- Các trường hợp không đủ tiêu chuẩn chọn lựa trên. - Trường hợp sẩy thai khó tránh:
• Đau bụng và ra mỏu trên 7 ngày mặc dù có điều trị.
• Cổ tử cung xoá mỏng và hé mở.
• Siêu âm khối máu tụ xung quanh trứng to. - Trường hợp đang sẩy:
• Ra máu âm đạo nhiều, đỏ tươi. Đau bụng ngày càng tăng, co thắt từng cơn.
• Cổ tử cung mở, rau và thai nằm trong õm đạo hoặc ống cổ tử cung. - Các trường hợp có thai ra máu vỡ cỏc nguyên nhân khác: Thai chết lưu,
chửa trứng, chửa ngoài tử cung...
*Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị:
Thành công:
Đối với thai phụ lúc vào viện có dấu hiệu doạ sẩy, sau quá trình điều trị đến trước lúc ra viện 3-4 ngày hết đau bụng, hết ra mỏu, thai phát triển bình thường, qua được thời kỳ thai hay bị sẩy của những lần có thai trước.
Đối với thai phụ vào viện chưa có dấu hiệu doạ sẩy nhưng có tiền sử sẩy hoặc thai chết lưu, sau quá trình điều trị đến trước khi ra viện thai phát triển bình thường, qua được thời kỳ bị sẩy hoặc thai chết lưu ở lần trước.
Cả hai loại đối tượng trên trước khi ra viện siêu âm cú cỏc hình ảnh sau:
• Đối với thai 6 tuần thấy túi ối bờ căng rừ, có õm vang của phôi, xuất hiện túi noón hoàng.
• Đối với thai 7-8 tuần, đã thấy tim thai trong giới hạn giá trị bình thường.
• Đối với thai 9-12 tuần, đã có hình ảnh một thai nhi rừ rệt, thai cử động trong buồng ối.
Thất bại:
Những thai phụ trong quá trình điều trị bị sẩy thai, thai chết trong buồng tử cung
2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thực hiện theo phương pháp mô cắt ngang, theo dừi tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu2.2.3. Biến số nghiên cứu 2.2.3. Biến số nghiên cứu
* Nghiên cứu về tỷ lệ sẩy thai gồm các biến số nghiên cứu sau:
Tuổi
Nghề nghiệp
Địa dư
Tiền sử sản khoa: - Số lần có thai.
- Số lần đẻ đủ tháng, cách đẻ mỗi lần, số con hiện có. - Số lần đẻ non.
- Số lần sẩy. - Thai chết lưu. - Nạo, hút thai.
Tiền sử sản khoa bình thường : Đẻ thường hoặc mổ đẻ, con sống khoẻ mạnh bình thường hoặc không chết chu sinh. Nạo, hút thai chủ động vì lý do kế hoạch hoá gia đình.
Tiền sử sản khoa bất thường: Đẻ thường hoặc mổ đẻ con chết chu sinh vì các lý do thai dị dạng, các bệnh liên quan tới NST và gen. Tiền sử sẩy, thai chết lưu.
Tiền sử phụ khoa:
- Viêm âm đạo - cổ tử cung
- Đốt điện gây sẹo, khoột chúp, cắt cụt cổ tử cung. - Viêm nội mạc tử cung
- Dớnh buồng tử cung
- U xơ tử cung hay mổ bóc nhõn xơ tử cung
Tiền sử bệnh nội khoa: Bệnh tim mạch: tăng huyết áp, bệnh thận, đái tháo đường, bệnh tuyến giáp.
*Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng doạ sẩy thai gồm các biến số nghiên cứu sau:
Ra máu âm đạo: Ra máu ÂĐ có nguồn gốc từ tử cung loại trừ các nguyên nhân ra máu khác như: do polyp CTC.
- Số lượng ít: Ra máu thấm giọt màu hồng nhạt hay nâu đen.
- Số lượng nhiều: như ra máu kinh ngày thứ nhất màu đỏ hoặc nâu đen - Ra máu kéo dài: ra máu dai dẳng từ 7 ngày trở lên.
- Không có dấu hiệu ra máu âm đạo
Đau bụng:
- Đau bụng cơn - Không đau bụng
Cổ tử cung:
- Còn dài, đóng kín
- Cổ tử cung có dấu hiệu xoá và mở
*Nghiên cứu về đặc điểm cận lâm sàng doạ sẩy thai gồm các biến số nghiên cứu sau:
Định lượng βhCG
Giá trị βhCG bình thường: giá trị βhCG nằm trong giới hạn bình thường,
thời gian tăng gấp đôi là 36-48 giờ.
Giá trị βhCG bất thường: giá trị βhCG thấp hơn so với giới hạn bình
thường, thời gian tăng gấp đôi > 48giờ, hoặc tăng ít, không tăng, giảm đi so với lần định lượng trước.
Siêu õm
Tim thai (+): Có tim thai khi vào điều trị.
Tim thai (- ): không có tim thai khi vào điều trị.
Siêu âm thai bình thường: Nhìn thấy túi thai ở tuổi thai 4 - 4,5 tuần, tỳi
noãn ở tuổi thai 5 - 5,5 tuần, phôi thai ở tuổi thai 6-6,5 tuần, tim thai xuất hiện ở cuối tuần 6, đầu tuần 7, tốc độ phát triển của túi ối, phôi thai trong giới hạn bình thường, không có mỏu tụ sau rau.
Siêu âm thai bất thường:
Túi thai ≥10mm khi SA qua đường âm đạo hoặc >20mm khi SA qua đường bụng mà không thấy tỳi noón hoàng.
Túi thai ≥18mm khi SA qua đường ÂĐ hoặc >25mm khi SA qua đường bụng mà không thấy phôi thai.
Có túi ối nhưng không có phôi thai
Xuất huyết quanh túi thai.
Thai ngừng phát triển (thai chết): nếu có phôi thai nhưng không có hoạt động của tim thai nhi
Tốc độ phát triển của túi ối và phôi dưới mức bình thường. *Nghiên cứu về kết quả điều trị:
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.4.1. Lập phiếu thu thập số liệu dựa vào các chỉ tiêu
Về đặc điểm bệnh nhõn bao gồm các yếu tố sau: - Tuổi mẹ
- Nghề nghiệp
- Tuổi thai (Tớnh theo KCC)
- Tiền sử sản khoa: Số lần có thai, sẩy, thai lưu, đẻ non, nạo hút thai.
- Tiền sử phụ khoa: Viêm AĐ-CTC, đốt điện gây sẹo, khoột chúp, cắt cụt cổ tử cung, viờm nội mạc tử cung, dớnh buồng tử cung, u xơ tử cung hay mổ búc nhõn xơ tử cung.
- Tiền sử các bệnh nội khoa: Đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh tuyến giáp.
Các triệu chứng cơ năng: Ra mỏu ÂĐ, đau bụng.
Các triệu chứng cận lõm sàng:
- Siêu õm: Kích thước túi ối, kích thước đầu mông thai, tim thai, dịch dưới màng nuôi.
- Định lượng βhCG
Các hình thức điều trị: - Nghỉ ngơi.
- Thuốc giảm co + kháng sinh. - Hormon liệu pháp
- Thuốc giảm co + Hormon + Kháng sinh
- Thuốc giảm co + Khõu vòng eo tử cung + Kháng sinh
Kết quả điều trị Thời gian điều trị. Kết quả điều trị
2.2.4.2. Thu thập số liệu
Khám lõm sàng, làm các xét nghiệm: siêu õm, định lượng βhCG, làm bệnh án, điều trị hoặc dựa vào hồ sơ bệnh án chọn ra các nội dung cần thiết và điền vào phiếu thu thập số liệu.
2.2.4.2. Xử lý số liệu
Các số liệu được sử lý theo phương pháp thống kê y học EPI- INFO 6.04. Các thuật toán sử dụng là: Phương pháp thống kê tỷ lệ phần trăm.
Kiểm định bằng Test khi bình phương để xác định sự khác nhau có ý nghĩa hay không khi so sánh hai tỷ lệ.
Để so sánh giữa các nhúm phõn tầng khác nhau chúng tôi sử dụng tỷ xuất chênh OR và khoảng tin cậy 95% cũng như giá trị P tương ứng để xác định ý nghĩa thống kê. Các giá trị p< 0,05 là có ý nghĩa thống kê.
2.3. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
Địa điểm: Tại khoa Phụ 1, Bệnh viện Phụ sản Trung Ương. Thời gian: Từ tháng 1/2009 - 6/2009
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN3.1.1. Tỷ lệ sẩy thai theo tuổi
3.1.1. Tỷ lệ sẩy thai theo tuổi
Bảng 3.1. Tỷ lệ sẩy thai theo tuổi
Tuổi Số sẩy thai Tỷ lệ sẩy thai / tổng
số sẩy (%) P < 20 20-29 30-34 35-39 >= 40 Tổng
3.1.2. Tỷ lệ sẩy thai theo nghề nghiệp
Bảng 3.2. Bảng tỷ lệ sẩy thai nghề nghiệp
Nghề nghiệp Số sẩy thai Tỷ lệ sẩy thai/
tổng số sẩy(%) P Cán bộ, công chức Công nhân Làm ruộng Nội trợ, buôn bán Tổng số
3.1.3. Tỷ lệ sẩy thai theo địa dư
Bảng 3.3. Tỷ lệ sẩy thai theo địa dư
Địa dư Số sẩy thai Tỷ lệ sẩy thai/
Nông thôn Thành thị Tổng
3.1.4. Tỷ lệ sẩy thai theo tiền sử sản, phụ khoa, nội khoa
Bảng 3.5. Tiền sử sản khoa của thai phụ sẩy thai
Tiền sử đẻ Chưa đẻ Đẻ thường Mổ đẻ Đẻ khó gây rách cổ tử cung Đẻ non Tổng Số thai phụ Tỷ lệ
Bảng 3.6. Tiền sử sẩy, thai chết lưu, nạo hút thai
Tiền sử Chưa nạo,
hút, sẩy Sẩy thai
Thai chết lưu Nạo, hút thai Tổng Số thai phụ Tỷ lệ
Bảng 3.7. Tiền sử phụ khoa của thai phụ sẩy thai
Tiền sử phụ phụ khoa Bình thường Viêm ÂĐ-CTC Dính BTC Nhân xơ TC Viêm phần phụ Điều trị vô sinh II Tổng số Số lượng Tỷ lệ
Bảng 3.8. Tiền sử bệnh nội khoa ở những thai phụ sẩy thai
Tiền sử bệnh Bất đồng Rh Tăng huyết áp Đái tháo đường Bệnh lý tuyến giáp Tổng số Số lượng Tỷ lệ 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai
Tuổi thai (tuần) Số lượng Tỷ lệ (%) P
4 - 6 7 - 8 9 -12 Tổng
3.2.2. Phân bố bệnh nhân theo dấu hiệu cơ năng doạ sẩy thai
Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân theo dấu hiệu cơ năng doạ sẩy thai
Dấu hiệu cơ năng doạ sẩy Số lượng Tỷ lệ (%) P
Ra máu AĐ Đau bụng
Ra máu AĐ + đau bụng
Không triệu chứng
Tổng
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
3.3.1. Phân bố bệnh nhân theo dấu hiệu kết quả định lượng βhCG
Bảng 3.11. Phân bố bệnh nhân theo kết quả định lượng βhCG
Giá trị βhCG Số lượng Tỷ lệ (%) P
Bình thường Bất thường
Tổng
3.3.2. Phân bố bệnh nhân theo dấu hiệu kết quả siêu âm
Bảng 3.12. Phân bố bệnh nhân theo kết quả siêu õm
Bình thường Bất thường
Tổng
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 3.4.1. Kết quả điều trị chung
Bảng 3.13. Kết quả điều trị chung
Kết quả điều trị Số lượng Tỷ lệ (%) P
Tốt
3.4.2. Kết quả điều trị theo tuổi
Bảng 3.14. Kết quả điều trị theo tuổi mẹ
Kết quả Tốt Không tốt P Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) < 20 20-29 30-34 35-39 >= 40 Tổng
3.4.3. Kết quả điều trị theo tiền sử sản khoa
Bảng 3.15. Kết quả điều trị theo tiền sử sản khoa
TS SK Bình thường Bất thường P
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Tốt
Không tốt Tổng
3.4.4. Kết quả điều trị theo tiền sử phụ khoa
Bảng 3.16. Kết quả điều trị theo tiền sử phụ khoa
TS PK Bình thường Bất thường P
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Tốt
Không tốt
Tổng
3.4.5. Kết quả điều trị theo dấu hiệu lõm sàng
* Kết quả điều trị theo tuổi thai
Bảng 3.17. Kết quả điều trị theo tuổi thai
Kết quả Tốt Không tốt P
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
4 - 6 7-8
9-12 Tổng
* Kết quả điều trị theo dấu hiệu doạ sẩy:
Bảng 3.18. Kết quả điều trị theo dấu hiệu doạ sẩy
Kết quả Tốt Không tốt P Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Chỉ có RM Chỉ có ĐB ĐB +RM Không TC Tổng
Bảng 3.19. Kết quả điều trị theo dấu hiệu dấu hiệu ra mỏu
Kết quả Tốt Không tốt P Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) RM nhiều RM ít RM < 7ngày RM > 7ngày
3.4.6. Kết quả điều trị theo dấu hiệu cận lõm sàng
*Kết quả điều trị theo giá trị βhCG
Bảng 3.20. Kết quả điều trị theo giá trị βhCG
Kết quả Tốt Không tốt P
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Bình thường Bất thường Tổng
*Kết quả điều trị theo kết quả siêu õm
Bảng 3.20. Kết quả điều trị theo kết quả siêu õm
Kết quả Tốt Không tốt P
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Bình thường Bất thường Tổng
*Kết quả điều trị theo sự có mặt của tim thai khi vào viện
Bảng 3.21. Kết quả điều trị theo sự có mặt của tim thai khi vào viện
Tim thai Có Không có P
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Tốt
Không tốt Tổng
*Kết quả điều trị theo dấu hiệu dịch dưới màng nuụi trờn SA.
Bảng 3.22. Kết quả điều trị theo dấu hiệu dịch dưới màng nuụi trờn SA.
DDMN Có Không có P
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Tốt
Tổng
Chương 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN
4.1. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhõn nghiên cứu
4.1.1. Bàn luận về đặc điểm chung
Tuổi mẹ
Tiền sử sản khoa
Tiền sử phụ khoa
Tiền sử nội, ngoại khoa
4.1.1. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng
Tuổi thai
Dấu hiệu doạ sẩy thai
Dấu hiệu cận lõm sàng
SA
Beta hCG
4.2. Bàn luận về kết qủa điều trị
Kết quả điều trị chung
Kết quả điều trị theo tuổi BN
Kết quả điều trị theo tiền sử sản, phụ khoa.
Kết quả điều trị theo tuổi thai
Kết quả điều trị theo triệu chứng cơ năng
Kết quả điều trị theo sự có mặt tim thai lúc vào điều trị
Kết quả điều trị theo dấu hiệu dịch dưới màng nuôi
DỰ KIẾN KẾT LUẬN
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...1
Chương 1...3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU...3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ SẨY THAI...3
1.1.1. Khái niệm...3
1.1.2. Nguyên nhân ...3
1.3. CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG SẨY THAI ...9
1.3.1. Doạ sẩy thai:...9
1.3.2. Sẩy thai thực sự...9
1.3.3. Cách sẩy thai...10
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ VÀ XÉT NGHIỆM ...10
1.4.1. Siêu âm...10
1.4.2. Định lượng βhCG...12
1.4.3. Thăm dò tế bào nội tiết âm đạo...14
1.4.4. Định lượng nội tiết tố Progesteron và Estrogen trong huyết thanh...15
1.4.5. Nhiễm sắc đồ...16
1.5. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ DOẠ SẨY THAI...16
1.5.1. Nằm nghỉ tại giường:...17
1.5.2. Progesterone:...18
1.5.3. Các chế độ điều trị khác:...19
1.5.4.Dự phòng yếu tố Rh:...19
1.6. MỘT SỐ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC...22
1.7. MỘT SỐ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU NƯỚC NGOÀI...23
1.7.1. Nghiên cứu về hoạt động tim thai trên siêu âm...23
1.7.2. Nghiên cứu về dấu hiệu máu tụ dưới màng nuôi:...23
1.7.3.Nghiên cứu về nguyên nhân và yếu tố nguy cơ:...24
1.7.4. Nghiên cứu về biến chứng:...25
Chương 2...27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...27
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa...27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...27
2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...28
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu...28
2.2.3. Biến số nghiên cứu...28
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu...31
2.3. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU...32
Chương 3...33
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...33
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN...33 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG...34 3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG...35 3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...36 Chương 4...41 DỰ KIẾN BÀN LUẬN...41
4.1. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhõn nghiên cứu...41
4.2. Bàn luận về kết qủa điều trị...41
DỰ KIẾN KẾT LUẬN...42
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ...42
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU BỆNH NHÂN DOẠ SẨY THAI
TẠI KHOA PHỤ 1- BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG I. HÀNH CHÍNH
Họ tên bệnh nhõn:... Số BA:...
Nghề nghiệp :...
Địa chỉ :...
Ngày vào viện :...
Ngày ra viện :... Số ngày điều trị: ...
Chẩn đoán vào viện: ...
Tuổi mẹ :... KCC:... Tuổi thai:... 2. NỘI DUNG 1. Lý do vào viện:... 2. Tiền sử: - Tiền sử sản khoa: Số lần có thai: Số lần sẩy thai: Só lần nạo hút thai: Số lần thai lưu: Số lần đẻ: Đẻ thường: Đẻ khó: Đẻ non: Mổ đẻ: - Tiền sử phụ khoa: Khác:...
- Tiền sử bệnh nội và ngoại khoa: Phấu thuật vùng tiểu khung Sang chấn vùng tiểu khung Khác:... 3. Triệu chứng:
*Triệu chứng cơ năng CóTrước điều trịKhông Có Sau điều trịKhông Ra máu ÂĐ
Đau bụng
* Triệu chứng thực thể:
- Âm đạo: Có mỏu Không có mỏu Viêm - Cổ tử cung: Cũn dài, đóng kín Hé mở
Khác:...
Kích thước tử cung tương ứng với tuổi thai: có không
Phần phụ:...
* Cận lõm sàng:
- Định lượng βhCG:
- Lần 1:
- Lần 2:
- Lần 3:
- Siêu âm: Lần 1 Lần 2 Lần 3
- Túi ối
- Âm vang thai - Tim thai
- Dịch dưới màng
