Bảng 3- 37: Thời gian điều trị tại bệnh viện
Thời gian Số Bn < 10 10-15 16-20 21-25 26-30 31-40 >40 Tổng cộng n 13 14 05 03 01 01 02 39 Tỉ lệ(%) 33,3 35,9 12,8 7,7 2,6 2,6 5,1 100
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi bệnh nhõn nằm viện ít nhất là 03 ngày và nhiều nhất là 63 ngày. Thời gian nằm viện trung bỡnh là : 14,2 9,6 ngày .Trong số 2 bệnh nhõn nằm viện kộo dài hơn 40 ngày thỡ 1 bệnh nhõn bị viờm xương và một bệnh nhõn bị nhiểm khuẩn vết mổ, khõu da kỳ 2 thất bại phải chuyển sang vỏ da.
3.8.6. đỏnh giỏ kết quả điều trị lỳc ra viện
Bảng 3- 38: Kết quả điều trị Kết quả Số BN Tốt Trung bỡnh Xấu Cắt cụt chi Tử vong Tổng cộng n 27 05 01 06 0 39 % 69,2% 12,8% 2,6% 15,4% 0% 100%
Cú tới 27 BN cú kết quả điều trị tốt chiếm 69,2%. Trong khi đú khụng cú BN nào bị tử vong. Tỷ lệ cắt cụt chi là 15,4%. Đõy là một kết quả điều trị
rất tốt và cú nhiều tiến bộ so với kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trong và ngoài nước.
3.9. Cỏc yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị và cắt cụt chi 3.9.1 Chẩn đoỏn và xử lý ở tuyến dưới.
Bảng 3-39: Chẩn đoỏn ở tuyến dưới và kết quả điều tri
Tổn thương Tốt Trung bỡnh Xấu
Hội chứng khoang 10 0 0
Góy xương 14 3 0
Góy xương + tổn
thương mạch 3 2 1
Tổng 27 5 1
Bảng 3-40: Xử trớ ở tuyến dưới và kết quả điều trị
Kết quả Xử lý Tốt Trung bỡnh Xấu Căt cụt chi Tổng cộng Tỉ lệ Mở cõn giải phúng ỏp lực khoang 02 0 0 0 02 5,1% Bột cố định 06 02 01 03 12 30,8% Bất động tạm thời 11 03 0 01 15 41% Khụng xử lý gỡ 08 0 0 02 10 23,1% Tổng cộng 27 05 01 06 39 100%
Tất cả cỏc bệnh nhõn ở nhúm chẩn đoỏn là hội chứng khoang và được mở cõn giải phúng ỏp lực khoang từ tuyến dưới đều cú kết quả điều trị là tốt, khụng cú ca nào bị cắt cụt chi. Trong khi đú cả 06 bệnh nhõn bị cắt cụt chi đều
khụng được chẩn đoỏn sớm và xử lý đỳng ở tuyến dưới, chỉ cú 10 bệnh nhõn được chẩn đoỏn đỳng là hội chứng khoang cấp tớnh chiếm 25,6% và chỉ cú 02 bệnh nhõn được phẫu thuật mở gõn giải phúng ỏp lực khoang chiếm 5,1%.
3.9.2 Thời gian từ lỳc bị tai nạn tới lỳc được phẫu thuật tại BV Viờt Đức
Bảng 3-41: Thời gian Kết quả Thời gian Tốt Trung bỡnh Xấu Cắt cụt chi Tổng cộng Tỉ lệ < 06h 02 0 0 0 2 5,1% 6-12h 13 1 0 0 14 35,7% 13h-24h 11 1 1 0 13 33,2% 25h-48h 1 3 0 1 5 13,0% > 48h 0 0 0 5 5 13,0% Tổng cộng 27 5 1 6 39 Tỉ lệ 68,8% 13% 2,6% 15,6% 100%
Tất cả cỏc bệnh nhõn ở nhúm cắt cụt chi đều cú khoảng thời gian từ lỳc bị tai nạn tới lỳc được phẫu thuật trờn 24h. Trong đú cú 5/6 bệnh nhõn được phẫu thuật sau 48h ( chiếm 83,3%). Trong khi đú ở nhúm bệnh nhõn cú kết qua tốt chỉ cú 01 bệnh nhõn cú khoảng thời gian từ lỳc bị tai nạn tới lỳc được phẫu thuật từ 24-48h ( chiếm 3,7%).
Thời gian trung bỡnh ở nhúm cắt cụt chi là 77,6h 36,2h trong khi đú khoảng thời gian này ở nhúm khụng phải cắt cụt chi là: 14,5h 1,5h. Sự khỏc biệt giữa hai nhúm là cú ý nghĩa thống kờ với P< 0,005
3.9.3. Tổn thương phần mềm lỳc mở cõn Bảng 3-42: Tổn thương phần mềm Kết quả Mức độ tổn thương Tốt Trung bỡnh Xấu cắt cụt chi Tổng cộng Nhẹ 26 0 0 0 26 Trung bỡnh 4 5 1 0 10 Nặng 0 0 0 1 1 Cộng 30 5 1 1 37 Tỷ lệ 81,1% 13,6% 2,7% 2,7% 100%
Cú 1 bệnh nhõn bị tổn thương phần mềm nặng, cơ bị dập nỏt, hoại tử nhiều, mặc dự được cắt lọc, làm sạch và sử dụng khỏng sinh liều cao nhưng vẫn khụng giữ được chi trong khi đú tất cả cỏc bệnh nhõn cú tổn thương phần mềm nhẹ đều cú kết quả điều trị tốt.
3.9.4 Tổn thương mạch mỏu lỳc mở cõn Bảng 3-43: Tổn thương mạch mỏu Kết quả Tổn thương Tốt Trung bỡnh Xấu Cắt cụt chi Tổng cộng Khụng tổn thương 5 0 0 0 5 Chốn ép mạch 16 0 0 0 16 Đụng dập, co thắt mạch 2 4 1 0 7 Huyết khối 1 1 0 0 2 Đứt mạch 2 1 1 3 7 Tổng 26 6 2 3 37 Tỷ lệ 70,3% 16,2% 5,4% 8,1% 100%
Cú 07 bệnh nhõn bi tổn thương đứt mạch hoàn toàn phải xử lý khõu nối mạch thỡ cú 4 bệnh nhõn khụng phải cắt cụt chi tỷ lệ thành cụng đạt 57,1%. Tỉ lệ thành cụng trong phẫu thuật mở động mạch lấy huyết khối đạt 100%. Trong số 26 bệnh nhõn cú kết quả điều trị tốt chiếm thỡ cú 02 bệnh nhõn ở nhúm cú tổn thương đứt mạch chiếm 28,6%.
Chương 4 bàn luận 4.1. Tuổi và giới:
4.1.1. Tuổi:
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi BN cú độ tuổi cao nhất là 77 tuổi, BN cú độ tuổi thấp nhất là 16 tuổi. Độ tuổi trung bỡnh là 34,6 14,6.
Số Bệnh nhõn nằm trong độ tuổi lao động (từ 16-60) là 37 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 94,5%. Trong đú độ tuổi thanh niờn và trung niờn (từ 16 – 45 tuổi) là 30 chiếm tỷ lệ 76,7%. Phõn bố cỏc độ tuổi của người bệnh trong nghiờn cứu của chỳng tụi tương tự như nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trong nước Trần Hựng Cường [3]; Nguyễn Đức Phỳc [11] và tỏc giả nước ngoài như : MC Queen M.M [36] [38], Mubarak S.J [46] kết quả này cho chúng ta thấy hầu hết bệnh nhõn bị bệnh hội chứng khoang đều đang ở trong tuổi lao động, họ là khụng những là trụ cột về kinh tế trong cỏc gia đỡnh mà cũn là nhõn tố tớch cực trong việc thỳc đẩy sự phỏt triển xó hội. Vỡ vậy khi họ nằm viện điều trị khụng chỉ làm tổn hại sức khoẻ, kinh tế của bản thõn và gia đỡnh họ mà cũn ảnh hưởng tới sự phỏt triển của toàn xó hội. Độ tuổi trung bỡnh của Bệnh nhõn trong nghiờn cứu của tỏc giả Trần Hựng Cường [3] là 35,5 15,6.Của MC Queen M.M.P Gaston. Court Broun C.M [38] là 33 ở nam giới và 44 ở nữ. Đõy là lứa tuổi ít tuõn thủ cỏc quy trỡnh về an toàn giao thụng và thường tham gia giao thụng sau khi uống rượu, bia.
4.1.2. Giới:
Trong số 39 bệnh nhõn cú tới 33 bệnh nhõn là nam giới. Tỷ lệ Bệnh nhõn là nam giới chiếm tới 84,6% và nhiều gấp 5,5 lần số bệnh nhõn là nữ. Kết quả
này khụng cú gỡ khỏc biệt so với cỏc tỏc giả Trần Hựng Cường [ 3]; Nguyễn Đức Phỳc [11]; Rorabeckch [51]; Mastesnf.A [3] và Mubarak S.j [40].
Theo chỳng tụi sở dĩ cú sự khỏc biệt về giới quỏ rừ ràng này là do nam giới là tầng lớp sử dụng cỏc phương tiện giao thụng tốc độ cao ( ụ tụ, xe mỏy) lại hay uống rượu, bia…khi điều khiển ụtụ, xe mỏy. Mặt khỏc nam giới là lực lượng lao động chớnh trong cỏc ngành lao động nặng, nguy hiểm như xõy dựng, khai thỏc mỏ nờn nguy cơ tại nạn lao động là rất lớn.
4.2. Nguyờn nhõn cơ chế: 4.2.1: Nguyờn nhõn:
Chấn thương là yếu tố cú nguy cơ cao nhất gõy nờn hội chứng khoang. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 3 nhúm chấn thương gõy hội chứng khoang là:
- Tai nạn giao thụng
- Tai nạn lao động
- Tai nạn sinh hoạt.
Trong 3 nhúm này tai nạn giao thụng chiếm 82,1% nhiều gấp 16 lần so với nguyờn nhõn là tai nạn sinh hoạt và gấp 6,5 lần tai nạn lao động. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cú nhiều điểm khỏc biệt với tỏc giả nước ngoài :
- Thứ nhất về nguyờn nhõn gõy chấn thương thỡ ngoài 3 nhúm: Tai nạn giao thụng, Tai nạn sinh hoạt, Tai nạn lao động, cỏc tỏc giả nước ngoài cũn gặp cỏc chấn thương gõy HCK trong thể thao ở cỏc vận động viờn điền kinh, cầu thủ búng đỏ.
- Thứ 2 về nguyờn nhõn tai nạn giao thụng cỏc tỏc giả nước ngoài đều cú tỷ lệ thấp hơn nhiều so với kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi. Kwoppw [30] trong 1 nghiờn cứu từ 1980 – 1988 trờn 78 bệnh nhõn HCK thỡ chỉ cú 43 bệnh
nhõn cú nguyờn nhõn là tai nạn giao thụng chiếm tỉ lệ 55,1%. Theo chỳng tụi sở dĩ cú sự khỏc biệt này là do đặc điểm quản lý giao thụng, cơ sở hạ tầng và ý thức về an toàn giao thụng của người dõn cũn quỏ kộm. Mặt khỏc khi so sỏnh kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi với kết quả nghiờn cứu của Trần Hựng Cường [3] về nguyờn nhõn gõy chấn thương trong HCK thỡ thấy cú sự khỏc biệt về nguyờn nhõn là tai nạn lao động trong nghiờn cứu của chỳng tụi tai nạn lao động chiếm tỉ lệ 12,8% trong khi đú trong nghiờn của của tỏc giả Trần Hựng Cường tai nạn lao động chiếm tỉ lệ 2,3%: Sở dĩ cú sự khỏc biệt này theo chỳng tụi là do cường độ lao động và sự phỏt triển của cỏc ngành lao động nặng tại Việt Nam ngày càng tăng.
4.2.2. Tổn thương cẳng chõn:
Tổn thương gõy HCK trong nghiờn cứu của chỳng tụi chủ yếu là do góy xương và góy xương kết hợp với tổn thương phần mềm, cả 2 lọai thương tổn này chiếm 97,4% trong khi đú tổn thương phần mền đơn thuần chỉ chiếm 2,6%.Số liệu này hoàn toàn phự hợp với cỏc thụng bỏo kết quả nghiờn cứu cỏc tỏc giả trong nước và nước ngoài như: Nguyễn Đức Phỳc [11], Matsen F.A [34]; BoNo C.M etal [16].
4.3. Vị trớ và tớnh chất thương tổn: 4.3.1. Vị trớ:
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tổn thương ở 1/3 trờn cẳng chõn gặp nhiều nhất, chiếm tới 82% trong đú vỡ mõm chày chiếm tỉ lệ 43,6%. Trong khi 1/3 giữa và1/3 dưới xương chày chỉ cú 12,8%. Kết quả này phự hợp với nghiờn cứu của Trần Hựng Cường [3] , Nguyễn Đức Phỳc [11] và Nguyễn Hữu Tuyờn [14].
Theo Bono C.M và Levin R.G [16] thỡ góy 1/3 trờn xương chày và mõm chày cú tỉ lệ HCK và tổn thương mạch rất cao đặc biệt với cỏc trường hợp góy kớn di lệch nặng. Vỡ vậy chỳng ta phải hết sức lưu ý và cảnh giỏc với
biến chứng mạch mỏu trong hội chứng khoang ở cỏc trường hợp góy 1/3 trờn xương chày và đặc biệt là mõm chày. Đứng trước cỏc bệnh nhõn này cỏc thầy thuốc phải nghĩ tới hội chứng chốn ép khoang và động tỏc thăm khỏm đầu tiờn là kiểm tra mạch mu chõn, tốt nhất cú điều kiện thỡ cho bệnh nhõn làm Doppler mạch để kiểm tra tỡnh trạng tổn thương mạch.
4.3.2. Tớch chất tổn thương xương:
4.3.2.1. Phõn bố giữa góy kớn và góy hở:
Trong tổng số 38 bệnh nhõn góy xương chỳng tụi gặp 28 bệnh nhõn góy xương kớn, chiếm tỉ lệ 73,7% Trong khi đú chỉ cú 10 bệnh nhõn góy hở chiếm tỉ lệ 26,3%, góy kớn nhiều hơn gấp 3 lần góy hở. Theo Turen C.H và Burgess [57] trong 96 bệnh nhõn HCK do góy xương chày thỡ cú 68 bệnh nhõn góy kớn chiếm 70% và 28 bệnh nhõn góy hở chiến 30%.
Georgiadis M.G [24] nghiờn cứu ở 10 bệnh nhõn HCK do góy xương chày thỡ 7 bệnh nhõn góy kớn và 3 bệnh nhõn góy hở. Kết quả nghiờn cứu của Trần Hựng Cường [3] thỡ góy kớn chiếm 86,4% góy hở chỉ cú 15,6%. Mặc dự HCK do góy hở chiếm tỉ lệ thấp hơn so với góy kớn nhưng chỳng ta cũng khụng được chủ quan, bỏ qua HCK ở cỏc bệnh nhõn góy hở xương cẳng chõn.Vỡ trong thực tế đó cú nhiều bệnh nhõn góy hở cú HCK bị bỏ sút.
4.3.2.2. Độ di lệch trong góy kớn:
Trong 28 bệnh nhõn góy kớn của chỳng tụi góy kớn di lệch chiếm 93% chỉ cú 2 bệnh nhõn là góy kớn khụng di lệch chiếm 7%, kết quả này hoàn toàn phự hợp với nghiờn cứu của tỏc giả trong và ngoài nước như: Trần Hựng Cường [3]; Mubarak SJ, Alan R. Hargens [41].
Trong 10 bệnh nhõn góy hở chỳng tụi cú 8 bệnh nhõn góy hở độ II trong đú chỉ cú 1 bệnh nhõn góy hở độ I và 1 bệnh nhõn góy hở độ III A, khụng cú bệnh nhõn nào góy hở độ III B và độ IIIC . Kết quả này phự hợp với thụng bỏo của Nguyễn Đức Phỳc [11]; Hồ Văn Bỡnh [2] và Irwin A; Gibson.P; Ashcroft.P [28]. Nhưng so với kết quả nghiờn cứu của Trần Hựng Cường [ 3]. Thỡ cú một số khỏc biệt về mức độ góy hở trong hội chứng khoang cấp tớnh ở cẳng chõn do chấn thương. Theo kết quả nghiờn cứu của Trần Hựng Cường [3] thỡ trong 6 Cases góy hở tất cả đều ở độ I và độ II khụng cú Cases nào góy hở độ III.
4.4. Tỡnh trạng bệnh nhõn lỳc vào viện:
4.4.1. Tỡnh trạng về trớ giỏc và huyết động
Trong số 39 bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú bệnh nhõn nào nhập viện trong tỡnh trạng sốc mất mỏu chỉ cú 5 bệnh nhõn chiếm 12,8% nhập viện trong tỡnh trạng huyết động rối loạn nhẹ ( mạch từ 80 – 90L/ph; HA tối đa 90 – 100 m mmHg ; Hematocrit 25% - 30%)
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi về tỡnh trạng tri giỏc lỳc nhập viện cho thấy tất cả cỏc bệnh nhõn đều tỉnh tỏo, khụng cú bệnh nhõn nào hụn mờ. Kết quả này tương tự như kết quả nghiờn cứu của Nguyễn Đức Phỳc [11] và Mubarak S .J [41].
4.4.2. Tỡnh trạng chức năng gan, thận:
Chỳng tụi đỏnh giỏ tỡnh trạng chức năng gan qua chỉ số men GOT và GPT, đỏnh giỏ chức năng thận qua chỉ số ure, creatinin mỏuvà lượng nước tiểu trong 24 giờ.
Kết quả thống kờ cho thấy, tất cả 39 bệnh nhõn nhập viện khụng cú bệnh nhõn nào bị thiểu niệu hoặc vụ niệu. 28 bệnh nhõn chiếm 72,8% và 32 bệnh nhõn chiếm 89,8% cú chỉ số Creatinin mỏu và Ure mỏu bỡnh thường.
Trong khi đú cỏc chỉ số về men gan GOT và GPT ta thấy ở bảng 3 – 13a và 3- 13b chỉ cú 01 bệnh nhõn chiếm 2,6% cú chỉ số GOT và GPT tăng cao hơn bỡnh thường, 38 bệnh nhõn cũn lại chiếm tỉ lệ 97,4% cú chỉ số GOT và GPT bỡnh thường.
4.4.3. Chỉ số CPK (Creatiuin – Phosphat Kinaza)
Theo kết quả thống kờ ở bảng 3 – 14 thỡ cú tới 38 bệnh nhõn nhập viện chiếm 97,4% cú chỉ số CPK tăng. Đặc biệt cú 5 bệnh nhõn chiếm 12,8% cú chỉ số CPK tăng cao hơn 2000M/l và chỉ cú 01 bệnh nhõn chiếm 2,6% cú chỉ số CPK bỡnh thường. Kết quả nghiờn cứu này chứng tỏ rằng tỡnh trạng tổn thương và huỷ hoại cỏc tế bào cơ võn trong hội chứng chốn ép khoang là rất lớn. Khi cỏc tế bào cơ võn bị huỷ hoại, nú sẽ giải phúng vào mỏu cỏc chất trung gian như axit Uric, Kali,Myoglobin vàcỏc enzym: CPK; AST;ALT dẫn tới tỡnh trạng suy thận cấp, rối loạn nước điện giải, toan chuyển hoỏ.v.v..
Điều trị phũng ngừa biến chứng viờm thận cấp ở cỏc bệnh nhõn này là hết sức cần thiết và tiến hành cỏng sớm càng tốt. Đa số cỏc tỏc giả đều thống nhất phỏc đồ điều trị dự phũng suy thận cấp trong HCK là truyền dịch và lợi tiểu nhằm duy trỡ lượng nước tiểu > 2 lớt/24h.
4.5. Vấn đề chẩn đoỏn và xử lý ở tuyến dưới:
Tại Việt Nam cỏc nghiờn cứu về HCK cấp tớnh ở cẳng chõn do chấn thương trước đõy ít đề cập với vấn đề chẩn đoỏn và xử lý ở tuyến dưới. Năm 1998 Nguyễn Đức Phỳc [11] trong 1 nghiờn cứu 18 bệnh nhõn HCK tại Bệnh viện Việt Đức lần đầu tiờn đó chỉ ra rằng hầu hết cỏc bệnh nhõn đều khụng được chẩn đoỏn là HCK sớm nờn khi chuyển về Việt Đức thỡ đó muộn vỡ vậy tỉ lệ cắt cụt chi là rất cao.
Trong nghiờn cứu này lần đầu tiờn chỳng tụi đề cập một cỏch cụ thể tới thực trạng vấn đề chẩn đoỏn và xử trớ HCK cấp ở cẳng chõn do chấn thương ở
tuyến dưới. Kết quả nghiờn cứu ở bảng 3 – 15 cho chúng ta thấy: Trong số 39 Bệnh nhõn ở nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ cú 10 bệnh nhõn được chẩn đoỏn chớnh xỏc là HCK cấp tớnh chiếm 25,6% trong khi đú số bệnh nhõn được chẩn đoỏn là góy xương là 18 bệnh nhõn, chiếm 46,2% và cú 11 bệnh nhõn chiếm 28,2% được chẩn đoỏn là góy xương cú kốm theo tổn thương mạch.
Kết quả cho ta thấy tuy cũn hạn chế nhưng việc chẩn đoỏn xỏc định HCK cấp tớnh đó cú những tiến bộ rừ rệt, hơn thế nữa vấn đề tổn thương mạch trong góy xương cẳng chõn và HCK cấp cũng được cỏc thầy thuốc