Thời gian:

Trong nghiờn cứu này chỳng tụi quan tõm tới 2 khoảng thời gian chớnh, đú là:

- Khoảng thời gian từ lỳc bị chấn thương tới lỳc được đưa tới Bệnh viện Việt Đức.

- Khoảng thời gian từ lỳc bị chấn thương tới lỳc được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức.

4.6.1. Thời gian từ lỳc bị chấn thương tới lỳc vào Bệnh viện Việt Đức.

Trong nghiờn cứu của chỳng tụi Bệnh nhõn được đưa tới Viện sớm nhất sau chấn thương là 01 giờ, Bệnh nhõn được đưa tới chậm nhất là 10 ngày (240 giờ).

Thời gian trung bỡnh từ lỳc bị chấn thương tới lỳc Bệnh nhõn được chuyển tới Bệnh viện Việt Đức là 16,8  39,0 giờ. Trong khi đú theo tỏc giả Trần Hựng Cường [3] thỡ khoảng thời gian này là 19,6 23,3h. Điều này chứng tỏ rằng đó cú sự cải thiện rừ rệt về nhận thức của cỏc Thầy thuốc tuyến dưới đối với cỏc Bệnh nhõn HCK cấp tớnh.

4.6.2. Thời gian từ lỳc bị chấn thương tới lỳc phẫu thuật.

Đõy là khoảng thời gian quan trọng nhất, nú khụng những quyết định tới kết quả điều trị mà cũn là yếu tố ảnh hưởng rất lớn, tới khả năng bảo tồn chi cho bệnh nhõn bị HCK cấp tớnh ở cẳng chõn. Mubera S.J và Owen C.A [ 44] trong 1 nghiờn cứu ở 11 bệnh nhõn bị HCK cấp tớnh thỡ khoảng thời gian từ lỳc bị tai nạn tới lỳc mở cõn trung bỡnh là 22,1h 15,8h; Theo nghiờn cứu của Trần Hựng Cường [3] thỡ khoảng thời gian trung bỡnh đú là 24,1  26,5 h. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi ở Bảng 3 – 17 thỡ thời gian trung bỡnh từ lỳc bị tai nạn tới lỳc được phẫu thuật mở cõn là 24,2h  40,5h. Kết quả này chờnh lệch khụng đỏng kể so với Trần Hựng Cường [3] , Muara S.J và Owen C.A [44].

4.7. Cỏc Triệu chứng Lõm sàng.

Khi nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng của HCK cấp tớnh ở cẳng chõn thỡ cỏc tỏc giả đều căn cứ vào một nhúm cỏc dấu hiệu lõm sàng để chuẩn đoỏn .Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng vậy , chỳng tụi dựa vào nhúm triệu chứng lõm sàng sau;

4.7.1. Căng cứng, phự nề cẳng chõn .

Hầu hết cỏc tỏc giả trong và ngoài nước khi nghiờn cứu về hội chứng khoang cấp tớnh ở cẳng chõn do chấn thương đều thống nhất rằng: Dấu hiệu căng cứng , phự nề cẳng chõn là sự phản ỏnh trung thực mức độ gia tăng ỏp lực trong cỏc khoang cơ cẳng chõn sau chấn thương.Triệu chứng căng cứng phự nề cẳng chõn là một triệu chứng khỏch quan, xuất hiện sớm và gặp ở hầu hết cỏc bệnh nhõn. Đõy là một dấu hiệu lõm sàng đặc biệt thường xuất hiện sớm nờn rất cú giỏ trị trong việc chẩn đoỏn sớm và chẩn đoỏn xỏc định hội chứng khoang cấp tớnh ở cẳng chõn . Kết quả nghiờn cứu trờn 44 bệnh nhõn bị hội chứng cấp tớnh ở cẳng chõn của tỏc giả Phạm Hựng Cường thỡ cú 100% số bệnh nhõn xuất hiện triệu chứng này. Kết quả này phự hợp với kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả nước ngoài: Triffitt P.D; KO”Ni G.D; Harer W.N [56]; Tornettak; Templema N.D[55]. Kết quả nghiờn cứu trờn 39 bệnh nhõn của chỳng tụi cú tới 38 bệnh nhõn chiếm 97,4% xuất hiện triệu chứng căng cứng phự nề cẳng chõn chỉ cú 01 bệnh nhõn chiếm 2,6% khụng cú triệu chứng này

4.7.2. Đau quỏ mức và đau tăng lờn khi vận động thụ động :

Cỏc tỏc giả như :MC Queen M.M [ 36 ]; Mubarak S.J [ 40] Pock wood C.A. Green D. P[50]; Rorabeck C.H [51]; Tornettak [55] và cỏc tỏc giả trong nước như Nguyễn Đức Phỳc [10], Nguyễn Quang Long [5] đều cho rằng dấu hiệu đau quỏ mức nơi tổn thương và đau tăng lờn khi vận động là một triệu chứng lõm sàng quan trọng thường xuất hiện sớm trong hội chứng khoang cấp tớnh do chấn thương ở cảng chõn . Kết quả nghiờn cứu của Trần Hựng Cường trờn 44 bệnh nhõn thỡ cú tới 42 Bệnh nhõn cú triệu chứng này chiếm 95,45%.Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi trờn 39 bệnh nhõn cũng thu được kết quả tương tự , tất cả 39 bệnh nhõn của chỳng tụi đều xuất hiện triệu chứng này.

4.7.3. Rối loạn cảm giỏc và vận động.

Theo một số tỏc giả như: Tonettak[55]; Rockwood C.A[50]; Mubarak S.J[40]; Vgelbermar N.H; Botte M.5 [23] khi cú tỡnh trạng gia tăng ỏp lực tại cỏc khoang sẽ làm giảm lưu lượng tuần hoàn tới cỏc khoang cơ vỡ vậy dẫn tới việc thiếu mỏu nuụi dưỡng cho cỏc tổ chức mụ cơ, thần kinh. Qua nghiờn cứu cỏc tỏc giả nhận thấy rằng cỏc tế bào thần kinh rất nhạy cảm với sự thiếu mỏu nuụi dưỡng và khả năng phục hồi là rất kộm nờn khi lưu lượng mỏu tới cỏc tổ chức giảm sỳt thỡ cỏc tế bào thần kinh sẽ là những tế bào bị ảnh hưởng đầu tiờn. Vỡ vậy rối loạn cảm giỏc sẽ xuất hiện sớm trước khi cú cỏc rối loạn về vận động. Cỏc rối loạn vận động thường xuất hiện muộn hơn rối loạn cảm giỏc là do cỏc mụ cơ cú khả năng thớch ứng tốt hơn với tỡnh trạng thiếu mỏu, thiếu oxy. Hơn thế nữa cỏc tế bào mụ cơ cũn cú khả năng tự chuyển hoỏ trong mụi trường yếm khớ thiếu oxy.

Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi ở bảng 3-20 cho thấy trong tổng số 39 bệnh nhõn cú tới 32 bệnh nhõn bị rối loạn cảm giỏc chiếm 82% trong số đú cú tới 8 bệnh nhõn chiếm 20,5% bị mất cảm giỏc hoàn toàn trong khi đú chỉ cú 27 bệnh nhõn chiếm 69,2% cú rối loạn vận động và cú 4 bệnh nhõn chiếm 10,2% bị liệt hoàn toàn ( kết quả ở bảng 3-21) tất cả cỏc bệnh nhõn cú rối loạn vận động đều xuất hiện dấu hiệu rối loạn cảm giỏc trước . Kết quả ghiờn cứu này của chỳng tụi phự hợp với kết quả nghiờn cứu của Trần Hựng Cường [ 3] ; và Rockwood C.A [50] trờn 137 bệnh nhõn . Theo đa số cỏc tỏc giả thỡ dấu hiệu rối loạn cảm giỏc là thường gặp và cú trước dấu hiệu rối loạn vận động vỡ vậy cỏc tỏc giả đều khuyến cỏo rằng : “Trong HCK cấp tớnh khụng nờn chờ cỏc triệu chứng rối loạn vận động xuất hiện mới chỉ định phẫu thuật mở cõn giải phúng ỏp lực khoang vỡ chờ tới khi cú dấu hiệu rối loạn vận động thỡ thường đó muộn và thời gian cỏc mụ cơ thiếu mỏu đó dài nờn khả năng hồi phục sau phẫu thuật mở cõn là rất kộm, việc phũng ngừa hội chứng

Wolkmann ít hiệu quả”. Thật vậy kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy cả 6 bệnh nhõn bị cắt cụt chi của chỳng tụi đều cú rối loạn vận động trong đú 4 bệnh nhõn bị liệt hoàn toàn và 2 bệnh nhõn bị cú liệt nhẹ.

4.7.4. Dấu hiệu mạch mu chõn:

Trong nghiờn cứu của chỳng tụi trong 39 bệnh nhõn thỡ chỉ cú 5 bệnh nhõn cú mạch mu chõn bỡnh thường chiếm 13%. trong khi đú cú tới 23 bệnh nhõn cú mạch mu chõn yếu chiếm 58,9% và đặc biệt cú 11 bệnh nhõn khụng bắt được mạch mu chõn chiếm 28,1%. Trong số 11 Bệnh nhõn khụng bắt được mạch mu chõn cú 2 bệnh nhõn đến muộn và 9 bệnh nhõn bị tổn thương động mạch dạng đứt rời hoặc là huyết khối.

Kết quả nghiờn cứu này tương đối phự hợp với kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả Nguyễn Đức Phỳc [11], Trần Hựng Cường [8] và Mubarak S.J [40]; Kết quả nghiờn cứu này cho chúng ta thấy rằng đa số cỏc trường hợp mất mạch mu chõn là do tổn thương mạch mỏu hoặc bệnh nhõn đến muộn và tỷ lệ cắt cụt ở những bệnh nhõn thuộc nhúm này là rất cao.Theo Nguyễn Đức Phỳc [11] thỡ tỷ lệ cắt cụt ở nhúm này là 60%, của Trần Hựng Cường là 50% [3] trong khi đú trong nghiờn cứu của chỳng tụi thỡ tỷ lệ này là 27,2%.

Nhờ cú sự giỳp đỡ hiệu quả của siờu õm Doppler trong chẩn đoỏn về tớnh chất mức độ, vị trớ tổn thương mạch mỏu cựng với sự phỏt triển , tiến bộ của chuyờn nghành phẫu thuật mạch mỏu nờn chất lượng điều trị tổn thương mạch , nhất là khõu nối mạch ngày càng được nõng cao.

Túm lại đứng trước một bệnh nhõn được chẩn đoỏn là hội chứng HCK cấp tớnh ở cẳng chõn mà khụng bắt được mạch mu chõn và kết quả Doppler phỏt hiện cú tổn thương mạch thỡ phải tiến hành phẫu thuật mở cõn giải phúng ỏp lực khoang ngay và xử lý tổn thương mạch kốm theo, đõy là chỉ định bắt buộc.

4.7.5. Thay đổi màu sắc da cẳng chõn:

Theo Royle S.G; Rithalia S.V; Ross E.R [52] đõy là triệu chứng lõm sàng thường xuất hiện muộn trong căn bệnh hội chứng khoang cấp tớnh ở cẳng chõn. Khi cú triệu chứng này xuất hiện chứng tỏ rằng Bệnh nhõn đó đến muộn và đó cú tổn thương khụng hồi phục do thiếu oxy ở cỏc mụ cơ. Nguy cơ cắt cụt chi ở những bệnh nhõn cú cỏc nốt phổng rộp hoặc cẳng chõn tớm đen là rất cao, khả năng bảo tồn chi gõn như là khụng tưởng .

Trong nghien cứu của chỳng tụi tất cả 6 bệnh nhõn cú triệu chứng cú cỏc nốt phổng rộp ,cẳng chõn tớm đen đều phải cắt cụt chi . Trong khi đú tất cả 28 bệnh nhõn cú màu sắc da cẳng chõn bỡnh thường hoặc đỏ, hồng thỡ khụng cú bệnh nhõn nào phải cắt cụt chi. Như vậy thay đổi màu sắc da cẳng chõn cú cỏc nốt phồng rộp hoặc cẳng chõn tớm đen là dấu hiệu muộn của hội chứng khoang cấp tớnh ở cẳng chõn, đứng trước những bệnh nhõn này thỡ chỉ định bảo tồn hay cắt cụt chi khụng cũn là vấn đề quan trọng nữa.

4.8. Triệu chứng cận lõm sàng. 4.8.1 Áp lực khoang:

Trong thực tế khụng phải bệnh nhõn nào đến với chỳng ta cũng đầy đủ và rừ ràng cỏc triệu chứng lõm sàng nhất là ở những bệnh nhõn bị hụn mờ hoặc thiếu hợp tỏc ( bệnh nhõn tõm thần, bệnh nhõn trẻ em) thỡ việc chẩn đoỏn xỏc định HCK cấp tớnh cũng như quyết định tiếp tục theo dừi, điều trị bảo tồn hay phẫu thuật cấp cứu mở cõn để giải phúng ỏp lực đối với cỏc Bỏc sỹ nhiều lỳc khụng phải là dễ. Đứng trước những khú khăn đú, trước đõy cỏc thầy thuốc đều nhất trớ là phải dựa vào chỉ số ỏp lực khoang để chẩn đoỏn xỏc định và xử lý .

Về mặt lý thuyết thỡ chỉ số ỏp lực khoang là giỏ trị tuyệt đối vỡ nú phản ảnh một cỏch trung thực, chớnh xỏc ỏp lực của từng khoang cơ. Nhưng trờn thực tế lõm sàng thỡ chỉ số ỏp lực khoang phụ thuộc rất nhiều vào dụng cụ đo,

kinh nghiệm lõm sàng của người tiến hành đo ỏp lục cũng như vị trớ đo ỏp lực khoang nờn độ chớnh xỏc của trị số ỏp lực khoang khụng là tuyệt đối, theo đa số cỏc tỏc giả như Trần Hựng Cường [3]; Wallesten R. [60]; Hechman M.M; Whitesides E.T; Grewe S .R [27] và cỏc tỏc giả khỏc đều thống nhất quan điểm, giỏ trị của trị số ỏp lực khoang chỉ là tương đối, nếu cú đủ cỏc dấu hiệu lõm sàng để chẩn đoỏn xỏc định HCK cấp tớnh thỡ nờn cú chỉ định phẫu thuật mở cõn giải phúng ỏp lực khoang kịp thời. Mặc dự dụng cụ đo đó được cải tiến nhưng trong thực tế thỡ việc đo ỏp lực khoang vẫn cũn nhiều hạn chế như: Dụng cụ đo cồng kềnh, thao tỏc rườm rà, kỹ thuật đo phức tạp và nhất là độ chớnh xỏc của kết quả đo trị số ỏp lực khoang cũn phụ thuộc vào nhiờu yếu tố khỏch quan. Vỡ vậy hiện nay việc đo ỏp lực khoang ít được cỏc thầy thuốc và cỏc cơ sở y tế tại nước ta sử dụng. Trong thực tế thống kờ cú 39 bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ cú 12 bệnh nhõn được đo ỏp lực khoang chiếm 30,7%. Trong đú cú 3 bệnh nhõn cú trị số ỏp lực khoang bỡnh thường chiếm 25% và 9 bệnh nhõn cú trị số ỏp lực khoang > 30mmhg. Kết quả này tương tự như kết quả nghiờn cứu của tỏc giả Trần Hựng Cường [3]. Chỳng tụi hoàn toàn thống nhất với tỏc giả Trần Hựng Cường [3] về một số điểm cần chỳ ý khi tiến hành đo ỏp lực khoang là:

- Những sai sút cú thể gặp trong quỏ trỡnh đo ỏp lực khoang gồm:

+ Chọc kim khụng đỳng vị trớ.

+ Chọc kim chưa qua hết cõn, kim chưa vào khoang cơ. + Tắc kim do cục mỏu đụng.

- Để khắc phục cỏc sai sút này khi đo ỏp lực khoang cần lưu ý:

+ Xỏc định chớnh xỏc cỏc mốc giải phẫu

+ luụn kiểm tra kim trước mỗi lần đo và luụn để đồng hồ thuỷ ngõn ngang bằng cảng chõn đo và bắt đầu ở cột mức O mmhg.

4.8.2 Doppler mạch liờn tục:

Trong những năm đầu của thế kỷ 21 cựng với sự tiến bộ của y học Thế giới Siờu õm Doppler mạch liờn tục đó được ứng dụng rộng rói tại việt nam ở nhiều lĩnh vực, nhất là tronh chẩn đoỏn và theo dừi HCK cấp tớnh ở cẳng chõn. Qua phõn tớch phổ Doppler cũng như cường độ õm thanh chúng ta khụng những biết được hỡnh ảnh dũng chảy, lưu lượng, tốc độ dũng chảy phớa hạ lưu mà cũn biết được cỏc nguyờn nhõn ảnh hưởng tới hỡnh ảnh, tốc độ và lưu lượng dũng chảy của mạch.

Vớ dụ trong tổn thương đứt mạch hoàn toàn thỡ tớn hiệu phớa dưới bị mất hoàn toàn, cũn trong trường hợp co thắt mạch hoặc chốn ép thỡ tớn hiệu phớa dưới sẽ giảm tuỳ theo mức độ co thắt hoặc chốn ép. Do cú những độ tớnh ưu việt, vượt trội trong thăm dũ và chẩn đoỏn HCK cấp tớnh nờn trong nhưng năm gần đõy tại Bệnh viện Việt Đức cỏc Thầy thuốc thường sử dụng thăm dũ Doppler mạch liờn tục như một chỉ định bắt buộc đối với cỏc bệnh nhõn bị chấn thương cẳng chõn nhất là những bệnh nhõn vỡ mõm chày hoặc góy 1/3 trờn xương chày. Chớnh vỡ vậy tất cả 39 bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi đều cú kết quả Doppler mạch liờn tục. kết qủa Doppler mạch ở 39 bệnh nhõn của chỳng tụi như sau: cú 7 bệnh nhõn chiếm 18,2% cú hỡnh ảnh Doppler mạch bỡnh thường. Cú tới 22 bệnh nhõn chiếm 57,2% Doppler mạch cú hỡnh ảnh chốn ép, co thắt mạch. Trong số 10 bệnh nhõn cú kết quả doppler mạch mất hoàn toàn tớn hiệu phớa hạ lưu chiếm 25,6% . Nhờ cú kết quả Doppler nờn cỏc Bỏc sỹ đó cú chỉ định phẫu thuật mở cõn giải phúng ỏp lực khoang kết hợp với xử lý mạch kịp thời vỡ vậy chỉ cú 4 bệnh nhõn phải cắt cụt chi chiếm 40% cũn cú tới 6 bệnh nhõn chiếm 60% khụng phải cắt cụt.

Đõy là một kết quả rất tốt, theo Nguyễn Đức Phỳc [11] thỡ kết quả này là 60% và Trần Hựng Cường [3] là 42,8%

Như vậy chỳng ta đó thấy Doppler mạch đúng vai hết sức quan trọng trong chẩn đoỏn xỏc định cỏc trường hợp HCK cấp tớnh ở cẳng chõn cú kốm theo tổn thương mạch, nú giỳp cho cỏc thầy thuốc cú thỏi độ xử lý đỳng đắn , kịp thời gúp phần làm giảm tỷ lệ cắt cụt chi trong HCK cấp tớnh do chấn thương ở cẳng chõn.

Qua thực tế lõm sàng chỳng tụi thấy Doppler mạch cú những đặc tớnh ưu việt sau:

- Xỏc định chớnh xỏc vị trớ tổn thương mạch.

- Độ chớnh xỏc qua đối chiếu giữa Doppler mạch và tổn thương phỏt hiện trong phẫu thuật là rất cao.

- Kỹ thuật đơn giản, kết quả khụng bị ảnh hưởng bởi cỏc yếu tố khỏch quan.

- Cú thể làm cấp cứu và làm nhiều lần.

Tuy vậy trong khi làm Doppler mạch cũng lưu ý một số vấn đề sau: - Cần loại bỏ cỏc băng, kẹp, bột cố định chi trước khi làm Doppler

- Khụng nờn đố đầu dũ quỏ mạnh.

- Bao giờ cũng nờn so sỏnh với chi đối diện

4.9. Điều trị và cỏc thương tổn phối hợp:

4.9.1. Phẫu thuật mở cõn giải phúng ỏp lực khoang:

Đa số cỏc tỏc giả đều thống nhất mở cõn giải phúng ỏp lực khoang là chỉ định bắt buộc đối với cỏc bệnh nhõn khi được chẩn đoỏn xỏc định là hội chứng khoang cấp tớnh. Phẫu thuật mở cõn khụng những để điều trị căn

nguyờn của hội chứng khoang cấp tớnh mà cũn giỳp chỳng ta thăm dũ, phỏt hiện và xử lý kịp thời cỏc tổn thương phối hợp kốm theo như: tổn thương mạch mỏu, tổn thương xương, tổn thương phần mềm ..v..v..

Cú 3 phương phỏp phẫu thuật để làm giảm ỏp lực khoang cho bệnh