Bảng 3.49 Diễn tiến của (F)VC và sự thay đổi giữa mỗi 3 tháng so với T0 (F)VC(%) Bắt đầu (n=67) 3 tháng (n=56) 6 tháng (n=32) 9 tháng (n=31) 12 tháng (n=66) TB ± ĐLC 68,9±15,6 75,2±17,0 72,5±14,0 71,5±16,1 68,8±17,2 Thay đổi TB* 3,6 - 0,2 - 0,5 0,4 KTC95%¶ 0,1-7,0 -4,1-3,7 - 4,8-3,9 -3,0-3,8 P 0,0451 0,9094 0,8352 0,7965 (* Thay đổi trung bình của (F)VC giữa mỗi 3 tháng so với lúc bắt đầu; ¶ : KTC 95% của sự chênh lệch về (F)VC giữa mỗi 3 tháng so với lúc bắt đầu) 3.2.6.2 Đáp ứng của chỉ số FEV1 : Bảng 3.50 Diễn tiến của FEV1 và sự thay đổi giữa mỗi 3 tháng so với T0 FEV1 (%) Bắt đầu (n=67) 3 tháng (n=56) 6 tháng (n=32) 9 tháng (n=31) 12 tháng (n=66) TB ± ĐLC 45,4±14,7 52,4±18,9 48,2±14,4 49,3±20,6 47,9±18,2 Thay đổi TB* 4,7 - 0,4 2,0 2,5 KTC95%¶ 1,0-8,5 - 3,9-3,0 -2,7-6,7 -0,8-5,8 P 0,0149 0,7983 0,3916 0,1373
(* Thay đổi trung bình của FEV1 giữa mỗi 3 tháng so với lúc bắt đầu; ¶ : KTC 95% của sự chênh lệch về FEV1 giữa mỗi 3 tháng so với lúc bắt đầu)
3.2.6.3 Đáp ứng của chỉ số FEF 25-75% : Bảng 3.51 Diễn tiến của FEF25-75% và sự thay đổi giữa mỗi 3 tháng so với T0 FEF 25-75% (%) Bắt đầu (n=67) 3 tháng (n=49) 6 tháng (n=31) 9 tháng (n=29) 12 tháng (n=60) TB ± ĐLC 21,1±11,2 27,4±20,9 23,5±15,6 27,0±19,0 24,6±16,4 Thay đổi TB* 5,1 0,9 4,0 3,4 KTC95%¶ 0,8-9,4 -3,1-4,9 -0,3-8,3 0,6-6,2 P 0,0201 0,651 0,0697 0,0171
(* Thay đổi trung bình của FEF25-75% giữa mỗi 3 tháng so với lúc bắt đầu; ¶ : KTC 95% của sự chênh lệch về FEF25-75% giữa mỗi 3 tháng so với lúc bắt đầu) 3.2.6.4 Đáp ứng của chỉ số PEF : Bảng 3.52 Diễn tiến của PEF và sự thay đổi giữa mỗi 3 tháng so với T0 PEF (%) Bắt đầu (n=67) 3 tháng (n=56) 6 tháng (n=32) 9 tháng (n=31) 12 tháng (n=66) TB ± ĐLC 40,5±16,6 54,5±39,7 43,8±17,9 44,7±20,7 46,5±21,6 Thay đổi TB* 12,4 2,6 7,1 6,0 KTC95%¶ 2,3-22,4 -2,1-7,2 2,1-12,2 2,0-10,0 P 0,0173 0,2659 0,0073 0,0041
(* Thay đổi trung bình của PEF giữa mỗi 3 tháng so với lúc bắt đầu; ¶ : KTC 95% của sự chênh lệch về PEF giữa mỗi 3 tháng so với lúc bắt đầu)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 T0 T3 T6 T9 T12 FVC FEV1 FEF PEF Biểu đồ 3.6 Diễn tiến của các chỉ số CNHH theo thời gian điều trị BPTNMT 3.2.7 Chi phí điều trị BPTNMT :
Chi phí y tế trực tiếp 1 người/năm để điều trị BPTNMT theo GOLD với trung vị là 4,700 triệu đồng, khoảng tứ vị là 3,120-6,600 triệu đồng
Bảng 3.53 Chi phí cho 1 người/năm đểđiều trị BPTNMT theo từng đơn vị
Chi phí BVĐHYD Phú Nhuận ThủĐức Hóc Môn P
(triệu đồng) Trung vị (khoảng tứ vị) 5,10 (2,920- 6,600) 4,700 (3,800- 6,640) 4,145 (3,320- 4,900) 5,540 (1,075- 9,755) 0,6005
Chi phí cho 1 người/năm để điều trị BPTNMT đối với nhóm dùng thuốc không liên tục với trung vị là 4,330 triệu đồng, khoảng tứ vị là 2,400-9,190 triệu
đồng; nhóm dùng thuốc liên tục với trung vị là 4,800, khoảng tứ vị là 4,000- 6,300 triệu đồng. Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (P = 0,55).
Chi phí cho 1 người/năm để điều trị BPTNMT đối với nhóm không nhập viện với trung vị là 4,000 triệu đồng, khoảng tứ vị là 2,760-5,100 triệu đồng; nhóm có nhập viện với trung vị là 9,855 triệu đồng, khoảng tứ vị là 6,300-12,665 triệu đồng. Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (P < 0,0001).
Chi tiêu chung trung bình/người/năm trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 23,611 ± 10,863 triệu đồng.
Chi phí y tế trực tiếp điều trị BPTNMT theo GOLD đã chiếm 26 ± 15% trong tổng chi tiêu chung của từng bệnh nhân.
Có 19 bệnh nhân (28%) cho rằng chi phí điều trị là quá đắt tiền và họ phải cố gắng mới chi trả nổi hoặc không theo được điều trị.
3.2.8 Tác dụng phụ của điều trị BPTNMT : Bảng 3.54 Tác dụng phụ của điều trị BPTNMT Tác dụng phụ Số ca Phần trăm (%) Khô họng 19 28 Khàn tiếng 14 21 Vọp bẻ 14 21 Run tay 9 13 Hồi hộp 5 8 Nấm họng 5 8 Bầm máu 4 6% Khác 8 12
Chương 4. BÀN LUẬN
Chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu việc quản lý hen và BPTNMT trong cộng đồng trong cùng một nghiên cứu là vì hai bệnh này có những điểm tương
đồng về việc chẩn đoán (triệu chứng lâm sàng gần giống nhau, đều cần sử dụng hô hấp ký để hỗ trợ chẩn đoán, phân độ nặng và theo dõi điều trị) và điều trị (sử
dụng thuốc các thuốc ICS và giãn phế quản dạng hít). Đây là hai dạng bệnh hô hấp mạn tính không lây được Liên minh toàn cầu về phòng chống bệnh hô hấp mạn tính không lây (GARD) của TCYTTG chú trọng để làm giảm gánh nặng của những bệnh này cho toàn cầu [44]. Việt Nam cũng là một trong những quốc gia nằm trong liên minh này. Một trong những chiến lược của Liên minh này là xây dựng và triển khai những mô hình Quản lý và điều trị những bệnh Hô hấp mạn tính không lây theo các Hướng dẫn của TCYTTG một cách hiệu quả ở từng quốc gia. Việc triển khai các Hướng dẫn GINA và GOLD tại một số đơn vị y tế
của TP. HCM trong nghiên cứu này là phù hợp với các Chiến lược của Liên minh này nói chung và xu hướng phát triển của Bộ Y tế Việt Nam và ngành y tế
TP. HCM nói riêng.
4.1 Bàn luận về hen :
Trong 106 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu để đưa vào nghiên cứu, sự
phân bố số lượng bệnh nhân cho các đơn vị nghiên cứu là tương đương nhau. Trong nghiên cứu này, số lượng bệnh nhân bỏ trị hoặc không trở lại tái khám vào tháng thứ 12 cao nhất là tại BVĐHYD (41%) và thấp nhất là tại BVĐKKV Thủ Đức (3%). Các bệnh nhân này chủ yếu không quay lại tái khám kể từ lần khám
do bệnh nhân cư trú xa bệnh viện (gồm cả những bệnh nhân ở tỉnh khác), thời gian chờ đợi khám lâu, chi phí khám tương đối cao (30.000 đồng cho 1 lần khám, 65.000 đồng cho 1 lần đo hô hấp ký) và không được BHYT chi trả. Tỉ lệ
bỏ trị cao (20%) tại TTYT Phú Nhuận là do chi phí khám tương đối cao (20.000
đồng cho 1 lần khám, 65.000 đồng cho 1 lần đo hô hấp ký) và không được BHYT chi trả. Tỉ lệ bỏ trị tại BVĐKKV Thủ Đức thấp nhất vì tất cả những bệnh nhân trong chương trình nghiên cứu đã được BHYT chi trả thuốc ICS, chi phí khám bệnh và bệnh nhân chỉ trả 35.000 đồng cho 1 lần đo hô hấp ký. Tỉ lệ bỏ trị
tại TTYT Hóc Môn tương đối thấp (7%) vì những bệnh nhân tại đây được phát thuốc ICS miễn phí trong 3 tháng đầu (do bệnh nhân có tham gia vào một nghiên cứu khác cùng lúc, có mục tiêu nghiên cứu giống với nghiên cứu này), bệnh nhân cư trú gần bệnh viện, chi phí khám bệnh rẻ (5.000 đồng cho 1 lần khám, 20.000 đồng cho một lần đo hô hấp ký, được BHYT chi trả nếu bệnh nhân có thẻ
BHYT). Kết quả này cũng cho thấy, tỉ lệ bỏ trị thấp nếu chúng ta triển khai GINA tại TTYT Quận/huyện và bệnh nhân được nhận thuốc điều trị của BHYT.
4.1.1 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân hen :
Chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân có tuổi nhỏ nhất trong nghiên cứu này là 18 tuổi vì những bệnh nhân bị hen là trẻ em cần phải có những chiến lược chẩn đoán, điều trị và quản lý riêng.
Tỉ lệ nữ/nam > 1 ở bệnh nhân hen người lớn trong nghiên cứu này cũng phù hợp với y văn [69], [79] và nghiên cứu ARIAP 2 [95].
Theo bảng 3.8, 52% bệnh nhân có trình độ văn hóa từ cấp 3 trở lên. Điều này có thể khiến tỉ lệ tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu tốt hơn trong dân số chung.
Theo bảng 3.9, công nhân hoặc những người có tiếp xúc với bụi nghề
nghiệp chiếm tỉ lệ cao nhất (26%) trong các đối tượng nghiên cứu. Điều này cho thấy, ngoài việc sử dụng thuốc điều trị hen, chúng ta cần phải chú ý đến việc tránh yếu tố kích phát cơn hen. Hen nghề nghiệp đã được Bộ y tế công nhận, cần
được nghiên cứu thêm.
Trong nghiên cứu này, đa số bệnh nhân (88%) cư trú tại TP. HCM vì đối tượng nghiên cứu được thu dung chủ yếu là tại các TTYT Quận/huyện.
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm bắt đầu điều trị hen : 4.1.2.1 Tiền căn :
Thời gian khởi bệnh của bệnh nhân trong nghiên cứu này là từ 2 đến 14 năm. Việc điều trịđúng đắn hen một cách chậm trễ có thể khiến việc hồi phục và
đáp ứng với điều trị kém đi vì tình trạng tái cấu trúc của đường dẫn khí [69]. 32% bệnh nhân đã hoặc đang hút thuốc lá, trong khi tỉ lệ này trong nghiên cứu ARIAP 2 là 21% [95]. Việc hút thuốc lá có thể làm cho đường dẫn khí bị tắc nghẽn không hồi phục, làm giảm hiệu quả của các thuốc điều trị hen. Tỉ lệ hút thuốc lá cao trong nghiên cứu này có thể sẽ ảnh hưởng đến kết quả điều trị hen, nghĩa là làm giảm tỉ lệ hen được kiểm soát hoàn toàn.
25% bệnh nhân bị viêm mũi dị ứng, 16% bệnh nhân bị viêm xoang, 7% bệnh nhân bị trào ngược dạ dày thực quản, 20% bệnh nhân bị các bệnh khác. Những bệnh này không những làm ảnh hưởng xấu lên kết quả điều trị hen mà còn làm tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân.
Theo Bảng 3.10, trước khi tham gia nghiên cứu, 22% bệnh nhân đã từng sử dụng ICS, 62% bệnh nhân dùng thuốc cắt cơn đểđiều trị hen. Nghiên cứu về
hen ở vùng Châu Á – Thái Bình Dương, các tỉ lệ này vào năm 2000 lần lượt là 13,6% và 56,3% [64], vào năm 2006 lần lượt là 19% và 51% [95]. Đặc biệt, có
15% bệnh nhân trong nghiên cứu này thường xuyên sử dụng corticosteriod uống
để điều trị hen. Theo Robert J Adams và cộng sự [37], dùng nhiều kích thích β2 tác dụng ngắn, không sử dụng đủ thuốc ICS là những yếu tố làm tăng tỉ lệ nhập viện và tử vong do hen; đang dùng corticosteroid uống sẽ làm tăng tỉ lệ khám cấp cứu lên 10,0 lần (3,1 – 32,4).
4.1.2.2 Phân loại bệnh hen tại thời điểm bắt đầu điều trị :
Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, hen bậc 4, bậc 3, bậc 2 và bậc 1 chiếm tỉ
lệ lần lượt là 62%, 27%, 9% và 2%. Trong khi đó, một nghiên cứu khảo sát độ
nặng của bệnh hen trên toàn Thế giới cho thấy, bậc nặng của bệnh hen ở vùng Châu Á – Thái Bình Dương vào năm 2000 có tỉ lệ lần lượt là 11%, 16%, 20% và 53% [88]. Nghiên cứu ARIAP 2 cho thấy, các tỉ lệ trên vào năm 2006 ở vùng Châu Á – Thái Bình Dương lần lượt là 11%, 16%, 24% và 49% [95]. Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có khuynh hướng bệnh nặng hơn là do chúng tôi kết hợp lâm sàng và kết quả hô hấp ký để chẩn đoán, trong khi hai nghiên cứu trên lại khảo sát chỉ dựa vào triệu chứng mà không có kết quả hô hấp ký. Hơn nữa, do chúng tôi thu dung bệnh nhân tại đơn vị y tế chứ không phải khảo sát ngoài cộng đồng và tiêu chuẩn chọn mẫu là những bệnh nhân chưa được
điều trị đúng đắn theo GINA nên chỉ những bệnh nhân có bệnh tương đối nặng mới đến khám và được thu dung.
Về phương diện kiểm soát hen theo tiêu chuẩn GINA, theo Bảng 3.12, 91% bệnh nhân trong nghiên cứu này là chưa kiểm soát, 8% kiểm soát một phần và 1% kiểm soát hoàn toàn tại thời điểm bắt đầu điều trị. Trong nghiên cứu ARIAP 2 vào năm 2006 ở Châu Á – Thái Bình Dương, chỉ có 2% bệnh nhân
được kiểm soát hoàn toàn, 49% bệnh nhân được kiểm soát một phần và 49% bệnh nhân chưa được kiểm soát [95]. Tỉ lệ bệnh nhân hen được kiểm soát hoàn
toàn trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu trên vì chúng tôi chỉ
chọn những bệnh nhân chưa được điều trị đúng theo GINA. Cũng theo bảng 3.12, tỉ lệ bệnh nhân hen được kiểm soát ở TTYT Phú Nhuận cao hơn các đơn vị
khác một cách có ý nghĩa thống kê. Nguyên nhân của tình trạng này có thể do bệnh nhân ở quận Phú Nhuận, quận nội thành của TP. HCM, có điều kiện kinh tế
khá hơn, nhận nhiều thông tin về hen hơn nên họ quan tâm tới sức khỏe nhiều hơn, tiếp cận với điều trị hen nhiều hơn.
Phân loại tình trạng kiểm soát hen theo tiêu chuẩn ACT thì tại thời điểm bắt đầu điều trị chỉ có 14% bệnh nhân có kiểm soát (ACT ≥ 20 điểm). Trong nghiên cứu ARIAP 2 vào năm 2006 ở Châu Á – Thái Bình Dương, 56% bệnh nhân được kiểm soát, 44% bệnh nhân chưa được kiểm soát [95].
Kết quả này cũng phù hợp với kết luận trong nghiên cứu của Klaus F. Rabe và cộng sự : “Mức độđạt kiểm soát hen hiện tại ở khắp thế giới là thấp hơn nhiều so với các mục tiêu điều trị lâu dài của các hướng dẫn quốc tế dù các phương tiện chẩn đoán và điều trị hiệu quả đang có sẵn” [88].
4.1.3 Đặc điểm CNHH tại thời điểm bắt đầu điều trị :
100% bệnh nhân trong nghiên cứu này được đo hô hấp ký để giúp chẩn
đoán xác định và phân loại độ nặng của bệnh. Việc đo hô hấp ký ở tại các TTYT Quận/huyện của TP. HCM hiện nay là khả thi vì chi phí cho đo hô hấp ký là không quá cao và mỗi TTYT Quận/huyện có thể trang bịđược 1 máy hô hấp kế. Nếu chương trình GINA được triển khai đại trà ở các Quận/huyện của TP. HCM thì tỉ lệ bệnh nhân hen được đo hô hấp ký sẽ có khả năng vượt qua con số trung bình của vùng Châu Á – Thái Bình Dương là 40% [63] và của Châu Âu là 60% [87].
Theo Bảng 3.13, các chỉ số (F)VC, FEV1, PEF tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu ở TTYT Hóc Môn và BVĐKV Thủ Đức thấp hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với BVĐHYD và TTYT Phú Nhuận. Điều này có thể khiến kết quả điều trị hen trong nghiên cứu giữa các đơn vị sẽ không giống nhau. Kết quả này cũng cho thấy, bệnh nhân ở vùng ngoại thành có thể đến khám bệnh ở
thời điểm bệnh nặng hơn hoặc chỉ những người bị bệnh nặng mới đi khám bệnh.
4.1.4 Đặc điểm điều trị trong quá trình nghiên cứu :
100% bệnh nhân tại BVĐKV Thủ Đức được BHYT chi trả toàn bộ thuốc
điều trị hen. Những bệnh nhân này được bác sĩ điều trị chẩn đoán và cho chỉđịnh
điều trị, được duyệt lại một lần bởi Bác sĩ trưởng khoa Nội tổng hợp và được nhận thuốc trực tiếp tại Nhà thuốc bệnh viện. Bệnh nhân phải tái khám mỗi tháng một lần. Chính được nhận thuốc theo BHYT mà tỉ lệ bỏ trị sau lần khám
đầu tiên ởđây là thấp nhất, và tỉ lệ tuân thủ điều trị cao (số tuần không dùng ICS là 6 tuần/52 tuần).
Tất cả các bệnh nhân tại TTYT Hóc Môn được hỗ trợ thuốc ICS hoàn toàn trong 3 tháng đầu tiên. Đây là một dạng thuốc generics của thuốc Fluticasone và Salmeterol và có giá thành rẻ bằng 2/3 thuốc chính hãng. Những bệnh nhân này
được phát thuốc miễn phí trong thời gian này vì cùng tham gia một nghiên cứu khác tương tự trong 3 tháng đầu. Sau thời gian này, chỉ có 4 bệnh nhân được tiếp tục nhận được điều trị miễn phí do thuộc diện hộ nghèo, còn lại phải tự chi trả
chi phí điều trị. Chính vì điều này, tỉ lệ bỏ trị sau lần tái khám đầu ở tại Hóc Môn là rất thấp, nhưng sau đó, tỉ lệ tuân thủ điều trị lại thấp nhất (số tuần không dùng ICS trong quá trình nghiên cứu là dài nhất so với các đơn vị khác : 16 tuần/52 tuần). Phần lớn những bệnh nhân không dùng ICS liên tục tại đây nêu lý do là
BHYT không chi trả cho thuốc ICS, trong khi giá thuốc này lại quá cao so với thu nhập hàng tháng của họ.
50% bệnh nhân đã không sử dụng thuốc ICS liên tục theo chỉđịnh của bác