Biến chứng sau xạ trị ung thư CTC thường được cỏc nhà nghiờn cứu quan tõm và mụ tả đồng thời với hiệu quả điều trị và thời gian sống thờm sau xạ trị. Nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy cỏc biến chứng thường gặp là cỏc biến chứng ở vựng tiểu khung do tỏc dụng của xạ trị. Cỏc biến chứng thường gặp bao gồm:
* Biến chứng gần:
- Viờm bàng quang (đỏi rắt, đỏi buốt, đỏi mỏu).
- Viờm trực tràng (tiờu chảy, chảy mỏu). * Biến chứng xa:
- Chớt hẹp trực tràng.
- Chớt hẹp õm đạo.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy: tỷ lệ biến chứng viờm trực tràng là cao nhất (65,3%), tiếp theo là chớt hẹp õm đạo (57,1%) và viờm bàng quang (51%). Biến chứng chớt hẹp trực tràng là rất thấp (9,8%). Biến chứng viờm trực tràng liờn quan mật thiết đến liều lượng và kỹ thuật xạ trị. Với tỷ lệ biến chứng trờn, người thầy thuốc cần theo dừi sỏt và cú chế độ chăm súc bệnh nhõn để trỏnh ảnh hưởng tới kết quả điều trị.
Theo Body [21] liều xạ 70gy tại trực tràng cú thể gõy biến chứng viờm trực tràng chảy mỏu độ 2, liều 75gy cú thể gõy dũ trực tràng.
Tuy nhiờn nghiờn cứu về biến chứng của xạ trị tại Việt nam khụng nhiều. ở nước ngoài cú rất nhiều nghiờn cứu về vấn đề này, kết quả cho thấy cú một sự biến thiờn rất lớn tuỳ theo cỏc nghiờn cứu khỏc nhau.
Vớ dụ Wong và CS nghiờn cứu tại Trung quốc đó cụng bố cỏc biến chứng đường tiờu hoỏ là rất thấp như viờm đại tràng là 1%, viờm bàng quang là 0,5% [53].Ngược lại với nghiờn cứu của Wong tại Trung quốc thỡ Chen và CS nghiờn cứu tại Đài Loan lại cụng bố tỷ lệ biến chứng cao hơn như viờm trực tràng 15%, viờm tiểu khung là 8,9% [24].
Khi nghiờn cứu biến chứng sau xạ trị tại õm đạo, Ochi cho biết cú đến 30,6% bệnh nhõn cú biến chứng tổn thương õm đạo và tổng cỏc biến chứng vựng tiểu khung với cỏc mức độ tổn thương khỏc nhau lờn đến 67,6% [44].
Thời gian xuất hiện trung bỡnh cỏc loại biến chứng của xạ trị trong nghiờn cứu của chỳng tụi thường xuất hiện khỏ sớm là từ 1-2 thỏng. Thời gian xuất hiện sớm nhất là trong vũng 1 thỏng và lõu nhất là 6 thỏng.
Tham khảo cỏc nghiờn cứu của cỏc tỏc giả nước ngoài chỳng tụi thấy họ chưa cụng bố thời gian xuất hiện biến chứng, do vậy chỳng tụi khụng thể so sỏnh được thời gian xuất hiện biến chứng với kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi.
4.2.3. Tỏi phỏt và di căn
Trong điều trị ung thư, hai băn khoăn đố nặng lờn bệnh nhõn và thầy thuốc là nguy cơ tỏi phỏt và di căn xa. Tỏi phỏt chưa gõy cho bệnh nhõn chết ngay nhưng gặp khú khăn cho những lần điều trị tiếp theo và làm bệnh nhõn chỏn nản. Di căn xa là tiến triển khú khăn mau chúng dẫn đến kết cục là cỏi chết. Về thực chất, tỏi phỏt là sự trở lại của tế bào ung thư cũn sút lại. Tỷ lệ tỏi phỏt, di căn phụ thuộc vào tiến triển của bệnh và phương phỏp điều trị. Mục tiờu của phương phỏp điều trị là kiểm soỏt ung thư tại vựng, vỡ vậy tỏi phỏt phản ỏnh hiệu quả của phương phỏp điều trị.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi chủ yếu là tỏi phỏt tại vựng (40,8%), tỏi phỏt tại chỗ chiếm 30,6%. Thời gian tỏi phỏt chủ yếu trong khoảng thời gian sau điều trị.
Nghiờn cứu về tỷ lệ tỏi phỏt sau xạ trị của bệnh nhõn ung thư CTC tại Việt Nam khụng nhiều, Lờ Phỳc Thịnh nghiờn cứu tại thành phố Hồ Chớ Minh cụng bố tỷ lệ tỏi phỏt tại chỗ sau xạ trị là thấp [15], thấp hơn so với nghiờn cứu của chỳng tụi.
Theo nghiờn cứu của Nguyễn Văn Tuyờn, nghiờn cứu ung thư CTC giai đoạn IB-II cho tỷ lệ tỏi phỏt là 11,7% [17].
Theo Đặng Thị Việt Bắc, nghiờn cứu ung thư CTC giai đoạn I-II cho thấy cú 25 trường hợp tỏi phỏt tại chỗ (47,2%), di căn xa cú 22 trường hợp (41,5%), kết hợp vừa tỏi phỏt vừa di căn cú 6 trường hợp (11,3%) [4].
Di căn sau điều trị của chỳng tụi gặp 61,2%, vị trớ di căn hay gặp là hạch chậu (81,6%).
Nguyễn Thanh ỏi và CS qua 112 bệnh nhõn ung thư CTC IIB-IVA cho thấy tỷ lệ di căn xa 31,09%, trong đú di căn phổi 14,9%, gan 4,07%, xương 6,4%, hạch thượng đũn 5,6% [2].
Tỏc giả Sakurai H khi nghiờn cứu sự tỏi phỏt, di căn của ung thư CTC cho thấy ngoài tỏi phỏt tại chỗ thỡ bệnh nhõn thường xuất hiện di căn hoặc kốm theo tỏi phỏt hoặc di căn đơn độc. Trong nghiờn cứu của tỏc giả chủ yếu gặp di căn hạch, bao gồm hạch cạnh động mạch chủ bụng, hạch thượng đũn [51].
Theo Perez và CS (1998) thỡ tỷ lệ tỏi phỏt là 10% đối với giai đoạn IB, 17% với giai đoạn IIA, 23% với giai đoạn IIB, 42% với giai đoạn III và 74% với giai đoạn IVA ở những bệnh nhõn điều trị ban đầu bằng xạ trị đơn thuần. Tỷ lệ di căn xa sau điều trị ban đầu 10 năm là 3% với giai đoạn IA, 16% với giai đoạn IB, 31% với giai đoạn IIA, 26% với giai đoạn IIB, 39% với giai đoạn III và 75% với giai đoạn IVA. Vị trớ di căn hay gặp là phổi (21%), hạch thượng đũn (7%), di căn xương khoảng 16%, thường ở cột sống thắt lưng và ngực [46].
Trờn nguyờn tắc sau điều trị tất cả cỏc bệnh nhõn phải được theo dừi định kỳ để cú hướng xử trớ tiếp theo, cũng như việc phỏt hiện tỏi phỏt, di căn xa để xử trớ kịp thời. Theo dừi của chỳng tụi chủ yếu dựa vào lõm sàng, một số phương tiện chẩn đoỏn mà phổ biến chụp CTscaner vựng khung chậu. Cỏc phương tiện khỏc như chụp MRI cú giỏ trị cao trong việc phỏt hiện tỏi phỏt chưa được sử dụng thường xuyờn. Hơn nữa việc theo dừi kết quả điều trị ung thư CTC giai đoạn muộn ở nước ta cũn ít nghiờn cứu. Nghiờn cứu của chỳng tụi cú thể xem như là nghiờn cứu đầu tiờn bệnh ung thư CTC ở giai đoạn muộn, nờn chỳng tụi gặp khú khăn khi so sỏnh.
4.2.4.1. Kết quả sống thờm
Ung thư CTC được xem như loại ung thư tiến triển chậm tại chỗ, tại vựng là chớnh, do đú tiờn lượng tốt với tỷ lệ sống 5 năm chung cho tất cả cỏc giai đoạn khoảng 72%, ở giai đoạn sớm tỷ lệ sống 5 năm là 92%. Nếu tớnh riờng từng giai đoạn thỡ tỷ lệ sống thờm ở giai đoạn I từ 80% đến 90%, 50% đến 65% đối với giai đoạn II, 25% đến 35% ở giai đoạn III, và chỉ cú 15% bệnh nhõn ở giai đoạn IV sống sau 5 năm [39].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tỷ lệ sống 3 năm là 61,8%, sau 4 năm đạt 36,6%.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với kết quả nghiờn cứu của cỏc nghiờn cứu tại một số nước trờn thế giới. Thời gian nghiờn cứu của cỏc nghiờn cứu trờn thế giới được tiến hành trong giai đoạn từ 1997-2005. Số lượng bệnh nhõn cho cỏc nghiờn cứu này thường khụng nhiều, chỉ cú một nghiờn cứu tại Thỏi Lan là cú trờn 1000 bệnh nhõn, cũn lại cỏc nghiờn cứu thường là khoảng vài chục đến vài trăm. Nhỡn chung thời gian sống thờm của bệnh nhõn dao động trong cỏc nghiờn cứu thế giới từ trờn 40% đến 85% cho cỏc bệnh nhõn ung thư CTC giai đoạn IA đến giai đoạn III [23],[27],[42],[53].
Tại Hồng Kụng, Wong và CS [33] nghiờn cứu trờn 220 bệnh nhõn ung thư CTC từ giai đoạn IB đến IIIA được xạ trị đơn thuần cho thấy tỷ lệ sống sau 5 năm là từ 44,8-74% cho cỏc giai đoạn bệnh khỏc nhau. Wong và CS cũng phõn tớch về cỏc yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, ụng cho biết chỉ cú tuổi, giai đoạn và loại tế bào cú ảnh hưởng đến kết quả điều trị cú ý nghĩa thống kờ.
* Sống theo nhúm tuổi
Một yếu tố tiờn lượng khỏc được nhiều tỏc giả nhắc tới đú là tuổi ở thời điểm chẩn đoỏn. Theo Premree cho rằng ung thư CTC ở người trẻ tuổi cú độ biệt hoỏ thấp nờn tiờn lượng xấu hơn ở người nhiều tuổi [48]. Trong nghiờn cứu này, tỷ lệ sống thờm 2 năm là 43,8% ở nhúm tuổi dưới 40 tuổi; 79,8% ở nhúm trờn 40 tuổi. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05.
Nghiờn cứu của Yochi Aoki cho thấy tỷ lệ sống thờm 5 năm ở những bệnh nhõn < 40 tuổi là 80,8% cao hơn ở những bệnh nhõn ≥ 40 tuổi là 58,5% [44]. Tuy nhiờn nghiờn cứu này với số lượng bệnh nhõn cũn hạn chế. So sỏnh với kết quả của chỳng tụi thỡ kết quả nghiờn cứu của Yochi ngược lại, cú thể nhúm bệnh nhõn <40 tuổi của Yochi được phỏt hiện ở giai đoạn sớm hơn.
* Sống thờm theo giai đoạn
Trong ung thư núi chung, kớch thước là một yếu tố để đỏnh giỏ giai đoạn, phản ỏnh sự phỏt triển và thời gian phỏt triển của nú, núi chung kớch thước u càng lớn thể hiện thời gian phỏt triển càng dài. Ung thư CTC cũng nằm trong nhận định đú và trong ung thư CTC giai đoạn bệnh theo phõn loại của FIGO thể hiện mức độ tiến triển xõm lấn tại vựng. Do vậy theo cỏc tỏc giả, giai đoạn là yếu tố tiờn lượng quan trọng. Giai đoạn càng muộn tỷ lệ sống 5 năm càng giảm. Nghiờn cứu của Morris trờn 387 bệnh nhõn ung thư CTC
giai đoạn IIB-III-IVA, kết quả sống thờm 5 năm là 30% đến 50% ở giai đoạn III và 20% đến 30% ở giai đoạn IV [36].
Theo nghiờn cứu của chỳng tụi, tỷ lệ sống thờm 2 năm là 78,2% đối với giai đoạn IIB và 43,7% đối với cả hai giai đoạn III-IV.
Chen và CS nghiờn cứu tại Đài Loan trong 2 nghiờn cứu khỏc nhau trong giai đoạn 1992-1997 trờn hai nhúm bệnh nhõn khỏc nhau (179 bệnh nhõn và 257 bệnh nhõn) thụng bỏo rằng tỷ lệ bệnh nhõn sống sau 5 năm là dao động từ 59-85% tuỳ thuộc theo giai đoạn. Cỏc tỏc giả cho rằng khụng cú sự ảnh hưởng của cỏc yếu tố đặc trưng cỏ nhõn đến thời gian sống thờm sau 5 năm điều trị. Tuy nhiờn tỏc giả cũng khẳng định cú sự khỏc biệt rất cú ý nghĩa thống kờ giữa giai đoạn bệnh và thời gian sống thờm [23].
Những bệnh nhõn ở giai đoạn muộn cú khả năng sống ít hơn những bệnh nhõn ở giai đoạn sớm. Wang và CS nghiờn cứu tại Đài Loan trờn 173 bệnh nhõn cho biết thời gian sống 5 năm dao động trong khoảng rộng từ 41- 79% tuỳ thuộc vào giai đoạn của bệnh (từ IB-IV) [24].
Một nghiờn cứu khỏ dài trờn một số lượng lớn bệnh nhõn tại Thỏi Lan được xuất bản trong năm 2000 cho biết sau 17 năm nghiờn cứu trờn 1992 bệnh nhõn ung thư CTC giai đoạn từ IB-IVB, tỷ lệ sống sau 5 năm là 79,5% (cho giai đoạn IB), từ 70% (cho giai đoạn IIA), 59,4% (cho giai đoạn IIB) và 46,1% (cho giai đoạn III và IV). Tỏc giả này cho thấy khụng cú sự khỏc biệt về hiệu quả xạ trị theo liều [43].
Ferrigo khi phõn tớch hồi cứu trờn 138 bệnh nhõn ung thư CTC giai đoạn II-III trong vũng 5 năm tại Braxin đó thụng bỏo kết quả về thời gian sống sau 5 năm là 53,7% (cho giai đoạn II) và 52,7% (cho giai đoạn III) [27].
Leborgne và CS nghiờn cứu tại Urugoay từ năm 1995-1998 trờn 88 bệnh nhõn được xạ trị liều cao 14Gy/giờ tại điểm A cũng thụng bỏo về khả năng
sống khỏ cao của những bệnh nhõn ung thư CTC sau 4 năm theo dừi là 79% (cho giai đoạn IB) và 75% (cho giai đoạn IIA-IIB). Tỏc giả này muốn nhấn mạnh rằng phỏt hiện sớm ung thư CTC trong giai đoạn I-II và xạ trị với liều cao cú thể kộo dài được cuộc sống của bệnh nhõn [42].
Kết quả trờn cho thấy việc phỏt hiện và chẩn đoỏn bệnh ung thư CTC ở giai đoạn sớm, điều trị kịp thời sẽ đạt kết quả cao, giảm tỷ lệ tử vong, thời gian sống thờm sẽ cao hơn. Do đú việc sàng lọc phỏt hiện sớm ung thư CTC cú một vai trũ quan trọng. Nếu bệnh được chẩn đoỏn ở giai đoạn sớm, việc điều trị sẽ đơn giản hơn, ít tốn kộm và đạt kết quả cao, nếu phỏt hiện bệnh ở giai đoạn muộn việc điều trị phức tạp và kết quả điều trị bị hạn chế.
* Sống thờm theo giải phẫu bệnh
Hầu hết cỏc nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trờn thế giới đều khụng cú sự thống nhất giữa ung thư biểu mụ vảy và ung thư biểu mụ tuyến. Nghiờn cứu của Kishi cho thấy biểu mụ tuyến xuất phỏt từ ống CTC cú xu hướng xõm lấn parametre và di căn hạch sớm hơn so với ung thư biểu mụ vảy [31].
Hong và CS (2000) nghiờn cứu 928 trường thợp bệnh nhõn ung thư CTC giai đoạn I-IVA được xạ trị thấy 94% là thuộc loại ung thư biểu mụ vảy, 6% là ung thư biểu mụ tuyến. Kết quả cho thấy khả năng đỏp ứng với xạ trị của ung thư biểu mụ tuyến thấp hơn ung thư biểu mụ vảy [30].
Theo Nguyễn Quốc Trực cho thấy khụng cú sự khỏc biệt giữa hai nhúm về thời gian sống thờm, tỏi phỏt và di căn [16].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi đối với ung thư biểu mụ tuyến thời gian sống 2 năm là 40%, thấp hơn so với ung thư biểu mụ vảy (80,2%), sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05.
Di căn hạch chậu phản ỏnh mức độ lan tràn của bệnh và được coi là yếu tố tiờn lượng quan trọng nhất. Nhiều nghiờn cứu cho thấy, tỷ lệ sống thờm 5 năm liờn quan đến tỡnh trạng cú hoặc khụng cú di căn hạch chậu. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tỷ lệ sống thờm giữa nhúm cú di căn hạch chậu và khụng cú di căn hạch chậu tương ứng là 41,5% và 80,3%. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ.
Thep Perez và CS, những bệnh nhõn tỏi phỏt hoặc di căn hạch cú thời gian sống thờm trung bỡnh 24 tuần trong khi di căn ở những tạng khỏc cú thời gian sống thờm trung bỡnh chỉ 12 tuần. Thời gian tỏi phỏt trung bỡnh khoảng 2 năm kể từ khi chẩn đoỏn bệnh và tiờn lượng rất xấu, bệnh nhõn thường tử vong do hậu quả bệnh khụng kiểm soỏt được [46].
* Sống theo đỏp ứng của tia xạ
Đỏp ứng của tia xạ phản ỏnh kết quả điều trị, trong nghiờn cứu thời gian sống thờm theo đỏp ứng vừa phải là 18%; đỏp ứng tốt là 58,3%; đỏp ứng hoàn toàn là 75,6%. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05.
Đa số cỏc tỏc giả nước ngoài và trong nước, hầu nh- chưa cú tỏc giả nào nghiờn cứu về đỏp ứng của tia xạ cú liờn quan đến kết quả sống thờm, nờn chỳng tụi khụng cú tài liệu để tham khảo và so sỏnh.
kết luận
Qua nghiờn cứu 49 trường hợp ung thư CTC giai đoạn IIB-IV được điều trị bằng xạ trị đơn thuần tại bệnh viện K năm 2004-2006 chỳng tụi rút ra kết luận nh- sau:
1. Đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng
- Nhóm tuổi hay gặp trong ung thư CTC giai đoạn IIB-IV là trờn 60 tuổi (36,7%).
- Thời gian từ khi cú triệu chứng đến khi được điều trị là trong vũng 6 thỏng (93,8%).
- Triệu chứng ra mỏu õm đạo bất thường là triệu chứng chớnh (100%). - Đặc điểm tổn thương u: tổn thương đại thể chủ yếu gặp là thể sựi loột
73,5%. Tỷ lệ kớch thước u ≥ 4cm là 65,3%.
- Phõn loại giai đoạn theo FIGO: giai đoạn IIB là 63,3%, giai đoạn III- IV là 36,7%.
- Phõn loại giải phẫu bệnh: Ung thư biểu mụ vảy là 89,8%, ung thư biểu mụ tuyến 10,2%.
2. Kết quả điều trị
- Đỏp ứng kớch thước u trờn lõm sàng: hoàn toàn chiếm 69,6%; tốt chiếm 26,3%; đỏp ứng vừa phải chiếm 4,1%.
- Biến chứng sau xạ trị: viờm trực tràng 65,3%; viờm bàng quang 51%; chớt hẹp õm đạo 57,1%.
- Tỷ lệ di căn sau điều trị là 61,2%. - Tỷ lệ tỏi phỏt là71,4%.
- Sống thờm toàn bộ sau 2 năm đạt 72,7%; sau 3 năm đạt 61,8%; sau 4 năm đạt 36,6%.
- Sống thờm 2 năm theo nhúm tuổi: nhúm dưới 40 tuổi chiếm tỷ lệ 43,8%; nhúm trờn 40 tuổi chiếm tỷ lệ 79,8%.