BỆNH NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH
1.6.1. Nghiên cứu ngồi nước
Nghiên cứu Goldstein JA. và cs (2005), về sự tương quan của mức độ hẹp ĐMV với hs-CRP trong một năm, cho thấy cĩ mối tương quan giữa hs- CRP và mức độ hẹp. Phân tích đơn biến 283 bệnh nhân cĩ HCMVC thì hẹp một đoạn 32%, nhiều đoạn 23% và khơng hẹp 45%. Phân tích đa biến, hs- CRP liên quan độc lập với nhiều đoạn tổn thương (p<0,0001) và tương quan chặt chẽ giữa tăng hs-CRP với số tổn thương (hs-CRP nhĩm khơng hẹp 2,2mg/l; nhĩm một đoạn hẹp 5,3mg/l và nhĩm nhiều đoạn hẹp 18,5mg/l, với p<0,0001). Như vậy ở bệnh nhân cĩ nồng độ hs-CRP cao (p=0,004) là một yếu tố tiên đốn mạnh với mức độ tổn thương ĐMV (p=0,0007) [54].
Masood A. và cs (2011), đánh giá mối tương quan giữa hs-CRP với mức độ nặng của xơ vữa ĐMV bằng thang điểm Gensini qua chụp mạch vành bằng phương pháp xâm lấn. Nghiên cứu cho thấy cĩ 26 bệnh nhân (32,5%) thuộc nhĩm nguy cơ thấp (hs-CRP<1mg/l) cĩ điểm số Gensini là 11,8 ± 5,8; 18 bệnh nhân (22,5%) ở nhĩm nguy cơ trung bình (1<hs-CRP< 3mg/l) cĩ điểm Gensini là 28,9 ± 7,9 và 36 bệnh nhân (45%) thuộc nhĩm cĩ nguy cơ cao (hs-CRP >3mg/l) điểm Gensini là 78,7 ± 41,0. Như vậy hs-CRP và điểm Gensini cĩ sự tương quan thuận từ nhĩm nguy cơ thấp đến nhĩm nguy cơ cao trong nghiên cứu (với p <0,001) [71].
Raff GL., Goldstein JA. và cs (2005), nghiên cứu độ chính xác trong chẩn đốn hẹp động mạch vành bằng chụp MSCT 64 lát cắt so với chụp ĐMV bằng phương pháp xâm lấn (Percutaneous Coronary Intervention - PCI) trên 70 bệnh nhân tại bệnh viện William Beaumont (Michigan, Hoa Kỳ), nhận
thấy trong 1.065 phân đoạn ĐMV cĩ 935 đoạn hẹp (88%), trong đĩ 773 đoạn (83%) được chẩn đốn hẹp khi chụp ở cả hai phương pháp (p<0,0001) [83].
Cury RC. và cs (2005), so sánh chụp ĐMV bằng MSCT 64 lát cắt với chụp ĐMV bằng phương pháp xâm lấn trên 29 bệnh nhân, xác định độ hẹp và chiều dài của tổn thương tại 42 vị trí. Đối với độ hẹp, nghiên cứu cho thấy cĩ tương quan chặt chẽ giữa hai phương pháp này (với r = 0,964, p<0,001). Cịn với chiều dài tổn thương, sự tương quan giữa hai phương pháp này là trung bình (với r = 0,734). Như vậy, nếu trường hợp ĐMV khơng bị vơi hĩa nặng hoặc bị nhiễu thì MSCT 64 lát cắt là phương tiện hữu hiệu cho phép định lượng mức độ hẹp của ĐMV [45].
Cũng trong nghiên cứu khác của Cury RC. và cs (2006) khảo sát sự chính xác của độ hẹp ĐMV bằng MSCT 16 lát cắt so với PCI của 68 đoạn tổn thương trên 39 bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy độ hẹp trung bình đo bằng MSCT liên quan chặt chẽ với PCI khi áp dụng cách đo thiết diện cắt ngang (CS-MPR - Cross Sectional Multi Planar Reformatted) với r=0,911, p<0,001. Nếu đo bằng cường độ chiếu tối đa (MIP- Maximum Intensity Projections) với r= 0,916, p< 0,001, khi phân tích phân tầng theo mức độ hẹp (hẹp nhẹ 0- 40%; trung bình 41-70%; nặng> 71%) [46].
Lim MC. và cs (2007) so sánh độ chính xác của chụp ĐMV bằng MSCT với chụp bằng phương pháp xâm lấn để phát hiện hẹp ĐMV (hẹp≥50%), nhận thấy cĩ 480 phân đoạn ở 30 bệnh nhân là bị hẹp, trong đĩ 94 phân đoạn (20,4%) được xem là hẹp cĩ ý nghĩa với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đốn dương, giá trị tiên đốn âm của MSCT tương ứng lần lượt là 99, 98, 94 và 99% [67].
Nishioka H. và cs (2010), nghiên cứu mức độ hẹp ĐMV qua chụp MSCT 64 lát cắt với các yếu tố nguy cơ BMV trên 52 bệnh nhân ĐTĐ type 2, cho thấy 19 bệnh nhân (36,5%) cĩ hẹp. Trong số này, tổn thương một nhánh
12 người (63,1%), hai nhánh 4 người (21%) và ba nhánh là 3 người (15,7%). Cũng trong số 19 bệnh nhân bị hẹp này cĩ 8 người (42%) ECG và siêu âm tim bình thường, 13 người (25%) khơng cĩ triệu chứng của BCTTMCB nhưng lại cĩ hẹp ĐMV phát hiện qua MSCT, điều này cho thấy cĩ sự hiện diện của TMCTIL ở bệnh nhân ĐTĐ. Với 19 bệnh nhân này thì 7 người (37%) khơng cĩ triệu chứng đau ngực, ECG bình thường, cho thấy cĩ một tỷ lệ cao thiếu máu cơ tim im lặng ở bệnh nhân ĐTĐ và tính hữu dụng của MSCT dùng để sàng lọc BMV ở người ĐTĐ type 2 [80].
Blackburn P. , Lemieux I. và cs (2012), nghiên cứu mối tương quan giữa kích thước hạt HDL với các yếu tố nguy cơ khác của BMV trên 239 phụ nữ qua chụp ĐMV, nhận thấy ở phụ nữ cĩ BMV đặc trưng bởi sự thối biến các hạt HDL nhỏ đậm đặc hơn so với phụ nữ khơng cĩ BMV (p< 0,001). Ngồi ra, giảm kích thước hạt HDL tương quan đáng kể ở những người cĩ bệnh béo phì đặc biệt là béo tạng. Gia tăng nồng độ các chất béo trung tính, nồng độ apolipoprotein B, giảm nồng độ HDL-C, tăng tỷ số TC/HDL-C, tăng nồng độ insulin cũng liên quan với gia tăng chu vi vịng bụng (0,13 ≤ | r | ≤ 0,21, p <0,05). Phụ nữ béo tạng tăng cao nồng độ TG hoặc biểu hiện lâm sàng theo tiêu chuẩn của NCEP-ATP III thì biểu hiện đặc trưng bởi gia tăng các hạt HDL nhỏ hơn, so với phụ nữ khơng cĩ những kiểu hình trên (p <0,05) [38].
1.6.2. Nghiên cứu trong nước
Ở Việt Nam, Bùi Minh Trạng tiến hành nghiên cứu trên 227 bệnh nhân NMCT cấp và được chụp mạch vành bằng catherter để xác định động mạch vành thủ phạm, kiểu tổn thương, mức độ hẹp. Trong nghiên cứu cĩ 109 bệnh nhân cĩ ĐTĐ type 2 và 118 khơng ĐTĐ, kết quả cho thấy tổn thương ĐMV ở nhĩm bệnh nhân cĩ ĐTĐ type 2 nặng hơn so với nhĩm khơng ĐTĐ. Tổn thương cùng lúc 3 nhánh ở nhĩm ĐTĐ type 2 là 33,9%, cao hơn nhĩm khơng ĐTĐ 17,8% (p<0.01). Tỷ lệ tổn thương type C chiếm 44,5% cao hơn so với
nhĩm khơng ĐTĐ 17,2% (p<0.01) [24].
Phùng Trọng Kiên (2009) nghiên cứu nhằm tìm hiểu giá trị của MSCT 64 lát cắt trong chẩn đốn hẹp ĐMV cĩ ý nghĩa về mặt huyết động (hẹp ≥ 50% đường kính lịng mạch) so với tiêu chuẩn vàng là PCI trên người Việt Nam. Xác định độ nhạy, độ chuyên biệt, giá trị tiên đốn dương (PPV), giá trị tiên đốn âm (NPV) và độ chính xác lần lượt như sau: ở cấp độ phân đoạn ĐMV lần lượt là 76%, 90%, 67%, 94%, 87%. Ở cấp độ nhánh ĐMV là 86%, 84%, 80%, 89%, 85%. Ở cấp độ bệnh nhân 97%, 45%, 87%, 82%, 87%. Nghiên cứu này chỉ ra rằng MSCT 64 là một phương pháp khơng xâm lấn cĩ khả chẩn đốn hẹp ĐMV với độ chính xác khá cao và cĩ thể chỉ định phương pháp này cho những bệnh nhân cần chẩn đốn cĩ bệnh mạch vành hay khơng [15].
Nguyễn Thượng Nghĩa (2010) nghiên cứu chụp ĐMV bằng MSCT 64 lát cắt và chụp ĐMV cản quang trong vịng 2 tuần sau khi nhập viện ở 96 bệnh nhân cho thấy với mức độ hẹp ĐMV > 50% thì độ nhạy, độ chuyên biệt, độ tiên đốn dương tính, độ tiên đốn âm tính lần lượt là 98,7%; 47,6%, 87,1%, 90,9%. Với mức độ hẹp> 70% thì kết quả là 81,3%; 84,4%; 91,2%; 69,2%. Hầu hết độ tiên đốn âm tính đều trên 90% và trên các phân tích dưới nhĩm như: phái nữ, tuổi dưới 60, nhĩm vơi hố ĐMV nhẹ, nhĩm đau ngực điển hình thì giá trị tiên đốn âm tính lên tới 100%, cho thấy MSCT 64 lát cắt rất cĩ giá trị trong chẩn đốn loại trừ BMV [19].
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Cơng và cộng sự (2010) nhằm xác định tỷ lệ và đặc điểm tổn thương ĐMV ở 34 bệnh nhân ĐTĐ type 2 bằng chụp MSCT 64 lát cắt, cho thấy tỷ lệ cĩ tổn thương là 88,2%, hẹp cĩ ý nghĩa 35,3%. Số đoạn mạch tổn thương trung bình trên một bệnh nhân là 3,03± 2,5. Tổn thương nhiều nhất LAD (36,9%) và RCA (33%). Khơng hẹp hay hẹp khơng ý nghĩa là 74,7%, hẹp cĩ ý nghĩa 24,3%. Tỷ lệ bệnh nhân hẹp cĩ ý nghĩa tại một nhánh 11,8%, 2 nhánh 20,6% và 3 nhánh 2,9% [4].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Là 84 bệnh nhân ĐTĐ type 2 cĩ chỉ định chụp động mạch vành bằng MSCT 64 lát cắt với các tiêu chuẩn sau:
2.1.1.Tiêu chuẩn chẩn đốn đái tháo đường
Trong nghiên cứu chúng tơi chọn tiêu chuẩn chẩn đốn đái tháo đường ADA 2011 (American Diabetes Association). Dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [33]:
(1) HbA1c ≥ 6,5% xét nghiệm nên được thực hiện tại phịng xét nghiệm sử dụng phương pháp chuẩn.
HOẶC
(2) Glucose huyết lúc đĩi ≥ 126mg/dl (7mmol/l). Glucose huyết lúc đĩi là khi đo ở thời điểm nhịn đĩi ít nhất 8 giờ.
HOẶC
(3) Glucose huyết 2 giờ ≥200mg/dl (11,1mmol/l) sau khi làm test dung nạp glucose.
Test dung nạp glucose nên thực hiện theo mơ tả của Tổ chức Y tế Thế giới (uống nhanh trong 5 phút 75g glucose hịa 200ml nước).
(4) Glucose huyết ngẫu nhiên ≥200mg/dl (11,1mmol/l), kèm các triệu chứng lâm sàng cổ điển của ĐTĐ như: uống nhiều, tiểu nhiều và sụt cân khơng giải thích được.
Trong nghiên cứu chúng tơi dựa theo tiêu chuẩn của Liên đồn Đái tháo đường Quốc tế (2005) (International Diabetes Federation - IDF) về lâm sàng như [62]:
- Tuổi ≥ 40 tuổi.
- Trọng lượng ban đầu thường béo phì. - Khởi bệnh kín đáo.
- Ít uống nhiều
- Khơng ăn nhiều và sụt cân.
- Hiếm toan ceton (nếu khơng điều trị).
- Xơ vữa mạch máu lớn.
- Khơng phụ thuộc insulin. - Cĩ đáp ứng sulfonylurease.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Đột quỵ.
- Suy thận (creatinine ≥ 150 mg%). - NMCT cấp cĩ biến chứng sốc tim.
- Đang trong đợt cấp của suy tim, suy gan, nhiễm toan lactic.
- ĐTĐ thứ phát sau các bệnh như cushing, to đầu chi, u thượng thận.
- Bệnh tim khơng do ĐTĐ như cơ tim phì đại, cơ tim thâm nhiễm, viêm cơ tim, hoặc bệnh van tim như: hẹp van ĐM chủ, hẹp hở van 2 lá hay rung nhĩ, cuồng nhĩ, thuyên tắc phổi, tim bẩm sinh, tăng áp phổi.
- Nghiện rượu, viêm gan virus đã cĩ biến chứng xơ gan, suy thận. - ĐTĐ type 1 hoặc đang cĩ thai.
2.1.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân cĩ chỉ định chụp động mạch vành bằng MSCT 64 lát cắt
Trong nghiên cứu này chúng tơi chọn bệnh nhân cĩ các tiêu chuẩn sau: - Bệnh nhân cĩ triệu chứng của nặng ngực, đau thắt ngực, mệt, khĩ thở…
- ECG cĩ thiếu máu cơ tim.
- Siêu âm tim cĩ vùng giảm động.
- Bệnh nhân bị bệnh ĐMV khơng đáp ứng với điều trị bằng thuốc. - Cơn đau thắt ngực khơng ổn định.
- Cơn đau Prinmeztal hoặc biến đổi.
- Cơn đau thắt ngực độ I hay II theo phân loại hội Tim Mạch Canada và: + Nghiệm pháp gắng sức dương tính.
+ Tiền sử NMCT hay tăng HA cĩ thiếu máu cơ tim trên ECG. + Tác dụng phụ của điều trị bằng thuốc.
- Trắc nghiệm gắng sức phát hiện nguy cơ cao hay nghi ngờ cĩ BMV.
2.1.5. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được hội đủ các tiêu chuẩn chẩn đốn ĐTĐ type 2 cĩ chỉ định chụp động mạch vành bằng MSCT 64 lát cắt. Hội đủ tiêu chuẩn chọn lựa đồng ý tham gia nghiên cứu, thực hiện đầy đủ các yêu cầu lâm sàng, cận lâm sàng và khơng cĩ tiêu chuẩn loại trừ được chọn vào nghiên cứu.
2.1.6. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Bệnh nhân cĩ ĐTĐ đến khám tại Trung tâm Chẩn đốn Y khoa (MEDIC). - Thời gian nghiên cứu từ tháng 4/2011 đến tháng 4/2012.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mơ tả, cắt ngang.
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
Chúng tơi chọn cở mẫu thuận lợi theo nghiên cứu mơ tả cắt ngang đủ để đưa vào nghiên cứu. Tất cả các bệnh nhân cĩ chỉ định chụp mạch vành được phát hiện khi thăm khám lâm sàng hoặc bằng các xét nghiệm cận lâm sàng và được chẩn đốn ĐTĐ type 2, đủ tiêu chuẩn lựa chọn hoặc tiêu chuẩn loại trừ
trong thời gian nghiên cứu. Số bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu tối thiểu là 84 người và chọn mẫu thuận lợi cho đến khi đủ số lượng dự kiến.
2.2.3. Các biến số nghiên cứu
1. Tuổi
- Mục đích xem nhĩm tuổi nào cĩ nguy cơ cao.
- Dựa vào dương lịch tính 12 tháng là 1 tuổi, từ lúc bệnh nhân đến khám.
2. Giới tính
- Mục đích: xem tỷ lệ giữa nam và nữ như thế nào. - Tiến hành: xác định phân bố theo giới (nam, nữ).
3. Hút thuốc lá
- Mục đích: xác định bệnh nhân cĩ nghiện hút thuốc lá hay khơng, hút bao nhiêu điếu thuốc trong ngày.
- Thời gian bắt đầu hút, hiện tại cịn hút ngưng thuốc lá dưới 1 năm.
4. Hoạt động thể lực
- Tập thể dục, đi bộ, chạy bộ, đánh cầu lơng hay bơi lội…dưới 30 phút/ngày hoặc hơn 30 phút/ngày.
5. Thời gian phát hiện ĐTĐ
- Tính bằng năm, tính từ khi bệnh nhân được chẩn đốn bị ĐTĐ lần đầu tiên (đi khám bệnh hay tình cờ xét nghiệm, kiểm tra đường máu) cho đến lúc được chọn làm đối tượng nghiên cứu.
- Chia thành 2 nhĩm: < 10 năm và ≥ 10 năm.
6. Thời gian phát hiện THA
- Mới phát hiện < 5 năm, ≥ 5 - <10 năm và ≥ 10 năm.
7. Huyết áp động mạch
- Mục đích xác định bệnh nhân cĩ THA khơng và đánh giá mức độ. - Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân khơng được hút thuốc lá, uống rượu, café trước khi đo 30 phút và nghỉ ngơi trước khi đo 15 phút.
- Phương tiện: máy đo huyết áp đồng hồ hiệu ALPKA 2 (Nhật Bản).
- Tiến hành: thực hiện đo huyết áp ít nhất 2 lần cách nhau 5 phút rồi lấy trung bình cộng. Đo huyết áp cả hai tay, lấy huyết áp ở tay nào cĩ giá trị cao hơn để đề phịng hẹp động mạch một bên. HATT được xác định khi nghe tiếng mạch đập đầu tiên, HATTr là chỉ số khi nghe tiếng mạch đập biến mất.
- Đánh giá kết quả: bệnh nhân cĩ tiền sử THA, đang điều trị thuốc hạ áp hoặc mới được chẩn đốn khi vào viện. Xác định tăng huyết áp theo Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2011 (ADA - American Diabetes Association) ở bệnh nhân cĩ đái tháo đường là HA ≥ 130/80mmHg [33], [34].
- Bảng dưới đây là phân loại tăng huyết áp theo WHO và Hội tăng huyết áp Thế giới (WHO/ISH 2003) và Hội tăng huyết áp Việt Nam (2007) cũng chọn cách phân độ này.
Bảng 2.1. Phân loại tăng huyết áp theo WHO và Hội tăng huyết áp Thế giới (WHO/ISH 2003) [98]
Phân loại HATT(mmHg) HATTr(mmHg)
HA tối ưu <120 < 80 HA bình thường <130 < 85 HA bình thường cao 130-139 85-89 THA độ 1(nhẹ) 140-159 90-99 THA độ 2 (trung bình) 160-179 100-109 THA độ 3 (nặng) ≥180 ≥110
THA tâm thu đơn độc ≥140 < 90
8. Chỉ số BMI Chiều cao
- Đơn vị (cm), sai số khơng quá 0.5cm.
Cân nặng
đơn vị (kg), sai số khơng quá 100gr.
Tính chỉ số BMI
- Mục đích: xác định bệnh nhân cĩ béo phì khơng và mức độ béo phì. - Tính theo cơng thức của WHO (1986) là BMI= cân nặng(kg)/[chiều cao(m)]2. Đánh giá kết quả dựa theo tiêu chuẩn các nước ASEAN.
- Một người được chẩn đốn tăng cân khi BMI ≥ 23.
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá béo phì theo các nước ASEAN [5]
Loại BMI Gầy <18,5 Bình thường 18,5 - 22,9 Tăng cân + Nguy cơ + Béo phì độ 1 + Béo phì độ 2 ≥ 23 23 - 24,9 25 - 29,9 ≥ 30 9. Vịng bụng
- Mục đích: xác định bệnh nhân cĩ béo phì dạng nam hay khơng.
- Bệnh nhân đứng thẳng, hai bàn chân cách nhau 10cm để trọng lượng cơ thể phân đều lên hai chân.Thở đều, đo vào cuối thì thở ra để tránh co cơ. Dùng thước dây khơng giãn đo vịng bụng ngang qua trung điểm giữa xương sườn cuối và mào chậu, đơn vị là cm, sai số khơng quá 0,5cm.
- Dựa theo tiêu chuẩn của IDF - 2005 về béo phì dạng nam ở người Châu Á (Việt Nam) khi VB ≥ 90cm ở nam và ≥ 80cm ở nữ [5], [21], [62].
Bảng 2.3. Trị số đánh giá vịng bụng theo chủng tộc IDF (2005)[62]
Vịng bụng Nam Nữ
Châu Âu ≥ 94 cm ≥ 80 cm
Nam Á (Việt Nam) ≥ 90 cm ≥ 80 cm
Trung quốc ≥ 90 cm ≥ 80cm
Nhật ≥ 85 ≥ 90 cm
- Mục đích: định lượng glucose máu tĩnh mạch lúc đĩi để chẩn đốn cĩ hay khơng đái tháo đường.
- Phương tiện: định lượng theo phương pháp glucose oxydase máy hiệu ADVIA 1650 (SIEMENS, Hoa Kỳ).