Đó cú nhiều cụng trỡnh nghiờn cứu đề cập tới hỳt thuốc lỏ, uống rượu, ăn trầu là những yếu tố nguy cơ chớnh gõy ung thư khoang miệng núi chung và ung thư lưỡi núi riờng. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi gồm 130 bệnh nhõn cú 17 bệnh nhõn uống rượu chiếm 13,1%, cả hỳt thuốc lỏ và uống rượu chiếm 36,2%. Số bệnh nhõn nhai trầu là 11 bệnh nhõn (8,5%). Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn so với cỏc tỏc giả khỏc như Nguyễn Văn Vi [17], trong 157 bệnh nhõn cú 41% hỳt thuốc, 32,5% uống rượu, khi kết hợp cả 2 yếu tố
hỳt thuốc và uống rượu là 73,2%. Theo nghiờn cứu của Trần Văn Cụng [4] cú 34/135 bệnh nhõn chiếm 17,7% nghiện thuốc và rượu. Theo Trần Đặng Ngọc Linh [8] số bệnh nhõn ung thư lưỡi cú liờn quan đến yếu tố ăn trầu là 52,5%.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi số bệnh nhõn liờn quan đến cỏc yếu tố
nguy cơ cũn thấp, cú thể là do trong số bệnh nhõn hồi cứu đó khụng ghi nhận một cỏch đầy đủ cỏc yếu tố trờn. Tuy nhiờn để đỏnh giỏ đỳng mức sự liờn quan của bệnh đối với cỏc yếu tố nguy cơ gõy bệnh cần phải cỡ mẫu lớn và một phương phỏp nghiờn cứu đặc biệt khỏc về dịch tễ học.
4.1.3. Lý do đến viện và thời gian phỏt hiện bệnh
Hai triệu chứng u ở lưỡi và vết loột lưỡi là triệu chứng xuất hiện đầu tiờn
ở hầu hết cỏc bệnh nhõn (46,2% và 39,2%). Theo y văn cũng ghi nhận phần lớn ung thư lưỡi xuất hiện bằng khối u hoặc vết loột ở lưỡi. Những triệu chứng này cũng là lý do đến viện của hầu hết cỏc trường hợp. Theo nghiờn cứu của chỳng tụi, lý do đến khỏm bệnh sau khi cú triệu chứng đầu tiờn, u sựi
chiếm 52,3%, loột lưỡi chiếm 37,7%. Như vậy trong ung thư lưỡi biểu hiện tổn thương lỳc đầu chỉ là những vết loột lan rộng và kộo dài. Theo nghiờn cứu của Trần Văn Cụng [4] với triệu chứng đầu tiờn của bệnh biểu hiện khối u lưỡi chiếm 28,1% và loột lưỡi chiếm 42,9%. Nghiờn cứu của Trần Đặng Ngọc Linh [8], với triệu chứng khối u ở lưỡi chiếm 47,6% và loột lưỡi gặp 40,7% cỏc trường hợp. Biểu hiện đau nhức tại vựng tổn thương gặp 11 trường hợp chiếm 8,5%. Theo nghiờn cứu của Trần Văn Cụng [4] biểu hiện đau tại vựng tổn thương là 20,7%. Nguyễn Đức Lợi [9] tỷ lệ này là 17,6% nhưng theo kết quả nghiờn cứu của StrimSon [39] và Mondie [51] thỡ dấu hiệu đau nhức tại u lại là triệu chứng đầu tiờn hay gặp và cũng là lý do chớnh khiến người bệnh
đến viện khỏm.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ nghiờn cứu những bệnh nhõn ở
giai đoạn I, II nờn khụng cú bệnh nhõn đến viện vỡ lý do nổi hạch cổ hoặc di căn xa
Từ nghiờn cứu, chỳng tụi thấy rằng những dấu hiệu và triệu chứng của bệnh xuất hiện đầu tiờn là rất cú giỏ trị nếu được bệnh nhõn chỳ ý đến và đi khỏm ngay. Kết hợp với điều này, người thầy thuốc đặc biệt là bỏc sỹ chuyờn khoa răng hàm mặt, tai mũi họng là những người khỏm bệnh và chỉ định điều trị lần đầu tiờn phải nghĩđến ung thư lưỡi thỡ mới cú thể chẩn đoỏn được bệnh
ở giai đoạn sớm.
4.1.4. Thời gian đến viện và việc chẩn đoỏn điều trịở tuyến trước
Thời gian đến viện chớnh là thời gian được chẩn đoỏn xỏc định bệnh (được tớnh từ lỳc cú triệu chứng đầu tiờn khiến họ phải chỳ ý tới bệnh tới lỳc vào viện khỏm chẩn đoỏn xỏc định). Cũng như cỏc nghiờn cứu trước đõy, thời gian phỏt hiện bệnh của cỏc bệnh nhõn thường trong 6 thỏng đầu. Theo nghiờn
cứu của Nguyễn Đức Lợi [9] là 78,6%. Trần Văn Cụng [4] là 74%, Vũ Thị
Do [trớch từ 8] là 63,5%. Theo nghiờn cứu của Shabbir Akhtar[38] thời gian từ khi cú triệu chứng đầu tiờn đến khi được chẩn đoỏn là từ 1-6 thỏng, trung bỡnh là 6,5 thỏng. Nghiờn cứu của Silverman [trớch từ 8] là 77%. Kết quả của chỳng tụi tỷ lệ bệnh nhõn đến viện trong vũng 6 thỏng chiếm 70% trong đú
đến viện trước 3 thỏng là 46,2%, từ 3-6 thỏng là 23,8%. Cũng cú 21,5% đến viện trong khoảng thời gian từ 7 đến 12 thỏng và 11 bệnh nhõn (8,4%) đến viện sau 12 thỏng. Thời gian đến viện muộn thường do BN đó được khỏm và
điều trịở tuyến dưới, nhiều BN đến khỏm với những khối u hoặc vết loột nhỏ
nhưng chỉ được điều trị khỏng sinh chống viờm mà khụng được theo dừi và khụng sinh thiết tổn thương để chẩn đoỏn MBH. Theo Đoàn Hữu Nghị và cộng sự [10] 68% BN đến BVK để chẩn đoỏn và điều trị ở giai đoạn muộn, cũn theo Trần Văn Cụng và cộng sự là 57% [4].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi đa số bệnh nhõn được khỏm ở tuyến trước (82,3%), chẩn đoỏn là loột lưỡi chiếm 84,1%, viờm lưỡi 11,2 % và nấm lưỡi 4,7%. Điều đú cho thấy cỏc thầy thuốc đa khoa tuyến cơ sở cần
được nõng cao về kiến thức ung thư để cú thể chẩn đoỏn được bệnh ở giai
đoạn sớm.
4.1.5. Vị trớ và hỡnh thỏi tổn thương
Cỏc nghiờn cứu từ trước đến nay cho thấy bệnh ung thư lưỡi cú vị trớ hay gặp ở bờ tự do, sau đú đến mặt dưới lưỡi, cũn vị trớ đầu lưỡi ớt gặp. Vị trớ u cú ý nghĩa quan trọng trong phẫu thuật, u ở vị trớ bờ tự do dễ phẫu thuật hơn cỏc u ở vị trớ khỏc. Theo tỏc giả Nguyễn Đức Lợi u ở bờ tự do chiếm 87,5%[9], Nguyễn Quốc Bảo 93%[3], Brasnu cho biết vị trớ tổn thương ở bờ
Decroix thấy ở bờ tự do là 77%, mặt dưới là 11%, mặt trờn là 5%, đầu dưới là 3%[24],[49]. Nghiờn cứu của chỳng tụi cũng cho kết quả tương tự, vị trớ u ở bờ
tự do là 83,9%, mặt dưới lưỡi là 12,3%, mặt trờn lưỡi 2,3%, đầu lưỡi là 1,5%. Hỡnh thỏi tổn thương ung thư lưỡi cũng rất đa dạng, hỡnh thỏi tổn thương hay gặp là sựi loột chiếm 50%, loột đơn thuần 23,8%, sựi đơn thuần 16,9%, sựi thõm nhiễm và loột thõm nhiễm lần lượt là 3,8% và 5,4%.
Cỏc quan sỏt cho thấy khi một khối u lớn vựng trung tõm cú thể hoại tử
do thiếu dinh dưỡng, cỏc chất hoại tử bị đào thải ra ngoài để lại ổ loột xen lẫn tổ chức sựi. Kết quả của chỳng tụi cũng phự hợp với kết quả của Trần Đặng Ngọc Linh [8], dạng sựi là 19,4%, loột 17,8% và sựi loột 52,9%. Tỏc giả
Nguyễn Đức Lợi thể sựi với tỷ lệ 18,6% và thể loột 23,1%, sựi loột 30,3% [9]. Trong ung thư, một đặc điểm lõm sàng quan trọng khỏc khi thăm khỏm là phỏt hiện hạch cổ, nhưng trong nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ giới hạn ở giai
đoạn I, II là giai đoạn khụng cú hạch trờn lõm sàng, do vậy chỳng tụi khụng
đề cập trong nghiờn cứu.
4.1.6. Giai đoạn bệnh
Trong ung thư việc đỏnh giỏ giai đoạn dựa vào thăm khỏm lõm sàng và cỏc xột nghiệm cận lõm sàng để xếp giai đoạn bệnh. Việc xếp giai đoạn đúng vai trũ rất quan trọng vỡ nú quyết định việc lựa chọn phương phỏp điều trị và tiờn lượng bệnh. Chỳng tụi đỏnh giỏ giai đoạn T dựa vào đo kớch thước u và
đỏnh giỏ mức độ xõm lấn vào tổ chức xung quanh, mức độ di động của lưỡi. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, giai đoạn I (T1N0M0) chiếm 36,2%, giai đoạn II (T2N0M0) là 63,8%. Theo nghiờn cứu của Kiyoto Shiga [28] ở
Chỳng tụi khụng tiến hành so sỏnh với cỏc tỏc giả trong nước vỡ cỏc nghiờn cứu này gồm tất cả cỏc giai đoạn bệnh.
4.1.7. Đặc điểm mụ bệnh học.
Tất cả cỏc tiờu bản mụ bệnh học trước và sau mổ đều được cỏc bỏc sỹ
khoa giải phẫu bệnh đọc tại bệnh viện K và xếp độ mụ học theo Borders. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tất cả cỏc bệnh nhõn đều được sinh thiết trước mổ, tỷ lệ dương tớnh là 89,2%, nghi ngờ ung thư là 7,7% và õm tớnh là 3,1%. Mặc dự cho kết quả nghi ngờ hay õm tớnh chỳng tụi vẫn tiến hành phẫu thuật nhưng những bệnh nhõn này đều được lấy u trước để làm sinh thiết tức thỡ và kết quả 100% dương tớnh.
Về phõn loại mụ bệnh học (sau phẫu thuật), cỏc tỏc giả trong và ngoài nước đều cho thấy trong ung thư khoang miệng núi chung và ung thư lưỡi núi riờng thỡ mụ bệnh học loại ung thư biểu mụ vảy hay gặp nhất chiếm tỷ lệ trờn 90%. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi typ mụ bệnh học UTBM tế bào vảy chiếm 99,2%, u nhỳ ung thư húa 0,8% (trong đú loại UTBM tế bào vảy sừng húa là 76,1%, loại khụng sừng húa là 23,1%). Nghiờn cứu của Nguyễn Đức Lợi [9], tỷ lệ UTBM tế bào vảy là 99,3% trong đú loại sừng húa 83,8%, loại khụng sừng húa 15,5%, u nhỳ sừng húa ung thư húa 0,35%. Trần Văn Cụng [4] là 97,8%.
Theo y văn tế bào kộm biệt húa thỡ tốc độ phỏt triển càng nhanh, nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với điều đú. Độ mụ học độ I chiếm 21,5%, độ mụ học II chiếm 70%, độ III, IV chiếm tỷ lệ thấp. So sỏnh với cỏc nghiờn cứu trong nước về tất cả cỏc giai đoạn, như Nguyễn Văn Thành và cộng sự trờn 70 bệnh nhõn ung thư cho thấy độ I, II chiếm 48,6% và độ III chiếm 2,8%. Theo Nguyễn Hữu Phỳc và cộng sự khi nghiờn cứu trờn 310 bệnh nhõn ung thư lưỡi
cho thấy cú 60% số bệnh nhõn cú độ mụ học I và 34,5% cú độ mụ học II [trớch từ 9] .
4.1.8. Phương phỏp điều trị
Phẫu thuật và xạ trị là 2 phương phỏp điều trị chủ yếu đối với ung thư
lưỡi. Việc lựa chọn phương phỏp nào điều trị đầu tiờn cũn tựy thuộc vào từng nơi khỏc nhau. Tại viện Curie ở Phỏp, người ta dựng phương phỏp xạ trị là chớnh, trong khi đú ở Mỹ thỡ ỏp dụng phẫu thuật là phương phỏp đầu tiờn với
điều trị ung thư lưỡi. Phẫu thuật cú ưu điểm lấy đi toàn bộ tổn thương cựng hệ
hạch nhưng việc nạo vột hạch một cỏch thường quy đối với giai đoạn I cũn nhiều ý kiến khỏc nhau. Ở giai đoạn II việc nạo vột hạch ngay từ đầu là bắt buộc. Tuy nhiờn hậu quả của việc phẫu thuật là đỏng kể, tạm thời hay tồn tại suốt thời gian cũn lại của cuộc đời người bệnh làm ảnh hưởng đến chức năng phỏt õm, nhai hoặc nuốt.
Trong khi đú xạ trị bảo tồn được chức năng núi và về thẩm mỹ. Người ta thấy rằng kết quả của điều trị phẫu thuật hoặc xạ trịđơn thuần là như nhau với giai đoạn sớm. Phẫu thuật đối với giai đoạn I cũn nhiều tranh luận, chỉ lấy rộng tổ chức u hay kốm với vột hạch phũng ngừa. Với giai đoạn II thỡ cắt lưỡi bỏn phần cựng với vột hạch phũng ngừa sau đú cú thể xạ trị hoặc khụng. Vấn
đề này cũn bàn cói vỡ cú tỏc giả cho rằng dự việc vột hạch hay khụng vột hạch thỡ thời gian sống thờm giữa 2 nhúm khụng cú sự khỏc biệt [46]. Tuy nhiờn ngày nay đa số cỏc tỏc giả ủng hộ quan điểm vột hạch phũng ngừa trong ung thư lưỡi vỡ vột hạch phũng ngừa giỳp kiểm soỏt vựng cổ tốt hơn và chất lượng cuộc sống tốt hơn, người ta thấy rằng tỷ lệ tỏi phỏt hạch ở nhúm được vột hạch cổ phũng ngừa thường thấp hơn nhúm khụng được vột hạch và trong
nhúm khụng được vột hạch thỡ tỏi phỏt hạch cổ thường ở mức độ nặng và tỷ lệ điều trị vớt vỏt cho nhúm này kộm.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ phẫu thuật đơn thuần chiếm 82,3%, phẫu thuật kết hợp với xạ trị là 17,7%. Đối với phương phỏp phẫu thuật, phương phỏp cắt rộng u là 35,4%, cắt lưỡi bỏn phần là 6,3%, phẫu thuật cắt lưỡi bỏn phần kốm với vột hạch cổ chọn lọc là 57,7%. Đối với trường hợp vột hạch cổ thỡ tỷ lệ hạch dương tớnh sau mổ là 23/75 bệnh nhõn (30,7%) õm tớnh là 52/75 bệnh nhõn (69,3%). Di căn hạch vi thể ở nam là 12/43 BN (27,9%), ở nữ là 11/32 BN (34,4%). Nhúm tuổi ≤ 60 tỷ lệ di căn là 16/60 BN (26,7%), nhúm tuổi > 60 là 7/15 BN (46,7%). Di căn hạch theo độ mụ học, độ II cho tỷ lệ di căn là 14/55 BN (25,5%), độ III, IV là 5/8 BN (62,5%), độ I là 4/8 BN (50%) ( Bảng 3.10).
Theo nghiờn cứu của Nguyễn Đức Lợi [9] tỷ lệ hạch di căn trong những trường hợp khụng sờ thấy trờn lõm sàng là 27,3%. Theo Sherman [trớch từ 9] 25% hạch N0 cú kết quả mụ bệnh học dương tớnh, nghiờn cứu của Yii [46] là 23% và của Hicks [26] là 25%. Nghiờn cứu của Shabbir Akhtar tỷ lệ di căn hạch õm thầm ở giai đoạn I là 28%, ở giai đoạn II là 34% [38]. Chớnh vỡ tỷ lệ
hạch di căn ẩn rất cao do đú việc vột hạch cổ phũng ngừa là một quyết định
đỳng đắn để giỳp nõng cao hiệu quả điều trị và cải thiện thời gian sống thờm.
4.2. Kết quả điều trị.
Việc theo dừi kết quả điều trị ung thư lưỡi, đặc biệt là kết quả sống thờm
ở nước ta cũn ớt nghiờn cứu. Nghiờn cứu của chỳng tụi cú thể được xem như
nghiờn cứu đầu tiờn với số lượng khỏ lớn và trong thời gian tương đối dài. Do
4.2.1 Kết quả sống thờm
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ sống thờm 5 năm toàn bộ là 65,4% với thời gian sống thờm trung bỡnh là 51,9 thỏng. Quan sỏt đồ thị cho thấy cú
độ dốc lớn trong vũng 24 thỏng đầu tiờn biểu thị tỷ lệ tử vong cao trong thời gian này, từ thỏng thứ 36 trởđi đồ thị cú độ dốc ớt hơn phản ỏnh tỷ lệ tử vong trong thời gian này giảm đi (biểu đồ 3.3). Tỷ lệ tử vong cao trong 24 thỏng
đầu sau điều trị cú thể được lý giải rằng trong thời gian này bệnh nhõn tử
vong do tỷ lệ tỏi phỏt thường xảy ra trong thời gian 24 thỏng đầu là do thất bại trong kiểm soỏt u và hạch vựng cựng với tõm trạng của bệnh nhõn khụng
được tốt sau điều trị và biến chứng sau điều trị làm cho tỷ lệ sống thờm giảm xuống. Theo nghiờn cứu Teteda [41] nghiờn cứu bệnh nhõn ung thư lưỡi ở tất cả cỏc giai đoạn tỷ lệ sống thờm là 60%, của Ogasawara [32] là 65,9%. Nghiờn cứu của Nguyễn Đức Lợi [9] tỷ lệ sống 5 năm là 62,7%. Nghiờn cứu của Su JungShim [40] tỷ lệ sống thờm ở giai đoạn I, II là 80%.
Cỏc tỏc giả nước ngoài cũng cho những tỷ lệ sống thờm cũng rất khỏc nhau, theo Daniel D khi nghiờn cứu 156 bệnh nhõn ung thư lưỡi giai đoạn T1, T2 thỡ tỷ lệ sống thờm 5 năm là 55% [22], nhưng theo RKC Ngan và cộng sự
khi nghiờn cứu 244 bệnh nhõn ở giai đoạn I, II tỷ lệ sống thờm 5 năm là 72% [36]. Trong ung thư kớch thước của khối u phản ỏnh sự phỏt triển và thời gian phỏt triển của nú, núi chung kớch thước u càng lớn thể hiện thời gian phỏt triển càng dài hoặc u cú độ ỏc tớnh cao phỏt triển một cỏch nhanh chúng. Khi kớch thước u lớn thỡ thời gian sống thờm giảm. Theo kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ sống 5 năm ở T1 (giai đoạn I) là 79,9%, T2 (giai đoạn II) là 58%, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p= 0,02. Theo nghiờn cứu của Ogasawara [32] tỷ lệ sống 5 năm với T1 là 95%, T2 là 77,5%. Trong một nghiờn cứu trờn 602 bệnh nhõn ung thư lưỡi, Decroix [49] ghi nhận tỷ lệ sống
thờm 5 năm với T1 là 85%, T2 là 56%. Nghiờn cứu của Kiyoto Shiga [28], tỷ lệ
sống thờm 5 năm với T1 là 100%, giai đoạn II là 60%. Theo nghiờn cứu của Su Jungshim [40], tỷ lệ sống thờm ở giai đoạn I là 87%, giai đoạn II là 73%, tuy nhiờn sự khỏc nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ với p= 0,151.
Trong ung thư độ mụ học càng cao thỡ tiờn lượng càng xấu, theo tỏc giả
Su Jung Shim [40], tỷ lệ sống thờm ở độ mụ học biệt húa tốt là 91% so với biệt húa trung bỡnh và kộm biệt húa là 65% (p=0,001). Trong nghiờn cứu của