* Tỏc dụng lên tim mạch
GTTS tạo lên tác dụng giống như tiêm tm các thuốc ức chế α1 và βAdrenecgic, làm giảm tần số tim và giảm H.A động mạch. Nguyên nhân là do các thuốc tê gây phong bế chuỗi hạch thần kinh giao cảm cạnh cột sống, mức phong bế càng cao thì tần số tim và H.A động mạch càng giảm là hậu quả của giãn cả động mạch và tĩnh mạch trong đó phần tĩnh mạch giãn tới 75% tuy vậy tưới máu vành ít bị ảnh hưởng do giảm hậu gánh, giảm nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim theo tác giả Adrianis.Thỡ huyết áp tâm thu giảm từ 30-40 mmHg trong 20-30 phút đầu sau gây tê và thường có giảm tần số mạch đi kèm nếu không có tiền mê và dùng thuốc co mạch trước . Có thể đề phòng tụt huyết áp bằng cách truyền trước 1000ml dịch tinh thể hay dịch keo. Khi có giảm HA thì việc đầu tiên là phải bù đủ khối lượng tuần hoàn và sau đó là sử dụng thuốc co mạch . Thuốc hay sử dụng nhiều nhất là thuốc Ephedrin, nó không những gây co mạch mà còn tăng cung lượng tim một số tác giả chủ trương tiêm bắp trước Ephedrin khi GTTS đẻ phòng giảm HA và nhịp chậm có thể xuất hiện 1 cách độc lập nhưng rất hiếm và có thể điều chỉnh được bằng Atropin.
* Tác dụng trên hô hấp
GTTS thấp thường không ảnh hưởng tới hô hấp nhiều . Nếu có liệt cơ liên sườn thì cơ hoành vẫn có khả năng bù trừ. Khi có biến chứng toàn bộ doGTTS thì thông khí nhân tạo là bắt buộc
* Tác dụng lên tuần hoàn não:
Trong quá trình GTTS tuần hoàn não chỉ iảm khi có tụt HA sâu sắc . bình thường tuần hoàn nóo ớt bị ảnh hưởng do giảm sức cản ngoại vi sau
GTTS và chế tự điều chỉnh của mạch máu não để duy trì lưu lượng máu tới nóo luụn ổn định .
* Chức năng thận và sinh dục:
Mức lọc cầu thận chỉ giảm 5-10 % nếu GTTS cao
Cơ thắt bàng quang khụng gión nờn hay gặp bớ đỏi sau gây tê. Cơ thắt hậu môn thì ngược lại
Dương vật bị ứ máu và mềm do liệt dõy phú giao cảm S2-3
- Quá liều marcain sẽ gây rối loạn nhịp thất thây đổi hình dạng đoạn ST, kéo dài khoảng QT giãn rộng phức bộ QRS , giảm chức năng tâm thu, người ta cho rằng khi khoảng QT kéo dài và giãn rộng phức bộ QRS là dấu hiệu tiềm tàng của nhiễm độc marcain. Vì vậy phải thận trọng dùng marcain cho những bệnh nhân có chậm nhịp tim, rối loạn dẫn truyền và ngộ độc digitalis
- Sau khi tiêm vào dịch não tủy, nồng độ marcain tăng lên rất cao tại vị trớ tiờm sau đó giảm dần do thuốc tê lan trong dịch não tủy phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố trong đó các yếu tố quan trọng là
. Liều lượng và thể tích dung dịch thuốc tê . Tỉ trọng của dung dịch thuốc tê.
. Tư thế bệnh nhân , chiều cong cột sống Vị trí tiêm thuốc tốc độ tiêm thuốc.
* Sự phân bố thuốc tê ở các sợi thần kinh phụ thuộc vào:
Mức độ tan trong mỡ của thuốc Đường thuốc đưa vào
Kích thước sợi thần kinh Vỏ bọc Myelin
Rễ thần kinh có diện tiếp súc với thuốc tương đối lớn, ngâm trong dịch não tủy với chiều dài đáng kể, rễ sau có nồng độ cao hơn rễ trước vỡ cú ớt myelin hơn do đó ức chế cảm giác luôn mạnh hơn ức chế vận động.
Khi GTTS cần chú ý phải chuẩn bị sẵn sàng phương tiện hồi sức, thuốc , oxy để điều trị các tác dụng không mong muốn xảy ra trên tim mạch, hô hấp, thần kinh.
Tác dụng của các opioid là tác dụng chọn lọc trờn cỏc ổ cảm thụ thuốc tê tác dụng trờn cỏc rễ thần kinh tủy sống trong lâm sàng sử dụng h2
marcain và fentanyl để GTTS có tác dụng giảm đau nhanh hơn mạnh hơn và kéo dài hơn.
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng và tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
2.1.1.Đối tượng:
Các bệnh nhân có chỉ định mổ bụng dưới và chi dưới.
2.1.2 .Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Bệnh nhân xếp loại ASA I và ASA II.
- Bệnh nhân hợp tác và không có chống chỉ định với GTTS. - Không có dị ứng với marcain và fentanyl
- Tuổi 18-65. - Cân nặng ≥ 40kg.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhõn cú bệnh tim mạch.
- Bệnh nhân không hợp tác với thầy thuốc. - Dị ứng với marcain, fentanyl.
- Cuộc mổ kéo dài > 2h, chảy máu nhiều, không đủ tê, sử dụng thuốc tê mini dose.
- HATé ≥170mmHg hoặc < 100mmHg
2.1.4.Cỡ mẫu:
- Cỡ mẫu đối tượng nghiên cứu gồm 90 bn có chỉ định về bệnh tiết niệu chia thành 3 nhóm ngẫu nhiên.
2.1.5. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.
- Địa điểm: đề tài được thực hiện tại khoa GMHS bệnh VIỆT – ĐỨC HÀ NỘI.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu:
Theo phương pháp thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng Các bn tiến hành theo kĩ thuật “mự đơn” chia thành 3 nhóm
Nhóm I là nhóm nghiên cứu dùng NaCl 9‰ truyền trước khi GTTS cho bn trong vòng 20-25 phút với liều lượng 20ml/kg
Nhóm II là nhóm nghiên cứu dùng voluven 6% truyền trước khi làm thủ thuật GTTS 15-20 phút với liều 7ml/kg
Nhóm III là nhóm nghiên cứu dùng NaCl 9‰ truyền đồng thời cựng lỳc làm thủ thuật GTTS cho bn
Liều dùng của marcain và fentanyl:
Nhóm bn có cân nặng từ 40-50 kg dùng liều GTTS: 6mg marcain +50μg fentanyl.
Nhóm bn có cân nặng từ 50-60kg dùng liều GTTS 7mg marcain + 50μg fentanyl
Nhóm bn có cân nặng từ 60-70kg dùng liều GTTS: 7,5mg marcain + 50μg fentanyl
2.3. Kĩ thuật tiến hành
2.3.1.Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân được khám trước mổ 1 ngày, giải thích cho bn về phương pháp vô cảm sẽ được tiến hành bn hiểu và cùng hợp tác với thầy thuốc , tránh lo lắng, sợ hãi
- Đo HA động mạch , ghi điện tim, đếm tần số thở - Đo cân nặng-chiều cao
- Kiểm tra các xét nghiệm cận lâm sàng và đối chiếu với tiêu chuẩn lựa chon BN nghiên cứu
Khi bn vào phòng mổ : cho bn vào phòng chờ bên cạnh phòng mổ C làm 1 đường truyền tm truyền dịch theo qui trình liều lượng và thời gian đã qui định.
Sau đó đưa bn lên bàn mổ đo HATT, HATTR, HATB, SpO2 đếm tần số thở, ghi điện tim( chuyển đạo DII)
2.3.2. Chuẩn bị phương tiện , dụng cụ, máy móc, thuốc hồi sức.
+ Phương tiện và dụng cụ theo dõi
Máy monitoring đa chức năng theo dõi liên tục ECG, SPO2, tần số thở, HATT, HATTR, HATB, mạch, chế độ đo HA tự động 2 phỳt/lần trong 30 phút đầu, 5 phỳt/lần trong 30 phút tiếp theo và 10 phút /lần trong 60 phút tiếp theo
Một kim 20 G đầu tù để thử cảm giác đau theo phương pháp pin-prick. Kiểm tra mức độ phong bế
Thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu
Thuốc hồi sức tuần hoàn hô hấp, thuốc giảm đau an thần, thuốc GMHS, dịch truyền các loại tinh thể , keo, dụng cụ hỗ trợ khi cần thiết như Mask, ambu, đèn đặt NKQ, ống NKQ, máy thở…
+ Thuốc và dụng cụ GTTS: - Thuốc gây tê:
.Marcain spinal 0,5% heavy hãng Astra-Zeneca 20 mg/ống 4 ml .Fentanyl 100 μg/ống 2 ml(Ba lan)
- Dụng cụ:
. Kim chọc tủy sống 25G . Bơm tiêm 5 ml
. Pince sát khuẩn . Betadin 5%
2.3.3. Kĩ thuật GTTS
- Trước khi gây tê bệnh nhân được theo dõi nhịp tim điện tâm đồ ở chuyển đạo DII, đo HATT, HATTR, HATB,nhịp thở, spo2 trước khi tiền mê.
- Tiền mê: cả 3 nhóm đều dùng hypnovel1mg trước khi GTTS 15 phút, atropin1/2mg tiêm t/m nếu nhịp chậm<60 lần/phỳt
- Trình tự tiến hành:
+ Đặt tư thế bn nằm nghiêng 90° về phía cần phẫu thuật cong lưng tôm, đầu hơi gập vào ngực, 2 đầu gối gập vào bụng.
+ Người gây mê: đội mũ , đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo phẫu thuật đi găng vô khuẩn
+ Sát khuẩn vùng chọc kim 3 lần
+ Vị trí chọc kim GTTS: khe đốt sống L2-3.
+ Tốc độ tiêm thuốc 1ml/30s. tiêm xong rút kim băng lại nơi vừa chọc + Để bn nằm nghiêng 5 phút.
2.4. Các chỉ tiêu theo dõi và phƣơng pháp đánh giá.
2.4.1. Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau.
- Đỏnh giá ức chế cảm giác đau theo phương pháp châm kim Pin-Prick. Dùng kim 20 G đầu tự chõm trờn da và hỏi bn về nhận biết cảm giác đau.
- Đánh giá thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau là thời gian từ khi tiêm thuốc vào khoang DMN cho đến khi mất cảm giác đau
- Dùng kim đầu tự chõm trờn đường lách trước phía bên phẫu thuật 2 phỳt/lần cho đến khi xuất hiện mất cảm giác đau.
Lấy 3 mức chính theo sơ đồ phân phối cảm giác của Scott D.A. T10: mất cảm giác từ rốn trở xuống.
T6: mất cảm giác từ mũi ức trở xuống. T4 : mất cảm giác từ núm vú trở xuống.
+ Đánh giá mức độ giảm đau cho cuộc phẫu thuật dựa theo thang điểm của Abouleis EL, chia thành 3 mức.
- Tốt: bn hoàn toàn không đau, không cần cho thêm thuốc giảm đau - Trung bình: bn có đau nhẹ chịu đựng được nhưng cần cho thêm thuốc an thần giảm đau như hypnovel 1-2mg, fentayl 0,05-0,1mg.
- Kém: bn không chịu được phải chuyển phương pháp vô cảm khác.
2.4.2.Đỏnh giá kết quả ức chế vận động.
2.4.2.1.Thời gian xuất hiện các mức liệt vận động.
Là thời gian tính từ lúc bơm thuốc vào khoang DMN cho tới khi xuất hiện liệt vận động chi dưới ở các mức theo thang điểm của Bromage:
Mức 0: không liệt.
Mức I : không nhấc được chân duỗi thẳng lên bàn mổ Mức II : không co được khớp gối.
Mức III : không gấp được cổ bàn chân (liệt hoàn toàn).
2.4.2.2.thời gian phục hồi vận động ở mức III
Là thời gian tính từ khi xuất hiện liệt vận động ở mức III cho đến khi co gấp được bàn chân.
2.4.3.Đỏnh giá thời gian phẫu thuật:
Tính từ lúc phẫu thuật viên bắt đầu rạch da đến khi khâu da mũi chỉ cuối cùng
2.4.4.. Đánh giá ảnh hưởng tới tuần hoàn và hô hấp.
2.4.4.1.Tuần hoàn:
- Nhịp tim: theo dõi liên tụcECG trên màn hình monitoring ở chuyenr đạo DII.
- HATT, HATTR, HATB cũng được theo dõi liên tục. - Nếu tần số tim<60 nhịp/phỳt xử lí atropin 15μg/kg t/m.
- HA tâm thu <80 mmHg: Ephedrin 10mg bolus. Không tác dụng 5 phút sau bolus tiếp 10 mg ephedrin, sau 5 lần bolus như vậy mà vẫn không kết quả dùng adrenanil 0,5 mg pha bơm 20 ml tiêm tm chậm.
2.4.4.2.Hô hấp:
- Theo dừi trờn màn hình monitoring về tần số thở, nếu tần số thở < 12 nhịp/phỳt động viên cho bn thở.
- Theo dõi độ bão hòa oxy máu động mạch: nếu SPO2<95%, bn có tím tái thở chậm phải úp mask búp búng hỗ trợ với oxy 100%.
2.4.5. Theo dõi các tác dụng không mong muốn khác.
Buồn nôn, nôn. Run, rét run. Ngứa.
2.5. Xử lí kết quả của nghiên cứu:
- Các kết quả nghiên cứu được xử lí theo phương pháp toán thống kê y học làm trên phần mềm SPSS 16.0.
- So sỏnh cỏc tỉ lệ - So sỏnh cỏc trung bình
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi P<0,05.
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 3/2010 đến tháng 9/2010 tại phòng mổ C khoa GMHS bệnh viện VIỆT-ĐỨC HÀ NỘI, chúng tôi tiến hành GTTS để phẫu thuật tiết niệu cho 90 bn được chia làm 3 nhóm như sau:
Nhóm I: nhóm nghiên cứu được dùng dung dịch tinh thể NaCl 9‰ truyền trước khi làm thủ thuật GTTS 15-20 phút với liều lượng 20ml/kg.
Nhóm II: nhóm nghiên cứu dùng dung dịch voluven 6% với liều 7ml/kg truyền trước cho bn trước khi làm thủ thuật GTTS.
Nhóm III : nhóm nghiên cứu được truyền dung dịch tinh thể NaCl 9‰ với liều lượng 20 ml/kg truyền cựng lỳc làm thủ thuật GTTS.
Kết quả thu được như sau:
3.1. Kết quả chung:
Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi và cõn nặng của bệnh nhõn
Nhóm Các chỉ số Nhóm I Nhóm II Nhóm III So sánh Tuổi minữmax 19-64 19-65 26-60 P>0,05 X± SD 46,3±11,582 45,6±12,778 45,5±9,619 Cân nặng minữmax 42-68 40-70 43-67 P>0,05 X± SD 50,9±5,175 52,63±5,968 52,40±6,089 *Nhận xét:
Các chỉ số tuổi, cân nặng ở cả 3 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Bảng 3.2: Tỷ lệ giới tớnh Nhóm Giới Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nam 11 (36,7%) 19 (63,3% ) 11 (36,7%) Nữ 19 ( 63,3%) 11 (36,7%) 19 (63,3%) Tổng số bn 30 30 30 36,7 63,3 63,3 36,7 36,7 63,3 0 10 20 30 40 50 60 70 Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nam Nữ Tỷ lệ % Nhóm Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ giới tính * Nhận xét:
Số BN nam và nữ ở nhóm I và nhóm III là như nhau khác với nhóm II.
Bảng 3.3. Huyết áp tối đa trước gõy tê
Nhóm HATĐ Trƣớc GT Nhóm I n = 30 Nhóm II n = 30 Nhóm III n = 30 X±SD 133,6±11,7 122,4±11,9 130,3±13,7
*Nhận xét: HA TĐ trước gây tê ở 3 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với P>0,05.
Bảng 3.4. Mạch trước gõy tê Nhóm Mạch Trƣớc GT Nhóm I n = 30 Nhóm II n = 30 Nhóm III n = 30 P>0,05 X ±SD 88,4±17,4 83,6±19,4 83,1±13,6 *Nhận xét:
Chỉ số mạch ở 3 nhóm trước gây tê khác nhau không có ý nghĩa thống kê với P>0,05.
Bảng 3.5. Huyết áp tối thiểu
Nhóm HA Tối thiểu trƣớc GT Nhóm I n = 30 Nhóm II n = 30 Nhóm III n = 30 X ± SD 88,77±11,13 78,83±13,6 86,2±9,9 *Nhận xét:
HA tối thiểu trước gây tê ở 3 nhóm khác nhau không có Ý nghĩa thống kê với P>0,05.
Bảng 3.6. Huyết áp trung bình trước gõy tê
Nhóm HATB Trƣớc GT Nhóm I n = 30 Nhóm II n = 30 Nhóm III n = 30 X ± SD 105,33±10,5 94,3±12,82 101,77±11,19 *Nhận xét:
HATB trước gây tê ở 3 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với P>0,05.
Bảng 3.7. Lượng dùng Ephedrin Nhóm Lƣợng Dùng ephedrin Nhóm I n = 30 Nhóm II n = 30 Nhóm III n = 30 P<0,05. X ± SD 10,3±6,69 0 7,7±7,3 *Nhận xét:
Lượng ephedrin dùng ở 3 nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê với P<0,05.
Bảng 3.8. Lượng đùng thuốc tê và thuốc cấp cứu
Nhóm Thuốc dùng Nhóm I n = 30 Nhóm II n = 30 Nhóm III n = 30 P>0,05 Marcain(mg) X ± SD 6,97±0,18 7,0±0,37 7,13±0,34 CaCl2(mg) X ± SD 0,3± 0,47 0 0,17±0,38 Atropin(mg) Xˉ ± SD 0 0,3±0,18 0 *Nhận xét:
Các thuốc dùng ở 3 nhóm là như nhau sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Bảng 3.9. Mạch huyết áp sau gõy tê 8 phút Nhóm Sau 8 phút Nhóm I n = 30 Nhóm II n = 30 Nhóm III n = 30 HA tối đa 108,1±18,9 117,7±13,06 105,1±19 HA tối thiểu 70,3±13,8 76,07±11,81 68,8±14,7 HATB 82,5±16,3 90,67±12,75 80,7±15,6 Mạch 83,73±16,69 81,37±14,12 82,4±13,67 *Nhận xét:
HAT Đ, TT, TB ở nhóm I và ở nhóm III đều bị giảm. Huyết áp ở nhóm II không bị giảm.
Mạch ở 3 nhúm cú sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.10. Mạch huyết áp sau gõy tê 10 phút
Nhóm Sau10 phút Nhóm I n = 30 Nhóm II n = 30 Nhóm III n = 30 HA tối đa 103±17,6 115,6±13,36 103,2±16,39 HA tối thiểu 68,17±14,15 74,63±12,28 66,47±12,54 HATB 17,87±15,2 89±13,83 78,07±13,2 Mạch 85,63±15,4 78,63±11,73 84,23±16,2 *Nhận xét:
Sau GTTS 10 phút huyết áp ở nhóm I và nhóm III đều bị giảm, huyết áp ở nhóm II không bị giảm.
Bảng 3.11. Mạch huyết áp sau gõy tê 12 phút Nhóm Sau 12 phút Nhóm I n = 30 Nhóm II n = 30 Nhóm III n = 30 HA tối đa 101,97±15,98 116,53±14,87 103,13±15,73 HA tối thiểu 67,97±12,13 73,1±12,35 66,23±12,83 HATB 79,6±13,35 88,33±13,89 78,63±14,19 Mạch 87,33±15,94 78,13±12,14 82,73±16,4 *Nhận xét:
Sau gây tê 12 phút HA ở nhóm I và nhóm III đều giảm so với nhóm II , sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, mạch không bị giảm.
Bảng 3.12. Mạch huyết áp sau gõy tê 14 phút
Nhóm Sau 14 phút Nhóm I n = 30 Nhóm II