4.1 Điểm mạnh của nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện ở 4 bệnh viện bao gồm tuyến thành phố, tuyến huyện và kể cả một bệnh viện tư nhân tại trung tâm thành phố nơitập trung những người khá giả; đại diện cho các thành phần trong xã hội. Đối tượng nghiên cứu cư ngụ tại các vùng nội thành chiếm gần 78% so với 22% ngoại thành tương đương với tỉ lệ phân bổ 79% là cư dân nội thành của thành phố Hồ Chí Minh (19 quận nội thành/24 quận huyện); nghiên cứu có tính đại diện cao.
Thang điểm CTS2 mặc dù chưa được đánh giá tại Việt Nam; đã được sử dụng và đánh giá từ năm 1992 trên 70.000 phụ nữ của 20 quốc gia trên thế giới.48 Rải rác cũng có vài nghiên cứu tại các bệnh viện trong thành phố Hồ Chí Minh dưới hình thức các luận văn tốt nghiệp, đây là lần đầu tiên CTS2 được sử dụng và báo cáo chính thức tại Việt Nam để kết quả có thể so sánh với y văn thế giới.
4.2 Giới hạn của nghiên cứu
Mặc dù nhóm nghiên cứu được tập huấn kỹ trước khi tiến hành thu thập số liệu về thực hiện các mẫu bệnh án, đóng vai phỏng vấn; trong quá trình thu thập số liệu có sự thay đổi nhân sự tại các điểm nghiên cứu nên việc phát hiện có thể thấp hơn khi những người nghiên cứu mới tham gia vào nhóm. Trong các buổi giao ban hàng tuần tại BV Hùng Vương hay hàng tháng cho tất cả 4 điểm nghiên cứu, cách phỏng vấn, di n đạt các câu hỏi đã thường xuyên được nhắc nhở để kịp thời điều chỉnh.
Vì vấn đề nghiên cứu ở đây là vấn đề hết sức nhạy cảm, bệnh nhân lại được theo dõi từ lúc trước sinh đến thời điểm 4 đến 6 tuần sau sinh; việc tiếp xúc lần thứ ba gặp khá nhiều khó khăn. Nhóm nghiên cứu phải nhắc nhở trước ngày hẹn tái khám cũng như tạo mọi ưu tiên cho sản phụ khi đến bệnh viện, tỉ lệ phỏng vấn qua điện thoại vẫncòn khá cao (48% tại BV Hùng Vương) do vậy chúng tôi có thể bỏ sót những trường hợp nặng, nhạy cảm như BH thể xác nặng nề hay BH tình dục.
ch
sảy thai hay sanh . Bệnh lý trong thai kỳ hoàn toàn không ghi nhận trong nhóm đối ng; có chăng những trường hợp này thai kỳ kết thúc sớm trước khi được thu nhận vào nghiên cứu?
Chúng tôi sử dụng CTS2 để phát hiện BHGĐ trong thai kỳ nhưng trong bộ câu hỏi này chỉ có thang điểm ghi nhận BH trong năm qua. Mặc dù hầu hết thai phụ vào nghiên cứu được thu nhận sớm nhất khi thai 36 tuần, trả lời có thể ghi nhận cho cả 3 tháng trước khi mang thai tuy nhiên điều này ảnh hưởng không nhiều vì tần suất của những hình thái BH thường lập lại nhiều lần.
4.3 Tần suất BHGĐ
Tỉ lệ BHGĐ thay đổi tùy theo từng quốc gia với các nền văn hóa khác nhau do quan niệm về các hình thái, định nghĩa khác nhau và cũng tùy theo thang điểm được sử dụng.
Về BH tình dục, bà Nguyễn Vân Anh, Giám đốc Trung tâm Nghiên cứu ứng dụng khoa học về giới, gia đình, phụ nữ và trẻ em49cũng cho biết, việc nhiều chị em chấp nhận hành vi bạo lực còn là do quan niệm phong kiến vẫn còn ăn sâu trong tâm trí. Đó là quan niệm chồng là chủ gia đình, có quyền trong chuyện tình dục và phụ nữ thường bị động. Vì thế nam giới thường cho mình cái quyền được đòi hỏi quan hệ với vợ theo nhu cầu của mình, không quan tâm đến cảm xúc, sức khỏe của vợ. Tình dục là dựa trên sự đồng thuận, tôn trọng lẫn nhau, đảm bảo an toàn cho nhau, không cưỡng bức, không bạo lực. Vì thế mà bất cứ hành vi quan hệ nào nằm ngoài những điều này đều được gọi là bạo lực.
Chính thức có hiệu lực từ ngày 01/7/2008, nhưng theo một kết quả điều tra về thực hiện Luật do Mạng Giới và Phát triển Cộng đồng (Gencomnet)50
Bạo
Phòng chống Bạo lực gia đình”, trong đó tỉ lệ nam giới là 91,3%, cao hơn tỉ lệ nữ (88,4%).
Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng bộ câu hỏi CTS2 có nhiều chi tiết và phân biệt nhiều mức độ, hình thức khác nhau; đi từ việc đe dọa đến thực hiện các hành vi bạo lực từ nhẹ đến nặng có thể đưa đến tỉ lệ phát hiện cao. Các nhóm câu hỏi được chia ra:
BH tâm lý (10 câu): cách giải quyết những bất đồng (chấp nhận giải pháp hòa giải của vợ hay hoàn toàn phủ nhận, tôn trọng ý kiến), xúc phạm bằng lời nói (nhẹ như la/quát,đến nặngnhư lăng mạ, mạt sát, chửi rủa, chê bai mập, xấu)
BH thể xác (21 câu): dùng vật dụng đe dọa làm hại (nhẹ) như dao, kéo, súng…; đến nặng như phá hủy đồ đạc, bẻ tay, nắm tóc, xô đẩy: bóp cổ, đánh, đá, đốt; mức độ BH gây ảnh hưởng trên thân thể như đau kéo dài, xỉu, phải đi khám, điều trị, gãy xương…
BH tình dục (8 câu): từ nhẹ như nằn nì khi người phụ nữ từ chối đến nặng như chê bai việc quan hệ, buộc quan hệ ở những tư thế không bình thường, ép buộc quan hệ khi không đồng ý – có dùng vũ lực hay không; không được phép sử dụng bao cao su.
Với những chi tiết trên không lạ khi tỉ lệ BH phát hiện với thang điểm này thường cao; những hành động thường có thể bị chị em phụ nữ bỏ qua trong những va chạm thường ngày, không xem đây là một hình thái BH nên dễ đưa đến những mức độ nghiêm trọng hơn. Trong tình hình ngày càng có những BHGĐ với hậu quả nghiêm trọng như ở nước ta, nếu có thể phát hiện ở giai đoạn sớm để có những can thiệp của gia đình hay cộng đồng, hy vọng ngăn chặn được những hành vi BH có mức độ trầm trọng hơn.
Trong nghiên cứu tại 10 quốc gia về Sức khỏe phụ nữ và Bạo hành gia đình năm 2005,51 188 câurất chi tiết,liên qua
, biểu hiện ở các mức độ khác nhau của những hình thái BHGĐ,
nguy cơ
còn như
Trong nghiên nói trên, Y 19–76% phụ nữ đã từng bị bạo hành về thể xác và tình dục hay cả hai bởi người phối ngẫu hay người khác từ lúc 15
tuổi trở đi. Ở tất cả các nơi, hầu ngẫu của mình. Tần suất thương
tật ở phụ nữ đã từng bị BH thể xác nặng do người phối ngẫu được ghi nhận từ 19% ở Ethiopa đến 55% ở Peru.51
; phụ nữ đã từng bị BH thể xác hay tình dục hay cả hai cho biết họ có sức khỏe không tốt hoặc rất xấu. Họ thường có vấn đề trong đi đứng và thực hiện sinh hoạt hàng ngày đau, hay quên, choáng váng và ra huyết trắng trong vòng 4 tuần trước khi phỏng vấn.
Ở thai phụ TP Hồ Chí Minh với thang điểm CTS2, chúng tôi ghi nhận trong vòng năm qua tương đối cao 56,1% trong đó 69% là BH tâm lý, 13% BH thể xác và 21% BH tình dục. Tỉ lệ này cao hơn nhiều so với Webster tại Úc21 trong năm 1992, sử dụng phân loại tương tự thang điểm CTS2, chỉ ghi nhận tỉ lệ 29,7% đã hoặc đang bị bạo hành ở những phụ nữ mang thai, tuy nhiên kết quả của chúng tôi gần tương đương với kết quả của Kamaliani tại Pakistan, ghi nhận trong vòng 6 tháng trước hay trong khi mang thai 51% phụ nữ bị BH bằng lời nói, thể xác hay tình dục.53
Tại Việt Nam, trong báo cáo “Nghiên cứu Quốc Gia về Bạo lực Gia Đình”52do Tổng cục Thống kê Việt Nam thực hiện với sự hỗ trợ kỹ thuật của Tổ chức Y tế Thế giới, hỗ trợ về kinh phí của Quỹ phát triển Mục tiêu thiên niên kỷ do Chính phủ Tây Ban Nha tài trợ (MDG-F) cùng với văn phòng của Cơ quan phát triển và hợp tác quốc tế Tây Ban Nha tại Việt Nam; nhóm nghiên cứu đã bỏ bớt 13 câu hỏi không phù hợp với bối cảnh Việt Nam nhưng có hiệu chỉnh một số câu tìm hiểu thêm như lý do khởi xướng bỏ nhau/chia tay, tình trạng hôn phối, trình độ học vấn, nghề nghiệp, vấn đề sử dụng ma túy...
Trong báo cáo này, kết quả cho thấy có 32% phụ nữ từng kết hôn cho biết họ đã phải chịu bạo lực thể xác trong đời và 6% đã từng trải qua bạo lực thể xác trong vòng 12 tháng trở lại đây. Tỷ lệ bạo lực hiện tại–bắt đầu sớm trong mối quan hệ và giảm dần theo độ tuổi. 10% phụ nữ từng kết hôn cho biết họ đã từng bị bạo lực tình dục trong đời và 4% trong 12 tháng qua. Đáng chú ý là bạo lực tình dục hiện tại không thay đổi nhiều ở những nhóm tuổi khác nhau (tới 50 tuổi) và trình độ học vấn của phụ nữ. Tỷ lệ bị bạo lực tinh thần rất
cao: 54% phụ nữ cho biết đã phải chịu bạo lực tinh thần trong đời và 25% cho biết đã bị bạo lực tinh thần trong 12 tháng qua.
Tương tự như nghiên cứu của chúng tôi, khi kết hợp ba loại bạo lực chính: thể xác, tình dục và tinh thần do chồng gây ra,trong nghiên cứu trên đã có hơn nửa phụ nữ (58%) trả lời từng bị ít nhất một trong ba loại bạo lực này trong cuộc đời, tỷ lệ này trong 12 tháng qua là 27%. Có sự liên hệ chặt chẽ giữa ba loại bạo lực và đánh giá sự đan xen chỉ ra rằng luôn có một phụ nữ vừa bị bạo lực tình dục hoặc thể xác vừa bị lạm dụng tinh thần. Bạo lực đối với phụ nữ đang mang thai được coi là bạo lực nghiêm trọng không những chỉ tác động tới người phụ nữ mà còn gây nguy hiểm cho bào thai. Tỷ lệ phụ nữ bị bạo lực thể xác ít nhất một lần trong khi mang thai là 4,7% (nông thôn 4,9% và thành thị là 4,2%). Bạo lực đối với phụ nữ đang mang thai phổ biến ở những phụ nữ chưa học hết lớp 1. Hơn nữa, 22%phụ nữ đã từng bị đánh trong khi mang thai, bị đấm và đá vào bụng. Có tới 99,4% phụ nữ bị đánh trong lần mang thai gần đây nhất bởi chính bố đứa trẻ. Mang thai là giai đoạn nguy cơ đối với bạo lực: khoảng ¼ phụ nữ nói rằng bị bạo lực trong suốt thời kỳ mang thai.52
2006 ghi nhận phụ nữ mang thai bị đánh nhiều hơn phụ nữ không mang thai.54
Ngoài chồng là người thường xuyên thực hiện bạo lực, trong nghiên cứu của chúng tôi còn thấy có 3 trường hợp bị những người thân khác trong gia đình như cô, cậu, chú khi sử
dụng thêm thang đi m AAS ). Mức độ BH thể xác thường giới
hạn trong việc xô đẩy, tát, không ghi nhận những hậu quả nặng nề như thương tật hay tổn thương vĩnh viễn.
Ngược lại với nhiều tác giả như tại Thụy Điển23, BHGĐ tăng đến 24% trong thời kỳ hậu sản hay Gielen17ghi nhận bao hành gia đình tăng cao từ 10–19% và mức độ trầm trọng hơn so với thời kỳ tiền sản, trong nghiên cứu của chúng tôi nguy cơ bị bạo hành giảm trong thời kỳ hậu sản. Tương tự, Guo25khi phỏng vấn 12.044 phụ nữ tại 32 xã của 4 tỉnh của Trung Quốc năm 2002 cho thấy tần suất chung là 11,7% trong đó 8,5% xảy ra trong
Điều này có lẽ do những tương đồng trong văn hóa châu Á, tập tục kiêng cử và chăm sóc người phụ nữ trong thời kỳ hậu sản giúp cho họ có thể nghỉ ngơi và tập trung chăm sóc con.
Nguyên nhân chung nhất làm gia tăng bạo hành trong thai kỳ là người cha hoặc người đàn ông cảm thấy căng thẳng nhiều hơn khi đứa trẻ sắp chào đời. Sự căng thẳng bản thân nó sẽ ảnh hưởng trực tiếp trực tiếp vào người mẹ và đứa bé còn nằm trong bụng mẹ. Những nguyên nhân nằm bên dưới sự căng thẳng này của người cha thì vẫn chưa rõ ràng và cần nhiều thêm nữa những nghiên cứu để đào sâu hơn những hiểu biết của chúng ta, từ đó chúng ta có tìm được những biện pháp hữu hiệu hơn có thể phát hiện được những thai phụ đang đứng trước nguy cơ bạo hành gia đình.Bạo hành gia đình gây ra những biến chứng thai kỳ nhiều hơn là do tiểu đường, cao huyết áp hay do những biến chứng khác.55,56
4.4 Ảnh hƣởng trên kết cục của thai kỳ/ sức khỏe sinh sản
Đối với ảnh hưởng trong thai kỳ, chúng tôi ghi nhận BHGĐ không có liên quan đến cân nặng thai nhi lúc sinh, các biến chứng như BHSS, cần hồi sức tích cực không thấy khác
biệt (c .
Tương tự Amaro32và O’Campo33không tìm thấy sự khác biệt này ở những phụ nữ ng lớp thu nhập thấp trong khi Bullock31lại ghi nhận có sự liên quan giữa bạo hành và trẻ nhẹ cân.
Moraes và cộng sự36, Brazil cho thấy những phụ nữ bị bạo hành thể xác tăng cân trung bình trong thời kỳ mang thai ít hơn từ 3245g đến 3959g so với những phụ nữ khác. Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy ngược lại, có chăng là do ảnh hưởng tâm lý có thể làm cho người phụ nữ có rối loạn thói quen ăn uống hay người phụ nữ không nhận thức những điều xảy ra cho mình là hiện tượng của BHGĐ.
Ghi nhận những trường hợp BH tình dục nặng mặc dù chỉ có 4 trường hợp nhưng đều liên quan đến tình trạng ối vỡ sớm và sinh can thiệp cũng là điểm cần lưu ý và theo dõi thêm, có thể chưa thấy rõ sự khác biệt vì số ca còn quá ít.
Trong thời kỳ hậu sản, người phụ nữ thường cảm thâý mệt mỏi ảnh hưởng đến việc trẻ tăng cân ít hơn so với nhóm không bị BHGĐ.
Một ghi nhận quan trọng hơn là BHGĐ trong thời kỳ hậu sản có ảnh hưởng xấu đến tình trạng sức khỏe của trẻ sơ sinh; ở nhóm bị BH, trẻ có những vấn đề sức khỏe cao khoảng gấp đôi ở nhóm không bị BH, trẻ phải nằm bệnh viện nhiều gấp 3 lần so với nhóm không bị BH
Ngoài ra những phụ nữ bị BHGĐ có tiền sử phá thai cao gấp 1,7 lần những người không bị BH được ghi nhận ở đây, tương tự như nhiều tác giả ghi nhận BH có liên quan đến tiền sử sản khoa không tốt như sẩy thai, nạo thai và thai lưu.30,34, 35
Cripe và cộng sự cho thấy 40% phụ nữ nghiên cứu bị bạo hành về thể xác và 65,3% là thai kỳ ngoài kế hoạch.37Trong nghiên cứu này, mặc dù hầu hết thai kỳ lần này đều được mong muốn tương quan với BHGĐ cũng cho thấy khi thai kỳ được mong muốn; nguy cơ BH giảm khoảng 50%.
4.5 Tần suất của trầm cảm
Chỉ số EPDS trung bình trong nghiên cứu 3,6 và 3,1 trước và sau sinh; nguy cơ bị trầm cảm (EPDS>12) thay đổi không đáng k từ 3,7% trước sinh đến sau sinh 2%. Kết quả này khác với nghiên cứu của chúng tôi thực hiện tại thành phố Hồ Chí Minh năm 200045 rất cao đến 33% mặc dù sử dụng cùng thang đi m. Sự khác biệt có thể do điều kiện kinh tế xã hội đã thay đ i, trong nghiên cứu trước đây tỉ lệ thai kỳ được mong muốn chỉ có 71% (358/506) so với tỉ lệ 90,7% trong nghiên cứu hiện nay;nghề nghiệp chồng không ổn định (45% làm nghề tự do) cao hơn, đặc biệt hơn 96% chị em phải tự chăm sóc con về ban đêm so vớihiện nay hầu hết phụ nữ được sự trợ giúp chăm sóc con cả ngày đêm trong thời kỳ hậu sản.
của thang đi m EPDS cho độ nhạy (ĐN) (69,7%) và độ đặc hiệu (ĐĐH) (72,9%) lý tưởng nhất; nếu với đi m cắt này chúng tôi có đến 62,1% và 67,6% phụ nữ có chỉ số EPDS trước sinh và sau sinh từ 4 đi m trở lên. Đi m cắt cho thang đi m này thay đổi tùy theo từng quốc gia; 6/7 ở Thái Lan58cho ĐN và ĐĐH là 74% trong khi Teng ở Đài Loan sử dụng đi m cắt 12/1359như ở nghiên cứu của chúng tôi, đạt đến 96% ĐN và 85% ĐĐH.
4.6 Tƣơng quan giữa BHGĐ và trầm cảm được ghi nhận nổi bật trong nghiên cứu với nguy cơ cao hơn 6 lần. Trong một nghiên cứu ở Nicaragua, Ellsberg sau khi kiểm soát