Bảng 3.11. Phõn loại giai đoạn bệnh theo Figo:
Giai đoạn bệnh Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
IIB 31 63,3
III-IV 18 36,7
Tổng 49 100
3.1.12. Phương phỏp điều trị
Bảng 3.12. Liều điều trị xạ trị
PP điều trị Liều xạ trị
Xạ trị đơn thuần
Tổng liều xạ tại điểm A(Gy) Liều trung bỡnh
Liều thấp nhất Liều cao nhất
Tổng liều xạ tại điểm B(Gy) Liều trung bỡnh
Liều thấp nhất
Liều cao nhất Thời gian điều trị (ngày) Trung bỡnh Ngắn nhất Dài nhất 70 45 90 50 20 60 50 25 80 Nhận xột:
Liều điều trị trung bỡnh tại điểm A (70 Gy); liều điều trị trung bỡnh tại điểm B 50.
Thời gian điều trị trung bỡnh là 50 ngày; dài nhất 80 ngày; ngắn nhất là 80 ngày. 3.2. Kết quả điều trị 3.2.1. Đỏp ứng kớch thước khối u trờn lõm sàng: 69,6 26,3 4,1 0 10 20 30 40 50 60 70
Hoàn toàn Tốt Vừa phải
Biểu đồ 3.1. Đỏp ứng lõm sàng của xạ trị theo kớch thước khối u.
Nhận xột:
Tỷ lệ đỏp ứng hoàn toàn đạt 69,6% Đỏp ứng tốt chiếm 26,3%
3.2.2. Đỏp ứng cầm mỏu sau xạ trị:
94,6 5,4
Hết chảy máu Chảy máu
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhõn hết chảy mỏu sau xạ trị.
Nhận xột:
Tỷ lệ bệnh nhõn hết chảy mỏu sau xạ trị là 94,6% Tỷ lệ bệnh nhõn cũn chảy mỏu sau xạ trị là 5,4%
3.2.3 Biến chứng sau xạ trị
Bảng 3.13. Biến chứng sau điều trị
Biến chứng Số bệnh nhõn Tỷ lệ % Viờm bàng quang Cú Khụng 25 24 51 49 Viờm trực tràng Cú Khụng 32 17 65,3 34,7 Chớt hẹp õm đạo Cú Khụng 28 21 57,1 42,9 Chớt hẹp trực tràng Cú Khụng 4 45 9,8% 90,2
Thời điểm xuất hiện biến chứng
Trong quỏ trỡnh tia xạ Sau khi tia (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4 45 8,2 91,8 Tổng 49 100 Nhận xột:
- Tỷ lệ biến chứng viờm trực tràng là cao nhất (65,3%). Tiếp theo là chớt hẹp õm đạo ( 57,1%), rồi tới viờm bàng quang tỷ lệ thấp hơn (51%).
- Biến chứng xuất hiện trong khi tia chiếm tỷ lệ 8,2%; cỏc biến chứng thường xảy ra muộn hơn sau khi tia xạ chiếm 91,8%.
3.2.4. Thời gian xuất hiện biến chứng
Bảng 3.14. Thời gian xuất hiện biến chứng
Biến chứng Thời gian xuất hiện
trung bỡnh (thỏng)
Thời gian xuất hiện biến chứng sớm nhất và muộn nhất (thỏng)
Viờm bàng quang 1 1-2
Viờm trực tràng 1,2 1-3
Chớt hẹp õm đạo 2 1-6
Nhận xột:
Thời gian xuất hiện trung bỡnh cỏc loại biến chứng của xạ trị thường xuất hiện khỏ sớm là từ 1-2 thỏng. Thời gian xuất hiện sớm nhất là trong vũng 1 thỏng và lõu nhất là 6 thỏng. Viờm bàng quang xuất hiện sớm nhất.
3.2.5. Tỏi phỏt và di căn sau xạ trị
Bảng 3.15. Tỷ lệ di căn của bệnh nhõn sau xạ trị
Di căn sau điều trị Số lượng bệnh nhõn Tỷ lệ %
Cú Khụng 30 19 61,2 38,8 Loại di căn Hạch chậu Phổi Thượng đũn Xương Gan Hạch bẹn 40 28 17 35 15 16 81,6 57,1 34,7 71,4 30,6 32,7 Vị trớ tỏi phỏt Số lượng % Tại chỗ Tại vựng Khụng tỏi phỏt 15 20 14 30,6 40,8 28,6 Nhận xột:
Tỷ lệ di căn sau diều trị cả 3 giai đoạn (IIB-III-IV): 61,2%.
Tỷ lệ di căn hạch chậu chiếm tỷ lệ cao nhất (81,6%), di căn xương chiếm 71,4%, di căn phổi chiếm 57,1%, di căn hạch thượng đũn chiếm 34,7%, di căn hạch bẹn chiếm 32,7%. Tỷ lệ di căn gan chiếm thấp nhất (30,6%).
Tỷ lệ tỏi phỏt tại vựng sau điều trị chiếm tỷ lệ cao hơn tỏi phỏt tại chỗ tương ứng với tỷ lệ (30,6%) và (40,8%).
3.2.6. Sống thờm toàn bộ
Biểu đồ 3.3. Đồ thị sống thờm 2 năm toàn bộ
Nhận xột:
Tỷ lệ sống thờm toàn bộ sau 2 năm đạt 72,7%; sau 3 năm đạt 61,8% và sau 4 năm đạt 36,6%.
Sống thêm toàn bộ
Thời gian sống thêm (tháng)
Tỷ lệ s
ống t
hêm
3.2.7. Sống thờm theo nhúm tuổi (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Biểu đồ 3.4. Đồ thị sống thờm 2 năm theo nhúm tuổi
Nhận xột:
- Tỷ lệ sống thờm 2 năm của nhúm 1 (< 40 tuổi) là 43,8%.
- Tỷ lệ sống thờm 2 năm của nhúm 2 (>40 tuổi) là 79,8%. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
Sống thêm 2 năm theo nhóm tuổi
Thời gian sống thêm (tháng)
Tỷ lệ s
ống t
hêm
3.2.8. Sống thờm theo giai đoạn
Biểu đồ 3.5. Đồ thị sống thờm 2 năm theo giai đoạn bệnh.
Nhận xột:
Giai đoạn IIB: thời gian sống thờm 2 năm là 78,2%. Giai đoạn III-IV: thời gian sống thờm 2 năm là 43,7%. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05.
Sống thêm 2 năm theo giai đoạn bệnh
Thời gian sống thêm (tháng)
Tỷ lệ s
ống t
hêm
3.2.9. Sống thờm theo giải phẫu bệnh
Biểu đồ 3.6. Đồ thị sống thờm 2 năm theo giải phẫu bệnh
Nhận xột:
Ung thư biểu mụ tuyến: thời gian sống thờm 2 năm là 40,0%. Ung thư biểu mụ vảy: thời gian sống thờm 2 năm là 80,2%. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05.
Sống thêm 2 năm theo giải phẫu bệnh
Thời gian sống thêm (tháng)
Tỷ lệ s
ống t
hêm
Giải phẫu bệnh Ung th- biểu mô tuyến Ung th- biểu mô vảy Ung th- biểu mô tuyến Ung th- biểu mô vảy
3.2.10. Sống thờm theo di căn hạch
Biểu đồ 3.7. Đồ thị sống thờm 2 năm theo di căn hạch (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhận xột:
Thời gian sống thờm 2 năm của bệnh nhõn cú di căn hạch là 41,5%. Thời gian sống thờm 2 năm của bệnh nhõn khụng cú di căn hạch là 80,3%. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05.
Sống thêm 2 năm theo di căn hạch
Thời gian sống thêm (tháng)
Tỷ lệ s ống t hêm Hạch Có Không Có Không
3.2.11. Sống thờm theo đỏp ứng của tia xạ
Biểu đồ 3.8. Đồ thị sống thờm 2 năm theo đỏp ứng với tia xạ
Nhận xột:
Thời gian sống thờm theo đỏp ứng vừa phải là 18%. Thời gian sống thờm theo đỏp ứng tốt là 58,3%. Thời gian sống thờm theo đỏp ứng hoàn toàn 75,6%.
Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p< 0,05.
Sống thêm theo đáp ứng của tia xạ
Thời gian sống thêm (tháng)
Tỷ lệ s ống t hêm Đáp ứng tia xạ Đáp ứng hoàn toàn Đáp ứng tốt Đáp ứng vừa phải Đáp ứng hoàn toàn Đáp ứng tốt Đáp ứng vừa phải
Chương 4 bàn luận
4.1. đặc điểm bệnh nhõn 4.1.1. Tuổi
Trong ung thư CTC tuổi là một yếu tố nguy cơ quan trọng, ung thư CTC thường gặp ở lứa tuổi từ 48-52, hiếm gặp ở người trẻ. Theo Phạm Hoàng Anh nhúm tuổi thường gặp là 45-55 tuổi [9] và theo Nguyễn Bỏ Đức tuổi mắc trung bỡnh là 46 tuổi [6].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi chủ yếu ở lứa tuổi trờn 40 chiếm 93,9%, trong đú tuổi trờn 60 gặp với tỷ lệ 36,7%. Bệnh nhõn trẻ nhất là 37 tuổi, già nhất là 80 tuổi. Cú nghĩa là bệnh ung thư CTC giai đoạn muộn ít gặp ở những người cú độ tuổi trẻ hơn, bệnh cú liờn quan đến dấu hiệu bỏo hiệu là ra mỏu õm đạo, cũng đồng nghĩa với phụ ở độ tuổi trẻ hơn cũng được khỏm bệnh phụ khoa thường xuyờn hơn.
Nhúm tuổi 40-49 (32,81%), nhúm tuổi 30-39 (11,46%), nhúm tuổi 60-69 (13,54%), theo Lờ Phỳc Thịnh tuổi mắc bệnh thường gặp nhất là 40-69, đỉnh cao là 50-59 tuổi [14] và theo Lưu Văn Minh nhúm tuổi thường gặp nhất từ 50-59 (36,2%), sau đú đến nhúm tuổi 40-49 (27,6%) [14].
Tỡnh hỡnh mắc ung thư CTC lại khụng đồng nhất giữa cỏc tỏc giả, kết quả nghiờn cứu của Bựi Diệu: nhúm tuổi 50-59 chiếm tỷ lệ 45,6%, nhúm tuổi 40-49 là 41,3% [5].
Theo một số tỏc giả nước ngoài nghiờn cứu, ung thư CTC chỉ gặp ở những phụ nữ trung và cao tuổi, nhưng nú cú thể được chẩn đoỏn ở bất kỳ độ
tuổi nào. Theo Key và CS, tuổi mắc bệnh trung bỡnh thường gặp là 31-60 tuổi [34], cũn theo Lanciano tuổi thường gặp là 40-55 tuổi [41].
Theo một nghiờn cứu của Smith RA và CS, tuổi mắc bệnh trung bỡnh của ung thư CTC xõm lấn là 50 tuổi và ung thư CTC khụng xảy ra ở phụ nữ trẻ dưới 25 tuổi [50].
4.1.2. Nghề nghiệp-nơi ở
Theo đa số tỏc giả, cú sự khỏc biệt về tỷ lệ mắc ung thư CTC tại cỏc vựng địa lý khỏc nhau và cú liờn quan giữa mức sống, lối sống tỡnh dục với tỷ lệ mắc ung thư CTC. Tại Việt nam, cỏc nghiờn cứu cho thấy tỷ lệ phụ nữ mắc ung thư CTC ở miền Nam cao hơn ở miền Bắc [3],[6],[8].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú sự khỏc nhau giữa những bệnh nhõn sống ở nụng thụn (62,8%) so với những bệnh nhõn sống ở thành thị (37,2%), giữa nụng dõn (40,8) với cỏc nghề nghiệp khỏc (38,7%) và bệnh nhõn là cỏn bộ (20,4%). Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cú khỏc với nghiờn cứu của Nguyễn Văn Tuyờn (2008), tỷ lệ bệnh nhõn sống ở nụng thụn là 32% so với bệnh nhõn sống ở thành thị là 48% [17], nhưng tỷ lệ bệnh nhõn là nụng dõn và cỏc nghề khỏc tương tự như nghiờn cứu của chỳng tụi. Từ kết quả nghiờn cứu cho thấy đõy là điều cần chỳ ý khi hoạch định cũng như triển khai cỏc chương trỡnh phũng chống ung thư CTC.
4.1.3. Tiền sử bản thõn và gia đỡnh
Nghiờn cứu của một số tỏc giả về yếu tố nguy cơ của ung thư CTC cho thấy: Sinh hoạt tỡnh dục sớm, cú con sớm, mang thai nhiều lần, là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ mắc bệnh ung thư CTC [1],[37].
Số lần sinh và số lần nạo sảy cũng là một yếu tố nguy cơ cao đối với ung thư CTC. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, bệnh nhõn cú số lần đẻ trờn 2 lần
gặp với tỷ lệ khỏ lớn (67%) cũng như số lần nạo sảy (67,3%). Theo nghiờn cứu của Nguyễn Văn Tuyờn (2008) bệnh nhõn cú số lần mang thai đẻ con tương đối cao. Số lần mang thai trung bỡnh 4,6 2,2. Người mang thai ít nhất là 1 lần, nhiều nhất là 20 lần. Số lần nạo hỳt thai trung bỡnh 2,2 1,7, ít nhất 1 lần, nhiều nhất 17 lần. Số lần đẻ con trung bỡnh 3,4 1,6, ít nhất 1 lần, nhiều nhất là 10 lần [17]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Theo Lờ Phỳc Thịnh chỉ cú 1/5 bệnh nhõn cú từ 2 con trở xuống và cú 40% cú từ 6 con trở lờn [15]. Nghiờn cứu của Ngụ Thị Tớnh số lần sinh con từ 3 đến 4 lần chiếm tỷ lệ cao nhất (38,9%), sinh dưới 2 con (35,3%), cú tới (3,4%) sinh > 6 lần [12]. Sự khỏc biệt giữa cỏc nghiờn cứu cú thể do từng khu vực địa lý khỏc nhau, sự hiểu biết khỏc nhau và sự lựa chọn đối tượng khỏc nhau.
Viờm cổ tử cung, vệ sinh sinh dục kộm là những yếu tố nguy cơ gõy ung thư cổ tử cung. Trong nghiờn cứu cú tới 65,3 % cú tiền sử viờm cổ tử cung trước đú, chỉ cú 34,7 % khụng cú tiền sử viờm nhiễm. Và chỳng tụi cũng khụng ghi nhận được trường hợp nào trong gia đỡnh cú người bị ung thư CTC, điều này phự hợp với nguyờn nhõn gõy ung thư cổ tử cung ít liờn quan tới yếu tố di truyền.
4.1.4. Lý do vào viện và thời gian cú triệu chứng đầu tiờn đến khi vào viện
Trong nghiờn cứu, dấu hiệu bỏo động đầu tiờn của ung thư CTC là ra mỏu õm đạo (100%) và đú cũng là lý do chớnh khiến bệnh nhõn gặp thầy thuốc. Tiếp theo là ra khớ hư lẫn mỏu ( 61,2%), đau tức hạ vị và thắt lưng (20,4%).
Đa số bệnh nhõn đến viện sau 3 thỏng (61,3%), trong đú đến viện trong thời gian từ 3- 6 thỏng chiếm 55,1%. Nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương tự
như nghiờn cứu của một số tỏc giả như: Ngụ Thị Tớnh, kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiờn cho đến khi bệnh nhõn đi khỏmvà điều trị trung bỡnh là 4,3 thỏng, hầu hết bệnh nhõn đi khỏm trong vũng 6 thỏng đầu (88,5%) [12]. Điều này cũng tương tự với nghiờn cứu của Lờ Phỳc Thịnh (90%) [15].
Theo Đặng Thị Việt Bắc [10], thời gian từ lỳc cú triệu chứng đầu tiờn tới lỳc đi khỏm bệnh và đươc điều trị là khỏ lõu, trong đú cú 71,6% bệnh nhõn cú thời gian từ 3-6 thỏng.
Từ nhiều kết quả nghiờn cứu của nhiều tỏc giả thỡ ung thư CTC là một bệnh lý cú thể sàng lọc phỏt hiện sớm một cỏch rất hiệu quả, như vậy cú thể núi hầu hết bệnh nhõn ung thư CTC trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi đều đến viện sau khi cú triệu chứng một khoảng thời gian khỏ dài. Điều này chứng tỏ rằng mặc dự cỏc triệu chứng đầu tiờn của ung thư CTC là rất quan trọng và điển hỡnh nhưng lại khụng gõy được sự chỳ ý cho bệnh nhõn mà hầu hết khi triệu chứng nặng mới đi khỏm và điều trị, và chớnh điều này cũng núi lờn ý thức về bệnh tật của người dõn cũn chưa cao và cần cú chương trỡnh giỏo dục sức khoẻ cho người dõn về những dấu hiệu sớm của bờnh ung thư núi chung và cổ tử cung núi riờng.
Với bệnh ung thư núi chung và ung thư CTC núi riờng, việc phỏt hiện bệnh sớm và nhanh chúng được điều trị cú ý nghĩa hết sức quan trọng. Bệnh ung thư nếu được điều trị ở giai đoạn sớm hoàn toàn cú khả năng chữa khỏi. Đặc biệt đối với ung thư CTC nếu được phỏt hiện sớm qua cỏc test sàng lọc đặc hiệu và khỏm kiểm tra định kỳ thỡ cú thể điều trị khỏi hoàn toàn. Việc phỏt hiện ra bệnh muộn và chậm được điều trị hoặc do ý thức của bệnh nhõn và một phần của nghành y tế trong việc giỏo dục, tuyờn truyền gõy ảnh hưởng tới kết quả điều trị.
Về triệu chứng cũng như lý do vào viện, kết quả nghiờn cứu cho thấy khụng cú gỡ khỏc với cỏc triệu chứng kinh điển của ung thư CTC như cỏc tỏc giả đó nờu trong y văn như là ra mỏu õm đạo bất thường, khớ hư lẫn mỏu, ra mỏu sau giao hợp [1].
Triệu chứng ra mỏu õm đạo bất thường là triệu chứng cơ bản để người bệnh đến với thầy thuốc (100%) và thường kốm theo cú ra khớ hư lẫn mỏu đụi khi với số lượng rất ít làm bệnh nhõn khụng để ý đến đụi khi bỏ qua [5]. Cỏc dấu hiệu này được biểu hiện do tổn thương ung thư tại CTC cú biểu hiện sựi, loột, hoại tử, nhất là khi cú chấn thương cơ học như giao hợp.
Một điều đỏng quan tõm là số bệnh nhõn được cỏn bộ y tế phỏt hiện chiếm tỷ lệ rất thấp (8,6%) [5], mặc dự ung thư CTC là loại ung thư cú thể phỏt hiện sớm bằng khỏm sàng lọc tại cộng đồng. Điều này gợi ý cho chúng ta cần phải thực hiện chẩn đoỏn sàng lọc rộng rói trong cộng đồng nhằm phỏt hiện ung thư CTC giai đoạn sớm để điều trị cú kết quả cao như tỏc giả Trần Thị Phương Mai đó tổng kết [10]. Tuy nhiờn chẩn đoỏn sàng lọc ung thư CTC giai đoạn sớm vẫn cũn gặp nhiều khú khăn. Mặc dự những nỗ lực sàng lọc dựa trờn phiến đồ PAP đó đựơc thực hiện ở một số nước đang phỏt triển nhưng hầu hết cỏc chương trỡnh này chỉ thu được kết quả hạn chế [5].
ở hầu hết cỏc nước đang phỏt triển, việc phỏt triển cỏc hệ thống để đảm bảo người dõn được tiếp cận với cỏc xột nghiệm tế bào cú chất lượng cao là vấn đề rất khú khăn. Vớ dụ ở Mexico, chất lượng xột nghiệm tế bào kộm là rào chắn căn bản. Một nghiờn cứu thực hiện ở 13 trung tõm tế bào học cho thấy cỏc vấn đề thường gặp là chất lượng dịch vụ kộm và cỏc kỹ thuật viờn khụng được đào tạo đầy đủ [47],[52]. Tỷ lệ õm tớnh giả ở cỏc trung tõm này đối với cỏc xột nghiệm PAP là 54% [5]. Đối với Colombia thỡ việc thiếu kỹ thuật viờn tế bào học là căn nguyờn chớnh dẫn đến thất bại của chương trỡnh [32].
Tổn thương giải phẫu bệnh lý của nhúm bệnh nhõn được nghiờn cứu cú cả ba hỡnh thỏi tổn thương về mặt lõm sàng của ung thư CTC theo cỏc tài liệu y văn, đú là hỡnh thỏi sựi, loột, thõm nhiễm (ung thư mặt ngoài CTC) ngoài ra cú thể ống cổ tử cung. Kiểu phỏt triển cú liờn quan tới sự xuất hiện của triệu chứng và sự lan tràn của bệnh. Thể sựi cú xu hướng phỏt triển sựi vào lũng õm đạo và thường gõy chảy mỏu sớm, đặc biệt ở những người cũn hoạt động tỡnh dục. Thể loột phỏt triển theo kiểu bào mũn phỏ hủy phần ngoài CTC, kốm