1.7.1. Triệu chứng lõm sàng
- Cơ năng:
+ Đau nhẹ, nhai khú hoặc khụng nhai được
+ Tờ bỡ hoặc giảm cảm giỏc nửa mụi dưới bờn góy. Dấu hiệu này thường gặp trong góy gúc hàm cú di lệch [1].
- Khỏm ngoài miệng: một thăm khỏm lõm sàng tốt được bắt đầu bằng khỏm ngoài miệng rồi đến khỏm trong miệng của bệnh nhõn
+ Mặt biến dạng: nếu góy khụng di lệch thỡ mặt thường khụng biến dạng, nếu góy di lệch thỡ mặt biến dạng và hàm lệch về phớa góy.
+ Vựng gúc hàm: sưng nề, bầm tớm + Hỏ miệng hạn chế (hỏ miệng < 3 cm)
+ Mất điểm nhụ (loss of prominence) vựng gúc hàm cú thể là một dấu hiệu của góy gúc hàm khụng thuận lợi.
+ Ấn cú điểm đau chúi ở bờ dưới gúc hàm nơi cú đường góy: rất hay gặp. Ngoài ra, cú thể gặp dấu hiệu bậc thang khi sờ bờ dưới vựng gúc hàm khi góy gúc hàm di lệch và đến muộn (lỳc này hết sưng nề).
+ Ấn dồn ộp xương hàm dưới theo chiều trước sau thường cú điểm đau ở gúc hàm bị góy (đối với góy gúc hàm ớt di lệch) [12],[39].
- Khỏm trong miệng:
+ Cú thể thấy bầm tớm, tụ mỏu hay vết rỏch niờm mạc vựng gúc hàm, hay gặp rỏch lợi và chảy mỏu vựng răng số 8 ở gúc hàm bị góy. Nếu đường góy đi qua răng số 8 thỡ răng này thường bị lung lay.
+ Cú thể cú tụ mỏu ở sàn miệng vựng gúc hàm
+ Ấn đau chúi ở ngỏch lợi mỏ vựng gúc hàm, ngoài ra ấn vựng răng hàm lớn thứ ba, tam giỏc sau hàm dưới bệnh nhõn đau.
+ Khớp cắn bỡnh thường nếu góy khụng di lệch, sai nếu di lệch
+ Trường hợp góy khụng di lệch, phỏt hiện đường góy bằng cỏch đứng sau lưng bệnh nhõn, tay trỏi dựng để cố định ngành lờn, cũn tay phải thỡ đặt ngún cỏi lờn cung răng, cỏc ngún cũn lại ụm lấy bờ dưới XHD, làm động tỏc bẻ cung răng ra trước, hoặc lắc theo hai chiều ngược nhau và chỳ ý cảm giỏc di động khụng đồng bộ giữa hai đầu đoạn xương góy [5],[20],[39].
1.7.2. X quang trong góy gúc hàm XHD
Trước một bệnh nhõn chấn thương hàm mặt, trước hết cần thăm khỏm lõm sàng cẩn thận sau đú thỡ chụp X quang, mục đớch của chụp X quang là để khẳng định lại chẩn đoỏn lõm sàng cũn nghi ngờ, ngoài ra cũn cung cấp thờm
những thụng tin mà khỏm lõm sàng chưa tỡm ra, xỏc định chớnh xỏc hơn phạm vi tổn thương từ đú lựa chọn phương phỏp điều trị thớch hợp [2]. Để đỏnh giỏ góy góy gúc hàm bằng phim X quang thường quy thỡ cần ớt nhất 2 trong 4 phim sau đõy: phim panorama, phim Towne hỏ miệng, phim mặt thẳng và phim hàm chếch. Một số trường hợp những phim này cung cấp khụng đủ thụng tin cho chẩn đoỏn thỡ phải chụp phim cắt lớp vi tớnh, dựng hỡnh 3 chiều...[3],[11]. * Phim mặt thẳng: phim này cho thấy toàn bộ XHD theo chiều trước sau. Cú thể thấy góy xương vựng gúc hàm, cằm, cổ lồi cầu thấp. Những đoạn xương góy theo chiều ngoài trong sẽ được nhỡn thấy trờn phim này [66].
* Phim hàm chếch: phim này cú thể biến đổi để bộc lộ nhiều vựng gúc hàm, ngành lờn và lồi cầu. Cho phộp xỏc định cỏc đường góy từng nửa hàm (trừ vựng cằm) và so sỏnh với bờn lành [78]
* Phim panorama: rất cú ớch trong việc chẩn đoỏn góy XHD tại cỏc vị trớ khỏc nhau đặc biệt là chỉ ra những thay đổi ở vựng cú răng và xương ổ răng, đỏnh giỏ tốt những đường góy XHD vựng cành ngang và gúc hàm. Phim panorama là một trong những phim được lựa chọn và sử dụng thường xuyờn nhất trong cụng việc chẩn đoỏn ban đầu của những bệnh nhõn phẫu thuật hàm mặt [29].
Ngoài ra, nú cũn đặc biệt thớch hợp khi răng nằm trong đường góy xương và góy phức tạp sau một chấn thương hàm mặt. Trờn phim chụp pantomo với 3 trung tõm quay cú thể thấy cỏc thành phần giải phẫu của XHD: toàn bộ răng trờn cung hàm từ răng cửa đến răng số 8, gúc hàm, ngành lờn, lỗ cằm, ống răng dưới, mấu cằm. Trờn cơ sở nhận định tổn thương trờn phim này cho phộp xõy dựng kế hoạch xử trớ góy xương chớnh xỏc hơn. Một nghiờn cứu của Chayra, Meador và Laskin (1986) cho thấy khoảng 92% cỏc trường hợp góy XHD được chẩn đoỏn chỉ bằng phim panorama [20],[66].
* Phim chụp cắt lớp vi tớnh (Computed Tomography Scans): xỏc định rừ hơn về cấu trỳc xương của XHD, cung cấp những thụng tin tốt nhất trong
mọi trường hợp góy gúc hàm nghi ngờ, ứng dụng tốt nhất trong việc lờn kế hoạch phẫu thuật. CT Scans cung cấp những thụng tin mà phim mặt tiờu chuẩn khụng thể thực hiện được như do chấn thương cột sống cổ, đau đớn khi chụp hoặc những tổn thương phối hợp khỏc. Nhiều bệnh nhõn chấn thương hàm mặt thường chụp CT Scans như là một nguyờn tắc trong trường hợp cú kốm theo chấn thương sọ nóo, vỡ thế phim này cũng được sử dụng để cung cấp thờm những thụng tin cho chẩn đoỏn. Theo Wilson và cộng sự thỡ độ nhạy của phim CT Scans cho chẩn đoỏn góy XHD là 100% [11],[66],[78].
1.7.3. Chẩn đoỏn góy gúc hàm XHD: chủ yếu dựa vào triệu chứng lõm
sàng và cỏc dấu hiệu trờn phim X quang.
1.8. Điều trị phẫu thuật góy gúc hàm XHD và biến chứng
1.8.1. Mục đớch điều trị: điều trị góy gúc hàm nhằm mục đớch:
- Phục hồi hỡnh thể và chức năng nhai của hàm dưới: + Cỏc đầu xương góy liền đỳng cấu trỳc giải phẫu
+ Khớp cắn trung tõm đỳng
+ Ăn, nhai, núi, nuốt, hỏ ngậm miệng và cảm giỏc bỡnh thường. - Phục hồi thẩm mỹ: khụng để lại cỏc biến dạng quan trọng trờn mặt, cỏc lồi lừm trờn xương và khụng để lại sẹo xấu [5],[55]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.8.2. Nguyờn tắc điều trị
- Nắn chỉnh lại xương góy đỳng cấu trỳc giải phẫu
- Cố định xương góy tốt (cho đến khi quỏ trỡnh liền xương hoàn tất) - Ngăn ngừa cỏc biến chứng xảy ra nhất là dự phũng nhiễm trựng - Phục hồi chức năng hàm dưới [66],[78].
1.8.3. Cỏc phương phỏp điều trị góy gúc hàm XHD
Cú nhiều phương phỏp khỏc nhau trong điều trị góy gúc hàm XHD nhưng cú thể chia thành 2 nhúm chớnh: điều trị bằng chỉnh hỡnh (điều trị bảo tồn, nắn chỉnh kớn) và điều trị bằng phẫu thuật (nắn chỉnh hở + cố định trong).
* Chỉ định:
- Thường ỏp dụng đối với những đường góy gúc hàm đơn giản và khụng di lệch (thường là loại góy kớn) hay ớt di lệch
- Góy gúc hàm thuận lợi - Góy gúc hàm ở trẻ em
- Góy gúc hàm mà cú thương tổn kết hợp và điều kiện toàn thõn của bệnh nhõn khụng cho phộp phẫu thuật [73].
Theo quan điểm của hầu hết cỏc tỏc giả thỡ bao giờ cũng nờn lựa chọn phương phỏp điều trị bảo tồn trước. Trong điều kiện của nước ta hiện nay, ở cỏc tuyến y tế cơ sở cũn thiếu trang thiết bị, phương tiện kỹ thuật và gõy mờ hồi sức cho chuyờn khoa răng hàm mặt, nờn vấn đề điều trị bảo tồn trong góy gúc hàm càng nờn chỳ trọng và thường ỏp dụng hơn.
* Phương phỏp:
- Sơ cứu ban đầu: khỏm toàn diện để đỏnh giỏ tỡnh trạng toàn thõn và tại chỗ, đặc biệt chỳ ý đỏnh giỏ chớnh xỏc mức độ chấn thương sọ nóo, cố định tạm thời XHD bằng băng cằm đỉnh và tăng cường băng trỏn chẩm để trỏnh gõy di lệch thứ phỏt, đề phũng chảy mỏu và giảm đau đớn cho bệnh nhõn [82] - Nắn chỉnh xương góy: bằng tay cú thể thực hiện dưới gõy tờ tại chỗ hoặc gõy tờ vựng đối với cỏc trường hợp góy ớt di lệch và mới; nắn chỉnh bằng lực kộo của dõy chun múc vào hệ thống cung múc của cung Tiguerstedt đối với những trường hợp khụng nắn chỉnh bằng tay được hoặc góy xương đến muộn. - Cố định xương góy: cố định hai hàm bằng cỏc phương phỏp
+ Cỏc phương phỏp trong miệng: cố định hai hàm bằng cỏc nỳt buộc chỉ thộp kiểu Ivy thường ỏp dụng đối với góy gúc hàm khụng di lệch hoặc ớt di lệch mà nắn chỉnh dễ hoặc cố định hai hàm bằng cung Tiguerstedt với cỏc vũng dõy chun múc vào hệ thống cung múc để kộo chỉnh hai đầu góy về đỳng vị trớ [83],[88].
+ Phương phỏp ngoài miệng: băng cằm đỉnh và tăng cường bằng băng trỏn chẩm, cỏc khớ cụ tựa vào sọ
* Thời gian cố định hai hàm: cố định hai hàm bằng kộo chun liờn tục trong thời gian 4 – 6 tuần.
* Ngăn ngừa cỏc biến chứng xảy ra, nhất là dự phũng nhiễm trựng * Phục hồi chức năng hàm dưới ngay sau khi thỏo cố định hai hàm.
1.8.3.2. Điều trị bằng phẫu thuật (Nắn chỉnh hở + Cốđịnh trong)
- Đường vào ổ góy gúc hàm XHD cú thể thực hiện bằng đường rạch trong miệng vựng gúc hàm hoặc đường rạch ngoài miệng
- Sau khi bộc lộ vựng xương gúc hàm bị góy, tiến hành nắn chỉnh hai đầu xương góy bằng dụng cụ về đỳng vị trớ giải phẫu của nú.
- Tựy theo tổn thương mà KHX bằng cỏc phương tiện khỏc nhau: @ Kết hợp xương bằng chỉ thộp [78]:
+ Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng chỉ thộp, đường vào ngoài miệng + Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng chỉ thộp, đường vào trong miệng @ Kết hợp xương bằng nẹp vớt: một nghiờn cứu gần đõy cho thấy cú 8 phương phỏp dựng cho điều trị phẫu thuật góy gúc hàm XHD [66],[78]:
+ Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng đường ngoài miệng (extraoral ORIF) sử dụng hai nẹp vớt nhỏ khụng tạo sức ộp
+ Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng đường ngoài miệng sử dụng một nẹp vớt tỏi tạo cỡ lớn
+ Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng đường trong miệng (intraoral ORIF) sử dụng một vớt xuyờn ộp (a single lag screw)
+ Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng đường trong miệng sử dụng hai nẹp vớt tạo sức ộp nhỏ lờn hai đầu góy dọc theo trục xương 2.0 mm.
+ Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng đường trong miệng sử dụng hai nẹp vớt tạo sức ộp cho hàm dưới 2.4 mm
+ Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng đường trong miệng sử dụng hai nẹp vớt nhỏ khụng tạo sức ộp
+ Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng đường trong miệng sử dụng một nẹp vớt nhỏ khụng tạo sức ộp (a single noncompression miniplate)
+ Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng đường trong miệng sử dụng một nẹp vớt nhỏ khụng tạo sức ộp dễ uốn (a single malleable noncompression miniplate)
1.8.4. Biến chứng của điều trị phẫu thuật góy gúc hàm XHD (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Nhiễm trựng: viờm xương tủy hàm cấp hay mạn, là biến chứng thường gặp trong góy XHD ( chiếm 0,4 – 32 %) đặc biệt là góy gúc hàm. Thường do sự di động giữa hai đầu xương góy, vớt cố định nẹp bị lỏng, bắt vớt vào đường góy, làm lạnh khụng tốt khi khoan xương, lấy răng trong đường góy [22].
- Khớp cắn sai và liền xương khụng đỳng vị trớ giải phẫu: chiếm 0 - 4,2%. Thường do nắn chỉnh khụng đỳng, bất động xương khụng đủ chắc.
- Chậm liền xương và khụng liền xương: chiếm 0 – 2,8% đối với cố định trong vững chắc, 1 – 4,4% đối với cố định khụng vững chắc. Thường do nhiễm trựng (> 33% là khụng liền xương), di động giữa hai đầu góy, lớn tuổi, bệnh nhõn cú bệnh hệ thống, teo hàm dưới, khuyết hổng xương lớn, tổn thương mất mụ mềm [48],[78].
- Tổn thương thần kinh: tổn thương nhỏnh bờ hàm dưới của dõy thần kinh mặt thường do thao tỏc của phẫu thuật viờn trong lỳc phẫu thuật; tổn thương thần kinh huyệt răng dưới (11 - 59%), nguyờn nhõn do góy gúc hàm di lệch, điều trị muộn, khoan và bắt vớt khụng đỳng; thường tổn thương này là tạm thời do thần kinh bị chốn ộp hay kộo gión, sau này sẽ tự hồi phục [78]. - Khớp giả, cứng khớt hàm
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. Đối tượng nghiờn cứu
Gồm 73 bệnh nhõn chấn thương hàm mặt cú góy gúc hàm XHD được khỏm và điều trị phẫu thuật tại Khoa phẫu thuật hàm mặt, Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia và Bệnh viện Việt Nam - Cu Ba, Hà Nội.
2.1.1. Tiờu chuẩn chọn đối tượng nghiờn cứu
- Bệnh nhõn được chỳng tụi trực tiếp khỏm lõm sàng, X quang và chẩn đoỏn xỏc định góy gúc hàm XHD đơn thuần hay phối hợp do chấn thương. - Được điều trị phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật hàm mặt, Bệnh viện Việt Nam - Cu Ba Hà Nội và Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia.
- Được theo dừi trước, trong, sau điều trị và khỏm đỏnh giỏ sau khi ra viện.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừđối tượng nghiờn cứu
- Cỏc góy gúc hàm XHD bệnh lý hoặc cỏc khuyết hổng xương lớn vựng gúc hàm do hậu quả của quỏ trỡnh bệnh lý
- Cỏc bệnh nhõn góy gúc hàm XHD nhưng trong bệnh cảnh đa chấn thương gõy khú khăn trong việc điều trị và đỏnh giỏ kết quả
- Những bệnh nhõn góy gúc hàm nhưng khụng hợp tỏc
- Bệnh nhõn bị chấn thương sọ nóo và cú ảnh hưởng lớn đến điều trị.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiờn cứu
2.2.1. Địa điểm nghiờn cứu: Nghiờn cứu tại Khoa phẫu thuật hàm mặt, Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia và Bệnh viện Việt Nam – Cu Ba, Hà Nội.
2.2.2. Thời gian nghiờn cứu
Chỳng tụi tiến hành nghiờn cứu tại Khoa phẫu thuật hàm mặt, Bệnh viện Việt Nam – Cu Ba Hà Nội từ thỏng 04/2007 đến thỏng 08/2008 và tại Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia từ thỏng 05/2008 đến thỏng 08/2008.
2.3. Phương phỏp nghiờn cứu
2.3.1. Chiến lược thiết kế nghiờn cứu
Tiến hành theo phương phỏp mụ tả tiến cứu cú can thiệp
2.3.2. Cỡ mẫu nghiờn cứu
Tớnh theo cụng thức tớnh cỡ mẫu cho việc ước tớnh tỷ lệ phần trăm (%) 21 2 (1 2 ) d p p Z n= − −α + n : cỡ mẫu nghiờn cứu + Z21−α2: hệ số tin cậy . Với α= 0,05 ta cú Z21−α2= 1,962
+ p : tỉ lệ kết quả điều trị tốt của phương phỏp điều trị phẫu thuật góy gúc hàm XHD.
Chọn p = 0,95 (ước tớnh theo nghiờn cứu của Phạm Văn Liệu về điều tri góy gúc hàm XHD bằng phương phỏp phẫu thuật, tại Bệnh viện Việt – Tiệp Hải Phũng, từ năm 1997 – 2004, cho kết quả tốt là 95% ).
d: độ chớnh xỏc mong muốn, chọn d = 0,05 Thay vào cụng thức ta cú : n = 73 (bệnh nhõn).
2.3.3. Phương phỏp thu thập số liệu
Chỳng tụi trực tiếp khỏm lõm sàng, làm bệnh ỏn cỏc bệnh nhõn chấn thương hàm mặt vào viện cú góy gúc hàm XHD, thu thập cỏc thụng tin cần thiết liờn quan đến vấn đề nghiờn cứu dựa trờn biểu mẫu bệnh ỏn đó lập sẵn, cho chụp cỏc phim X quang cần thiết cho chẩn đoỏn, phõn tớch đưa ra chẩn đoỏn xỏc định trước mổ và lờn kế hoạch điều trị. Khi bệnh nhõn phẫu thuật thỡ chỳng tụi trực tiếp phụ mổ, theo dừi sau mổ, chụp ảnh bệnh nhõn trước, trong và sau mổ; khỏm đỏnh giỏ khi bệnh nhõn ra viện và hẹn tỏi khỏm đểđỏnh giỏ sau 3 thỏng và 6 thỏng. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Quỏ trỡnh khỏm lõm sàng, X quang, chẩn đoỏn, điều trị phẫu thuật và đỏnh giỏ kết quả sau mổđược chỳng tụi tiến hành như sau:
* Ghi nhận phần hành chớnh và cỏc yếu tố liờn quan đến chấn thương
- Họ, tờn, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại, ngày vào viện
- Tuổi: trong nghiờn cứu này, chỳng tụi chia ra thành 3 nhúm tuổi (dựa theo WHO, năm 1967)
+ Tuổi thanh thiếu niờn trở xuống (< 19 tuổi) + Tuổi trưởng thành (19 – 39 tuổi) + Tuổi trung niờn trởlờn (≥ 40 tuổi) - Nguyờn nhõn chấn thương: gồm cỏc nhúm nguyờn nhõn sau:
+ Tai nạn giao thụng: ụ tụ, xe mỏy, xe đạp, khỏc + Tai nạn lao động + Tai nạn sinh hoạt (ngó) + Đỏnh nhau. + Tai nạn thể thao + Cỏc nguyờn nhõn khỏc - Xỏc định vị trớ lực tỏc động: dựa vào lời khai bệnh nhõn, cơ chế chấn thương, vết thương ở da, xõy xỏt da vựng hàm dưới, thường ở cỏc vị trớ sau:
+ Cành ngang cựng bờn hay đối bờn với bờn góy gúc hàm + Vựng cằm hoặc gúc hàm