- Tầm sốt bằng tế bào học mỗi năm , hay
Phần 4 BÀN LUẬN
4.1. TẦM SỐT VÀ PHÁT HIỆN SỚM UNG THƯ CỔ TỬ CUNG 1 Huấn luyện, chuyển giao kỹ thuật và độ phủ rộng của tầm sốt và
4.1.1. Huấn luyện, chuyển giao kỹ thuật và độ phủ rộng của tầm sốt và phát hiện sớm ung thư cổ tử cung.
4.1.1. Chuyển giao kỹ thuật và độ phủ rộng của chương trình
Lợi ích của tầm sốt ung thư cổ tử cung bằng xét nghiệm Pap đã được xác
định từ nhiều năm nay. Bằng chương trình tầm sốt tốt, các nước phát triển giảm rất đáng kể tần suất và tử suất ung thư cổ tử cung xâm lấn. Tại các nước phát triển, đa số những bệnh nhân ung thư cổ tử cung xâm lấn là những bệnh nhân khơng tham gia chương trình tầm sốt [8]. Tại Hoa Kỳ, phần lớn trường hợp ung thư cổ tử cung xâm lấn xảy ra ở những người khơng bao giờ tham gia chương trình tầm sốt hay ít nhất là trong 5 năm cuối khơng tham gia chương trình tầm sốt.
Theo Tổ chức Y tế thế giới, 3 yếu tố quan trọng nhất để cho 1 chương trình tầm sốt thành cơng là [21]:
- Tỉ lệ nhĩm dân số nguy cơ tham gia tầm sốt (độ phủ rộng của chương trình đến nhĩm nguy cơ).
- Xét nghiệm tầm sốt chính xác, đáng tin cậy.
- Những người xét nghiệm tầm sốt dương tính được chẩn đốn và điều trị
hiệu quả.
Như vậy, yếu tố quan trọng đầu tiên để chương trình tầm sốt cĩ hiệu quả
là làm sao cho càng cĩ nhiều người trong nhĩm dân số nguy cơ tham gia chương trình càng tốt, tỉ lệ bao phủ nhĩm dân số nguy cơ càng cao càng tốt.
Xét nghiệm tầm sốt là điều kiện cần thiết nhưng chưa đủ. Xét nghiệm Pap là xét nghiệm khơng đắt tiền, an tồn, khơng gây khĩ chịu, cĩ giá trị nhưng cũng cịn rất nhiều phụ nữ, đặc biệt ở các nước đang phát triển khơng được làm xét nghiệm tầm sốt này [21,22].
Cĩ nhiều lý do để chương trình tầm sốt khơng đến được với người dân: 1. Người dân chưa hiểu được lợi ích của rà tìm.
2. Tâm lý e thẹn.
3. Khơng thuận tiện đi lại, phải chờ đợi khám bệnh ở các cơ sở Y tế. Khi làm xét nghiệm xong phải chờ lấy kết quả. Nhiều người khi cĩ kết quả bất thường khơng trở lên lấy kết quả, mất liên lạc cũng làm giảm hiệu quả của chương trình tầm sốt.
Như vậy, muốn chương trình tầm sốt cĩ hiệu quả, chương trình nên được triển khai ở Y tế cơ sở.
- Triển khai ở y tế cơ sở kết hợp với tuyên truyền giáo dục sẽ nâng cao hiểu biết của người dân về lợi ích của việc tham gia tầm sốt, sẽ tạo được hiệu
ứng tích cực, nhiều người khác sẽ tham gia.
- Người dân đến cơ sở y tế địa phương dễ dàng, ít mất cơng đi lại, ít tốn thời gian hơn.
- Nhân viên y tế cơ sở cĩ thể dễ dàng liên hệ với bệnh nhân hơn trong trường hợp bệnh nhân cĩ kết quả xét nghiệm bất thường mà khơng đến lấy. Càng nhiều người trong nhĩm cần tầm sốt tham gia thì hiệu quả của chương trình càng tăng.
Thành phố Hồ Chí Minh cĩ một thuận lợi lớn là cĩ hệ thống y tế cơ sở
phường, mỗi quận huyện cĩ trung tâm y tế quận huyện rất thuận lợi cho việc tổ
chức chương trình khám tầm sốt riêng lẻ hay kết hợp với những chương trình khác.
Đã cĩ 19257 phụ nữ của 8 quận huyện trong TPHCM được khám và tư
vấn, tầm sốt theo chương trình này trong thời gian từ 2002 đến 2004. Việc khám, tư vấn, tầm sốt được thực hiện tại các trung tâm y tế quận huyện hay các trạm y tế phường, xã. Ê kíp của bệnh viện Ung Bướu đã kết hợp với các ê kíp y tế địa phương thực hiện chương trình. Mỗi quận huyện trung bình trên 2000 phụ
nữ trong 3 tháng (ít nhất là quận 8 với 1493 phụ nữ, nhiều nhất là huyện Hốc Mơn với 3887 phụ nữ tham gia tầm sốt).
Trong khoảng thời gian này, việc chuyển giao kỹ thuật phết mỏng tế bào cổ tử cung-âm đạo (xét nghiệm Pap) được thực hiện tốt. Ê kíp nhân viên tại y tế địa phương cĩ thể tiếp tục cơng việc tư vấn và tầm sốt. Cùng với việc giáo dục tuyên truyền sức khỏe và một số đơng người tham gia sẽ tạo nên 1 hiệu ứng tích cực trong cộng đồng. Đặc biệt là ở mỗi quận huyện đều phát hiện được những trường hợp ung thư xâm lấn hay các trường hợp tổn thương trong biểu mơ cổ tử
cung grad cao cần phải điều trị. Những trường hợp này sau khi được điều trị tốt sẽ là một hạt nhân tuyên truyền tích cực cho chương trình tầm sốt tại địa phương họ đang cư ngụ.
Xét nghiệm Pap khơng phải là 1 xét nghiệm quá phức tạp. Theo Tổ chức y tế thế giới, tại các nước đang phát triển, vấn đề nhân lực thực hiện xét nghiệm tại các trung tâm y tế địa phương, cĩ thể huấn luyện các điều dưỡng hay các nữ
hộ sinh thực hiện xét nghiệm này. Khi được huấn luyện đúng cách, trong thời gian vài tháng là cĩ thể thực hiện xét nghiệm Pap tốt.
Vấn đề đọc kết quả xét nghiệm khĩ hơn, phải cĩ chuyên viên tế bào học hay giải phẫu bệnh học. Các trung tâm y tế địa phương sau khi làm xét nghiệm sẽ chuyển về khoa giải phẫu bệnh của bệnh viện Ung Bướu để đọc kết quả.
4.1.1.2. Vấn đề người dân tham gia tầm sốt khơng thường xuyên
Do xét nghiệm Pap cĩ độ nhạy khơng cao (chỉ khoảng 50%) [11,12] nên xét nghiệm lặp đi lặp lại là cần thiết. Một lý do khác để phải tầm sốt nhiều lần là một người cĩ xét nghiệm Pap âm tính lần này nhưng những lần sau cĩ thể cĩ xét nghiệm dương tính do diễn tiến tự nhiên của bệnh. Khám tầm sốt lặp lại trong thời gian dài sẽ đạt hiệu quả cao hơn. Hiện giờ chưa cĩ khuyến cáo thống nhất về khoảng thời gian giữa 2 đợt tầm sốt. Điều này tùy thuộc vào nguồn lực của từng quốc gia hay từng vùng cụ thể. Các tác giả đều cho rằng lý tưởng là mỗi năm tầm sốt 1 lần sẽ đạt được giảm tỉ lệ ung thư cổ tử cung xâm lấn nhiều nhất, cĩ thể giảm đến 90-93% tầm suất ung thư cổ tử cung xâm lấn [19]. Tuy nhiên theo một nghiên cứu trên mẫu rất lớn dựa trên dữ liệu từ Chương trình phát hiện sớm ung thư quốc gia của Hoa Kỳ cho thấy việc giảm tử suất do ung thư cổ tử cung nhờ tầm sốt mỗi năm so với tầm sốt mỗi 3 năm là rất ít [20]. Trong chương trình này, mỗi người tham gia được tư vấn, tầm sốt và lập phiếu theo dõi. Theo đúng tư vấn thì bệnh nhân sẽ trở lại để tầm sốt định kỳ
những năm sau.
Nhiều người lo ngại nếu người dân tham gia tầm sốt 1 lần mà kết quả ra bình thường cĩ thể tạo cho người ta một tư tưởng chủ quan là họ khơng bị ung thư và khơng đến khám định kỳ những lần sau. Do đĩ, việc tư vấn cho họ hiểu tầm quan trọng của việc tầm sốt định kỳ là rất quan trọng.
Vấn đề tham gia chương trình tầm sốt khơng thường xuyên rất thường gặp ở các nước đang phát triển. Các nghiên cứu cho thấy cĩ tham gia tầm sốt
bằng xét nghiệm Pap dù khơng thường xuyên cũng mang lại rất nhiều lợi ích. Theo Goldie và cộng sự, phụ nữ chỉ tham gia tầm sốt 1 lần trong đời bằng xét nghiệm Pap thì cũng giảm được tần suất ung thư cổ tử cung xâm lấn từ 17-32% [19]. Theo mơ hình tính tốn tại Nam Phi, ước tính một phụ nữ chỉ đi tầm sốt 1 lần trong đời vào năm 35 tuổi thì cĩ thể giảm nguy cơ tử vong do ung thư cổ tử
cung là 26% [13]. Theo ước tính, tần suất ung thư cổ tử cung xâm lấn sẽ giảm 86-91% nếu phụ nữ tầm sốt mỗi 2 năm/1 lần, giảm 75-88% nếu tầm sốt mỗi 3 năm/1 lần, giảm 61-74% nếu tầm sốt 5 lần trong đời, 35-55% nếu tầm sốt 3 lần trong đời, giảm 29-42% nếu tầm sốt chỉ 2 lần trong đời. Do đĩ, theo chương trình, nếu người dân đến tham gia tầm sốt dù chỉ 1 lần duy nhất cũng
đã là cĩ lợi. Nếu người này tiếp tục tham gia chương trình những năm sau thì rất tốt, chưa kể hiệu ứng cộng đồng mà chương trình mang lại.
Theo chiến lược của Tổ chức Y tế thế giới [23]: Ơ những quốc gia nguồn lực hạn chế, mục tiêu của chương trình nên là tầm sốt mỗi người phụ nữ nhĩm nguy cơ 1 lần trong đời ở khoảng trên dưới 40 tuổi. Khi nguồn lực cĩ nhiều hơn, sẽ tăng tần suất tầm sốt lên mỗi 10 năm/1 lần, và sau đĩ là mỗi 5 năm/1 lần cho phụ nữ từ 35 đến 55 tuổi. Nếu nguồn lực đầy đủ hơn nữa và đã tầm sốt
được 1 tỉ lệ lớn nhĩm nguy cơ, nên mở rộng chương trình tầm sốt, đầu tiên là cho nhĩm người lớn tuổi hơn (đến 60 tuổi) và sau đĩ cho người trẻ tuổi hơn (xuống đến 25 tuổi). Nếu nguồn lực đầy đủ hơn nữa và đã tầm sốt được 1 tỉ lệ
lớn nhĩm dân số nguy cơ mỗi 5 năm thì tăng tần suất tầm sốt mỗi 3 năm/1 lần cho phụ nữ tuổi từ 25 đến 60.
Như vậy, bắt đầu chương trình tầm sốt bằng cách tư vấn, khám và làm xét nghiệm cho một số lớn người dân trong nhĩm cần tầm sốt, tập huấn và chuyển giao kỹ thuật cho y tế địa phương là rất hợp lý. Điều này đầu tiên tạo nên một chương trình tuyên truyền trong cộng đồng, khám được số lượng lớn dân số
nguy cơ, và nhất là xây dựng được một mạng lưới khám và tầm sốt ở địa phương.
4.1.2. Một số đặc điểm dịch tễ nhĩm tham gia tầm sốt
Đến nay nguyên nhân của ung thư cổ tử cung được xác định là do nhiễm virút sinh u nhú ở người (HPV=Human Papilloma Virus), đặc biệt nhĩm 16,18. Nhiều nghiên cứu đã tìm thấy DNA của HPV trong hơn 99% các trường hợp tổn thương trong biểu mơ cổ tử cung grad cao và ung thư cổ tử cung xâm lấn [8,24]. DNA của HPV gắn kết vào bộ gen của tế bào cổ tử cung bình thường. Cĩ giả
thuyết cho rằng sự gắn kết này ở vị trí E2, làm cho các gen E6 và E7 sao mã kéo dài, gen E6 sẽ bất hoạt chức năng của gen p53, cịn E7 sẽ bất hoạt chức năng của gen Rb là 2 gen ức chế bướu (tumor suppressor gene) rất quan trọng, làm gián
đoạn cơ chế kiểm sốt chu trình tế bào bình thường, dẫn đến hiện tượng dị sản, ung thư tại chỗ và ung thư xâm lấn [8].
HPV là virus lây truyền qua đường tình dục. Những yếu tố dịch tễ cĩ liên quan đến nguy cơ lây nhiễm HPV sẽ cĩ liên quan đến nguy cơ bị ung thư cổ tử
cung.
4.1.2.1. Tuổi của nhĩm tham gia tầm sốt
Theo kết quả của chúng tơi, tuổi trung bình của nhĩm tham gia tầm sốt là 41,75 tuổi. Trẻ nhất là 16 tuổi, lớn nhất là 85 tuổi. Nhĩm tuổi tham gia tầm sốt
đơng nhất là 35-44 tuổi cĩ 7142 ca (36,78%).
Chương trình tầm sốt đạt hiệu quả cao nhất khi những người tham gia ở
nhĩm tuổi thường gặp nhất của các tổn thương tiền ung thư. Theo diễn tiến tự
nhiên của ung thư cổ tử cung, trung bình phải mất 15-20 năm từ khi cĩ tổn thương trong biểu mơ đến khi tiến triển thành ung thư cổ tử cung xâm lấn. Tuổi trung bình của các dị sản nặng (tân sinh trong biểu mơ grad cao) là 30-35 tuổi,
trong khi tuổi trung bình của ung thư xâm lấn là 48-52 tuổi [22]. Theo thống kê tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM, tuổi thường gặp nhất của các tổn thương trong biểu mơ grad 1-2 là 31-40 tuổi, của các tổn thương trong biểu mơ grad 3 là 41- 50 tuổi [25].
Nhiều khuyến cáo cho thấy chương trình sẽ đạt hiệu quả cao nhất khi đến
được với nhĩm cĩ sang thương grad cao nhiều nhất, đĩ là phụ nữ cĩ gia đình tuổi từ 35 đến 50 tuổi. Như vậy, độ tuổi tham gia tầm sốt ung thư cổ tử cung của chương trình là phù hợp.
Tuổi trẻ nhất tham gia chương trình được khuyến cáo là phụ nữ đã cĩ quan hệ tình dục, bắt đầu thực hiện xét nghiệm Pap trong vịng 1 năm sau khi cĩ quan hệ tình dục lần đầu. Do đĩ, xét nghiệm Pap cĩ thể thực hiện ở những người trẻ. Vấn đề là phải duy trì khám tầm sốt định kỳ. Hiện tại ở Hoa Kỳ, khuyến cáo bắt đầu tầm sốt bằng xét nghiệm Pap khoảng 3 năm sau khi cĩ quan hệ tình dục lần đầu. Đối với người trẻ đã cĩ quan hệ tình dục, trễ nhất là 21 tuổi phải được khám tầm sốt ung thư cổ tử cung [26].
Tuổi lớn nhất tham gia chương trình tầm sốt theo các khuyến cáo thơng thường là 65 tuổi đối với người trước đĩ cĩ tham gia tầm sốt [27]. Đối với những người cĩ trên 60 tuổi đã cĩ xét nghiệm Pap âm tính, khả năng cĩ một tổn thương trong biểu mơ grad cao sau này rất thấp (dưới 1/1000) nên khơng khuyến cáo tầm sốt [27]. Hiện nay cĩ rất ít dữ liệu về tầm sốt ung thư cổ tử cung ở
người lớn hơn 70 tuổi. Ở người lớn tuổi cĩ vài điểm bất lợi khi tầm sốt: độ
nhạy của xét nghiệm khơng cao do vùng chuyển tiếp thường nằm sâu trong kênh tử cung nên khĩ lấy mẫu xét nghiệm, tần suất các tổn thương tiền ung ở người lớn tuổi thấp. Một số tác giả cho rằng khơng cần thiết phải làm xét nghiệm tầm sốt ở người trên 70 tuổi chưa từng tham gia tầm sốt trước đĩ khi đánh giá tuổi
thọ của họ cịn lại khơng nhiều hay cĩ những bệnh lý khác khơng chịu đựng
được điều trị dù cĩ chẩn đốn là ung thư cổ tử cung. Tuy nhiên trên thực tế ung thư cổ tử cung xâm lấn vẫn gặp ở người lớn tuổi và đại đa số các trường hợp này chưa từng tham gia chương trình tầm sốt trước đĩ nên những người lớn tuổi khỏe mạnh chưa từng được tầm sốt vẫn cĩ thể tham gia chương trình tầm sốt tùy theo từng trường hợp cụ thể.
4.1.2.2. Trình độ học vấn và nghề nghiệp
Nhìn chung, ung thư cổ tử cung thường gặp ở những người ở tầng lớp kinh tế xã hội thấp. Một nghiên cứu tầm sốt trên 27 062 phụ nữ ở Ấn Độ cho thấy những người ở tầng lớp kinh tế, xã hội thấp cĩ xuất độ ung thư cổ tử cung tại chỗ và xâm lấn cao hơn ở những người thuộc tầng lớp kinh tế xã hội cao [28] từ đĩ nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuyên truyền giáo dục cho người ở
tầng lớp kinh tế xã hội thấp hiểu rõ vai trị của tầm sốt để họ tham gia tầm sốt. Một quan điểm cho rằng chính những người tầng lớp này ít được tiếp cận chăm sĩc sức khỏe ban đầu hơn tầng lớp kinh tế xã hội cao nên ít được phát hiện sớm nhờ việc tầm sốt những sang thương giai đoạn sớm. Tại các nước phát triển Âu Mỹ, các những người nhập cư hay những thổ dân bản địa ít cĩ cơ hội
được tầm sốt hơn nên cĩ tỉ lệ ung thư cổ tử cung xâm lấn cao. Một nghiên cứu
ở Mỹ cho thấy xuất độ ung thư cổ tử cung xâm lấn phụ nữ Mỹ gốc Phi và gốc Tây Ban Nha cao gấp 2 lần, phụ nữ Mỹ gốc Việt Nam cao gấp 5 lần phụ nữ Mỹ
da trắng. Thu nhập thấp, khơng cĩ bảo hiểm Y tế, tập quán phong tục e ngại làm cho những người này ít được tầm sốt và phát hiện sớm ung thư cổ tử cung [29].
Parikh và cộng sự [30] tại Cơ quan quốc tế về nghiên cứu ung thư
(IARC) ở Lyon-Pháp tổng kết 57 nghiên cứu dịch tễ ung thư cổ tử cung từ các nước đang phát triển thấy nguy cơ ung thư cổ tử cung xâm lấn tăng 100%, nguy
cơ dị sản cổ tử cung (kể cả carcinơm tại chỗ) tăng 60% ở những người ở tầng lớp kinh tế xã hội thấp so với nhĩm người ở tầng lớp kinh tế xã hội cao. Nguyên