2.3.1. Chiến lược thiết kế nghiờn cứu
Tiến hành theo phương phỏp mụ tả tiến cứu cú can thiệp
2.3.2. Cỡ mẫu nghiờn cứu
Tớnh theo cụng thức tớnh cỡ mẫu cho việc ước tớnh tỷ lệ phần trăm (%) 21 2 (1 2 ) d p p Z n= − −α + n : cỡ mẫu nghiờn cứu + Z21−α2: hệ số tin cậy . Với α= 0,05 ta cú Z21−α2= 1,962
+ p : tỉ lệ kết quả điều trị tốt của phương phỏp điều trị phẫu thuật góy gúc hàm XHD.
Chọn p = 0,95 (ước tớnh theo nghiờn cứu của Phạm Văn Liệu về điều tri góy gúc hàm XHD bằng phương phỏp phẫu thuật, tại Bệnh viện Việt – Tiệp Hải Phũng, từ năm 1997 – 2004, cho kết quả tốt là 95% ).
d: độ chớnh xỏc mong muốn, chọn d = 0,05 Thay vào cụng thức ta cú : n = 73 (bệnh nhõn).
2.3.3. Phương phỏp thu thập số liệu
Chỳng tụi trực tiếp khỏm lõm sàng, làm bệnh ỏn cỏc bệnh nhõn chấn thương hàm mặt vào viện cú góy gúc hàm XHD, thu thập cỏc thụng tin cần thiết liờn quan đến vấn đề nghiờn cứu dựa trờn biểu mẫu bệnh ỏn đó lập sẵn, cho chụp cỏc phim X quang cần thiết cho chẩn đoỏn, phõn tớch đưa ra chẩn đoỏn xỏc định trước mổ và lờn kế hoạch điều trị. Khi bệnh nhõn phẫu thuật thỡ chỳng tụi trực tiếp phụ mổ, theo dừi sau mổ, chụp ảnh bệnh nhõn trước, trong và sau mổ; khỏm đỏnh giỏ khi bệnh nhõn ra viện và hẹn tỏi khỏm đểđỏnh giỏ sau 3 thỏng và 6 thỏng.
Quỏ trỡnh khỏm lõm sàng, X quang, chẩn đoỏn, điều trị phẫu thuật và đỏnh giỏ kết quả sau mổđược chỳng tụi tiến hành như sau:
* Ghi nhận phần hành chớnh và cỏc yếu tố liờn quan đến chấn thương
- Họ, tờn, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại, ngày vào viện
- Tuổi: trong nghiờn cứu này, chỳng tụi chia ra thành 3 nhúm tuổi (dựa theo WHO, năm 1967)
+ Tuổi thanh thiếu niờn trở xuống (< 19 tuổi) + Tuổi trưởng thành (19 – 39 tuổi) + Tuổi trung niờn trởlờn (≥ 40 tuổi) - Nguyờn nhõn chấn thương: gồm cỏc nhúm nguyờn nhõn sau:
+ Tai nạn giao thụng: ụ tụ, xe mỏy, xe đạp, khỏc + Tai nạn lao động + Tai nạn sinh hoạt (ngó) + Đỏnh nhau. + Tai nạn thể thao + Cỏc nguyờn nhõn khỏc - Xỏc định vị trớ lực tỏc động: dựa vào lời khai bệnh nhõn, cơ chế chấn thương, vết thương ở da, xõy xỏt da vựng hàm dưới, thường ở cỏc vị trớ sau:
+ Cành ngang cựng bờn hay đối bờn với bờn góy gúc hàm + Vựng cằm hoặc gúc hàm
* Khỏm lõm sàng
- Toàn thõn: chấn thương vựng hàm mặt thường phối hợp với cỏc chấn thương sọ nóo, chấn thương tứ chi, chấn thương cỏc tạng…. Do đú, chỳng tụi thăm khỏm tỉ mỉ, chớnh xỏc để phỏt hiện sớm và xử lý kịp thời.
+ Đỏnh giỏ tri giỏc theo thang điểm Glasgow + Toàn thõn: huyết ỏp, mạch, thõn nhiệt
+ Hụ hấp: nhịp thở, cú dấu hiệu khú thở khụng
+ Theo dừi cỏc dấu hiệu chấn thương sọ nóo: nhức đầu, buồn nụn, nụn, đồng tử hai bờn, liệt khu trỳ.
- Khỏm cơ năng: hỏi bệnh nhõn cỏc triệu chứng sau
+ Đau vựng gúc hàm bị góy, nhai khú hoặc khụng nhai được + Tờ bỡ hoặc giảm cảm giỏc vựng cằm, nửa mụi dưới bờn góy
- Khỏm thực thể:
+ Ngoài miệng:
y Chỳng tụi quan sỏt sự biến dạng khuụn mặt: nếu góy gúc hàm khụng di lệch thỡ mặt khụng biến dạng, nếu góy cú di lệch thỡ mặt bị biến dạng và hàm lệch về phớa góy. Xem cú vết thương phần mềm ở vựng cằm, cành ngang hay gúc hàm hay khụng.
y Vựng gúc hàm bị góy cú sưng nề, bầm tớm khụng
y Xem cú mất diện gồ ở gúc hàm khụng, nếu cú là dấu hiệu của góy gúc hàm khụng thuận lợi.
y Đo độ hỏ miệng tối đa (hỏ miệng hạn chế khi < 3 cm)
y Ấn vựng gúc hàm cú đường góy để tỡm điểm đau chúi, ấn dồn ộp XHD theo chiều trước sau xem cú điểm đau ở vựng gúc hàm bị góy khụng.
y Nếu góy gúc hàm di lệch nhiều thỡ chỳng tụi sờ dọc bờ dưới XHD vựng gúc hàm tỡm sự mất liờn tục bờ xương hoặc dấu hiệu bậc thang. + Trong miệng: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
y Kiểm tra khớp cắn đỳng hay sai
y Xem niờm mạc vựng gúc hàm bị góy cú bầm tớm, tụ mỏu hay
vết rỏch khụng, nếu cú RKHD thỡ chỳng tụi xem cú rỏch lợi và chảy mỏu vựng răng này khụng.
y Nếu cú RKHD ở gúc hàm bị góy thỡ chỳng tụi khỏm kỹ tớnh chất lệch, ngầm và kiểm tra độ lung lay, tỡnh trạng góy vỡ của răng.
y Tỡm dấu hiệu tụ mỏu ở sàn miệng vựng gúc hàm bị góy, đặc biệt là ở bệnh nhõn mất răng.
y Ấn vựng ngỏch lợi mỏ, tam giỏc sau hàm dưới hoặc vựng răng khụn ở bờn gúc hàm bị góy xem cú đau chúi khụng.
y Trường hợp góy khụng di lệch, chỳng tụi phỏt hiện đường góy bằng cỏch đứng sau lưng bệnh nhõn, tay trỏi dựng để cốđịnh ngành lờn, tay phải thỡ đặt ngún cỏi lờn cung răng, cỏc ngún cũn lại ụm lấy bờ dưới XHD làm động tỏc bẻ cung răng ra trước xem cú dấu hiệu di động bất thường khụng.
* Cận lõm sàng: X quang giỳp cho việc chẩn đoỏn xỏc định góy gúc hàm, phõn loại đường góy và lựa chọn phương phỏp điều trị thớch hợp. Do đú chỳng tụi sử dụng cỏc phim sau đõy để giỳp cho chẩn đoỏn góy gúc hàm: - Phim mặt thẳng
- Phim toàn cảnh (Panorama) - Phim hàm chếch
- Phim CT Scans.
Phim panorama và mặt thẳng rất hữu ớch trong chẩn đoỏn góy gúc hàm núi riờng và góy XHD núi chung, do đú khi bệnh nhõn cú triệu chứng lõm sàng của góy gúc hàm thỡ chỳng tụi thường chỉ định chụp phim panorama và phim mặt thẳng để xỏc định chẩn đoỏn. Khi kết quả trờn cỏc phim thường qui khụng rừ ràng, nghi ngờ hoặc gặp những trường hợp góy gúc hàm phức tạp, tổn thương nhiều cấu trỳc xung quanh thỡ chỳng tụi chỉ định chụp phim CT Scans để cú những thụng tin tốt nhất cho chẩn đoỏn và lờn kế hoạch điều trị tốt nhất cho bệnh nhõn.
* Phõn loại góy gúc hàm
Cú nhiều cỏch phõn loại góy gúc hàm XHD đó được đề cập ở phần tổng quan nhưng để thuận tiện và thống nhất trong chẩn đoỏn, điều trị phẫu thuật và đỏnh giỏ sau mổ chỳng tụi thường sử dụng cỏch phõn loại theo tớnh chất và số lượng đường góy gúc hàm như sau:
+ Góy một phần: góy bờ dưới hoặc thủng qua xương vựng gúc hàm + Góy toàn bộ:
y Một đường: góy gúc hàm một bờn y Góy hai đường:
9 Đối xứng: góy gúc hàm hai bờn
9 Khụng đối xứng: góy một gúc hàm phối hợp với góy một vị trớ khỏc của XHD.
y Góy 3 đường: góy gúc hàm phối hợp góy 2 vị trớ khỏc của XHD
y Góy vụn thành nhiều mảnh
* Chẩn đoỏn: chỳng tụi dựa vào cỏc triệu chứng lõm sàng kết hợp với hỡnh ảnh X quang. Khỏm lõm sàng với một bệnh sử tốt, quan sỏt và sờ nắn cẩn thận sẽ phỏt hiện và chẩn đoỏn xỏc định góy gúc hàm trong hầu hết cỏc trường hợp [55]. X quang giỳp chỳng tụi xỏc định lại chẩn đoỏn, phõn loại và đặc biệt là dựng để phõn tớch và lờn kế hoạch điều trị cụ thể cho bệnh nhõn.
* Điều trị phẫu thuật
Sau khi cú được chẩn đoỏn xỏc định góy gúc hàm, phõn tớch đường góy trờn phim X quang và kết hợp với cỏc đặc điểm thực tế trờn bệnh nhõn, chỳng tụi lựa chọn phương phỏp và phương tiện kết hợp xương. Vấn đề đầu tiờn trong xử trớ góy gúc hàm là bệnh nhõn được đỏnh giỏ một cỏch chớnh xỏc, nắn chỉnh xương góy và KHX cú thể được trỡ hoón cho đến khi bệnh nhõn ổn định [55]. Do vậy, chỳng tụi nắn chỉnh xương góy và KHX càng sớm càng tốt tựy theo mỗi bệnh nhõn, nhưng thường trong vũng 7 - 10 ngày sau chấn thương vỡ sau thời gian trờn cú thể khú khăn trong việc nắn chỉnh và KHX.
- Chỉđịnh điều trị phẫu thuật [50]: + Góy gúc hàm di lệch + Góy gúc hàm khụng nắn chỉnh được bằng nắn chỉnh kớn + Góy gúc hàm khụng thuận lợi - Lựa chọn phương phỏp KHX: KHX bằng chỉ thộp, nẹp vớt hay vớt xuyờn ộp. Nếu KHX bằng nẹp vớt thỡ cần lựa chọn loại nẹp (nẹp titan, cacbon), kớch cỡ, số lượng nẹp cho phự hợp với góy xương và điều kiện thực tế của bệnh nhõn.
- Chuẩn bị bệnh nhõn:
+ Tất cả cỏc bệnh nhõn đều được khỏm lõm sàng, làm bệnh ỏn đầy đủ, chụp phim X quang và làm cỏc xột nghiệm thường qui đảm bảo cho quỏ trỡnh gõy mờ. Nếu phỏt hiện bệnh nhõn cú bệnh lý phối hợp như chấn thương sọ nóo, nội khoa, chấn thương chỉnh hỡnh thỡ mời hội chẩn cỏc chuyờn khoa cú liờn quan.
+ Điều trị trước mổ
9 Dựng khỏng sinh toàn thõn, giảm đau, chống phự nề. 9 Đảm bảo dinh dưỡng, nõng cao thể trạng.
9 Vệ sinh tại chỗ: thay băng và rửa vết thương hằng ngày (nếu cú), hướng dẫn bệnh nhõn vệ sinh răng miệng sạch sẽ.
+ Tất cả cỏc bệnh nhõn được hội chẩn trong khoa rồi lờn lịch phẫu thuật cụ thể. Thường cú tiờm khỏng sinh 30 phỳt trước mổ.
- Tiến trỡnh phẫu thuật: chỳng tụi tiến hành theo nguyờn tắc chung về phẫu thuật chấn thương hàm mặt (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Gõy mờ: bệnh nhõn được phẫu thuật dưới gõy mờ toàn thõn cú phối hợp thuốc gión cơ, đặt ống nội khớ quản qua đường mũi.
+ Cố định hai hàm: buộc cung Tiguerstedt hoặc buộc cỏc nỳt Ivy hai hàm (bệnh nhõn cú răng), nắn chỉnh khớp cắn về đỳng khớp cắn trung tõm, sau đú cốđịnh hai hàm bằng cỏc nỳt chỉ thộp. Sau khi KHX cố định chắc chắn hai đầu đường góy chỳng tụi thỏo bỏ chỉ thộp buộc hai hàm và đồng thời kiểm tra lại khớp cắn. Nếu khụng phải là cố định xương vững chắc thỡ sau khi bệnh nhõn tỉnh lại chỳng tụi buộc chun cao su liờn hàm kộo liờn tục ở khớp cắn trung tõm để trỏnh di lệch thứ phỏt do co kộo của cỏc cơ bỏm vào xương.
Hỡnh 2.1A: Buộc cỏc nỳt Ivy Hỡnh 2.2A: Buộc cung Tiguerstedt
(Robert W. Dolan, pp.609, 2005[73]) (Mark W. Ochs, pp.503, 2008 [66])
Hỡnh 2.2B: Buộc cung Tiguerstedt và cố định hai hàm bằng dõy chun sau phẫu thuật KHX (BN Nguyễn Như Q, 17 tuổi)
Hỡnh 2.1B: Bệnh nhõn buộc Ivy
(BN Nguyễn Văn Th, 18 tuổi)
+ Răng khụn ở bờn gúc hàm bị góy: nhổ bỏ răng hay giữ lại. Nếu cú RKHD và đường góy gúc hàm đi qua ổ răng này (thường góy hở) thỡ chỳng tụi thường nhổ bỏ răng này nhưng hạn chế tối đa sự di lệch đường góy.
+ Đường vào: cú thể đi vào ổ góy vựng gúc hàm bằng đường trong miệng hoặc đường ngoài miệng tựy theo phương phỏp KHX, tỡnh trạng mụ mềm xung quanh (cú vết thương hay khụng), cơ địa của bệnh nhõn (sẹo lồi, sẹo phỡ đại), nhu cầu thẩm mỹ của bệnh nhõn...
9 Đường rạch trong miệng để vào đường góy gúc hàm: rạch niờm mạc dọc theo bờ trước ngành lờn XHD, từ trờn xuống dưới qua gúc hàm, chếch ra trước và tận hết ở rónh tiền đỡnh lợi mỏ ngay mặt ngoài cành ngang XHD.
A B
Hỡnh 2.3: (A): Đường rạch trong miệng bộc lộ gúc hàm và ngành lờn (Edward Ellis III, pp.
116,[49]. (B): Bộc lộ đường góy gúc hàm (BN Trần Minh M, 28
tuổi)
Hỡnh 2.4: Hai vị trớ của đường rạch dưới hàm: đường rạch A song song với bờ dưới XHD, đường rạch B song song hay trựng với nếp nhăn da cổ. Đường rạch B tạo ra sẹo ớt lộ hơn
(Edward Ellis III, pp.122, [49]).
9 Đường rạch ngoài da vào ổ góy gúc hàm (đường rạch dưới hàm) gồm cỏc bước sau:
y Bước 1: Đỏnh dấu đường rạch và tiờm thuốc co mạch ) Đỏnh dấu đường rạch trước khi tiờm thuốc co mạch.
) Đường rạch ở phớa sau dưới gúc hàm, nằm dưới bờ dưới XHD khoảng 1,5 – 2 cm; dài khoảng 5cm
) Một số trường hợp chỳng tụi sử dụng đường rạch song song bờ dưới XHD, một số khỏc thỡ sử dụng đường rạch trựng hoặc song song với nếp nhăn da cổ. Cả hai đường rạch này đều cú thể mở rộng được ra vựng chủm nếu cần thiết.
) Thuốc co mạch (Adrenalin 1/200.000) trộn với thuốc tờ tiờm dưới da giỳp cầm mỏu, khụng nờn tiờm sõu đến cơ bỏm da cổ vỡ sẽ làm cho nhỏnh bờ hàm dưới của thần kinh mặt mất dẫn truyền.
y Bước 2: Rạch da và tổ chức dưới da
) Dựng dao rạch da và tổ chức dưới da đến ngang cơ bỏm da cổ
) Búc tỏch da bằng kộo búc tỏch về tất cả cỏc phớa, lờn trờn
(Theo Edward Ellis III, pp.127-128, [49])
y Bước 3: Rạch cơ bỏm da cổ
Dựng kẹp cầm mỏu (hemostat) đi qua cơ bỏm da cổ tại một đầu đường rạch, sau đú búc tỏch đi bờn dưới cơ tới đầu bờn kia của đường rạch, luụn giữ song song với bờ dưới của XHD, kẹp cơ bỏm da cổ và dựng kộo hoặc dao rạch đứt cơ bỏm da cổ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
y Bước 4: Phẫu tớch đến dải cõn cơ chõn bướm trong - cơ cắn (pterygomasseteric sling): Sau khi búc tỏch xuyờn qua cõn cổ sõu, thấy mối quan hệ giữa động mạch và tĩnh mạch mặt, nhỏnh bờ hàm dưới của dõy thần kinh mặt và hạch bạch huyết dưới hàm với bờ dưới của XHD và cơ cắn.
(Theo Edward Ellis III, pp.129,131,[49])
Hỡnh 2.5: Đường rạch qua da và tổ chức dưới da đến mức cơ bỏm da cổ Hỡnh 2.6: Rạch cơ bỏm da cổ Hỡnh 2.7: Mối quan hệ giữa động và tĩnh mạch mặt, nhỏnh bờ hàm dưới và hạch bạch huyết dưới hàm đối với bờ dưới XHD và cơ cắn Hỡnh 2.8: Buộc, thắt, cắt đứt bú mạch mặt và rạch đứt dải cõn cơ chõn bướm trong - cơ cắn
) Động mạch và tĩnh mạch mặt nếu như nú nằm trờn đường vào cần thiết cho việc nắn chỉnh và KHX thỡ chỳng tụi cụ lập, kẹp, thắt và cắt.
) Nhỏnh bờ hàm dưới của dõy thần kinh mặt thường nằm ở bờ dưới của XHD, phớa sau khuyết trước cơ cắn và thường bắt chộo qua bề mặt của mạch mỏu mặt, do dú chỳng tụi rất thận trọng khi thao tỏc. Tuyến dưới hàm được kộo xuống dưới.
y Bước 5: Cắt đứt dải cõn cơ chõn bướm trong - cơ cắn ở bờ dưới của XHD sau khi kộo cỏc cấu trỳc mạch mỏu và thần kinh để tỏch ra; vựng tiếp nối giữa cơ cắn và cơ chõn bướm trong là vựng vụ mạch. Sau đú búc tỏch mặt dưới cơ cắn, rạch màng xương để bộc lộ đường góy.
9 Đường rạch ngoài da vào ổ góy gúc hàm theo vết thương rỏch da sẵn cú, được chỳng tụi thực hiện khi cú vết thương là đường rỏch da trực tiếp nằm đỳng hoặc gần ổ góy gúc hàm và chiều dài đủ rộng để cú thể thực hiện được việc nắn chỉnh và KHX.
+ Nắn chỉnh xương góy: sau khi bộc lộ rộng rói hai đầu đường góy, buộc chỉ thộp vào cỏc múc của 2 nẹp hoặc cỏc nỳt Ivy ở trờn hai cung răng trờn và dưới để cố định lại cung răng hàm dưới vào hàm trờn cho đỳng khớp cắn trung tõm. Nếu đường rạch ngoài da, chỳng tụi nắn chỉnh đường góy bằng kỡm cặp xương, đồng thời luồn vào mặt trong XHD một banh mỏng để bảo vệ và nõng đỡ. Cố gắng nắn chỉnh hai đầu góy về đỳng vị trớ giải phẫu và cố định bằng kỡm cặp xương.
Hỡnh 2.9 : (A): Đường góy gúc hàm phải. (B): Nắn chỉnh hai đầu xương góy bằng kỡm cặp xương. (BN Nguyễn Như Q, 17 tuổi)
+ Kết hợp xương: thường ỏp dụng 2 phương phỏp KHX sau đõy
9 KHX bằng chỉ thộp: là phương phỏp đơn giản, phổ biến, khụng đũi hỏi nhiều thiết bị và thường sử dụng đường rạch ngoài miệng. Dựng khoan xương mũi số 12, khoan hai lỗ đối xứng nhau qua đường góy và cỏch đường