4.5.1. Cỏc phương phỏp phẫu thuật đó được ỏp dụng
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi đó nghiờn cứu cỏc ỏp xe vựng cổ nờn tất cả cỏc trường hợp đều phải phẫu thuật, cú thể phẫu thuật trớch thỏo mủ, cú thể kết hợp tỡm nguyờn nhõn gõy ỏp xe bằng soi, cú thể giải quyết biến chứng trước (giải phúng đường thở) kết hợp với điều trị nội khoa hồi sức cấp cứu và phẫu thuật.
Theo cỏc tỏc giả trong nước như Linh Thế Cường, Nhữ Như Ước, Lương Sỹ Cần [39], [6], [3] cũng như cỏc tỏc giả nước ngoài OsbornTM [81], Bruce [47], Kevin [69] việc phẫu thuật mở rộng nhằm dẫn lưu và cắt lọc cỏc mụ hoại tử là yếu tố quan trọng trong ỏp xe vựng cổ. Việc điều trị sớm tớch cực ngay từ đầu (đỳng thời điểm) sẽ ngăn chặn được những biến chứng nguy hiểm cú thể xảy ra.
Phẫu thuật nhằm mở rộng khu vực tổn thương, loại bỏ tổ chức hoại tử tạo điều kiện cho dẫn lưu ra ngoài được tốt nhất theo EL – Sayed Y và CS [56] phẫu thuật cũn tạo điều kiện cho vết thương chúng hồi phục.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú mở cạnh cổ dẫn lưu + soi tỡm rũ là 17 trường hợp chiếm 30,3%, mở cạnh cổ dẫn lưu soi gắp dị vật là 15 trường hợp chiếm 26,8%.
Mở khớ quản + mở dẫn lưu + soi tỡm dị vật 03 trường hợp chiếm 5,3%. Mở dẫn lưu đơn thuần hoặc trớch thỏo mủ đơn thuần 21 trường hợp chiếm 37,5%.
Túm lại: Cỏc ỏp xe vựng cổ là phải phẫu thuật, cần phải được theo dừi trớch thỏo mủ đỳng, kịp thời để đề phũng cỏc biến chứng nguy hiểm mà chỳng gõy ra.
4.5.2. Cỏc hỡnh thức điều trị hỗ trợ khỏc
Những trường hợp ỏp xe vựng cổ thường cú tỡnh trạng toàn thõn nhiễm trựng, nhiễm độc nặng, hơn nữa bệnh nhõn thường đến bệnh viện muộn mà bệnh lại khụng ăn, khụng uống được trờn cơ địa cú một bệnh toàn thõn cần điều trị. Nờn bệnh nhõn bị ỏp xe vựng cổ luụn cần được hồi sức tốt và điều trị hỗ trợ bao gồm: kiểm soỏt đường thở, dinh dưỡng tốt điều trị nội khoa kết hợp.
Theo bảng 3.31 cho thấy phải mở khớ quản 3 trường hợp chiếm 5,3%, chỳng tụi thấy số bệnh nhõn cú biểu hiện khú thở cao hơn nhưng sau khi giải phúng ổ ỏp xe thỡ tỡnh trạng khú thở hết. Như vậy việc theo dừi sỏt đường thở là rất cần thiết chỉ mở khớ quản khi cú chốn ép gõy khú thở thanh quản từ độ II.
Phải đặt ống thụng mũi dạ dày gặp 16/ 56 trường hợp chiếm 28,6%. Phải mở thụng dạ dày 4/ 56 chiếm 7,1%.
Phối hợp điều trị đỏi đường 8/ 56 chiếm 14,3%.
Chỳng tụi nhận thấy bệnh nhõn phải đặt sonde dạ dày và mở thụng dạ dày chiếm tỷ lệ lớn vỡ cung cấp dinh dưỡng tốt rất cần cho người bệnh, trong khi tổn thương gõy ỏp xe vựng cổ đều phần nhiều xuất phỏt từ đường ăn gõy ra. Thời hạn rỳt ống thụng dạ dày tuỳ thuộc vào việc liền của vết rỏch, thủng thực quản, họng và quan trọng nhất là việc đầy, lành của đỏy vết mổ với việc uống thử xanh mốthylốne cú cũn rũ ra vết mổ khụng.
Việc thay băng kiểm tra và rửa vết mổ hàng ngày bằng Bentadine được thực hiện thường xuyờn ở tất cả bệnh nhõn. Theo Linh Thế Cường [6], Kiernan [71] chăm súc vết mổ hậu phẫu nhằm tiếp tục lấy bỏ tổ chức hoại tử, làm sạch hố mổ đảm bảo dẫn lưu, bơm rửa vết mổ hàng ngày.
Điều trị nội khoa luụn cần thiết và tiến hành trước cũng nh- đồng thời với điều trị phẫu thuật và cỏc phương phỏp điều trị hỗ trợ khỏc.
Vấn đề lựa chọn khỏng sinh trong điều trị cỏc ỏp xe vựng cổ luụn được quan tõm. Theo Lờ Đăng Hà, Vũ Quốc Trang, Nhữ Như Ước, Brook, Chen [8], [27], [39], [46], [50] cỏc chủng vi khuẩn cú khả năng sản xuất men B – Lactamaze làm tăng tỷ lệ thất bại cỏc khỏng sinh Penixillin, chớnh vỡ vậy việc điều trị phối hợp khỏng sinh luụn là cần thiết.
Theo Helmy [65], Mailsel [75] việc phối hợp giữa Cephalosphorine thế hệ III với Metronidazole cho kết quả tốt trong điều trị cựng lỳc cả vi khuẩn kỵ khớ và ưu khớ .
Theo bảng 3.32 việc phối hợp giữa cỏc nhúm - Lactamin và
Metronidazole được sử dụng nhiều nhất 92,8% cỏc trường hợp, cũn việc lựa
chọn cỏc nhúm thuốc khỏc thỡ ít hơn chỉ < 10%. Tương tự nh- một số tỏc giả
khỏc nh- Dellamonica [4], Eugene Y cheng [57]
Trong nghiờn cứu mà chỳng tụi thỡ cú 100% cỏc trường hợp ỏp xe vựng cổ đều được lựa chọn dựng thờm cỏc thuốc chống viờm, giảm phự nề và 89,2% bệnh nhõn cần bồi phụ nước điện giải và bảo đảm dinh dưỡng cho bệnh nhõn.
4.5.4. Thời gian điều trị khỏi ra viện
Qua kết quả nghiờn cứu theo bảng 3.33 chỳng tụi thấy thời gian điều trị khỏi ra viện đối với 1 ỏp xe vựng cổ của chỳng tụi trung bỡnh là 11,6 ngày trong đú:
ỏp xe rũ xoang lờ ngày điều trị trung bỡnh 7,8 ngày.
ỏp xe cạnh cổ do húc cũn khu trỳ và ỏp xe toả lan vựng cổ ngày điều trị trung bỡnh là 17,4 ngày.
ỏp xe thành sau họng ngày điều trị trung bỡnh là 6,2 ngày.
Trong đú thời gian khỏi ra viện sau 2 – 4 ngày là 16,1%, sau 5 – 7 ngày là 32,1%, sau 8 – 10 ngày là 17,8% và > 10 ngày mới ra viện là 33,4%.
Nh- vậy thời gian phải nằm điều trị tại bệnh viện > 10 mới ra viện của
ỏp xe vựng cổ là cao nhất điều này cũng hoàn toàn hợp lý vỡ tất cả cỏc bệnh nhõn bị ỏp xe vựng cổ đều phải trớch, rạch dẫn lưu mủ. Vỡ vậy cần cú thời gian để dẫn lưu hết ổ mủ, lấy hết tổ chức hoại tử, cỏc cơ quan bị rỏch, thủng, liền, đỏy vết trớch đầy dần từng dưới lờn.
So sỏnh với một số tỏc giả khỏc khi nghiờn cứu từng loại ỏp xe ở vựng cổ chỳng tụi cũng thấy kết quả này phự hợp với cỏc tỏc giả khỏc như: Simkeopich, Lờ Huỳnh Mai khi nghiờn cứu về viờm tấy và ỏp xe quanh Amyđan, thời gian điều trị trung bỡnh của họ là 5 – 8 ngày, vỡ họ nghiờn cứu cả viờm tấy và ỏp xe nờn phải dựng khỏng sinh trước chờ đợi tạo ổ ỏp xe mới trớch rạch [21], [18]. Hoặc Vũ Trung Kiờn khi nghiờn cứu cỏc biến chứng của húc xương thời gian điều trị trung bỡnh là 21,4 ngày [11]
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 1 bệnh nhõn > 2 thỏng mới xuất viện vỡ bệnh nhõn tõm thần bị ỏp xe cạnh cổ do húc nờn việc kết hợp điều trị bệnh nhõn rất khú
Nh- vậy cỏc ỏp xe vựng cổ là một bệnh cấp cứu rất nặng thời gian điều
trị thường kộo dài trung bỡnh gần 2 tuần mới xuất viện được
4.5.5. Kết quả điều trị
Theo bảng 3.34 chỳng tụi thấy đỏp ứng tốt với điều trị 83,9%, đỏp ứng chậm 8 trường hợp chiếm 14,2% cũn phải thay đổi phương ỏn điều trị cú 1 trường hợp chiếm 1,7% đú là trường hợp liờn quan đến bệnh toàn thõn của bệnh nhõn là tõm thần nờn việc kết hợp điều trị rất khú khăn: từ vết mổ, dinh
dưỡng, ăn sonde dạ dày, người nhà đều khụng thể phối hợp cho tốt được phải kộo dài > 2 thỏng bệnh nhõn mới xuất viện được.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng gặp 1 trường hợp tử vong nào cú thể ý thức về bệnh của người dõn phần nào được nõng cao, hơn nữa sự chăm súc y tế đó tốt hơn, việc chuyển bệnh nhõn lờn tuyến trờn khụng quỏ muộn, việc sử dụng khỏng sinh thế hệ mới rất cú hiệu quả.
Tuy nhiờn ỏp xe cạnh cổ là 1 bệnh nặng theo 1 số tỏc giả nước ngoài vẫn cũn thất bại trong điều trị cao như: Tung Yiu và CS gặp 15% thất bại trong đú đa số bị tử vong [89], Mohamedi và CS nghiờn cứu 10 năm đó gặp
20 trường hợp viờm hoại tử cõn vựng cổ và thất bại 15% [80]. ở Việt Nam
theo Linh Thế Cường thất bại là 17,1% [6], theo Vũ Trung Kiờn thỡ biến chứng của dị vật thực quản cũn cao, vẫn cũn tỷ lệ tử vong là 0,6% [11], tỷ lệ khỏi bệnh của viờm trung thất chỉ đạt 38%.
Vỡ vậy ỏp xe vựng cổ là 1 bệnh rất nặng cú tỷ lệ thất bại, tử vong cao khụng chỉ ở nước ta mà ở cỏc nước trờn thế giới.
kết luận
Qua kết quả nghiờn cứu chỳng tụi cú thể rút ra một số kết luận sau đõy
1.1. Đặc điểm chung.
- Áp xe vựng cổ gặp 7 loại.
- Nguyờn nhõn ỏp xe vựng cổ do chấn thương 30%, rũ bội nhiễm 28,3%, viờm mũi họng 20%, do răng miệng 6.7%, khụng xỏc định 15%.
- Tuổi mắc: Nhúm tuổi lao động> 15 đến ≤ 60 tuổi 63,3% - Giới: Nam 75% Nữ 25%
- Địa dư: Ngoài Hà Nội 75%.
2. Đặc điểm lõm sàng.
- Áp xe vựng cổ là một bệnh nhiễm trựng cấp tớnh 91,1% cú biểu hiện sốt, 87,5% cú biểu hiện nhiễm trựng và 5,4% biểu nhiện nhiễm độc.
- Tuỳ từng loại ỏp xe mà cú cỏc triệu chứng giống và khỏc nhau.
- Nhỡn chung cỏc ỏp xe vựng cổ đều cú: đau cổ 100%, nuốt đau, nuốt khú 90%, sưng nề tấy đỏ cổ , họng 100%.
- Cỏc ỏp xe vựng cổ đều nặng và cú thể đưa đến cỏc biến chứng nguy hiểm đến tớnh mạng trong đú ỏp xe cạnh cổ do húc xương và ỏp xe cổ toả lan là nặng nhất. Cỏc biến chứng: khú thở, trung thất, mạch mỏu và phổi là nặng nhất và hay gặp nhất
3. Đối chiếu lõm sàng và chẩn đoỏn hỡnh ảnh
- Siờu õm thấy nốt hoặc khối giảm õm và khớ 100% trong ỏp xe rũ xoang lờ, ỏp xe cạnh cổ và ỏp xe toả lan
- Chụp cổ nghiờng và thẳng: hỡnh dầy bất thường phần mềm trước hoặc bờn cổ, cột sống cổ mất chiều cong sinh lý, hỡnh khớ lẫn tổ chức mụ mềm. Trong ỏp xe cạnh cổ, ỏp xe toả lan ỏp xe sau họng và ỏp xe dũ xoang lờ.
- Chụp phổi thẳng: thấy bất thường ở phổi, trung thất khi cú biến chứng.
- Chụp CT.Scan: thấy vựng giảm tỷ trọng khụng đồng nhất, vựng khụng ngấm thuốc 100% trong tất cả cỏc ỏp xe vựng cổ.
- Xột nghiệm: bạch cầu tăng cao 83,9%, bạch cầu đa nhõn trung tớnh tăng cao 80,4%.
1.4. Điều trị
- Kết hợp tốt phẫu thuật với điều trị nội khoa, hồi sức, đề phũng cỏc biến chứng.
- Phải phẫu thuật 100% cỏc trường hợp cú thể trớch, dẫn lưu đơn thuần hoặc phối hợp với cỏc thủ thuật kốm theo để tỡm nguyờn nhõn, lấy dị vật v.v… thay băng, rửa vết mổ bằng Bentadin lấy tổ chức hoại tử.
- Dựng khỏng sinh phối hợp cú tỏc dụng tốt với cả vi khuẩn ưa khớ và kỵ khớ đú là: lactamin + Metronidazole (92,8%).
- Điều trị hỗ trợ: kiểm soỏt tốt đường thở đề phũng khú thở, cung cấp dinh dưỡng qua đặt sonde dạ dày hoặc mở thụng dạ dày, bồi phụ nước điện giải thăng bằng kiềm toan.
kiến nghị
1. Tăng cường giỏo dục sức khỏe cho nhõn dõn giỳp mọi người hiểu biết sự nguy hiểm của bệnh, từ đú giỳp người dõn cú ý thức đi khỏm và điều trị sớm cỏc viờm nhiễm, tổn thương vựng cổ, họng, răng, miệng, cỏc bệnh toàn thõn cú nguy cơ cao.
2. Đào tạo cho cỏc cỏn bộ y tế tuyến cơ sở biết về sự nguy hiểm của ỏp xe TCLK vựng cổ, giỳp họ phỏt hiện sớm để cú thể xử trớ sớm và chuyển tuyến trờn kịp thời.
Tài liệu tham khảo Tiếng việt
1 Nguyễn Hoài An, Nguyễn Hoàng Sơn, Nguyễn Tố Uyờn (1999), “Một số nhận xột qua 50 ca rũ xoang lờ”.Nội san TMH số 2. Tr 15 – 12
2 Nguyễn Đỡnh Bảng (1991)- “Tập tranh giải phẫu TMH”. Vụ khoa học và đào tạo Bộ y tế.
3 Lương Sỹ Cần, Phạm Khỏnh Hũa, Trần Lệ Thủy (1993)- “Phẫu thuật mổ cạnh cổ”, Cấp cứu TMH, Nxb Y học Hà Nội, Tr. 114 – 120.
4 Dellamonica (1996)- “Cẩm nang sử dụng cỏc thuốc chống nhiễm khuẩn”, Hội y- Dược học Thành phố Hồ Chớ Minh.
5 Lờ Huy Chớnh (2001), “Bài giảng sau đại học, Bộ mụn Vi sinh”,
Trường Đại học Y Hà Nội.
6 Linh Thế Cường (2001), “Nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng và điều trị viờm tấy tỏa lan vựng cổ gặp tại Viện TMH”. Luận văn Thạc sỹ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
7 Trần Ngọc Dũng (1963)- “ Một số ý kiến về chẩn đoỏn ỏp xe thực quản do húc xương” Nội soi TMH số 6 Tr: 46-51
8 Lờ Đăng Hà (1999), “Vấn đề khỏng khỏng sinh của vi khuẩn”, Nxb Y học. Tr 12, 15, 29, 116, 130, 142.
9 Phạm Khỏnh Hũa (2002), “Cấp cứu TMH”. Nhà xuất bản Y học. 10 Đỗ Xuõn Hợp (1976), “Giải phẫu đại cương đầu mặt cổ”, Nxb Y
học Hà Nội, Tr 133 – 186.
11 Vũ Trung Kiờn (1997), “Tỡnh hỡnh biến chứng của dị vật thực quản tại Viện TMHTW từ thỏng 1/1990 – 9/1997”. Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
12 Nguyễn Hữu Khụi (1997), “Viờm tấy vựng cổ lan tỏa và nhiễm
HIV” Nội san TMH, (1) Tr 10 – 16.
13 Trịnh Thị Lạp (1994)- “Tỡnh hỡnh dị vật thực quản tại Bệnh viện
đa khoa tỉnh Thỏi bỡnh trong 5 năm” . Luận văn tốt nghiệp Bỏc sỹ chuyờn khoa cấp II. - Đại học y Hà nội
14 Ngụ Ngọc Liễn (2000), “Viờm tấy hạch mủ cổ bờn”, Giản yếu tai mũi họng tập 3, Nxb Y học trang 111 – 112.
15 Lờ Sỹ Lõn (1988), “Đúng gúp nhận xột về 136 trường hợp viờm tấy và ỏp xe quanh Amiđan gặp tại Viện TMHTW”, Luận văn tốt nghiệp
BSNT– Trường Đại học Y Hà Nội.
16 Lờ Minh Kỳ (2002), “Nghiờn cứu vai trũ một số đặc điểm bệnh học nang rũ bẩm sinh”, Luận ỏn tốt nghiệp Tiến sỹ, Trường Đại học Y Hà Nội.
17 Lờ Sỹ Nhơn (1992), “Những vấn đề cấp cứu TMH”. Nhà xuất bản Y học Hà Nội.
18 Lờ Huỳnh Mai (2004)- “Một vài nhận xột về viờm tấy ỏp xe quanh Amyđan tại BV TMH TP HCM”
Hội nghị khoa học chuyờn ngành TMH lần thứ 21
19 Nguyễn Tấn Phong (2005), “Điện quang chẩn đoỏn trong TMH”,
Nhà xuất bản Y học Hà Nội.
20 Nguyễn Đỡnh Phỳc (1982) “Nhận xột tỡnh hỡnh bệnh TMH qua điều tra một vựng dõn cư nội thành Hà Nội”
Nội san TMH. Tr 58 - 62
21 Simkeopich (2006)- “Cỏc biểu hiện lõm sàng và đỏnh giỏ kết quả điều trị viờm tấy và ỏp xe quanh Amyđan tại Bệnh viện TMH TW từ thỏng 11/ 2005 – thỏng 11/ 2006”
22 Vừ Thanh Quang (1980)- “Nhận xột về cỏc biến chứng của dị vật
thực quản gặp tại TMH TW từ 1- 1980 đến 12- 1984”
23 Nguyễn Quang Quyền (1993), “Cổ”, Bài giảng giải phẫu học 1, Tr 222- 266.
24 Nguyễn Quang Quyền (1997), “Giải phẫu vựng cổ”, Atlas giải phẫu người, Tr 85 – 86
25 Vũ Sản (1989) – “Nang và rũ bẩm sinh cổ bờn. Một số nhận xột về lõm sàng và điều trị qua 52 trường hợp tại viện TMH TW”. Luận văn tốt nghiệp BSNT - Đại học Y Hà Nội.
26 Nguyễn Hoàng Sơn (1996)- “Gúp phần nghiờn cứu nhiễm khuẩn hụ hấp trờn ở trẻ em qua điều tra theo dừi 1 số vựng ở Việt Nam”. Luận ỏn Phú tiến sỹ khoa học y dược. Trường ĐHY Hà Nội.
27 Vũ Quốc Trang (2003), “Gúp phần nghiờn cứu tỡnh trạng khỏng khỏng sinh hiện nay trong viờm Amiđan cấp gặp tại Viện TMHTW từ 6/2003 đến 9/2003”, Luận văn Thạc sỹ y khoa, Trường ĐHYHN. 28 Vừ Tấn (1969), “Vết thương chiến tranh vựng cổ”, Nội san tai mũi
họng (1,2), Tr 16 – 54.
29 Vừ Tấn (1976), “Tai mũi họng thực hành tập III”, Nhà xuất bản Y học Hà Nội.
30 Lờ Ngọc Thành, Tụn Thất Bỏch (1993), “Thỏi độ xử trớ vết thương mạch mỏu vựng cổ và nền cổ”, Ngoại khoa, 4, Tr 1 – 5.
31 Lờ Ngọc Thành (2002), “Cấp cứu vết thương mạch mỏu vựng cổ và nền cổ”, Ngoại khoa, 2, Tr 54 – 56.