M ụ cL ục
2. Khảo sát các cấu trúc mạch máu, đ−ờng mật qua CLVT
2.1. Hệ thống tĩnh mạch cửa
Nhờ vào vị trí nằm theo ph−ơng mặt phẳng ngang mà tĩnh mạch lách và ngành P và T của tmc dễ dàng đ−ợc khảo sát trên các mặt cắt ngang cơ bản của hình CLVT (hình 2.2).
Tuy nhiên nh− đU trình bày trên với các phần mềm dựng hình có trong các máy chụp thế hệ mới thì việc tái tạo theo mặt cắt bất kỳ hay tái tạo hình chiếu của một cấu trúc nào đó theo ph−ơng bất kỳ th−ờng đem lại thông tin hửu ích hơn thông tin mang lại từ hình nhát cắt cơ bản (hình 2.3).
A B
Hình 2.2: Khảo sát tĩnh mạch cửa trên mặt cắt ngang; A- ngành P tmc và các nhánh phân chia; B- ngành T tmc với một phần đoạn ngang và toàn bộ đoạn rốn với các nhánh II, III, IV. Hình từ tài liệu [17]
IV III II
B
Hình 2.3. Hình tái tạo theo hình chiếu (A) và hình phối cảnh (B) của tĩnh mạch cửa từ những hợp l−u đến lúc phân chiạ Hình từ tài liệu [17]
Qua CLVT, Tobias Schroeder khảo sát trên 248 tr−ờng hợp cho thấy tỷ lệ của lần l−ợt các týp A,B, C, D, E là 78,6%, 15,3%, 4%, 1,2%, 0,8% (hình 2.5). 2.2. Hệ thống động mạch gan
Khảo sát hệ thống động mạch gan trên mặt cắt ngang (hình 2.6A) t−ơng đối khó do đ−ờng đi của động mạch gan th−ờng uốn l−ợng, nên khi khảo sát động mạch gan trên CLVT th−ờng cần thiết dựng hình theo hình chiếu hoặc theo phối cảnh (hình 2.6B).
AA AA
Hình 2.6: hình CLVT động mạch gan; A-hình một đoạn động mạch gan P trên một mắt cắt ngang; B- hình phối cảnh toàn bộ động mạch gan từ nguyên ủy tại động mạch thân tạng đến chia nhánh.Hình từ tài liệu [17]
A B
Hình 2.5: Biến thể giải phẫu của phân nhánh tmc; A- biến thể týp B với nhánh bên-P và giữa-P cùng hợp l−u với ngành T tmc, B- nhánh giữa-P hợp l−u vào ngành T tmc
B A
Qua CLVT, tác giả Tobias Schroeder [25] khảo sát trên 248 tr−ờng hợp cho thấy tỷ lệ của lần l−ợt các týp 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 là 60%, 4%, 8,4%, 3,6%, 16%, 0,8%,0,8%, 3,2%, 1,6%, 0% (hình 2.7).
2.3. Hệ thống tĩnh mạch gan
Tuy rằng đ−ờng đi của tmg không uốn l−ợng nh− động mạch gan nh−ng do h−ớng đi chếch từ d−ới lên trên và ra sau (đổ về tĩnh mạch chủ d−ới sau gan) nên khi khảo sát trên mặt cắt ngang thì chỉ nhận đ−ợc thiết diện của mạch máu, việc tái tạo theo hình chiếu hay phối cảnh không gian là cần thiết khi khảo sát hệ thống tmg (hình 2.8).
D A
C
B
Hình 2.7: Biến thể động mạch gan; A- biến thể týp 2; B- biến thể týp 3; C-biến thể týp 3; D-biến thể týp 4. Hình từ tài liệu [16]
Nhờ vào tái tạo tmg theo hình chiếu mà trên hình CLVT có thể dễ dàng nhận ra các biến thể giải phẫu của các tĩnh mạch gan (hình 2.9).
2.4. Hệ thống đ−ờng mật
Khảo sát đ−ờng mật bằng CLVT sử dụng loại cản quang đ−ờng uống và thải qua đ−ờng mật hoặc đ−a thuốc cản quang vào đ−ờng mật bằng cách xuyên gan qua da ở những tr−ờng hợp có giUn đ−ờng mật trong gan.
Bằng kỹ thuật CLVT sau khi nhuộm cản quang đ−ờng mật sau uống, nhiều nghiên cứu cho thấy việc khảo đ−ờng mật là khả thi, có thể cho phép khảo sát
Hình 2.8: Hệ tĩnh mạch gan; A- mặt cắt ngang qua tmc trên mặt phẳng ngang; B- hình tái tạo theo hình chiếu hệ thống tmg gan
A B
Hình 2.9: Biến thể giải phãu của hệ tmg; A- nhánh tmg T làm nhiệm vụ dẫn l−u cho HPT IV (mũi tên chỉ các tmg HPT IV); B- nhánh tmg phải phụ nằmbên d−ới tmg P. Hình từ tài liệu [23]
đến hợp nhánh bậc III, kể ng−ợc từ ống gan chung-> đến ống gan P, T -> ống PT-> ống HPT (hình 2.10) .
Với khả năng bộc lộ đ−ợc các nhánh mật bậc III, các nhà nghiên cứu có thể phân biệt đ−ợc các loại biến thể giải phẫu của hợp nhánh mật trên CLVT (hình 2.11)
3.Phân thùy gan trên CLVT
Dựa vào các mốc giải phẫu bên ngoài cũng nh− các cấu trúc giải phẫu bên trong, cấu trúc này đ−ợc bộc lộ rõ trên hình CLVT nh− nêu trên, ng−ời ta đU xác định đ−ợc thùy cổ điển cũng nh− thùy chức năng của gan qua khảo sát CLVT.
3.1. Phân thùy theo quan điểm cổ điển
Hình 2.10: Hình CLVT hợp nhánh của ống mật thùy giữa-P (RASD) và bên-P (RPSD) tạo thành ống gan P rồi hợp l−u với ống gan T ; A- hình mặt cắt ngang và B- Hình phối cảnh không gian. Hình từ tài liệu [26]
A B
Hình 2.11: Biến thể giải phẫu của đ−ờng mật; A- hình mặt cắt ngang qua chỗ hợp l−u của nhánh bên-P (RPSD) vào ống gan T; B- hình phối cảnh không gian dễ dàng nhận ra biến thể . Hình từ tài liệu [26]
B A
3.2. Phân thùy theo đơn vị chức năng
Trong phân chia gan theo đơn vị chức năng, điều quan trọng cần xác định là các khe chính và phụ của gan, dựa vào đặc điểm giải phẫu của các khe này mà trên hình CLVT theo mặt phẳng ngang hay hình tái tạo đa diện ng−ời ta có thể xác định các khe này (hình 2.13,14,15).
Cần nhắc lại là các khe, rUnh phân chia gan trên tự nhiên là những mặt uốn l−ợn, nh−ng để dễ dàng trong công việc thực hành hàng ngày ng−ời ta sử dụng các mặt phẳng làm t−ợng tr−ng cho các khe, sau đây là một số mặt phẳng t−ợng tr−ng cho các khe:
+ Khe giữa gan đ−ợc t−ợng tr−ng bằng mặt phẳng chứa tmg giữa và tmcd (hình 2.13).
+ Khe bên phải gan đ−ợc t−ợng tr−ng bằng mặt phẳng chứa tmg phải và tmcd (hình 2.14).
+ Khe bên T đ−ợc t−ợng tr−ng bằng mặt phẳng chứa tmg trái và tmcd (hình 2.15).
+ Khe rốn đ−ợc t−ợng tr−ng bằng mặt phẳng chứa rUnh dây chằng liềm và tmcd (hình 2.16).
+ Khe phụ giữa gan P và T là mặt phẳng ngang đi ngang qua ngành P và T tĩnh mạch cửa (hình 2.17).
Hình 2.12: Phân thùy gan cổ điển; A- Hình phối cảnh mặt trên gan với khe rốn chia gan thành thùy P và T cổ điển; B- Mặt sau d−ới chỉ ra các mốc tmcd và túi mật và cửa gan là mốc tự nhiên của thùy P, thùy T thùy đuôi (HPT I) và vuông.
Hình 2.13: Khe giữa gan trên CLVT; A- mặt phẳng chứa tmg giữa và tmcd trên hình CLVT dựng lại theo hình chiếu; B- mặt phẳng trên giao với mp ngang bởi một đ−ờng trùng với tmg giữa và đi qua tmcd, Hình từ tài liệu [29]
A B
Hình 2.14: Khe bên P trên CLVT; A- mặt phẳng chứa tmg phải và tmcd trên hình CLVT dựng lại theo hình chiếu; B- mặt phẳng trên giao với mp ngang bởi một đ−ờng trùng với tmg phải và đi qua tmcd. Hình từ tài liệu [29]
A B
Hình 2.15: Khe bên T trên CLVT; A- mặt phẳng chứa tmg trái và tmcd trên hình CLVT dựng lại theo hình chiếu; B- mặt phẳng này giao với mp ngang bởi một đ−ờng trùng với tmg trái và đi qua tmcd.Hình từ tài liệu [29]
Nh− thế dựa và các mặt phẳng vừa nêu và đ−ờng giao nhau của mặt phẳng đại diện cho các khe với mặt phẳng ngang nhận đ−ợc từ CLVT mà ng−ời ta có thể xác định vị trí thùy chức năng của gan từ đó giứp định khu th−ơng tổn trong gan (hình 2.18 đến 2.26).
Hình 2.16: Khe rốn trên CLVT; mặt phẳng chứa khe rốn và tmcd giao với mp ngang bởi một đ−ờng trùng với khe rốn và đi qua tmcd. Hình từ tài liệu [29]
Hình 2.17: Khe phụ gan trên CLVT;
mặt phẳng ngang chứa ngành P và T tmc.Hình từ tài liệu [29]
Hình 2.18: Cách xác định HPT VIII trên CLVT; HPT VIII đ−ợc giới hạn phía tr−ớc bởi khe giữa và giới hạn phía sau bởi khe bên phải kể từ vòm hoành đến khe phụ. Hình từ tài liệu [29]
Tmg G
Hình 2.19: Cách xác định HPT V trên CLVT; HPT V đ−ợc giới hạn phía tr−ớc bởi khe giữa và giới hạn phía sau bởi khe bên phải kể từ khe phụ đến mặt tạng gan. Hình từ tài liệu [29].
Hình 2.20: Cách xác định HPT VII trên CLVT; HPT VII đ−ợc giới hạn phía tr−ớc bởi khe bên P cho đến bờ bên phải gan, kể từ vòm hoành đến khe phụ. Hình từ tài liệu [29]
Hình 2.21: Cách xác định HPT VII trên CLVT; HPT VI đ−ợc giới hạn phía tr−ớc bởi khe bên P cho đến bờ bên phải gan, kể từ khe phụ đến mặt tạng của gan, th−ờng nằm tr−ớc thận P.Hình từ tài liệu [29].
Hình 2.22: Cách xác định HPT IV trên CLVT; HPT IV đ−ợc giới hạn phía bên P bởi khe giữa (đi qua tmg giữa) và bên T bởi rốn, kể từ vòm hoành đến mặt tạng gan. Hình từ tài liệu [29]
Tóm lại, CLVT là một trong những ph−ơng tiện không thể thiếu đ−ợc để khảo sát gan không những hửu ích trong mục đích chẩn đoán các bệnh lý gan mật mà còn tỏ ra hữu ích trong nghiên cứu giải phẫu học gan, tất cả nhờ vào khả năng phản ánh một cách trung thực các cấu trúc giải phẫu trong gan một cách chi tiết.
Hình 2.25: Cách xác định HPT I trên CLVT; HPT I đ−ợc giới hạn phía tr−ớc bởi đoạn ngang ngành T tmc và rUnh dây chằng tĩnh mạch, giới hạn sau bởi tmcd. Hình từ tài liệu [29]
Hình 2.23: Cách xác định HPT III trên CLVT; HPT III đ−ợc giới hạn phía bên P bởi khe rốn (đi qua khuyết dc tròn) và bên T bởi khe bên T, kể từ khe phụ ngang qua đoạn ngang ngành T tmc đến mặt tạng gan. Hình từ tài liệu [29]
Hình 2.24: Cách xác định HPT II trên CLVT; HPT II đ−ợc giới hạn phía bên P bởi khe bên T (đi qua tmg T) cho đến cạnh bên T của gan T, kể từ vòm hoành đến mặt phẳng khe phụ ngang qua đoạn ngang ngành T tmc
. Hình từ tài liệu [29] Tmg T
IV TÀI LIỆU THAM KHẢO
TÀI LIỆU TRONG NƯỚC
1. Nguyễn Văn Huy (2006). “Gan, ðường mật ngoài gan và cuống gan”, Giải Phẫu Người , NXB Y học, trang 253-261.
2. Nguyễn Quang Quyền (2006),“Gan”, Bài giảng Giải phẫu học, NXB Y
học, trang 133-153.
3. Nguyễn Quang Quyền (1986), “Gan”, Bài giảng Giải phẫu hoc, NXB Y
học, trang 96-110.
4. Tụn thất Tựng (1971), Cắt gan, NXB Khoa Học Kỹ thuật, trang 5-73.
5. Trịnh Văn Minh (2007), “Giải phẫu gan”, Hội nghị Gan Mật khu vực miền Trung và Tõy nguyờn.
TÀI LIỆU TIẾNG ANH
6. Ana Alonso-Torres et (2005), Multidetector CT in the evaluation of potential living donors for the Liver Transplantation, Radiographics 2005, 25: 1017-1030.
7. Akgul Ẹ Portal venous variations, Prevalence with contrast-enhanced helical CT, Acta Radiol, 43:315-319.
8. Couinaud C (1999). Liver Anatomy: Portal (and Suprahepatic) or Biliary
Segmentation, Dig Surg ,16:459- 467.
9. Gray H. ,“The Liver”,Gray’s anatomy of the human body, JB Lippincott
companỵ
10. Gray H.(1974), “The Liver”, Anatomy descripting and surgical. Running Press, , p: 933-944.
11. Gupta S.C. et al (1977), Subsegmentation of the Liver, J. Anat, 124:413- 423.
12. Hollinshead W.H. et (1985), “The Liver, gallblađer, and biliary ducts”.
The textbook of anatomy, Harper and Row, Fourth edition, p: 645-659.
13. Jonathan R. Hiatt, M.D, Joubin Gabbay et al (1994), Surgical anatomy of the hepatic arteries in 1000 cases, Annal of Surgery, Vol 222, 1: 50-52.
14. Kamel Ị R. et al (2001) . Multidetector CT of potential right-lobe liver donors. AJR, 177: 645-651.
15. Kamel Ị R. et al (2001), Accuracy of volumetric measurements after virtual right hepatectomy in potential donors undergoing living adult liver transplantation. AJR, 176: 483-487.
16. Lee SS et al (2003), Hepatic arteries in potential donors for living related liver transplantation: evaluation with multidetector row CT angiographỵ Radiology, 227: 391-399.
17. Maarten S. Van Leeuwen et al (1994), Portal venous and segmental anatomy of the right hemiliver: observation based on three-
dimentionsional spiral CT renderings. AJR, 163:1395-1404.
18. Michel N.Ạ (1966). Newer anatomy of the liver and its variant bloods supply and the collateral circulation. Am J Surg 1966; 112: 337-347.
19. Nakamura S. et (1981), Surgical anatomy of the hepatic vein and the inferior vana cavạ Surg Gynecol Obstet 152: 43-50.
20. Philippe Soyer et al (1994), Surgical segmentation anatomy of the Liver: demonstration with spiral CT during arterial portography and multiplana reconstruction, AJR, 163: 99-103.
21. Skandalakis JẸ et al (2004), Hepatic surgical anatomy, Surg Clin N Am , 84:413-435.
22. Schroeder T. et (2002), Potential living Liver donors: evaluation with an all-in-one protocol with Multidetector row CT, Radiology , 224: 586- 591.
23. Sharma D., Deshmkh Ạ et all. Surgical anatomy of retrohepatic inferior vena cava and hepatic veins: a quantitative assessment.
24. Thorek P. et (1962), “Liver”, Anatomy in surgery, JB Lippincott
company, Second edition .
25. Tobias Schroeder, Arnold Radtke, et al (2006). Evaluation Liver donors with an All-inclusive 3D Multidetector row CT protocol, Radiology, 238: 900-910.
26. Yeh BM et al (2004). Biliary tract depiction in livingpotential liver donors: comparison of conventional MR, magafodipir trisodium- enhanced excrectory MR, and MDCT cholangiography- initial experience, Radiology, 230: 645-651.
TÀI LIỆU TIẾNG PHÁP
27. Berger julie (2004), la veine paramộdiane droite du foie: abord transhộpatique . Faculte de medecin. Universitộ de Nantes,.
28. Couinaud C.(1957),“ Le Foie”, ẫtudes anatomiques et chirurgicales,
Paris, Masson, pp 284- 289.
29. Valette P.J., ẠOsorio, et al (2002), “Une nouvelle mộthode de segmentation hộpatique semi-automatique à partir d’images TDM”. Journộ francaises de Radiologie (JFR-SFR), Paris, Octobre, p 505-517.