2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mơ tả, cắt ngang.
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
Chúng tơi chọn cở mẫu thuận lợi theo nghiên cứu mơ tả cắt ngang đủ để đưa vào nghiên cứu. Tất cả các bệnh nhân cĩ chỉ định chụp mạch vành được phát hiện khi thăm khám lâm sàng hoặc bằng các xét nghiệm cận lâm sàng và được chẩn đốn ĐTĐ type 2, đủ tiêu chuẩn lựa chọn hoặc tiêu chuẩn loại trừ
trong thời gian nghiên cứu. Số bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu tối thiểu là 84 người và chọn mẫu thuận lợi cho đến khi đủ số lượng dự kiến.
2.2.3. Các biến số nghiên cứu
1. Tuổi
- Mục đích xem nhĩm tuổi nào cĩ nguy cơ cao.
- Dựa vào dương lịch tính 12 tháng là 1 tuổi, từ lúc bệnh nhân đến khám.
2. Giới tính
- Mục đích: xem tỷ lệ giữa nam và nữ như thế nào. - Tiến hành: xác định phân bố theo giới (nam, nữ).
3. Hút thuốc lá
- Mục đích: xác định bệnh nhân cĩ nghiện hút thuốc lá hay khơng, hút bao nhiêu điếu thuốc trong ngày.
- Thời gian bắt đầu hút, hiện tại cịn hút ngưng thuốc lá dưới 1 năm.
4. Hoạt động thể lực
- Tập thể dục, đi bộ, chạy bộ, đánh cầu lơng hay bơi lội…dưới 30 phút/ngày hoặc hơn 30 phút/ngày.
5. Thời gian phát hiện ĐTĐ
- Tính bằng năm, tính từ khi bệnh nhân được chẩn đốn bị ĐTĐ lần đầu tiên (đi khám bệnh hay tình cờ xét nghiệm, kiểm tra đường máu) cho đến lúc được chọn làm đối tượng nghiên cứu.
- Chia thành 2 nhĩm: < 10 năm và ≥ 10 năm.
6. Thời gian phát hiện THA
- Mới phát hiện < 5 năm, ≥ 5 - <10 năm và ≥ 10 năm.
7. Huyết áp động mạch
- Mục đích xác định bệnh nhân cĩ THA khơng và đánh giá mức độ. - Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân khơng được hút thuốc lá, uống rượu, café trước khi đo 30 phút và nghỉ ngơi trước khi đo 15 phút.
- Phương tiện: máy đo huyết áp đồng hồ hiệu ALPKA 2 (Nhật Bản).
- Tiến hành: thực hiện đo huyết áp ít nhất 2 lần cách nhau 5 phút rồi lấy trung bình cộng. Đo huyết áp cả hai tay, lấy huyết áp ở tay nào cĩ giá trị cao hơn để đề phịng hẹp động mạch một bên. HATT được xác định khi nghe tiếng mạch đập đầu tiên, HATTr là chỉ số khi nghe tiếng mạch đập biến mất.
- Đánh giá kết quả: bệnh nhân cĩ tiền sử THA, đang điều trị thuốc hạ áp hoặc mới được chẩn đốn khi vào viện. Xác định tăng huyết áp theo Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2011 (ADA - American Diabetes Association) ở bệnh nhân cĩ đái tháo đường là HA ≥ 130/80mmHg [33], [34].
- Bảng dưới đây là phân loại tăng huyết áp theo WHO và Hội tăng huyết áp Thế giới (WHO/ISH 2003) và Hội tăng huyết áp Việt Nam (2007) cũng chọn cách phân độ này.
Bảng 2.1. Phân loại tăng huyết áp theo WHO và Hội tăng huyết áp Thế giới (WHO/ISH 2003) [98]
Phân loại HATT(mmHg) HATTr(mmHg)
HA tối ưu <120 < 80 HA bình thường <130 < 85 HA bình thường cao 130-139 85-89 THA độ 1(nhẹ) 140-159 90-99 THA độ 2 (trung bình) 160-179 100-109 THA độ 3 (nặng) ≥180 ≥110
THA tâm thu đơn độc ≥140 < 90
8. Chỉ số BMI Chiều cao
- Đơn vị (cm), sai số khơng quá 0.5cm.
Cân nặng
đơn vị (kg), sai số khơng quá 100gr.
Tính chỉ số BMI
- Mục đích: xác định bệnh nhân cĩ béo phì khơng và mức độ béo phì. - Tính theo cơng thức của WHO (1986) là BMI= cân nặng(kg)/[chiều cao(m)]2. Đánh giá kết quả dựa theo tiêu chuẩn các nước ASEAN.
- Một người được chẩn đốn tăng cân khi BMI ≥ 23.
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá béo phì theo các nước ASEAN [5]
Loại BMI Gầy <18,5 Bình thường 18,5 - 22,9 Tăng cân + Nguy cơ + Béo phì độ 1 + Béo phì độ 2 ≥ 23 23 - 24,9 25 - 29,9 ≥ 30 9. Vịng bụng
- Mục đích: xác định bệnh nhân cĩ béo phì dạng nam hay khơng.
- Bệnh nhân đứng thẳng, hai bàn chân cách nhau 10cm để trọng lượng cơ thể phân đều lên hai chân.Thở đều, đo vào cuối thì thở ra để tránh co cơ. Dùng thước dây khơng giãn đo vịng bụng ngang qua trung điểm giữa xương sườn cuối và mào chậu, đơn vị là cm, sai số khơng quá 0,5cm.
- Dựa theo tiêu chuẩn của IDF - 2005 về béo phì dạng nam ở người Châu Á (Việt Nam) khi VB ≥ 90cm ở nam và ≥ 80cm ở nữ [5], [21], [62].
Bảng 2.3. Trị số đánh giá vịng bụng theo chủng tộc IDF (2005)[62]
Vịng bụng Nam Nữ
Châu Âu ≥ 94 cm ≥ 80 cm
Nam Á (Việt Nam) ≥ 90 cm ≥ 80 cm
Trung quốc ≥ 90 cm ≥ 80cm
Nhật ≥ 85 ≥ 90 cm
- Mục đích: định lượng glucose máu tĩnh mạch lúc đĩi để chẩn đốn cĩ hay khơng đái tháo đường.
- Phương tiện: định lượng theo phương pháp glucose oxydase máy hiệu ADVIA 1650 (SIEMENS, Hoa Kỳ).
- Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích mục đích cũng như cách lấy máu làm xét nghiệm, được sự đồng ý của bệnh nhân và người nhà trước khi tiến hành thủ thuật và cho bệnh nhân nhịn đĩi qua đêm ít nhất sau 8 giờ khơng ăn.
- Tiến hành: lấy 1ml máu tĩnh mạch lúc đĩi sáng sớm, cho vào ống nghiệm vơ trùng cĩ thuốc chống đơng và gởi đến phịng xét nghiệm.
- Đánh giá kết quả dựa theo tiêu chuẩn chẩn đốn ĐTĐ của ADA 2011[33].
11. Định lượng HbA1c
- Mục đích: HbA1c huyết thanh phản ánh tình trạng kiểm sốt đường máu của bệnh nhân. HbA1c là loại huyết sắc tố đã được glucosyl hĩa, sản phẩm tạo thành glucose dẫn xuất phosphoryl của glucose lên gốc valin của đầu n tận của chuỗi β của huyết sắc tố A. Định lượng HbA1c bằng máy ADVIA 1650.
- Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích mục đích cũng như cách lấy máu làm xét nghiệm và được sự đồng ý của bệnh nhân và người nhà trước khi tiến hành. Lấy 2ml máu tĩnh mạch lúc đĩi cho vào ống nghiệm vơ trùng cĩ thuốc chống đơng và gởi đến phịng xét nghiệm.
- Đánh giá kết quả: dựa vào chỉ số HbA1c (với điều kiện Hb ≥130g/l ở nam và ≥ 120g/l ở nữ) theo tiêu chuẩn ADA 2011 [33], [34]:
Kiểm sốt tốt: HbA1c <7%. Kiểm sốt kém: HbA1c ≥7%.
12. Định lượng hs-CRP
- Định lượng theo phương pháp miễn dịch đo độ đục của Tina- Quant CRP. Nếu trong huyết thanh cĩ hiện diện nồng độ CRP thì sẽ kết hợp với kháng thể kháng CRP cĩ sẵn trong dung dịch của KIT thử. Phức hợp kháng nguyên - kháng thể của CRP sẽ làm dung dịch thử đục lên. Độ đục này thay đổi tùy theo nồng độ CRP cĩ trong huyết thanh mẩu thử. Đo dộ đục bằng máy quang
phổ sau đĩ quy đổi ra giá trị CRP bằng mg/l.
- Chuẩn bị bệnh nhân: lấy 2ml máu tĩnh mạch lúc sáng sau khi nhịn đĩi cho vào ống nghiệm khơng cĩ chất chống đơng, rồi cho vào máy quay ly tâm, tách lấy phần huyết tương và bảo quản ở nhiệt độ 0-40C đến khi được phân tích.
- Trong nghiên cứu của chúng tơi chỉ lấy kết quả của đối tượng nghiên cứu cĩ hs-CRP≤ 20mg/l để loại trừ các yếu tố phơi nhiễm, nhiễm khuẩn phối hợp. Đánh giá kết quả dựa vào tiêu chuẩn chẩn đốn theo AHA/CDC (2003) [84] :
Nguy cơ tim mạch thấp: hs-CRP <1mg/l. Nguy cơ tim mạch vừa: 1≤ hs-CRP < 3mg/l. Nguy cơ tim mạch cao: hs- CRP ≥ 3mg/l.
13. Bilan lipid máu
- Mục đích: xem cĩ rối loạn chuyển hĩa lipid máu khơng và ở mức độ nào. - Phương tiện: định lượng các thành phần lipid huyết thanh theo phương pháp so màu enzyme theo kỹ thuật Chop-Pap và sử dụng KIT của hãng SIEMENS (Hoa Kỳ) bằng máy sinh hĩa tự động Siemens 1650.
- Chuẩn bị bệnh nhân: chưa ăn uống vào buổi sáng, giải thích mục đích cũng như cách lấy máu làm xét nghiệm và được sự đồng ý của bệnh nhân và người nhà trước khi lấy máu.
- Tiến hành: lấy 2ml máu tĩnh mạch lúc đĩi sáng sớm cho vào ống nghiệm vơ trùng khơng cĩ thuốc chống đơng và gởi đến phịng xét nghiệm.
- Đánh giá kết quả: bệnh nhân cĩ tiền sử rối loạn lipid máu hay xét nghiệm cĩ rối loạn chuyển hĩa khi cĩ ít nhất một trong các thành phần lipid máu thay đổi theo tiêu chuẩn của NCEP - ATP III (2001) sau đây [5], [21]:
Total cholesterol : ≥ 5,2 mmol/l HDL-C : < 1,03 mmol/l LDL-C : ≥ 2,6 mmol/l
Triglyceride : ≥ 1,7 mmol/l
Bảng 2.4. Đánh giá bilan lipid theo tiêu chẩn ATP - III (2001)[5]
Thành phần Nồng độ mg/dl (mmol/l) Đánh giá nguy cơ
TC
< 200mg/dL (5,2mmol/L) Tốt
200-239 mg/dL (5,2-6,2mmol/L) Cao giới hạn
240mg/dL (6,2 mmol/L) Cao
HDL-C < 40 mg/dL (1mmol/L) Thấp
> 60 mg/dL (1,6mmol/L) Cao
LDL-C
< 100 mg/dL (2,6mmol/L) Tối ưu
100-129mg/dL (2,6-3,4mmol/L) Gần tối ưu
130-159 mg/dL (3,4-4,2 mmol/L) Cao giới hạn
160-189 mg/dL (4,2-5 mmol/L) Cao 190 mg/dL (5mmol/L) Rất cao TG < 150 mg/dL (1,7mmol/L) 150-199mg/dL (1,7-2,3mmol/L) 200 - 499mg/dL (2,3-5,7mmol/L) 500mg/dL (5,7mmol/L) Bình thường Cao giới hạn Cao Rất cao
14. Chỉ số sinh xơ vữa
- Mục đích: đánh giá các tổn thương qua các chỉ số sinh xơ vữa, dựa vào các thành phần của bilan lipid máu để xây dựng các chỉ số sinh xơ vữa sau:
+ Non - HDL-C = TC – HDL-C
Nếu ≥ 2,6mmol/l: nguy cơ thấp, ≥ 3,4mmol/l: nguy cơ cao. + Tỷ số TC/HDL-C
+ Tỷ số LDL-C/ HDL-C
Nếu ≥1,5: nguy cơ thấp, ≥ 2: nguy cơ cao.
15. Đo điện tâm đồ
- Mục đích: xác định các vùng bị tổn thương và định vị các vùng trên ECG. - Chuẩn bị bệnh nhân: được thực hiện tại phịng điện chẩn đốn của MEDIC với máy đo điện tim 3 cần Cardiofax V do Nhật Bản sản xuất. Phịng thống mát, yên tĩnh. Sau khi được giải thích, bệnh nhân nằm ngửa nghỉ ngơi tại chỗ 10-15 phút. Bộc lộ vùng ngực, 2 tay để xuơi, 2 chân duỗi thẳng, cởi bỏ các trang sức kim loại hay cĩ từ tính. Người đo kiểm tra máy, nguồn điện, chống nhiễu, bơi kem và mắc điện cực đúng quy định. Máy đo với vận tốc 25mm/s, biên độ 1mV = 1mm (máy đã được lên chương trình tự động hĩa).
- Tiến hành: đo 12 chuyển đạo thơng thường gồm 3 chuyển đạo mẫu DI, DII, DIII, 3 chuyển đạo đơn cực chi aVR, aVL, aVF và 6 chuyển đạo trước tim là V1,V2,V3,V4,V5,V6. ECG 12 đạo trình cĩ thể giúp xác định sĩng Q, thiếu máu cục bộ và thay đổi đoạn ST (đoạn ST nằm ngang, chênh xuống hơn 0,3mV hoặc chênh lên hơn 0,1mV) hoặc sĩng T âm hay chuyển dương từng vùng.
Cách đánh giá thiếu máu cơ tim dưới nội mạc
- Đánh giá theo tiêu chuẩn của Wagner GS. (2001), Marriottt ‘s Practice Electrocardiography, 10th edition.
- Điểm J thấp ≥ 1mm và ST đi ngang hoặc đi xuống
- ST chênh lên nhưng vẫn dưới đường đẳng điện ≥ 1mm hay < 2mm. - Sĩng T đảo hay sĩng T dẹt.
- Sĩng T/DI < T/DIII (TI < TIII).
- Sĩng Pardee: ST chênh lên và T đảo cĩ TMCTCB xuyên thành cấp.
Cách đánh giá thiếu máu cơ tim xuyên thành
-Điểm J thấp ≥ 2mm / ≥ 2 chuyển đạo V1-V3.
-Sĩng T > 5mm ở chuyển đạo chi. -Sĩng T > 10mm ở chuyển đạo ngực.
Định vị các vùng trên ECG
-Đánh giá trực tiếp trên ECG 12 chuyển đạo cĩ 4 vùng: vùng vách là V1– V2, vùng trước V3–V4, vùng dưới DII, DIII, aVF và vùng bên DI, aVL,V5,V6.
-Đánh giá gián tiếp từ V2R đến V6R, đặc biệt V4R: NMCT thất phải, kèm NMCT vùng dưới.
+ V7 đến V9: NMCT sau thực, kèm NMCT vùng dưới hay bên. + V1 đến V3: dấu gián tiếp (soi gương) của NMCT sau thực.
16. Siêu âm tim
- Mục đích: đánh giá chức năng thất trái, phân suất tống máu, rối loạn chức năng tâm trương thất trái, vùng giảm động, vơ động như thành trước, dưới, bên, mõm hoặc vách liên thất.
- Phương tiện: Máy siêu âm tim Kontron Iris 440 với 2 đầu dị 3.5MHz và 5.5MHz cĩ đầy đủ các kiểu siêu âm TM, 2D, Doppler màu, Doppler xung, Dopler liên tục, Doppler kết hợp M mode và 2D trên cùng một đầu dị, tiến hành siêu âm tim tại phịng siêu âm của MEDIC.
- Chuẩn bị bệnh nhân: sau khi giải thích rõ về cuộc thăm khám, cho bệnh nhân nằm nghỉ 5-10 phút, bệnh nhân nằm nghiêng trái một gĩc khoảng 45o, cởi bỏ đồ trang sức cĩ tính dẫn điện, bộc lộ ngực, bơi gel siêu âm, người khám ngồi bên phải bệnh nhân.
- Tiến hành: Dùng đầu dị tiến hành siêu âm tuần tự bằng siêu âm 1 bình diện, siêu âm 2 bình diện, siêu âm Doppler xung và liên tục. Để hạn chế ảnh hưởng của hơ hấp lên phổ Doppler nên đo ở cuối kỳ thở ra. Tất cả các thơng số siêu âm tim được đo trên 3 chu chuyển tim liên tiếp cĩ mắc điện tâm đồ đồng thời, kết quả cuối cùng là trung bình cộng của các giá trị này.
Phân suất tống máu (EF)
- Trong đĩ: Vd và Dd là thể tích và đường kính thất trái tâm trương.Vs và Ds là thể tích và đường kính thất trái tâm thu.
- Vd = 7x LVDd3/2,4x LVDd. Vs = 7x LVDs3/ 2,4x LVDs.
Đánh giá rối loạn chức năng tâm thu thất tráitheo ASE (2005) - Chức năng tâm thu giảm nặng: EF < 30%.
- Chức năng tâm thu giảm vừa: 30% ≤ EF ≤ 44%. - Chức năng tâm thu giảm nhẹ: 45% < EF < 54%. - Chức năng tâm thu bình thường: 55% < EF <80%.
Các phép đo trên siêu âm Doppler với dịng chảy qua van 2 lá
- Vận tốc tối đa của dịng đổ đầy thất nhanh, được đo tại đỉnh sĩng E: VE (cm/s). - Thời gian giảm tốc của sĩng E.
- Vận tốc tối đa của dịng nhĩ thu, đo được ở đỉnh của sĩng A: VA(cm/s). - IVRT là thời gian giãn đồng thể tích: tính từ lúc van động mạch chủ đĩng cho đến khi van 2 lá mở, tính bằng miligiây(ms).
- Cĩ nhiều kiểu rối loạn chức năng tâm trương thất trái nhưng chúng tơi chỉ chọn rối loạn chậm thư giãn thất trái E/A < 1 [25], [26].
17. Chụp MSCT 64 lát cắt Mục đích
- Chụp MSCT 64 lát cắt tồn bộ hệ thống ĐMV, để phát hiện mức độ phần trăm hẹp, số đoạn mạch bị tổn thương, vị trí nhánh động mạch bị tổn thương và số tổn thương trên cùng một động mạch.
- Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích rõ mục đích cũng như cách thức làm xét nghiệm, phải được sự đồng ý của bệnh nhân và người nhà trước khi tiến hành.
+ Bệnh nhân cần phải nhịn ăn uống khoảng 2 giờ trước khi chụp hình. Tháo dây chuyền hay đồ trang sức cĩ từ tính và thay áo bệnh viện. Bệnh nhân phải được trấn an, giải thích rõ quá trình thực hiện, thoải mái hồn tồn, khơng lo âu sợ hãi trong quá trình chụp.
+ Kiểm tra lại mạch, huyết áp, đảm bảo nhịp tim đều với tần số tim đều dưới 65 lần/phút, nếu chưa đạt dùng thêm metoprolol 50-100mg uống trước khi chụp 60 phút. Trong trường hợp bệnh nhân cĩ chống chỉ định với ức chế beta, cĩ thể dùng herbesser 60mg, procoralan 5mg uống và isorbid dinitrat 10mg (ngậm dưới lưỡi) ngay trước khi chụp MSCT để làm giãn ĐMV và chậm nhịp tim. Nếu huyết áp bệnh nhân cao thì phải sử dụng thuốc hạ áp đường uống và đợi đến khi huyết áp ổn định rồi mới thực hiện. Tập thở cho bệnh nhân, ngậm ISDN 5mg dưới lưỡi 5 phút trước khi tiến hành quét hình.
+ Mở một đường truyền với Natriclorua 0,9% để thuận tiện cho thực hiện