4.3.2.1. Chụp cổ nghiờng (Xquang cổ nghiờng)
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi chụp cổ nghiờng được 47 trường hợp chiếm 83,9% trong đú hỡnh ảnh khụng bỡnh thường tại cổ gặp đến 42 trường hợp khi chụp cổ nghiờng.
Chỳng tụi thấy hỡnh ảnh dầy phần mềm trước khớ quản chủ yếu là gặp trong ỏp xe toả lan ở vựng cổ 6/ 6 trường hợp chiếm 100% sau đú đến ỏp xe sau họng 3/ 5 trường hợp chiếm 63% và ỏp xe rũ xoang lờ 43%.
Bất thường tại cổ (gồm dầy trước cột sống cổ và cột sống cú mất chiều cong sinh lý) gặp ở hầu hết cỏc thể của ỏp xe vựng cổ (4/5 loại ỏp xe chớnh vựng cổ) nú chiếm 35/47 trường hợp (74,46%). Trong đú cao nhất là trong ỏp xe cạnh cổ, ỏp xe do rũ, ỏp xe sau họng và ỏp xe cổ toả lan.
Hỡnh ảnh khớ lẫn tổ chức mụ mềm gặp chủ yếu trong ỏp xe cạnh cổ do húc, ỏp xe toả lan ở cổ, sau đú là ỏp xe sau họng, ỏp xe do rũ xoang lờ.
Theo cỏc tỏc giả nước ngoài như Greiwald [61], Mathieu [78] sự cú mặt của nhiều loại vi khuẩn ưu khớ và kỵ khớ gõy nờn bệnh cảnh lõm sàng hoại tử và sinh hơi làm tổn thương nhanh chúng lan rộng, dễ đưa tới cỏc biến chứng hiểm nghốo.
Kết quả trờn cho thấy phim Xquang cổ nghiờng rất cú giỏ trị trong việc phỏt hiện và tiờn lượng bệnh. Theo cỏc tỏc giả Carboucher, Peteson, Dokler - ML cũng nhận xột rằng phim Xquang cổ nghiờng luụn cú giỏ trị trong chẩn đoỏn những trường hợp ỏp xe toả lan vựng cổ [48], [83], [55]. Tuy khụng bằng chụp CT.Scan vựng cổ, nhưng trong điều kiện cấp cứu, cũng như điều kiện kinh tế của người dõn nước ta hiện nay việc sử dụng chụp cổ nghiờng vẫn luụn cần thiết trong chẩn đoỏn, tiờn lượng cũng như điều trị và theo dừi bệnh sau này.
4.3.2.2. Chụp Xquang cổ thẳng
Việc chụp phim Xquang cổ thẳng chủ yếu là xỏc định hỡnh ảnh bất thường bao gồm: phớa sưng của cổ phải hoặc trỏi, hỡnh khớ lẫn với tổ chức hoại tử tuy nhiờn cũng khú đỏnh giỏ chớnh xỏc được. Trờn thực tế lõm sàng sự biến đổi của vựng cổ 1 hay 2 bờn khỏ rừ ràng theo bảng 3.24 thỡ dầy phần mềm rừ 2 bờn chủ yếu gặp trong ỏp xe toả lan chiếm đến 100% cỏc trường hợp và trong ỏp xe cạnh cổ là 6,25% cao hơn so Linh Thế Cường chỉ gặp 65,7% bất thường [6].
Theo Trần Ngọc Dũng [7] và Bruce [47] Xquang cổ thẳng cũn giỳp phỏt hiện những dị vật cản quang ở vựng cổ (tiờm trớch vào cổ) gõy cũn dị vật ở vựng cổ trong nghiện ma tuý như Nguyễn Hữu Khụi [12] đó nghiờn cứu, trong nghiờn cứu này chỳng tụi khụng gặp ca nào như vậy.
Trong cỏc ỏp xe vựng cổ thỡ ỏp xe thành sau họng và ỏp xe quanh Amyđan thường khụng thấy hỡnh ảnh dầy phần mềm ở 1 hay 2 bờn cổ cũng như hỡnh ảnh cú ổ ỏp xe (mức nước, mức hơi). Vỡ cỏc tổn thương ở đõy chồng với khoảng khớ trước cột sống, cỏc xương đốt sống, xương hàm.
4.3.2.3. Chụp phổi thẳng
Chụp phổi thẳng nhằm phỏt hiện cỏc biến chứng của ỏp xe vựng cổ vào trung thất, cỏc ỏp xe vựng cổ thường lan theo cỏc khoang TCLK từ cổ xuống ngực, cỏc biến chứng trung thất hay gặp là ỏp xe trung thất, tràn mủ màng phổi, màng tim.
Theo Bruce [47], Corsten [52] và nhiều tỏc giả khỏc thỡ Xquang phổi thẳng cú giỏ trị lớn trong phỏt hiện biến chứng vào trung thất của cỏc ỏp xe toả lan vựng cổ.
Hỡnh ảnh trờn phim phổi thẳng chủ yếu cho biết hỡnh ảnh bất thường của trung thất, khoang màng phổi, của phổi, sự biến đổi này nếu cú trờn 1 bệnh nhõn cú ỏp xe vựng cổ bỏo hiệu đó cú biến chứng trung thất xảy ra.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi chụp phổi thẳng 37 trường hợp chiếm 66,1% trong đú cú 1/37 trường hợp cú hỡnh giản rộng trung thất trờn trong ỏp xe toả lan vựng cổ chiếm 2,7%, khụng cú trường hợp nào cú khớ trong trung thất, cũng như mủ trong khoang màng phổi.
4.3.2.4. Chụp CT.Scan
Theo Nguyễn Tấn Phong [19], WeberAl [90] thỡ đõy là 1 phương phỏp hỗ trợ cho chẩn đoỏn và điều trị tiờn lượng rất tốt, nú khụng những cho thấy rừ cỏc tổn thương là chất lỏng, đặc, phần mềm, tớnh chất, gianh giới của tổn thương mà cũn cho thấy cỏc tổn thương, cỏc dị dạng của xương, phần mềm v.v...
Tuy nhiờn do điều kiện cấp cứu, khú khăn của người bệnh mà trong nghiờn cứu của chỳng tụi mới chụp được 4 trường hợp trong đú cú 2 trường hợp trong ỏp xe cạnh cổ và 2 trường hợp ỏp xe toả lan vựng cổ.
Cỏc trường hợp đều cho thấy hỡnh ảnh ỏp xe vựng cổ là những vựng giảm tỷ trọng khụng đồng nhất hoặc khụng ngấm thuốc ngoài ra trong nghiờn cứu này nhờ cú chụp CT.Scan mà phỏt hiện ra 1 trường hợp K hạ họng (cú thõm nhiễm xõm lấn là khối u phần mềm) bị húc xương sau đú bị ỏp xe cạnh cổ và ổ mủ xuất hiện vựng cạnh thanh quản đó làm cho chẩn đoỏn ban đầu bị
nhầm lẫn là K hạ họng thanh quản mà khụng chẩn đoỏn được là ỏp xe cạnh cổ. So sỏnh và tỡm hiểu cỏc tài liệu tham khảo chỳng tụi khụng thấy cú tài liệu nào đề cập về trường hợp nào tương tự như trường hợp này. Mặc dự ít được chụp CT.Scan nhưng giỏ trị của chụp CT.Scan trong chẩn đoỏn ỏp xe cổ vẫn rất cú giỏ trị. Bởi vậy đề nghị cần chụp CT.Scan thường quy để đỏnh giỏ chớnh xỏc cỏc tổn thương của ổ ỏp xe giỳp cho điều trị và tiờn lượng tốt nhất. Trong tất cả cỏc ỏp xe của vựng cổ
4.3.2.5. Xột nghiệm mỏu
- Cỏc ỏp xe vựng cổ là những bệnh cấp cứu cho nờn vấn đề tập trung bạch cầu cũng như phản ứng của cơ thể nhằm tăng bạch cầu và nhất là bạch cầu đa nhõn trung tớnh trong mỏu ngoại vi nhằm ngăn chặn quỏ trỡnh toả lan của viờm cũng như bao võy quỏ trỡnh này là 1 điều đương nhiờn. Trong
nghiờn cứu của chỳng tụi cú 83,9% trường hợp bạch cầu cao > 10.000mm3
chỉ cú 16,1% là bạch cầu < 10.000mm3
trong đú bạch cầu đa nhõn trung tớnh tăng cao > 80% chiếm 94,6% cỏc trường hợp gặp nhiều trong ỏp xe toả lan, ỏp xe cạnh cổ, ỏp xe dũ xoang lờ.
Cũng theo Linh Thế Cường [6], Nhữ Như Ước [39], Hardingham [63] Hasegawa [64] đều thấy rằng cỏc trường hợp ỏp xe ở Amyđan cú bạch cầu tăng cao.
4.4. Biến chứng của ỏp xe vựng cổ
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cỏc biến chứng khụng gặp đú là: sốc nhiễm trựng, nhiễm độc, chảy mỏu do hoại tử cỏc mạch mỏu lớn, viờm tắc tĩnh mạch, tổn thương cỏc dõy thần kinh sọ, chuỗi giao cảm cổ như một số tỏc giả trong và ngoài nước đó đề cập tới [11], [17], [30], [31], [34], [35], [36]. Chỳng tụi chỉ gặp 03 trường hợp phải mở khớ quản, 01 trường hợp biến chứng tràn mủ trung thất cao.
Như vậy biến chứng của ỏp xe vựng cổ chỳng tụi gặp là: 4/56 bằng 7,1% thấp hơn so với Linh Thế Cường (45,8%) [6]. Trong nghiờn cứu ỏp xe toả lan vựng cổ gặp biến chứng vào trung thất đến 31,4% trong khi cỏc tỏc giả Mohamedi và cộng sự [80] chỉ gặp 20% nhưng thấp hơn Kartu và Har tỷ lệ biến chứng vào trung thất cú thể tới 50% [67].
Theo 1 số tỏc giả khỏc Nguyễn Tư Thế, Bruce, Gallia, Bado [34], [47], [59], [42], cỏc biến chứng trầm trọng như: viờm trung thất, viờm mủ màng phổi, viờm màng ngoài tim, thủng mạch mỏu lớn v.v... đều cú thể xảy ra trong cỏc ỏp xe của vựng cổ. Sở dĩ cú cỏc biến chứng nặng nề như vậy vỡ về giải phẫu vựng cổ cú nhiều cơ quan trọng yếu của cơ thể đi qua nờn khi cú tổn thương ở vựng cổ sẽ ảnh hưởng đến cỏc cơ quan này [2], [23], [24]. Hơn nữa vựng cổ cỏc khoang cú quan hệ chặt chẽ với trung thất [10].
Về bệnh sinh vi khuẩn gõy ra ỏp xe vựng cổ thường phối hợp nhiều loại cả vi khuẩn ưu khớ và kỵ khớ nờn cú khả năng làm hoại tử và lan rộng nhanh chúng [27], [38], [39]. Chớnh vỡ khả năng đưa tới nhiều biến chứng nguy hiểm như vậy bệnh nhõn ỏp xe cựng cổ cần được cấp cứu kịp thời, theo dừi sỏt, cú những biện phỏp xử trớ tớch cực nhằm chủ động phũng và phỏt hiện sớm biến chứng, hạn chế đến mức tối đa tỷ lệ tử vong do cỏc biến chứng này gõy ra [9], [17].
4.5. Rút kinh nghiệm cho điều trị
4.5.1. Cỏc phương phỏp phẫu thuật đó được ỏp dụng
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi đó nghiờn cứu cỏc ỏp xe vựng cổ nờn tất cả cỏc trường hợp đều phải phẫu thuật, cú thể phẫu thuật trớch thỏo mủ, cú thể kết hợp tỡm nguyờn nhõn gõy ỏp xe bằng soi, cú thể giải quyết biến chứng trước (giải phúng đường thở) kết hợp với điều trị nội khoa hồi sức cấp cứu và phẫu thuật.
Theo cỏc tỏc giả trong nước như Linh Thế Cường, Nhữ Như Ước, Lương Sỹ Cần [39], [6], [3] cũng như cỏc tỏc giả nước ngoài OsbornTM [81], Bruce [47], Kevin [69] việc phẫu thuật mở rộng nhằm dẫn lưu và cắt lọc cỏc mụ hoại tử là yếu tố quan trọng trong ỏp xe vựng cổ. Việc điều trị sớm tớch cực ngay từ đầu (đỳng thời điểm) sẽ ngăn chặn được những biến chứng nguy hiểm cú thể xảy ra.
Phẫu thuật nhằm mở rộng khu vực tổn thương, loại bỏ tổ chức hoại tử tạo điều kiện cho dẫn lưu ra ngoài được tốt nhất theo EL – Sayed Y và CS [56] phẫu thuật cũn tạo điều kiện cho vết thương chúng hồi phục.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú mở cạnh cổ dẫn lưu + soi tỡm rũ là 17 trường hợp chiếm 30,3%, mở cạnh cổ dẫn lưu soi gắp dị vật là 15 trường hợp chiếm 26,8%.
Mở khớ quản + mở dẫn lưu + soi tỡm dị vật 03 trường hợp chiếm 5,3%. Mở dẫn lưu đơn thuần hoặc trớch thỏo mủ đơn thuần 21 trường hợp chiếm 37,5%.
Túm lại: Cỏc ỏp xe vựng cổ là phải phẫu thuật, cần phải được theo dừi trớch thỏo mủ đỳng, kịp thời để đề phũng cỏc biến chứng nguy hiểm mà chỳng gõy ra.
4.5.2. Cỏc hỡnh thức điều trị hỗ trợ khỏc
Những trường hợp ỏp xe vựng cổ thường cú tỡnh trạng toàn thõn nhiễm trựng, nhiễm độc nặng, hơn nữa bệnh nhõn thường đến bệnh viện muộn mà bệnh lại khụng ăn, khụng uống được trờn cơ địa cú một bệnh toàn thõn cần điều trị. Nờn bệnh nhõn bị ỏp xe vựng cổ luụn cần được hồi sức tốt và điều trị hỗ trợ bao gồm: kiểm soỏt đường thở, dinh dưỡng tốt điều trị nội khoa kết hợp.
Theo bảng 3.31 cho thấy phải mở khớ quản 3 trường hợp chiếm 5,3%, chỳng tụi thấy số bệnh nhõn cú biểu hiện khú thở cao hơn nhưng sau khi giải phúng ổ ỏp xe thỡ tỡnh trạng khú thở hết. Như vậy việc theo dừi sỏt đường thở là rất cần thiết chỉ mở khớ quản khi cú chốn ép gõy khú thở thanh quản từ độ II.
Phải đặt ống thụng mũi dạ dày gặp 16/ 56 trường hợp chiếm 28,6%. Phải mở thụng dạ dày 4/ 56 chiếm 7,1%.
Phối hợp điều trị đỏi đường 8/ 56 chiếm 14,3%.
Chỳng tụi nhận thấy bệnh nhõn phải đặt sonde dạ dày và mở thụng dạ dày chiếm tỷ lệ lớn vỡ cung cấp dinh dưỡng tốt rất cần cho người bệnh, trong khi tổn thương gõy ỏp xe vựng cổ đều phần nhiều xuất phỏt từ đường ăn gõy ra. Thời hạn rỳt ống thụng dạ dày tuỳ thuộc vào việc liền của vết rỏch, thủng thực quản, họng và quan trọng nhất là việc đầy, lành của đỏy vết mổ với việc uống thử xanh mốthylốne cú cũn rũ ra vết mổ khụng.
Việc thay băng kiểm tra và rửa vết mổ hàng ngày bằng Bentadine được thực hiện thường xuyờn ở tất cả bệnh nhõn. Theo Linh Thế Cường [6], Kiernan [71] chăm súc vết mổ hậu phẫu nhằm tiếp tục lấy bỏ tổ chức hoại tử, làm sạch hố mổ đảm bảo dẫn lưu, bơm rửa vết mổ hàng ngày.
Điều trị nội khoa luụn cần thiết và tiến hành trước cũng nh- đồng thời với điều trị phẫu thuật và cỏc phương phỏp điều trị hỗ trợ khỏc.
Vấn đề lựa chọn khỏng sinh trong điều trị cỏc ỏp xe vựng cổ luụn được quan tõm. Theo Lờ Đăng Hà, Vũ Quốc Trang, Nhữ Như Ước, Brook, Chen [8], [27], [39], [46], [50] cỏc chủng vi khuẩn cú khả năng sản xuất men B – Lactamaze làm tăng tỷ lệ thất bại cỏc khỏng sinh Penixillin, chớnh vỡ vậy việc điều trị phối hợp khỏng sinh luụn là cần thiết.
Theo Helmy [65], Mailsel [75] việc phối hợp giữa Cephalosphorine thế hệ III với Metronidazole cho kết quả tốt trong điều trị cựng lỳc cả vi khuẩn kỵ khớ và ưu khớ .
Theo bảng 3.32 việc phối hợp giữa cỏc nhúm - Lactamin và
Metronidazole được sử dụng nhiều nhất 92,8% cỏc trường hợp, cũn việc lựa
chọn cỏc nhúm thuốc khỏc thỡ ít hơn chỉ < 10%. Tương tự nh- một số tỏc giả
khỏc nh- Dellamonica [4], Eugene Y cheng [57]
Trong nghiờn cứu mà chỳng tụi thỡ cú 100% cỏc trường hợp ỏp xe vựng cổ đều được lựa chọn dựng thờm cỏc thuốc chống viờm, giảm phự nề và 89,2% bệnh nhõn cần bồi phụ nước điện giải và bảo đảm dinh dưỡng cho bệnh nhõn.
4.5.4. Thời gian điều trị khỏi ra viện
Qua kết quả nghiờn cứu theo bảng 3.33 chỳng tụi thấy thời gian điều trị khỏi ra viện đối với 1 ỏp xe vựng cổ của chỳng tụi trung bỡnh là 11,6 ngày trong đú:
ỏp xe rũ xoang lờ ngày điều trị trung bỡnh 7,8 ngày.
ỏp xe cạnh cổ do húc cũn khu trỳ và ỏp xe toả lan vựng cổ ngày điều trị trung bỡnh là 17,4 ngày.
ỏp xe thành sau họng ngày điều trị trung bỡnh là 6,2 ngày.
Trong đú thời gian khỏi ra viện sau 2 – 4 ngày là 16,1%, sau 5 – 7 ngày là 32,1%, sau 8 – 10 ngày là 17,8% và > 10 ngày mới ra viện là 33,4%.
Nh- vậy thời gian phải nằm điều trị tại bệnh viện > 10 mới ra viện của
ỏp xe vựng cổ là cao nhất điều này cũng hoàn toàn hợp lý vỡ tất cả cỏc bệnh nhõn bị ỏp xe vựng cổ đều phải trớch, rạch dẫn lưu mủ. Vỡ vậy cần cú thời gian để dẫn lưu hết ổ mủ, lấy hết tổ chức hoại tử, cỏc cơ quan bị rỏch, thủng, liền, đỏy vết trớch đầy dần từng dưới lờn.
So sỏnh với một số tỏc giả khỏc khi nghiờn cứu từng loại ỏp xe ở vựng cổ chỳng tụi cũng thấy kết quả này phự hợp với cỏc tỏc giả khỏc như: Simkeopich, Lờ Huỳnh Mai khi nghiờn cứu về viờm tấy và ỏp xe quanh Amyđan, thời gian điều trị trung bỡnh của họ là 5 – 8 ngày, vỡ họ nghiờn cứu cả viờm tấy và ỏp xe nờn phải dựng khỏng sinh trước chờ đợi tạo ổ ỏp xe mới trớch rạch [21], [18]. Hoặc Vũ Trung Kiờn khi nghiờn cứu cỏc biến chứng của húc xương thời gian điều trị trung bỡnh là 21,4 ngày [11]
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 1 bệnh nhõn > 2 thỏng mới xuất viện vỡ bệnh nhõn tõm thần bị ỏp xe cạnh cổ do húc nờn việc kết hợp điều trị bệnh nhõn rất khú
Nh- vậy cỏc ỏp xe vựng cổ là một bệnh cấp cứu rất nặng thời gian điều
trị thường kộo dài trung bỡnh gần 2 tuần mới xuất viện được
4.5.5. Kết quả điều trị
Theo bảng 3.34 chỳng tụi thấy đỏp ứng tốt với điều trị 83,9%, đỏp ứng chậm 8 trường hợp chiếm 14,2% cũn phải thay đổi phương ỏn điều trị cú 1 trường hợp chiếm 1,7% đú là trường hợp liờn quan đến bệnh toàn thõn của bệnh nhõn là tõm thần nờn việc kết hợp điều trị rất khú khăn: từ vết mổ, dinh
dưỡng, ăn sonde dạ dày, người nhà đều khụng thể phối hợp cho tốt được phải kộo dài > 2 thỏng bệnh nhõn mới xuất viện được.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng gặp 1 trường hợp tử vong nào cú thể ý thức về bệnh của người dõn phần nào được nõng cao, hơn nữa sự chăm súc y tế đó tốt hơn, việc chuyển bệnh nhõn lờn tuyến trờn khụng quỏ muộn, việc sử dụng khỏng sinh thế hệ mới rất cú hiệu quả.
Tuy nhiờn ỏp xe cạnh cổ là 1 bệnh nặng theo 1 số tỏc giả nước ngoài vẫn cũn thất bại trong điều trị cao như: Tung Yiu và CS gặp 15% thất bại