11. Tình hình nghiên cứu đặc điểm lâm sàng liệt dây TK IV
2.3. Phương tiện nghiên cứu
- Bảng thử thị lực Landolt, bảng hình - Đèn soi đáy mắt
- Dụng cụ khám song thị: kính xanh - đỏ, sơ đồ song thị, sơ đồ Worth. - Dụng cụ khám lác: đèn bút, lăng kính, Synoptophore
- Đèn bút khám phản xạ đồng tử - Máy ảnh kỹ thuật số.
2.3.2. Các xét nghiệm
- Chụp X quang sọ não thẳng nghiêng - Chụp cắt lớp vi tính
- Chụp cộng hưởng từ - Chụp động mạch não - Xét nghiệm sinh hoá máu - Xét nghiệm vi sinh 2.3.3. Các kết quả khám chuyên khoa - Tai - mũi - họng - Răng - hàm - mặt - Thần kinh - Nội tiết 2.4. Nội dung nghiên cứu 2.4.1. Bệnh án nghiên cứu
Có bệnh án nghiên cứu bao gồm từ lúc vào viện khám, điều trị, theo dõi sau điều trị qua các mốc thời gian
- Xác định các thông số: tuổi, giới - Hỏi:
Thời gian bị bệnh Bệnh sử
Tiền sử gia đình, bản thân: bệnh tại mắt, toàn thân là bệnh gì? Đã điều trị? kết quả?
- Đo thị lực, thử kính, đánh giá có nhược thị không? - Xác định các triệu chứng liệt dây TK IV.
Khám song thị: “có” hoặc “không” bằng dụng cụ và sơ đồ song thị.
Hình 4. Dụng cụ khám song thị 4 điểm Worth và sơ đồ song thị của liệt dây TK IV MT
Khám lác: “có” hoặc “không” bằng nghiệm pháp Hirchsberg, Test Cover- Uncover để xác định hình thái lác. Đo độ lác bằng lăng kính, Synoptophore .
Khám vận nhãn: xem có liệt vận nhãn, có quá hoạt cơ chéo bé không? có quá hoạt chéo lớn đối diện không?
Ảnh 1. Khám vận nhãn ngoại lai:
Khám vận nhãn hai mắt 9 hướng như trên để so sánh hai mắt và xem có quá hoạt chéo bé không? Có quá hoạt chéo lớn đối diện không? hạn chế vận nhãn chéo lớn không? nếu có thì ở bên mắt nào?
Tư thế bù trừ: xem “có” hay “không” nếu có thì lệch đầu vẹo cổ bên nào?
Ảnh 2. Tư thế bù trừ và mất cân xứng mặt Ảnh 3. Tư thế bù trừ
Làm Test ba bước của Pack và phối hợp Test Bielschowsky: để xác định lác liệt, và tổn thương bên nào?
Bước 1: xem mắt nào lác lên trên ở vị trí nguyên phát, làm cover- uncovertest xem hướng trả chéo trên xuống, dưới lên. Từ đây có thể xác định được 4/8 cơ bao gồm: trực dưới MP, chéo lớn MP, trực trên MT, chéo bé MT
Ảnh 4. Bước 1 của Pack
Ảnh 5 – 6. Bước 2 của Pack
Ảnh 7. Nghiệm pháp Bielschowsky
Bước 2: xác định xem độ lác đứng lớn nhất khi bệnh nhân nhìn sang phải hoặc trái, từ đó xác định được 2/4 cơ bao gồm:
- Trực dưới MP hoặc chéo bé MT - Chéo lớn MP hoặc trực trên MT
Bước 3: phối hợp với Test Bielschowsky chẩn đoán xác định liệt cơ chéo lớn:
Mặt khác có thể dựa vào sơ đồ song thị để xác định MP hay MT bị tổn thương với nguyên tắc hình cho ảnh ảo ở mắt bị tổn thương, hình cho ảnh thật ở bên mắt lành
- Khám xem có mất cân xứng mặt không?
- Khám các bất thường khác tại mắt và toàn thân.
- Khám xem có tổn thương phối hợp với dây thần kinh sọ não khác không?
- Xác định liệt hai dây TK IV hay liệt một dây TK IV.
- Xác định hình thái liệt bẩm sinh hay mắc phải, khi liệt dây TK IV mắc phải thì xác định nguyên nhân: U, viêm, chấn thương, các bệnh nội khoa .
- Khám hội chẩn thêm các chuyên khoa TMH, RHM, Thần kinh xác định vị trí tổn thương theo vị trí giải phẫu.
2.4.2 Đánh giá đặc điểm lâm sàng
- Lý do đến khám: Vì lệch đầu vẹo cổ Lác
Song thị
- Tỷ lệ có triệu chứng chủ quan: lác, song thị, hạn chế vận nhãn, lệch đầu vẹo cổ.
- Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện điều trị. - Hình thái tổn thương ở một mắt hay hai mắt - Hình thái tổn thương bẩm sinh hay mắc phải
- Hình thái tổn thương đơn thuần dây TK IV hay phối hợp với các dây TK sọ khác
- Khám toàn thân và khám các chuyên khoa khác như Tai-mũi-họng, Răng-hàm mặt, Thần kinh, các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh và sinh hóa để phát hiện nguyên nhân gây bệnh và vị trí tổn thương
- Xác định nguyên nhân liệt dây TK IV theo từng nhóm: chấn thương, u não, viêm nhiễm, THA, đái tháo đường, phình mạch và không tìm thấy nguyên nhân.
- Xác định vị trí tổn thương theo vị trí giải phẫu: nhân não, não giữa, khoang dưới nhện, xoang tĩnh mạch hang, khe trên ổ mắt và trong hốc mắt.
2.4.3 Xác định một số yếu tố liên quan đến đặc điểm lâm sàng
- Liên quan giữa nguyên nhân liệt dây TK IV và giới - Vị trí tổn thương trong liệt dây TK IV mắc phải
- Liên quan giữa nguyên nhân và hình thái tổn thương phối hợp dây TK sọ khác
- Xác định liên quan giữa vị trí tổn thương và nguyên nhân
- Xác định liên quan giữa vị trí tổn thương với tổn thương phối hợp dây TK sọ khác
2.5 Xử lý số liệu
Theo phần mềm y học SPSS 13.0 để đánh giá và phân tích kết quả.
2.6. Đạo đức nghiên cứu
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu - Số liệu trung thực
- Hình ảnh BN được chụp lại với sự đồng ý của BN cũng như người nhà BN
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm lâm sàng liệt dây TK IV 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới bệnh nhân
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 41 BN liệt dây TK IV bao gồm 27 BN nam (65,9%) và 14 BN nữ (34,1%). Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi, giới bệnh nhân < 16 16 - 30 31 - 45 45 - 60 > 60 TS Tuổi Giới n % n % n % n % n % n % Nam 6 14,6 7 17,1 3 7,3 10 24,4 1 2,4 27 65,9 Nữ 7 17,1 4 9,7 1 2,4 2 4,9 0 0 14 34,1 TS 13 31,7 11 26,8 4 9,7 12 29,3 1 2,4 41 100
Tuổi thấp nhất trong nghiên cứu là 3 cao nhất là 71, tuổi trung bình là 28,7±19,75 năm.
BN nam gặp nhiều nhất là độ tuổi 16-30 và 45-60 (20 BN), rất ít gặp BN ở lứa tuổi trên 60
BN nữ gặp chủ yếu ở lứa tuổi dưới 16 (7 BN), lứa tuổi 16-30 có 4 BN, từ lứa tuổi 31 trở lên chỉ gặp có 3 BN, không có BN nào trên 60 tuổi.
Tỷ lệ BN nam nhiều hơn BN nữ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Không có sự khác biệt giữa các nhóm tuổi ở nam và nữ, p>0,05.
6 7 3 10 1 7 4 1 2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Bệnh nhân Nam Nữ <16 16-30 31-45 45-60 >60 Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi giới
Toàn bộ 41 BN (100%) liệt dây TK IV trong nghiên cứu đều bị liệt dây TK IV một bên. Do vậy tổng số các kết quả nghiên cứu thu được là số mắt và chính là số BN liệt dây TK IV.
3.1.2 Lý do đến khám
Song thị và lác là hai lý do chính làm cho BN liệt dây TK IV đi khám.
0 12 3 23 3 0 0 5 10 15 20 25 30 Bệnh nhân Bẩm sinh Mắc phải Song thị Lác Vẹo cổ Biểu đồ 3.2. Lý do đến khám
Bảng 3.2: Lý do đến khám Bẩm sinh Mắc phải TS Nguyên nhân Triệu chứng n n % n % Lác 12 80 3 11,5 15 36,6 Song thị 0 23 88,5 23 56,1 Lệch đầu vẹo cổ 3 20 0 3 7,3 TS 15 100 26 100 41 100
Lý do BN đến khám chủ yếu là song thị. Có 88,5% số BN liệt dây TK IV mắc phải có song thị, ngược lại liệt dây TK IV bẩm sinh không có song thị. Sau đó lác là lý do đến khám thứ 2 chiếm 36,6% (12/41 BN). Lệch đầu vẹo cổ là lý do của 7,3% bệnh nhân đến khám, tuy nhiên tỷ lệ này gặp cao ở nhóm liệt dây TK IV bẩm sinh (20%). Tóm lại liệt dây TK IV bẩm sinh không có BN đến vì lý do song thị mà chủ yếu là lác, tiếp theo là do lệch đầu vẹo cổ còn liệt dây TK IV mắc phải chủ yếu đi khám vì song thị.
3.1.3Thời gian BN đến khám Bảng 3.3: Thời gian đến khám Bẩm sinh Mắc phải TS Hình thái Thời gian n % n % n % < 1 tháng đầu 0 22 84,6 22 53,6 1- < 6 tháng 4 15,4 4 9,8 Trên 6 tháng 15 100 0 15 36,6 TS 15 100 26 100 41 100
100% BN liệt dây TK IV bẩm sinh đến khám muộn sau 6 tháng. BN liệt dây TK IV mắc phải chủ yếu đến khám ngay trong vòng một tháng đầu
(84,6%), không bệnh nhân nào đến sau 6 tháng. Có 4 BN liệt mắc phải đến khám sau một tháng (15,4%).
Trong số các BN đến khám có những BN đã được khám và điều trị ở chuyên khoa khác trước khi đến bệnh viện Mắt TW
Bảng 3.4: Các phương pháp điều trị trước khi đến khám
Bấm sinh Mắc phải Hình thái Phương pháp n % n % Phẫu thuật 2 13,3 0 Châm cứu-xoa bóp 1 6,7 0 Phục hồi chức năng 4 26,7 1 3,8 Phối hợp 2 13,3 1 3,8 Không 6 40 24 92,4 TS 15 100 26 100
Trong nhóm nghiên cứu có 11/41 BN (26,8%) đã đi khám và điều trị tại chuyên khoa khác. Tỷ lệ được khám và điều trị trước đó ở nhóm BN liệt dây TK IV bẩm sinh (60%) và mắc phải (7,6%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Toàn bộ 11 BN này được điều trị bằng một hoặc phối hợp nhiều phương pháp như phẫu thuật, châm cứu-xoa bóp, phục hồi chức năng với chẩn đoán là xơ hóa cơ ức đòn chũm, cong vẹo cột sống cổ bẩm sinh.
Chúng tôi thấy 100% những BN đi khám và được điều trị những chuyên khoa khác trước đó đều không cải thiện dấu hiệu lệch đầu vẹo cổ.
3.1.4 Thị lực
Trong nghiên cứu số mắt liệt dây TK IV có thị lực >8/10 chung cả hai nhóm là 73,2%.
BN liệt dây TK IV bẩm sinh thị lực > 8/10 là 66,7% trong tổng số mắt, thị lực từ 1/10-3/10 có 4 mắt (26,6%), từ 3/10-7/10 có một mắt (6,7%). Không có mắt liệt dây TK IV bẩm sinh nào thị lực dưới 1/10
BN có thị lực > 8/10 ở nhóm liệt dây TK IV mắc phải là 77%. Thị lực từ 1/10-7/10 chiếm 19,2%.
Trong nhóm liệt dây TK IV mắc phải có một BN tổn thương dây TK thị giác (dây TK II) đi kèm.
Bảng 3.5: Thị lực Liệt IV bẩm sinh Liệt IV mắc phải TS Hình thái Thị lực n % n % n % ≤1/10 0 1 3,8 1 2,4 1/10 – ≤3/10 4 26,6 2 7,7 6 14,6 3/10 – ≤7/10 1 6,7 3 11,5 4 9,8 >8/10 10 66,7 20 77 30 73,2 TS 15 100 26 100 41 100 3.1.5 Triệu chứng liệt dây TK IV
Cũng như liệt các dây TK vận nhãn nói chung và liệt dây TK IV có bốn triệu chứng: lác, song thị, tư thế bù trừ, hạn chế vận nhãn. Tuy nhiên liệt dây TK IV có những đặc điểm riêng của từng triệu chứng như
- Song thị trong liệt dây TK IV là song thị đứng, song thị tăng lên khi BN nhìn về hoạt trường của cơ liệt, ngoài ra còn có song thị xoáy nhưng tỷ lệ rất ít gặp
- Lác trên trong hay lác đứng, ngoài ra còn có tỷ lệ nhỏ có lác xoáy ngoài, có thể có vi lác
- Tư thế bù trừ rất phức tạp là lệch đầu vẹo cổ, cằm ngửa hoặc hạ xuống do liệt mới hay lâu ngày
- Hạn chế vận nhãn cơ chéo lớn hay hạn chế xuống dưói và vào trong Ngoài ra con có dấu hiệu của quá hoạt cơ đối vận ở một mắt, hai mắt nên khi khám liệt dây TK IV phải làm nhiều Test, nhiều động tác khám mới có thể chẩn đoán chính xác liệt dây TK IV hay không và liệt bên nào
3.1.5.1. Song thị Bảng 3.6: Triệu chứng song thị Bẩm sinh Mắc phải TS (BN) Hình thái Triệu chứng n % n % n % Song thị 0 23 88,5 23 56 Không song thị 15 100 3 11,5 18 44 TS 15 100 26 100 41 100
Trong 41 BN nghiên cứu thấy 23 BN có song thị (56%), 18 BN không song thị (44%). BN bị liệt dây TK IV bẩm sinh hoàn toàn không có triệu chứng song thị, ngược lại 88,5% BN bị liệt dây TK IV mắc phải có triệu chứng song thị. Tỷ lệ song thị giữa hai nhóm bẩm sinh và mắc phải khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
3.1.5.2 Lác Bảng 3.7: Độ lác đứng khi đo bằng lăng kính Bẩm sinh Mắc phải TS Hình thái Độ lác n % n % n % <10 Pd 1 6,7 9 34,6 10 24,4 11-20 Pd 7 46,7 6 23,1 13 31,7 21-30 Pd 3 20 4 15,4 7 17,1 >31 Pd 4 26,7 7 27 11 26,8 Tổng cộng 15 100 26 100 41 100
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 100% bệnh nhân có triệu chứng lác. Đặc điểm lác trong liệt dây TK IV rất đặc trưng là lác đứng (lác lên trên và vào trong). Để đo độ lác trong nhóm bệnh nhân này phải sử dụng lăng kính và Synoptophore
Độ lác đứng trung bình trong những bệnh nhân đo được trong nghiên cứu là ±23,66±12,28 Pd, độ lác nhỏ nhất là ±5 Pd, lớn nhất là ±50 Pd. Nhóm BN có độ lác dưới 20 Pd và trên 20 Pd là tương đương nhau ở cả liệt dây TK IV bẩm sinh và mắc phải. Bảng 3.8: Độ lác khi đo bằng Synoptophore Bẩm sinh Mắc phải TS Hình thái Độ lác n % n % n % Không đo được 1 6,7 0 1 2,4 <10 Pd 0 9 34,6 9 21,9 11-20 Pd 7 46,7 6 23,1 13 31,7 21-30 Pd 3 20 4 15,4 7 17 >31 Pd 4 26,7 7 27 11 26,8 TS 15 100 26 100 41 100
Đo độ lác bằng Synoptophore được ở 39/41 BN (95,1%)
Trong 15 BN liệt dây IV bẩm sinh có 1 BN liệt TK IV không phối hợp đo được độ lác bằng Synoptophore, một BN có độ lác khác nhau khi đo bằng hai phương pháp lăng kính và Synoptophore.
Đối với liệt dây TK IV mắc phải độ lác bằng lăng kính và Synoptophore cho kết quả tương đương ở cả 26 BN
Ở cả hai phương pháp đo độ lác thì nhóm BN có độ lác > 10 Pd là tương đương nhau
3.1.5.3. Sử dụng Test Bielschowsky và Test ba bước của Pack
Bảng 3.9: Số bệnh nhân được phát hiện qua hai Test
Test ba bước Test Bielschowsky
Test
Kết quả Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ
Dương tính 39 95,1 40 97,6
Âm tính 2 4,9 1 2,4
TS 41 100 41 100
Khi thăm khám liệt dây TK IV có Test ba bước của Pack và Test Bielschowsky rất quan trọng và giúp chẩn đoán chính xác có liệt dây TK IV không và liệt bên nào. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 95,1% số bệnh nhân khi làm Test ba bước cho kết quả dương tính, chỉ có 4,9% số bệnh nhân cho kết quả âm tính. Đối với Test Bielschowsky thì có 95,1% số bệnh nhân cho kết quả dương tính, chỉ có 2,4% cho kết quả âm tính.
3.1.5.4.Hạn chế vận nhãn cơ chéo lớn
Trong nghiên cứu thấy có 100% số mắt liệt dây TK IV ở cả hình thái liệt dây TK IV bẩm sinh và mắc phải có hạn chế vận nhãn cơ chéo lớn, hạn chế vận nhãn từ mức độ nhẹ đến liệt vận nhãn hoàn toàn.
Ngoài ra có 18 BN được chúng tôi phẫu thuật trong thời gian nghiên cứu bởi vậy chúng tôi đã làm Test kéo cơ chéo lớn để đánh giá triệu chứng liệt dây TK IV có yếu cơ chéo lớn hay không, dấu hiệu này rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị liệt dây TK IV
Bảng 3.10: Test cơ chéo lớn Bẩm sinh Mắc phải TS Hình thái Chức năng n % n % n % Có yếu cơ 4 26,7 0 4 22.2 Không yếu cơ 11 73,3 3 100 14 77,8