11. Tình hình nghiên cứu đặc điểm lâm sàng liệt dây TK IV
3.1.9. Vị trí tổn thương
Trong nhóm liệt dây TK IV mắc phải có 10 BN (38,5%) tìm được vị trí tổn thương nhờ các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp động mạch não, không tìm thấy vị trí ở 16 BN (61,6%). Trong các vị trí tổn thương được tìm thấy thì ở trên não có 6 BN (23%)
Số bệnh nhân Vị trí tổn thương Số BN Tỷ lệ (%) Tại não 6 23 Xoang tĩnh mạch hang 2 7,7 Khe trên hốc mắt và hốc mắt 2 7,7 Không tìm thấy vị trí 16 61,6 TS 26 100
Vị trí tổn thương ở xoang tĩnh mạch hang có 2/26 BN và khe trên hốc mắt là 2/26 BN
3.1.10. Các tổn thương toàn thân phối hợp
Trong 26 BN liệt dây TK IV mắc phải có 6 BN (14,6%) có tổn thương toàn thân phối hợp và 85,4 % số BN không có tổn thương toàn thân phối hợp.
Bảng 3.19: Các tổn thương toàn thân phối hợp
Bệnh nhân TT
Số BN Tỷ lệ (%)
Liệt nửa người 1 2,4
Ù tai nghe kém 3 7,2
Mất cảm giác da vùng trán-mi trên 1 2,4
Hội chứng tăng áp sọ 2 4,8
Dấu hiệu hoại tử ngọn chi 1 2,4
Di chứng của u não (động kinh, co giật..) 1 2,4
Không có tổn thương toàn thân đi kèm 35 85,4
Trong số 6 BN có tổn thương toàn thân đi kèm có một BN u não có dấu hiệu tăng áp nội sọ và ù tai. Một BN viêm tắc động mạch có dấu hiệu hoại tử chi. BN chấn thương sọ não có dấu hiệu liệt nửa người kèm theo tăng áp nội sọ
Trong nhóm liệt IV bẩm sinh không có BN nào có tổn thương toàn thân kèm theo.
3.2. Một số yếu tố liên quan với đặc điểm lâm sàng 3.2.1. Liên quan giữa nguyên nhân và tổn thương phối hợp
Trong 26 BN liệt dây TK IV mắc phải có 9 BN (34,6%) có liệt phối hợp với dây TK sọ não khác và 17 BN (63,4%) liệt đơn thuần dây TK IV Chấn thương là nguyên nhân hay gặp nhất đối với cả hình thái đơn thuần và phối hợp. ĐTĐ là nguyên nhân hay gặp trong hình thái liệt dây TK IV đơn thuần.
Bảng 3.20: Liên quan giữa nguyên nhân và tổn thương phối hơp
Phối hợp Đơn thuần TS Tổn thương Nguyên nhân Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Chấn thương 4 44,4 11 64,7 15 57,7 Tăng HA 1 11,1 2 11,8 3 11,5 ĐTĐ 0 1 5,9 1 3,8 Viêm xoang 1 11,1 1 3,8 Phình mạch 1 11,1 1 3,8 U não 1 11,1 1 3,8 Viêm tắc ĐM 1 11,1 1 3,8 Không rõ 0 3 17,6 3 11,5 TS 9 100 17 100 26 100
3.2.2. Mối liên quan giữavị trí tổn thương và nguyên nhân mắc phải
Trong nghiên cứu mặc dù có tiền sử chấn thương rất rõ ràng nhưng trên các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh không tìm thấy vị trí tổn thương chiếm 2/3 nguyên nhân chấn thương chỉ có 1/3 nguyên nhân này chúng tôi tìm thấy vị trí tổn thương và chỉ gặp trên não, khe trên hốc mắt và hốc mắt. Các nguyên nhân khác như u não, phình mạch thấy rõ ràng vị trí tổn thương tại não.
Bảng 3.21: Mối liên quan vị trí tổn thương và nguyên nhân
Vị trí Nguyên nhân
Tại não Xoang hang Khe HM Không rõ TS
Chấn thương 3 2 10 15 Tăng HA 1 2 3 Đái TĐ 1 1 Viêm TĐM 1 1 Phình mạch 1 1 U não 1 1 Viêm xoang 1 1 Không rõ 3 4 TS 6 2 2 16 26
Nguyên nhân chấn thương chúng tôi tìm thấy ba BN có vị trí tổn thương tại não, hai BN ở khe trên hốc mắt và hốc mắt, còn lại là 10 BN không tìm thấy vị trí tổn thương.
Nguyên nhân tăng huyết áp, u não, phình mạch não thấy tổn thương tại não, nguyên nhân đái đường không tìm thấy vị trí tổn thương.
3.2.3. Mối liên quan giữa vị trí và tổn thương phối hợp
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 10 BN có vị trí tổn thương rõ ràng trên các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh và phối hợp khám các chuyên khoa để hội chẩn chúng tôi thấy
Chín BN tìm thấy tổn thương phối hợp trên lâm sàng bao gồm cả hình ảnh trên xét nghiệm và bệnh cảnh lâm sàng
Một BN không tìm thấy tổn thương phối hợp ở vùng khe trên hốc mắt và hốc mắt, tại đây chỉ tổn thương đơn độc dây TK IV.
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa vị trí và tổn thương phối hợp
Phối hợp Đơn thuần TS Tổn thương Vị trí n % n % n % Tại não 6 100 0 6 100 Xoang hang 2 100 0 2 100 Khe HM 1 50 1 50 2 100 Không rõ 0 16 100 16 100 TS 9 34,6 17 65,4 26 100
3.2.4. Liên quan nguyên nhân liệt dây TK IV với giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm liệt dây TK IV mắc phải có 26 BN Chúng tôi thấy 23 BN (88,5%) tìm được nguyên nhân
Có 3 BN (11,5%) không tìm thấy nguyên nhân.
Nguyên nhân chấn thương có tất cả 15 BN gặp trong các tai nạn như tai nạn giao thông, lao động, sinh hoạt
Chấn thương chủ yếu gặp ở nam giới chiếm 87,5% (14/15 BN)
Ở nữ gặp ở cả các nguyên nhân chấn thương, đái dường, viêm, u não. Sự khác biệt về tỷ lệ giữa giới nam và nữ trong nhóm tìm thấy nguyên nhân là có ý nghĩa thống kê, p<0,05.
Bảng 3.23. Liên quan giữa nguyên nhân và giới Nam Nữ TS Giới Nguyên nhân Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Chấn thương 14 66,7 1 20 15 57,7 Tăng huyết áp 3 14,3 0 3 11,5
Đái tháo đường 0 1 20 1 3,85
Viêm tắc động mạch 1 4,8 0 1 3,85 Phình mạch 1 4,8 0 1 3,85 Viêm xoang 0 1 20 1 3,85 U não 0 1 20 1 3,85 Không rõ 2 9,5 1 20 3 11,5 TS 21 100 5 100 26 100
Trong nguyên nhân mắc phải có 80,8% (21/26 BN) là nam giới
Nữ giới là 19,2% (5/26 BN). Sự khác biệt giữa nam và nữ trong nguyên nhân mắc phải là có ý nghĩa thống kê với p<0,05
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. NHẬN XÉT VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG LIỆT DÂY TK IV Nhận xét đặc điểm về tuổi, giới bệnh nhân Nhận xét đặc điểm về tuổi, giới bệnh nhân
Tuổi là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến mô hình bệnh tật tuổi càng cao nguy cơ mắc một số bệnh ngày càng nhiều. Hiện nay mô hình bệnh tật thay đổi một số bệnh ngày càng nhiều như tăng huyết áp, đái tháo đường, u.
Chấn thương thường xuất hiện ở người trẻ, lứa tuổi thanh niên hay đang độ tuổi lao động, những người tham gia công việc nặng nhọc, tham gia giao thông. Trong 26 BN liệt dây TK IV mắc phải lứa tuổi lao động (16-60 tuổi) chiếm 65,9%. Nguyên nhân chấn thương là chủ yếu bao gồm chấn thương sọ não khi tham gia giao thông hoặc do tai nạn lao động chiếm đa số. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự của Rucker [49], Rush [50], Richards [47].
Liệt dây TK IV bẩm sinh chủ yếu gặp ở lứa tuổi nhỏ, bệnh thường xuất hiện sớm ở những năm đầu đời nhưng chỉ khi dấu hiệu lác hay lệch đầu vẹo cổ xuất hiện rõ rệt thì trẻ mới được bố mẹ đưa đi khám. Kết quả này của chúng tôi cũng phù hợp với nhiều tác giả như Bennet [12], Richards [47], Berlit [13]
Giới tính cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến bệnh, nam giới hay có thói quen hút thuốc lá, uống rượu, làm công việc nặng nhọc, tham gia giao thông nhiều hơn nữ giới do đó các tai nạn rủi ro dễ xảy ra đối với họ. Trong 26 BN liệt dây TK IV mắc phải thì nam giới chiếm 67,9% trong khi đó nữ chiếm 23,1%. Kết quả này cũng tương đồng với Von Noorden (nam 63%), Kodsi.
Tóm lại giới và tuổi cũng là những yếu tố ảnh hưởng đến mô hình bệnh tật nói chung và liệt dây TK IV nói riêng.
Lý do bệnh nhân đến khám
Liệt dây TK IV có nhiều biểu hiện lâm sàng như lác, lệch đầu vẹo cổ, song thị tuy nhiên triệu chứng cơ năng nào gây khó chịu nhất thì đó chính là lý do làm cho BN phải đi khám bệnh.
Trong liệt dây TK IV bẩm sinh những BN có độ lác lớn thường được bố mẹ cho đi khám sớm trong những năm đầu đời. Ngược lại những BN có độ lác nhỏ sẽ khó được phát hiện mà biểu hiện lệch đầu vẹo cổ hoặc mất cân xứng mặt mới là lý do đi khám, trong nghiên cứu của chúng tôi BN đến khám vì lý do này chiếm 20%. Không có BN liệt dây TK IV bẩm sinh nào đến khám vì dấu hiệu song thị.
Với liệt dây TK IV mắc phải song thị là triệu chứng gây khó chịu nhất cho BN, ảnh hưởng lớn đến cuộc sống cũng như sinh hoạt hàng ngày bởi vậy họ đi khám bệnh với lý do này là chủ yếu (88,5%). Không gặp BN liệt dây TK IV mắc phải đến khám với lý do lệch đầu vẹo cổ.
Kết quả thu được về tỷ lệ các lý do đến khám của chúng tôi tương tự với Hà Huy Tiến, Ellis, Rush [50], [51].
Thời gian đến khám
Trong liệt dây TK IV chúng tôi chưa thấy tác giả nào nói về thời gian đến khám tuy nhiên trong liệt vận nhãn nói chung và liệt dây TK vận nhãn nói riêng đã có một vài tác giả có đề cập đến.
Giống như liệt dây TK vận nhãn khác (dây TK III, VI) hình thái liệt bẩm sinh thường đến khám muộn. Một trong những dấu hiệu quan trọng của liệt vận nhãn là song thị nhưng 100% BN bị liệt vận nhãn bẩm sinh không có song thị (do khả năng chủ quan) mà 20% BN được đi khám vì lệch đầu vẹo cổ. Điều này cho thấy công tác tuyên truyền về liệt vận nhãn ở tuyến dưới chưa được quan tâm đúng mức và nhận thức của bố mẹ BN còn hết sức hạn chế. Do vậy nhiều BN liệt dây TK IV bẩm sinh đã được điều trị thậm chí cả
phẫu thuật nhưng hoàn toàn không cải thiện mức độ bệnh tật. Cho nên công tác tuyên truyền cho tuyến dưới đóng vai trò rất quan trọng, không những ngành Mắt mà còn cả những ngành khác cần quan tâm để công tác chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân ngày càng được nâng cao.
Bảng 4.1. So sánh thời gian đến khám với nghiên cứu khác
Tác giả Dây TK <1 tháng 1-<6 tháng >6 tháng
T.T. Chu Quý Chung 33,4% 32,8% 32,8%
Liệt III bẩm sinh
100% T. Ánh Dương Liệt III
mắc phải 51,1% 34% 14,9% Liệt IV bẩm sinh 0 0 100% N.N.Chung và V.B. Thủy Liệt IV mắc phải 84,6% 16,4% 0
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm liệt dây TK IV mắc phải có 84,6% số BN đến khám ngay trong tháng đầu tiên. Điều này có thể được lý giải là ở những bệnh nhân bị liệt dây TK vận nhãn dấu hiệu song thị đã ảnh hưởng lớn đến đi lại, sinh hoạt cho nên BN thường đi khám ngay sau khi triệu chứng xuất hiện. Chỉ những BN có tổn thương toàn thân nặng như chấn thương sọ não, tai biến do tăng huyết áp, đái tháo đường thì được ưu tiên điều trị toàn thân trước ở những chuyên khoa khác, những BN này khi điều kiện toàn thân cho phép họ mới có thể đến khám và điều trị mắt được. Đặc điểm này cũng giống nhận xét của tác giả Hà Huy Tiến, Bixenman [11].
Thị lực
Trong nghiên cứu tỷ lệ nhược thị chỉ có ở 3 mắt tỷ lệ nhược thị trong mắt liệt dây TK IV ít nhất trong liệt các dây TK vận nhãn. Điều này có thể do khi liệt dây TK IV bệnh nhân luôn có tư thế bù trừ để nhìn tốt nhất, bảo tồn thị giác hai mắt. Và như vậy khả năng phế thị ít xẩy ra. Nhận xét này tương tự như của nhiều tác giả khác như Helveston, Young, Bixenman, Knapp.
Nhận xét về triệu chứng liệt dây TK IV
Bệnh cảnh lâm sàng liệt dây TK IV có tính chất độc đáo riêng biệt, tuy nhiên nó cũng bao hàm những đặc trưng của liệt vận nhãn nói chung. Bốn triệu chứng của liệt vận nhãn được thể hiện với những tỷ lệ khác nhau
Song thị
Trong nghiên cứu trên 41 BN liệt dây TK IV thì 100% BN liệt bẩm sinh không có song thị do trong thời gian dài bị trung hoà hoặc ức chế gây ra hiện tượng tương ứng võng mạc bất thường. Song thị chỉ xuất hiện khi bệnh nhân có thị lực ở hai mắt tương đối tốt và có thị giác hai mắt. Do vậy trong 26 BN liệt dây TK IV mắc phải có 23 BN (88,5%) có song thị. Song thị trong liệt dây TK IV là song thị đứng và loại song thị này làm BN rất khó khăn trong cuộc sống đặc biệt khi phải nhìn xuống dưới. Làm sơ đồ song thị có thể xác định loại song thị để phân biệt với liệt dây TK VI, dây TK III. Dựa vào hoạt trường song thị tối đa, sơ đồ Worth, kính hai màu xanh đỏ để biết tổn thương dây TK IV bên nào. Tuy nhiên để phát hiện, chẩn đoán, nhận định về dấu hiệu song thị trong liệt dây TK IV thực sự khó khăn hơn nhiều so với liệt dây TK VI nhưng lại dễ hơn so với liệt dây TK III. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như các nhận xét của các tác giả khác như Helveston, Khawam, Kushner[40].
Lác
Trong 41 BN nghiên cứu của chúng tôi có 40 BN có lác đứng, một BN có lác xoáy ngoài và kết quả này tương tự như trong y văn và nghiên cứu của Helveston, Knapp, Bixenman, Scott, Von Noorden [60]. Những BN có độ lác nhỏ dưới 10 Pd chúng tôi đặt lăng kính phối hợp với tư thế nghiêng đầu BN về bên liệt để cho có độ lác lớn nhất kèm theo làm Test Cover-Uncover để đo. Những BN có độ lác trên 10 Pd chúng tôi sử dụng thêm máy Synoptophore. Để chẩn đoán độ lác trong liệt dây TK IV nhiều trường hợp thực sự là khó khăn nhưng một số test bổ trợ như test Bielschowsky, test ba bước của Pack đã chứng tỏ tính hữu ích trong chẩn đoán liệt dây TK IV [13], [21], [38].
Tư thế bù trừ
Nghiên cứu trên 41 BN liệt dây TK IV có 38 BN (92,7%) có tư thế bù trừ như nghiêng đầu về bên đối diện bên liệt, cổ vẹo theo để mặt quay về phía bên lành, cằm có thể ngửa lên hoặc hạ xuống tuỳ theo thời gian liệt có lâu không. Trong liệt dây TK IV bẩm sinh 100% số BN có lác đứng bị lệch đầu vẹo cổ, trong liệt TK IV mắc phải có 24/26 BN (92,3%) có tư thế bù trừ, còn lại hai BN không có tư thế bù trừ do tổn thương phối hợp dây TK vận nhãn III, VI nên BN bị liệt vận nhãn hoàn toàn bên tổn thương. Kết quả này cũng tương tự như của Knapp, Bielschowsky, Paysse [44], Plager [45],Wilson [59].
Mất cân xứng mặt
Trong nghiên cứu có 7 BN có dấu hiệu mặt mất cân xứng thể hiện khi một bên mặt bị lép so với bên kia, toàn bộ chỉ gặp ở BN liệt bẩm sinh (chiếm 46,7%), những BN này được đi khám và điều trị rất muộn, có BN chuẩn bị bước vào tuổi trưởng thành mới đi khám và điều trị. Trong nghiên cứu của Helveston và Eugene [28] thì tác giả kết luận có 13/51 BN (37,2%) liệt TK IV bẩm sinh có dấu hiệu mất cân xứng khuôn mặt, còn trong liệt TK IV mắc phải
dấu hiệu này rất hiếm gặp, tác giả chỉ gặp 5 BN trong 5 năm và tất cả số BN này đều đi khám và điều trị muộn.
Hạn chế vận nhãn cơ chéo lớn
Trong nghiên cứu 100% mắt liệt dây TK IV có hạn chế vận nhãn cơ chéo lớn. Khi khám và so sánh với mắt lành chúng tôi thấy hạn chế vận nhãn xuống dưới và vào trong, với các mức độ khác nhau của hạn chế vận nhãn từ nhẹ đến nặng. Triệu chứng này cũng được nhận xét trong y văn thế giới. Tuy nhiên các tác giả chỉ nêu ra mà không có kết quả thống kê. Mặt khác để khám và phát hiện ra sự hạn chế vận nhãn của cơ chéo lớn phải nắm vững hoạt trường hoạt động của cơ chéo lớn và những cơ vận nhãn khác.
Quá hoạt cơđối vận
Mắt có liệt dây TK IV lâu ngày sẽ thấy có sự xuất hiện quá hoạt cơ đối vận là cơ chéo bé cùng mắt. Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% liệt dây