VỚI CHỈ SỐ CHILD PUGH
3.4.1. Tƣơng quan giữa nồng độ glucose máu với chỉ số Child Pugh
Biểu đồ 3.15. Tương quan giữa nồng độ glucose với chỉ số Child Pugh
Có tương quan thuận không đáng kể giữa nồng độ glucose máu với chỉ số Child-Pugh. Phương trình hồi quy là y = 0,1259x + 7,942, hệ số tương quan r =0,1265.
3.4.2. Tƣơng quan giữa nồng độ insulin với chỉ số Child Pugh
Biểu đồ 3.16. Tương quan giữa nồng độ insulin với chỉ số Child Pugh
Có tương quan thuận vừa giữa nồng độ insulin với chỉ số Child Pugh. Phương trình hồi quy là y=1,5498x+2,613, hệ số tương quan r=0,354 (p < 0,05).
3.4.3. Tƣơng quan giữa nồng độ glucose máu và insulin
Biểu đồ 3.17. Tương quan giữa nồng độ glucose máu và insuline
Có tương quan thuận vừa giữa nồng độ glucose và insulin. Phương trình hồi quy là y=0,9303x+7,686, hệ số tương quan r=0,346 (p < 0,05).
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
Qua kết quả nghiên cứu của 59 bệnh nhân xơ gan có đái tháo đường tại khoa Tiêu Hóa Bệnh viện Trung Ương Huế, chúng tôi có nhận xét và bàn luận như sau:
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 4.1.1. Phân bố theo tuổi và giới 2 nhóm bệnh và chứng 4.1.1. Phân bố theo tuổi và giới 2 nhóm bệnh và chứng
Qua nghiên cứu 59 trường hợp xơ gan có tăng đường huyết cho thấy độ tuổi trung bình nhóm nghiên cứu là 52,80 ± 10,75 tuổi; tuổi lớn nhất 75 và thấp nhất 32 Tỷ lệ nam gấp 5 lần nữ (50/9 ≈ 5). Nhóm chứng có tuổi trung bình 48,97 ± 9,57 tuổi, tuổi lớn nhất 68 và nhỏ nhất 29 tuổi. Không có sự khác biệt giữa tuổi ở 2 nhóm bệnh và chứng ( p>0,05) (Bảng 3.1). Kết quả nghiên cứu này tương đương với một số nghiên cứu của Trương Công Dụng (2007) khi nghiên cứu 50 bệnh xơ gan ở BVTW Huế (49,92 ± 12,29 tuổi) [11]. Nghiên cứu Nielsen MF (2005) ở nhóm bệnh xơ gan có độ tuổi 54,6 ± 4,4 tuổi [63], Phạm Quang Cử (2009) nghiên cứu 350 bênh nhân xơ gan có độ tuổi 55,6± 10,3 tuổi [7]. Đồng thời nhóm bệnh phân bố theo các độ tuổi có khác nhau, trong đó nhóm > 40 tuổi chiếm 81,4%, trong đó nhóm 40-60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 52,5% , nhóm < 40 tuổi chiếm tỷ lệ thấp 18,6%, phải chăng bệnh xơ gan có đái tháo đường có tần suất xảy ra ở độ tuổi cao hơn nhóm tuổi thấp ?. Kết quả tương tự với Porepa L. (2010) khi nghiên cứu bệnh nhân đái tháo đường có xơ gan cho thấy nhóm > 40 tuổi chiếm 88,3%, trong đó nhóm tuổi 41-60% chiếm 51,5% [73].
Qua bảng 3.2. cho thấy tỷ lệ nam nhóm bệnh 84,7%, nhóm chứng 73.3% nữ nhóm bệnh 15,3%, nhóm chứng 26,7%. Sự khác biệt giữa 2 giới của 2 nhóm bệnh và chứng không có sự khác biệt về ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Nhóm bệnh có tỷ lệ nam/nữ là 5,5 lần, nhiều công trình nghiên cứu cũng thấy xơ gan hay gặp ở nam nhiều hơn nữ như Hoàng Trọng Thảng (2008), tỷ lệ xơ gan ở nam/nữ là 3/1 [33].
4.1.2. Phân bố bệnh nhân xơ gan theo nghề nghiệp, địa dƣ
Phần lớn các đối tượng nghiên cứu là nghề nông chiếm tỷ lệ cao nhất 57,6% cũng khá phù hợp với nơi cư trú của các bệnh nhân có tỷ lệ nông thôn chiếm 72,9%. Với số mẫu khá khiêm tốn (n=59) nên chúng tôi không thể khẳng định nghề nông có bệnh xơ gan cao hơn các nghề khác, tuy nhiên yếu tố địa dư có thể phản ánh 1 phần nào tỷ lệ của bệnh xơ gan có đái tháo đường ở nông thôn cao hơn thành thị. Điều này có thể lý giải rằng ở cộng đồng nông thôn thiếu thông tin về nguyên nhân gây bệnh xơ gan, đa số sử dụng rượu cồn thường xuyên hơn thành thị nên tỷ lệ bệnh này có thể chấp nhận được.
4.1.3. Phân bố bệnh xơ gan theo nguyên nhân
Virus viêm gan B là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh viêm gan mạn tính và xơ gan. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hiện có khoảng 350 triệu người đang mang virus này. Riêng ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B là 10-15% [4], [19]. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.5. cho thấy nguyên nhân gây bệnh xơ gan là rượu chiếm 30,5%, bệnh xơ gan do virut HBV, chiếm 16,0%, nguyên nhân phối hợp HBV, HCV và nghiện rượu chiếm tỷ lệ cao nhất 44,1%. Chỉ có 8,5% chưa rõ nguyên nhân. Kết quả phù hợp với với nghiên cứu của Trương Công Dụng (2005) nguyên nhân xơ gan do nghiện rượu là 28%, xơ gan do phối hợp giữa nghiện rượu và VG B và VG C chiếm tỷ lệ cao nhất [11]. Phạm Quang Cử (2009)
cho thấy yếu tố nguy cơ để gây bệnh xơ gan là nhiễm virut viêm gan B, C chiếm 58,8%, sau đó là rượu 41,6% [7]. Điều này có thể giải thích tại sao ngày nay người dân lại uống rượu bia nhiều hơn?. Các đối tượng nghiên cứu của chúng tôi đa số là nông thôn và làm nghề nông (xem bảng 3.4 và 3.5), phải chăng nghề nông thường tiếp xúc với hóa chất bảo vệ thực vật, họ là những nông dân sau buổi thu hoạch và nông nhàn thường giải trí bằng những buổi uống rượu triền miên... có thể là yếu tố để gây bệnh xơ gan. Theo y văn tác dụng bệnh sinh ĐTĐ do rượu có thể được phát hiện không chỉ ở gan mà còn ở các mô ngoại biên khác. Khi sử dụng rượu lâu ngày, nó sẽ làm giảm khả năng liên hợp insulin vào thụ thể của nó ở gan, mặt khác nó cũng làm thay đổi sự chuyển hóa glucose do giảm sinh glycogen và tăng tiêu glycogen. Những kết quả tương tự này cũng được phát hiện cả ở cơ vân, ở đó tác dụng của insulin bị suy giảm đã làm ảnh hưởng đến việc hấp thu glucose [68]. Vì thế các đối tượng nghiên cứu xơ gan ở đây đồng thời có bệnh đái tháo đường nên tần suất xơ gan do nguyên nhân là rượu có thể chấp nhận được.
So sánh với Joe J (2006) các nguyên nhân phổ biến gây xơ gan ở Mỹ là rượu chiếm 60-70%, tắc nghẽn đường mật 5-8%, viêm gan B hoặc 10%, hemochromatosis 5-10% [63]. Nghiên cứu ở Hàn Quốc của Kim YS, Um SH (2003) nguyên nhân chính gây xơ gan là do virut B chiếm 60%, virut C 13% và do rượu là 26% [64].
Với kết quả và các nghiên cứu trên, trước đây cho rằng nguyên nhân do virut B,C là chủ yếu ở những nước đang phát triển vùng Đông Nam Á, Châu Phi, còn rượu là nguyên nhân chủ yếu ở những nước Châu Âu, Bắc Mỹ. Trong bối cảnh tiêu thụ rượu bia và các chất uống có cồn ngày càng phổ biến ở nước ta thì hiện nay quan niệm này cần phải thay đổi, đặc biệt là sự phối
hợp giữa hai nguyên nhân rượu và virut làm cho bệnh lý xơ gan càng thêm phức tạp và tuổi mắc bệnh xơ gan ngày càng trẻ hóa.
4.1.4. Phân bố độ xơ gan theo Child Pugh
Xơ gan khi đã đến thời kỳ các triệu chứng lâm sàng rõ rệt, đã có biểu hiện mất bù, thường có tiên lượng dè dặt. Thời gian sống thêm thường khoảng 4 năm đối với xơ gan do rượu và do viêm gan virut, đối với xơ gan mật thứ phát: khoảng 6 năm và tiên phát khoảng 7 năm. Nếu chẩn đoán được sớm và tìm ra được nguyên nhân để loại bỏ hoặc điều trị thì khả năng làm cho xơ gan trở lại thời kỳ ổn định hoặc làm chậm sự tiến triển của bệnh [1], [8].
- Bản tiêu chuẩn của Child Pugh (1982) hiện vẫn được sử dụng trong đánh giá tiên lượng của xơ gan: Cho điểm 1, 2, 3 theo mức độ cửa bilirubin, albumin huyết thanh, cổ trướng, rối loạn tâm thần kinh và sức khoẻ toàn thân. Qua bảng 3.7 cho thấy phần lớn các đối tượng nghiên cứu ở phân độ Child Pugh B chiếm 57,6%, phân độ C 27,1% và A 15,3%. So sánh kết quả với Nguyễn Duy Thắng (2011) ở 42 bệnh nhân xơ gan cho thấy Child-Pugh B 42,9%, Child-Pugh A 38,1% và Child-Pugh C 19% [36]. Holstein A (2002) nghiên cứu 52 bệnh nhân xơ gan có biến chứng đái tháo đường cho thấy tỷ lệ bệnh nhân giảm dần theo mức độ Child-Pugh: Child-Pugh A chiếm 44%, Child-Pugh B chiếm 37% và Child-Pugh C là 19% [61]. Trái lại, Nguyễn Mạnh Hùng (2011), nghiên cứu 43 bệnh nhân có mức độ chảy máu tiêu hóa ở bệnh xơ gan cho biết tỷ lệ bệnh nhân tăng dần theo mức độ Child-Pugh: Child-Pugh A 20%, Child-Pugh B 27% và Child-Pugh C là 53% [20].
Holstein A (2002) nghiên cứu trên 22 bệnh xơ gan được phân bố theo chỉ số Child-Pugh: Child A chiếm 44%, Child B chiếm 37% và Child C là 19% [61]. Điều này chứng tỏ y tế nước ngoài có điều kiện để chẩn đoán sớm hơn nước ta nên chỉ số Child Pugh A cao hơn là hợp lý. Trong điều kiện kinh
tế ta hiện nay bệnh nhân có nguy cơ xơ gan lớn, nhưng ý thức phòng chống bệnh còn thấp, do đó bệnh nhân thường đến cơ sở y tế ở giai đoạn muộn, vì thế kết quả điều trị xơ gan còn rất hạn chế.
Kết quả này cho thấy biến chứng chảy máu tiêu hóa được chẩn đoán do vỡ tỉnh mạch phình vị nên đa số bệnh nhân ở mức độ Child-Pugh nặng (53%) là hợp lý. Theo lý thuyết, mức độ xơ gan càng nặng (Child-Pugh C) thì tiên lượng bệnh càng phức tạp và có lên quan đến hiệu quả điều trị ở những bệnh nhân này [12],[15].
4.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN CÓ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG NHÂN XƠ GAN CÓ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Qua triệu chứng lâm sàng theo hội chứng áp lực tĩnh mạch cửa ở bảng 3.7 cho thấy bệnh nhân có cổ trướng dao động từ 39% (cổ trướng nhiều) đến 40,7% (cổ trướng ít), lách lớn chiếm 67,23%, bàng hệ chiếm 98,2%. Triệu chứng lâm sàng theo hội chứng suy chức năng gan cho thấy bệnh nhân mệt mỏi chiếm tỷ lệ cao nhất 98,3%, chán ăn chiém 94,9%, nốt nhện 66,1%, vàng da 64,4%, hồng ban 57,6%, phù nề 50,8%, không có trường hợp nào xuất huyết. Kết quả Phạm Quang Cử (2009) cho thấy tuần hoàn bàng hệ 94%, mệt mỏi 100%, lách lớn 78,8%, vàng da 51,4%, phù 82,5% [7]. Nguyễn Duy Thắng cho thấy kết quả nghiên cứu theo hội chứng áp lực tĩnh mạch cửa có một vài triệu chứng lâm sàng thấp hơn chúng tôi như cổ trướng 42,8%, tuần hoàn bàng hệ cửa-chủ 38,1%, lách lớn 40,4%. Tuy nhiên, kết quả về triệu chứng lâm sàng theo hội chứng suy chức năng gan không khác biệt nhiều với kết quả chúng tôi: mệt mỏi 83,3%, vàng da 54,7%, có 7,1% xuất huyết ngoài da...[36].
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
4.2.2.1. Công thức máu
Qua bảng 3.10 cho thấy trong 59 đối tượng nghiên cứu có 38 đối tượng xơ gan thiếu máu chiếm 64,40%, trong đó thiếu máu vừa chiếm tỷ lệ cao nhất 42,37%, thiếu máu nhẹ chiếm 22,03%, không có người nào thiếu máu nặng. Có 28,81% bệnh nhân xơ gan có đái tháo đường có số lượng hồng cầu bình thường (3,7 – 4,5 tr/mm3
). Số lượng hồng cầu trung bình của đối tượng nghiên cứu là 3,37 ± 0,74 triệu tế bào/mm3
. Điều này chứng tỏ rằng mật độ hồng cầu là bình thường trong xơ gan thiếu máu do xuất huyết có thể ở dạng tiềm tàng, rỉ rã...
Theo y văn lượng tế bào bạch cầu người bình thường dao động từ 4.300-10.80 tế bào/mm3. Kết quả chúng tôi cho thấy bệnh nhân xơ gan-đái tháo đường có số lượng bạch cầu < 4000 tb/mm3
chiếm chỉ 22,03%. Như vậy, số đối tượng nghiên cứu thiếu máu bạch cầu chỉ chiếm ¼ nhóm bệnh.
Qua bảng 3.12 cho thấy số lượng tiểu cầu giảm rõ rệt, có 83,05% bệnh nhân thiếu máu tiểu cầu, trong đó thiếu máu TC nặng chiếm 37,29%; thiếu máu tiểu cầu vừa chiếm 45,76%. Số lượng tiểu cầu trung bình là 102,80 ± 64,04 x 103tb/mm3.
Kết quả Gupta A. (2006), nghiên cứu ở 20 trường hợp xơ gan ở Ấn Độ cho thấy số lượng tiểu cầu nhóm bệnh là 168,20 ± 83,63 x103
tb/mm3so với nhóm chứng 249,95 ± 55,66 x103
tb/mm3[56].
Có nhiều giả thuyết về cơ chế giảm tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan.
- Cường lách: 1/3 số lượng tiểu cầu tập trung tại lách, khi lách to tiểu cầu tập trung tại đây cũng tăng lên.
- Tình trạng thiếu dinh dưỡng, đông máu rải rác trong lòng mạch hoặc bởi cơ chế miễn dịch cũng góp phần làm giảm số lượng tiểu cầu .
- Tác dụng độc của rượu đối với tiểu cầu cũng đã được xác định. Ở những người nhiễm độc rượu có sự giảm tiểu cầu trong tủy xương, rút ngắn đời sống và biến đổi về mặt hình thái học tiểu cầu.
- Tình trạng tổn thương tế bào gan, có thể làm mất khả năng tổng hợp các yếu tố kích thích tạo tiểu cầu (Thrombopoetin - TPO) cần thiết cho quá trình trưởng thành và giải phóng tiểu cầu từ tủy xương ra máu ngoại vi.
- Thực bào cũng được xem như một cơ chế góp phần làm giảm số lượng tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan. Sự tương tác giữa tiểu cầu và bạch cầu có thể là điều kiện thuận lợi cho hoạt động thực bào.
Song song với sự giảm số lượng tiểu cầu ở máu ngoại vi, chất lượng của tiểu cầu cũng giảm. Ducan và cộng sự (1997) đã nhận thấy có sự giảm mức độ ngưng tập tiểu cầu với ADP và Thrombin ở bệnh nhân xơ gan có thời gian thrombin kéo dài và ảnh hưởng của huyết tương đối với tiểu cầu.
Hemoglobin bản chất là phân tử protein có trong hồng cầu, nhiệm vụ là chuyên chở oxy và làm cho máu có màu đỏ, bình thường lượng Hb thay đổi tùy theo giới, ở nam lượng Hb là 13-18 g/dl còn ở nữ là 9-12 g/dl. Kết quả chúng tôi cho thấy đối tượng nghiên cứu có lượng Hb< 9 g/dl chiếm 69,49%, Hb >12 g/dl chiếm 6,78%. Số lượng Hb trung bình 10,10 ± 2,71 g/dl ( Bảng 3.13)
Kết quả Gupta A. (2006), nghiên cứu cho thấy số lượng Hb nhóm bệnh là 9,25 ± 2,28 (mg%)so với nhóm chứng 13,73 ± 1,16[56].
Hematocrit (Hct) là tỉ lệ giữa thể tích hồng cầu so với thể tích máu toàn phần, tỷ lệ Hct bình thường là 37-52%. Kết quả chúng tôi cho thấy có 42 đối tượng xơ gan đái tháo đường có Hct < 36% chiếm 71,19%. Số lượng Hct trung bình 30,45±7,03%.
So sánh với một số tác giả nghiên cứu về công thức máu ở bệnh xơ gan cho thấy Tác giả Bạch cầu (tb/mm3) Tiểu cầu (tb/mm3) Hb (g/dl) Hct (%) Bartal C (2001) [47] 5.200 84.000 13,4 42 Roberto J, (2005) [76] 5.700 122.000 13,8 - Chúng tôi 6.520 102.000 10,10 30,45
4.2.2.2. Đánh giá các thông số về chức năng gan
Albumin huyết thanh là yếu tố quyết định chính của áp suất huyết tương dạng keo. Ở người lớn bình thường gan tổng hợp được 10-15 g (0,2 mmol/ngày) tức khoảng 3% tổng số albumin chứa trong cơ thể. Albumin huyết thanh giảm thấp trong trong bệnh gan mạn tính (bệnh xơ gan cổ trướng) [26],[27],[30]. Qua bảng 3.15 cho thấy kết quả xét nghiệm các đối tượng nghiên cứu ở bệnh nhân xơ gan có albumin < 35g/l chiếm 61,02%. Số lượng albumin trung bình 34,55 ± 8,40 g/l.
Bilirubin có thể không phải là một chất chỉ thị (maker) đặc biệt bén nhạy về bệnh của gan hoặc về tiên lượng nhưng đây là một xét nghiệm chính thức và cần thiết. Bilirubin tổng cộng bình thường là < 17mol/l. Kết quả của chúng tôi cho thấy số bệnh nhân xơ gan có bilirubin < 50mol/l chiếm 52,54%, trong đó đối tượng nghiên cứu < 27 mol/l chiếm 45,76%, số bệnh > 50 mol/l chiếm 40,68%. Số lượng bilirubin trung bình 53,85 ± 54,39
mol/l.
Đánh giá các yếu tố đông máu là xét nghiệm đơn độc tốt nhất để đánh giá chức năng tổng hợp của gan, vừa có giá trị chẩn đoán vừa có giá trị tiên lượng thương tổn nhu mô gan cấp. Thời gian prothrombin có liên quan với sự
tương tác của fibrinogen và các yếu tố V, VII, X do gan tổng hợp. Vitamin K cần thiết cho sự sản xuất prothrombin. Prothrombin tương đối không nhạy cảm trong việc phát hiện sự rối loạn chức năng của tế bào gan [1],[12],[27].
Qua bảng 3.16 cho thấy tỷ prothrombin giảm < 75% chiếm 69,49%, và prothrombin > 75% chiếm 30,51%. Số lượng prothrombin trung bình 65,41 ± 19,40
Tóm lại, qua 3 thông số về chức năng gan đều có kết quả phù hợp với