: đau khớp, viêm màng hoạt dịch (9,3%).
+ Hạch bạch huyết: Sưng to và ựau hạch bạch huyết ở nách (10,0% và 4,4%), ở cổ (5,3% và 1,3%), ở bẹn (12,6% và 13,9%).
+ Da: Ngứa (27,5%); các phản ứng da như phù, có nốt sần, mụn mủ, ban da, mày day (22,7%).
+ Toàn thân: Sốt (22,6%).
+ Tim mạch: Huyết áp hạ thế ựứng (1,1%), nhịp tim nhanh (3,5%).
- Ít gặp, 1/1000 < tác dụng không mong muốn < 1/100
+ Thần kinh trung ương: Nhức ựầu (0,2%). + Thần kinh ngoại vi: đau cơ (0,4%).
Hướng dẫn cách xử trắ tác dụng không mong muốn
Ivermectin có thể gây các phản ứng da và phản ứng toàn thân với mức ựộ khác nhau (phản ứng Mazzotti) và các phản ứng trên mắt ở các bệnh nhân giun chỉ Onchocerca. Các phản ứng này có thể là hậu quả của ựáp ứng miễn dịch và viêm do ấu trùng bị chết. Có thể ựiều trị các phản ứng này bằng cách dùng thuốc giảm ựau, thuốc kháng histamin hoặc tiêm corticosteroid. Cần nhớ rằng ivermectin không diệt ựược ký sinh trùng Onchocerca trưởng thành, do ựó thường xuyên theo dõi và tái ựiều trị là cần thiết. Phải dặn dò người bệnh.
Liều lượng và cách dùng
Ivermectin uống với nước vào buổi sáng sớm khi chưa ăn hoặc có thể vào lúc khác, nhưng tránh ăn trong vòng 2 giờ trước và sau khi dùng thuốc. Chưa xác ựịnh ựược nồng ựộ an toàn cho trẻ em dưới 5 tuổị Người lớn và trẻ em trên 5 tuổi: Dùng một liều duy nhất 0,15 mg/kg. Liều cao hơn sẽ tăng phản ứng có hại, mà không tăng hiệu quả ựiều trị. Cần phải tái ựiều trị với liều như trên hàng năm ựể chắc chắn khống chế ựược ấu trùng giun chỉ Onchocercạ Nếu người bệnh bị nhiễm nặng ấu trùng vào mắt, thì có thể phải tái ựiều trị thường xuyên hơn, chẳng hạn như cứ 6 tháng phải dùng thuốc lại một lần.
Hướng dẫn liều dùng ivermectin ựể ựiều trị nhiễm Onchocerca:
Thể trọng (kg) Liều uống duy nhât (viên 6 mg)
15-25 0,5 viên
26-44 1 viên
45-64 1,5 viên
65-84 2 viên
Tương tác thuốc
Chưa thấy có thông báo về tương tác thuốc có hại, nhưng về mặt lý thuyết, thuốc có thể làm tăng tác dụng của các thuốc kắch thắch thụ thể GABA (như các benzodiazepin và natri valproat).
độ ổn ựịnh và bảo quản
Bảo quản ở nhiệt ựộ dưới 300C.
Quá liều và xử trắ
Các biểu hiện chắnh do nhiễm ựộc ivermectin là ban da, phù, nhức ựầu, hoa mắt, chóng mặt, suy nhược, buồn nôn, ỉa chảỵ Các tác dụng không mong muốn khác gồm các cơn ựộng kinh, mất ựiều hoà, khó thở, ựau bụng, dị ứng và mày ựaỵ Khi bị nhiễm ựộc, cần truyền dịch và các chất ựiện giải, trợ hô hấp (oxygen và hô hấp nhân tạo nếu cần), dùng thuốc tăng huyết áp nếu bị hạ huyết áp. Gây nôn hoặc rửa dạ dày càng sớm càng tốt. Sau ựó, dùng thuốc tẩy và các biện pháp chống ựộc khác nếu cần ựể ngăn cản sự hấp thu thêm thuốc vào cơ thể.
3.Phác ựồ ựiều trị giun tròn ựường ruôt
3.1. Nguyên tc ựiu tr
- điều trị phải kết hợp thường xuyên với phòng bệnh và cải tạo môi trường ựể tránh tái nhiễm và giảm dần tỷ lệ mắc.
- Sử dụng thuốc giun ựúng với hoạt phổ của từng thuốc, nhằm ựảm bảo tác dụng tẩy giun, ựồng thời phải ựúng liều, ựể việc dùng thuốc ựược an toàn và hợp lý.
- Trong khi chọn thuốc xổ giun, phải ưu tiên cho loại thuốc ắt ựộc, giá thành rẻ nhất và là thuốc sản xuất trong nước hoặc thuốc sẵn có trong thi trường, nhưng phải ựảm bảo hiệu quả tác dụng.
3.2. Mt s thuc ựã ực s dng ti tuyn cng ựng.
Bảng 2: Tác dụng của các loại thuốc giun ựược lựa chọn sử dụng ở tuyến cộng ựồng.
Hiệu lực ựiều trị ựối với các loại giun Loại thuốc Giun ựũa
(Ascaris lumbricoides) Giun móc, mỏ (Ancylostoma duodenale và Necator americanus) Giun tóc (Trichuris trichiura) Albendazol 4 3 2-3 Levamisol 4 2-3 2 Mebendazol 4 2-3 2-3 Pyrantel 4 3-4 1 Ghi chú:
1: 0- 19% Ộsạch trứngỢ không kể các lỗi liên quan ựến kỹ thuật ký sinh trùng khi tiến hành xét nghiệm ở thực ựịa;
2: 20-59% Ộsạch trứngỢ tác dụng trung bình; 3: 60-89% Ộsạch trứngỢ tác dụng tốt;
Bảng 3: Bảng lựa chọn thuốc ựiều trị các loại giun, sán
Ký sinh trùng Mebendazole Albendazole* Piparazin Ivermectin* Pyrantel
Ascariasis ++ ++ - ++ - Trichuriasis ++ + - ổ - Hookworm + ++ - - - Strongyloidiasis ổ + - ++ - Enterobiasis ++ ++ - + - Trichinellosis ổ ổ - - - Ghi chú: Hiệu quả tốt (++ ); Hiệu quả trung bình (+) Hiệu quả thấp (ổ); Không hiệu quả (-)
Bảng 4: Các thuốc chủ yếu hoặc thuốc xen kẽ ựiều trị giun tròn ựường ruột. Loại giun gây bệnh Thuốc chủ yếu Thuốc xen kẽ
Giun ựũa
(Ascaris lumbricoides) Pyrantel pamoate
Piperazine, levamisol hoặc Albendazoles Giun móc/ mỏ (Ancylostoma duodenale hoặc Necator americanus) Pyrantel pamoate hoặc Mebendazole levamisol hoặc Albendazoles Giun tóc
(Trichuris trichuira) Mebendazole Albendazoles
Nhiễm phối hợp: Giun ựũa + giun tóc + giun móc
(Ancylostoma duodenale hoặc Necator americanus)
Mebendazole hoặc
Albendazole Pyrantel pamoate
Nhiễm phối hợp: Giun ựũa + giun móc (Ancylostoma duodenale hoặc Necator americanus) Mebendazole hoặc Pyrantel pamoate Albendazoles
MỤC LỤC
1. Một số loại giun tròn ựường ruột thường gặp ở Việt Nam ...1
1.1. định nghĩa:...1
1.2. Các giun tròn ựường ruột thường gặp ở Việt Nam...1
1.2.1.Giun ựũa (Ascaris lumbricoides): ...1
1.2.2.Giun móc/mỏ (Ancylostoma duodenale và Necator americanus):...4
1.2.3.Giun tóc (Trichuris trichiura):...6
2. Các thuốc ựiều trị giun tròn ựường ruột...8
2.1. Nhóm benzimidazole ...8
2.1.1. đặc ựiểm chung của nhóm benzimidazole:...8
2.1.2. đặc ựiểm riêng của các dẫn xuất trong nhóm benzimidazole ...9
2. 2. Nhóm dẫn xuất của pyrimidin ...23
2.3. Nhóm Piperazin ...27
2.4. Nhóm Ivermectin ...31
3.Phác ựồ ựiều trị giun tròn ựường ruôt ...36
3.1. Nguyên tắc ựiều trị...36
3.2. Một số thuốc ựã ựược sử dụng tại tuyến cộng ựồng...36 Tài liệu tham khảo
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Bộ môn Dược lý - đại học Y Hà Nội (1998), "Thuốc chống giun sán", Dược lý học,
NXB Y học Hà Nội, tr. 304-317.
2. Bộ môn Ký sinh Trùng - đại Học Y Hà Nội (1997), "Giun ựũa, giun tóc, giun móc", Ký sinh trùng y học, NXB Y học Hà Nội, tr. 127-148.
3. Bộ môn Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng - Học Viện Quân Y (1998), "Phương pháp xác ựịnh số lượng trứng giun ở phân", Kỹ thuật xét nghiệm ký sinh trùng y học, Hà
Nội, tr. 73-74, 93-95.
4. Bộ Y tế (2002), Dược thư quốc gia Việt Nam, xuất bản lần thứ nhất, NXB Y học Hà Nội 5. Cabrera B.D (1987), điều trị hàng loạt so với ựiều trị chọn lọc trong phòng chống các
bệnh giun truyền qua ựất, Hội thảo quốc gia về phòng chống một số bệnh giun sán chủ yếu tại Việt Nam, Bộ Y tế /WHO - Hà Nội, tr. 2-14.
6. Ngô Chân (1992), "Hiệu quả của Mebendazol 500 mg liều duy nhất lên giun tròn ựường ruột", Tập san nghiên cứu và thông tin y học, đại học Y Huế, tr. 40.
7. Nguyễn Võ Hinh, Phan Trung Tiến và cộng sự (1997), "Nhiễm giun ựường ruột ở trẻ em và hiệu quả ựiều trị hàng loạt bằng Mebendazol tại Thừa Thiên Huế", Kỷ yếu công trình NCKH 1991-1996, Phần ký sinh trùng và côn trùng, NXB Y học, Viện SR-KST- CT, Hà Nội, tập II, 52-58.
8. Nguyễn Công Khanh và cộng sự (1986), "Tình hình nhiễm giun ở trẻ em 7-12 tuổi và tác dụng ựiều trị bằng một liều Mebendazole (Fugacar) 500mg", Tạp chắ Y học thực hành, Bộ Y tế xuất bản, tr. 1-3.
9. Lê Bách Quang (1992), "Áp dụng phương pháp ựiều trị chọn lọc phòng chống bệnh giun sán truyền qua ựất theo mô hình tổ chức y tế và nhân dân cùng làm", Hội thảo quốc gia lần thứ 3 về dịch tễ và phòng chống các bệnh giun chủ yếu ở Việt Nam, Bộ y tế, Hà Nộị
10. Phạm Thiệp, Vũ Ngọc Thúy, Nguyễn Hữu Lộc (1995), Thuốc biệt dược và cách sử
dụng, Nhà xuất bản Khoa học và kỹ thuật.
11. Vũ Ngọc Thuý, Tào Duy Cần (1989), "Albendazole, Mebendazole", Tra cứu sử dụng
thuốc và biệt dược, NXB khoa học Kỹ thuật, Hà Nội, tr. 49, 381, 538.
Tiếng nước ngoài
12. Abadi K. (1985), "Single dose Mebendazole therapy for soil - transmitted nematodes",
M. J. Trop. Med. Hyg, 34, pp. 129-133.
13. Botey M.Ạ et al (1983), "Clinical development in Latin America of the new broad
spectrum anthelmintic drug albendazole in the helminthiasis", Roỵ Soc. Med. Academic Press. London, pp. 34-35.
14. Albonico M, Bickle Q, Ramsan M, et al (2003), ỘEfficacy of mebendazole and
levamisole alone or in combination against intestinal nematode infections after repeated
targeted mebendazole treatment in ZanzibarỢ, Bull World Health Org; 81, pp 343Ờ352.
15. Alderman, H., Konde-Lule, J., Sebuliba, Ị, Bundy, D., Hall, Ạ (2006), ỘEffect on
weight gain of routinely giving albendazole to preschool children during child health
days in UgandaỢ, cluster randomised controlled trial, BMJ 333, pp.122.
16. Bradley M, Horton J (2001), ỘAssessing the risk: benzimidazole therapy in pregnancyỢ.
Trans Roy Soc Trop Med Hyg, pp.72-73-95.
17. Bundy DAP, Wong MS, Lewis LL, Horton RJ (1990), ỘControl of Ạ lumbricoides
and T. trichiura by age targetted chemotherapyỢ, Trans Roy Soc Trop Med Hyg, 84,