Thời gian 12 thỏng 24 thỏng 36 thỏng 48 thỏng Tỷ lệ 88,2% 78,4% 71,7% 67% Biểu ủồ 3.1: Sống thờm toàn bộ Nhận xột:
Dựa vào thời gian theo dừi, theo phương phỏp Caplan- Meier tớnh ủược: - Thời gian sống trung bỡnh là 46,11 thỏng
- Thời gian sống thờm Sống thờm 12 thỏng,24 thỏng, 36 thỏng, 48 thỏng lần lượt là 88,2% , 78,4 %, 71,7%, 67 %.
3.2.9 Sống thờm toàn bộ liờn quan ủến giai ủoạn bệnh
Biểu ủồ 3.2: Sống thờm toàn bộ liờn quan ủến giai ủoạn bệnh
Nhận xột
- Thời gian sống thờm toàn bộ trung bỡnh của BN giai ủoạn III là 51,45 thỏng. - Thời gian sống thờm toàn bộ trung bỡnh của BN giai ủoạn IV là 41,64 thỏng. Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với P = 0 ,05
3.2.10 Sống thờm toàn bộ liờn quan ủến giỏn ủoạn ủiều trị.
Biểu ủồ 3.3: Thời gian sống thờm toàn bộ liờn quan ủến sự giỏn ủoạn ủiều trị
Nhận xột
- Thời gian sống thờm toàn bộ trung bỡnh của những BN bị giỏn ủoạn ≤ 2 tuần là 49,54 thỏng.
- Thời gian sống thờm toàn bộ trung bỡnh của những BN bị giỏn ủoạn > 2 tuần là 30,97 thỏng.
3.2.11 Sống thờm toàn bộ liờn quan ủến chấp hành phỏc ủồ
Biểu ủồ 3.4: Sống thờm toàn bộ liờn quan ủến chấp hành phỏc ủồ
Nhận xột
- Thời gian sống thờm toàn bộ trung bỡnh của những BN ủiều trị 3-4 chu kỳ
HC và những BN ủiều trị 5-6 chu kỳ HC lần lượt là 36,6 thỏng và 47,08 thỏng (tuy nhiờn sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ với P=0,05)
5-6 chu kỳ
3.2.12 Sống thờm khụng bệnh của nghiờn cứu Bảng 3.15 Sống thờm khụng bệnh Bảng 3.15 Sống thờm khụng bệnh Thời gian 12 thỏng 24 thỏng 36 thỏng 48 thỏng Tỷ lệ 87,9% 76% 68,6% 65% Biểu ủồ 3.5: Sống thờm khụng bệnh Nhận xột: - Thời gian sống thờm khụng bệnh trung bỡnh là 42,19 thỏng. - Thời gian sống thờm khụng bệnh 12, 24, 36, 48 thỏng lần lượt là 87,9%, 76%, 68,6%, 65%
3.2.13 Sống thờm khụng bệnh liờn quan ủến giỏn ủoạn ủiều trị
Biểu ủồ 3.6: Thời gian sống thờm khụng bệnh liờn quan ủến giỏn ủoạn ủiều trị
Nhận xột
- Thời gian sống thờm khụng bệnh trung bỡnh cuả những bệnh nhõn giỏn ủoạn
≤ 2 tuần và >2 tuần lần lượt là 46,29 thỏng và 23,86 thỏng, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với P= 0,02
3.2.14 Sống thờm khụng bệnh liờn quan ủến chấp hành HXT
Biểu ủồ 3.7: Thời gian sống thờm khụng bệnh liờn quan ủến chấp hành ủiều trị
Nhận xột
- Thời gian sống thờm khụng bệnh trung bỡnh của những BN ủiều trị 3-4 chu kỳ HC và những BN ủiều trị 5-6 chu kỳ HC lần lượt là 31,79 thỏng và 43,2 thỏng (tuy nhiờn sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ với P=0,05)
5-6 chu kỳ
3.2.15 Cỏc biến chứng muộn của phỏc ủồ Bảng 3.16: biến chứng muộn của phỏc ủồ Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 n Tỉ lệ n Tỉ lệ n Tỉ lệ n Tỉ lệ Da 18 35,3 7 13,7 0 0 0 0 Niờm mạc miệng 8 15,7 22 43,1 1 2,0 0 0 Tuyến nước bọt 6 11,8 23 45,1 5 9.8 0 0 Vị giỏc 21 41,2 13 25,5 0 0 0 0 Nhận xột: - Biến chứng da chủ yếu là ủộ 1. Niờm mạc miệng chủ yếu viờm ủộ 1-2. - 100% số BN bị viờm tuyến nước bọt, chủ yếu là viờm ủộ 2.
- 100% số BN bị Thay ủổi vị giỏc. 3.2.15 Tỏi phỏt và di căn - Tỏi phỏt Bảng 3.17: Tỏi phỏt Vị trớ Số bệnh nhõn Tỉ lệ Hạch 3 5.9 U 2 3.9 Nhận xột: Tỷ lệ tỏi phỏt tại chỗ là 9.8 %
- Di căn Bảng 3.18: Di căn Vị trớ Số bệnh nhõn Tỉ lệ 1- Phổi 3 5.9 2- Nóo 2 3.9 3- Xương 4 7.8 4- Khỏc 2 3.9 5- Nhiều cơ quan 2 3.9 Nhận xột:
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1 Đặc ủiểm bệnh nhõn. 4.1.1 Tuổi, giới.
UTVH gặp ở mọi lứa tuổi và cả hai giới, trong nghiờn cứu này tuổi gặp nhiều nhất từ 40-59 chiếm 64,7% tuổi trung bỡnh là 43. Giới nam/ nữ = 2,5/1. Kết quả này phự hợp với nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc. Lờ Chớnh Đại nghiờn cứu trờn 127 BN UTVH ủiều trị HXT ủồng thời với tỷ lệ nam/ nữ là 2,25, tuổi thường gặp từ 30-60, tuổi trung bỡnh của nam là 46,7, của nữ là 41,7[2]. Ngụ Thanh Tựng nghiờn cứu trờn 367 BN UTVH giai ủoạn từ 1993- 1995 cho thấy tỷ lệ nam/ nữ là 2.7, tuổi 40-59 chiếm 56% số BN với ủộ tuổi trung bỡnh là 46.2 tuổi[18]. Chan và CS nghiờn cứu trờn 350 BN UTVH cho thấy tuổi trung bỡnh của BN là 44 và tỷ lệ nam/nữ là 4,1/1[25].
4.1.2 Lớ do vào viện, thời gian xuất hiện triệu chứng cơ năng.
Đa số bệnh nhõn ủến viện khi ủó cú cỏc triệu chứng cơ năng và thực thể
rừ ràng phối hợp. Hạch cổ là triệu chứng nhiều nhất chiếm 58,8% trong tổng số cỏc lý do vào viện. BN thường ủược ủiều trị theo hướng lao hay viờm hạch, chỉ ủến khi khụng ủỡ hoặc kốm theo cỏc triệu chứng cơ năng khỏc như ủau
ủầu, ự tai, ngạt mũi, chảy mỏu mũi thỡ BN mới ủến khỏm.
Trong nghiờn cứu này BN ủến viện chủ yếu trong vũng 6 thỏng kể từ
khi cú triệu chứng ủầu tiờn, chiếm 70,6% , cũn 29,4% số BN ủến muộn quỏ 6 thỏng khi ủó cú hạch cổ hai bờn hoặc hạch cú kớch thước lớn thậm trớ cú BN
ủến viện sau khi xuất hiện triệu chứng ban ủầu 24 thỏng. Lý do BN ủến viện muộn vỡ cỏc triệu chứng của bệnh là triệu chứng mượn của cỏc cơ quan khỏc như tai, mũi, xoang. BN thường ủược ủiều trị khỏng sinh một thời gian cho
Theo nghiờn cứu của Ngụ Thanh Tựng trong tất cả cỏc giai ủoạn UTVH thời gian từ 1993-1996, tỷ lệ BN ủến viện trong vũng 6 thỏng là 55.4%[18].
4.1.3 Triệu chứng cơ năng.
Trong nghiờn cứu này tất cả cỏc BN ủều là giai ủoạn III, IV nờn hầu hết cỏc triệu chứng ủặc trưng của UTVH ủều gặp với tỷ lệ cao. Đau ủầu, ngạt mũi, ự tai, chảy mỏu mũi ủều gặp ở trờn 50% . Những BN trong nghiờn cứu này ủó ủược lựa chọn trước khi ủiều trị nờn giai ủoạn của u sớm hơn và triệu chứng cơ năng cũng nhẹ hơn, phần lớn cỏc triệu chứng này ủều ở mức ủộ nhẹ. Triệu chứng thần kinh gặp ở 5 BN chiếm tỷ lệ 9,8%. Theo nghiờn cứu của Bựi Vinh Quang trờn 105 BN ủược xạ trị bằng mỏy gia tốc, cỏc triệu chứng cơ
năng ủau ủầu, ngạt mũi, ự tai, chảy mỏu mũi, thần kinh tương ứng là 73,3%, 62,9%, 66,7%, 56,2% và 21%[12]. Triệu chứng thần kinh trong nghiờn cứu cũng thấp hơn trong nghiờn cứu của cỏc tỏc giả Ngụ Thanh Tựng[18].
4.1.4 Đặc ủiểm u, hạch và phõn bố giai ủoạn.
Nghiờn cứu của tỏc giả Lờ Chớnh Đại trờn 127 BN ủược ủiều trị phỏc
ủồ tương tự cú 46 BN chiếm 36,2% số BN ở giai ủoạn III, 81 BN Ở giai ủoạn IV chiếm 63,8%. Nhưng nghiờn cứu của Lờ Chớnh Đại lấy toàn bộ T1-T4 và N0- N3 trong ủú N2,N3 chiếm 63,7% . Chan (2002) nghiờn cứu với phỏc ủồ
tương tự trờn 350 BN cú giai ủoạn N2, N3 hoặc N1 cú kớch thước trờn 4cm (theo hệ thống phõn loại của Ho) cho thấy tỷ lệ BN ở giai ủoạn II, III, IV tương ứng là 9,7%; 62,5% và 27,8%. Phõn bố giai ủoạn hạch N1, N2, N3 tương ứng là 11.9%, 60.3% và 27,9%. Việc ỏp dụng cỏc hệ thống phõn loại khỏc nhau gõy khú khăn rất lớn ủến việc so sỏnh hiệu quả của phỏc ủồ trờn một nhúm ủối tượng bệnh nhõn tương ủồng ở cỏc ủơn vị nghiờn cứu khỏc nhau. Chan và CS năm 2005 ủó chuyển phõn loại theo Ho sang phõn loại theo UICC 1997 thỡ tỷ lệ giai ủoạn bệnh thay ủổi với sự phõn bố cỏc giai ủoạn II, III, IV tương ứng là 32%, 27% và 41%.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi gặp tất cả cỏc giai ủoạn u từ T1- T4 với cỏc tỷ lệ tương ứng là: 31,4%; 47,1%; 11,8%; 9,8%. So sỏnh với phõn bố
giai ủoạn của Ngụ Thanh Tựng tỷ lệ BN với cỏc giai ủoạn từ T1- T4 tương
ứng là: 5,2%; 28,1%; 15,8% và 49,7% thỡ cú sự khỏc biệt khỏ nhiều, nguyờn nhõn chớnh là trong nghiờn cứu này bệnh nhõn ủó ủược lựa chọn kỹ, cú thể
trạng tốt, cỏc triệu chứng cơ năng chỉở mức ủộ trung bỡnh và nhẹ.
Đối tượng nghiờn cứu của chỳng tụi là chọn bệnh nhõn ở giai ủoạn III, IV với N2, N3 ( theo UICC 1997). Theo ghi nhận thỡ tỷ lệ bệnh nhõn cú hạch
ở giai ủoạn N2 và N3 là tương ủương nhau với 24 BN cú hạch N2 chiếm 47,1%, 27 BN cú hạch N3 chiếm 52,9%. Tuy số BN toàn bộ cú hạch ở giai
ủoạn N2- N3, nhưng giai ủoạn T1- T2 chiếm 78%. Từ ủú cho thấy di căn hạch cú thể xuất hiện từ rất sớm trong UTVH[2][18][25]
4.2 Kết quả ủiều trị
4.2.1 Thực hiện qui trỡnh ủiều trị 4.2.1.1 Xạ trị
Nghiờn cứu của Lờ chớnh Đại năm 2000- 2003 tại Bệnh viện K dựng phỏc ủồ HXT ủồng thời với Cisplatin 30mg/m2/tuần từ tuần 1-6 và khụng dựng húa chất bổ trợ với 128 BN HXT ủồng thời và 126 BN xạ trịủơn thuần. 100% số BN ủược xạ trịủủ liều dự kiến ở cả hai nhúm. Nghiờn cứu khụng ghi nhận giỏn ủoạn ủiều trị.
Năm 2009 Trần Hựng nghiờn cứu trờn 138 BN ủược ủiều trị năm 2007 theo phỏc ủồ HXT với Cisplatin 100mg/m2 da cơ thể ngày 1,22 và 43 của quỏ trỡnh xạ trị, cú húa chất bổ trợ. Chỉ cú 128 bệnh nhõn chiếm 92,8% số BN
ủược ủiều trị ủủ liều xạ dự kiến. Trong số những bệnh nhõn ủược xạ trị ủủ
liều thỡ giỏn ủoạn ủiều trị trờn 14 ngày là 77 BN chiếm 60,2%[2][8].
Năm 1989- 1995 Al-Sarraf và CS so sỏnh kết quả cho 78 BN HXT
cơ thể ngày 1,22,43 cú bổ trợ CF. Nhúm bệnh nhõn ủược HXT ủồng thời cú 57 BN chiếm 73% số BN xạ trị ủủ liều dự kiến, cú 13 BN phải dừng vỡ ủộc tớnh, 2 BN rời khỏi nghiờn cứu. Nhúm XT ủơn thuần chỉ cú 63/69 BN, chiếm 91.3% số BN ủược xạ trịủủ liều dự kiến. Khụng cú bỏo cỏo giỏn ủoạn ủiều trị
của BN trong nghiờn cứu[22].
Lin và cộng sự nghiờn cứu trờn 141 BN ủiều trị húa xạ trị ủồng thời và 143 BN xạ trị ủơn thuần (1993-1999). Phỏc ủồ HXT ủồng thời dựng Cisplatin 20mg/m2 ngày 1 và Fluorouracil 400mg/m2 trong 96 giờ tiếp theo ủồng thời trong tuần 1 và 5 của quỏ trỡnh xạ trị, khụng cú húa chất bổ trợ. Kết quả của cả 2 nhúm cú 2% số BN khụng ủiều trị ủủ liều xạ dự kiến, Khoảng 9,5% số
BN của cả 2 nhúm bị giỏn ủoạn xạ trị lớn hơn 1 tuần[36].
Năm 1994-1997, Chan và CS nghiờn cứu trờn 174 BN ủiều trị húa xạ
trị và 176 BN xạ trị ủơn thuần. Phỏc ủồ húa xạ trị ủồng thời dựng Cisplatin 40mg/m2, dựng hàng tuần trong 8 tuần của quỏ trỡnh xạ trị khụng cú húa chất bổ trợ, 100% số BN xạ trịủủ liều dự kiến[25].
Wee và CS (1997-2003) nghiờn cứu trờn 111 BN ủiều trị húa xạ trị
Cisplatin 25mg/m2 ngày 1 ủến 4 trong tuần 1,4,7 của quỏ trỡnh xạ trị cú húa chất bổ trợ. Cú 6 BN chiếm 5,4% số BN khụng xạ trịủủ liều[43].
Theo nghiờn cứu của Lee và CS giai ủoạn 1999-2004 trờn 172 BN húa xạ trịủồng thời dựng Cisplatin 100mg/m2 ngaỳ 1,22,43 của quỏ trỡnh xạ trị và 176 BN xạ trị ủơn thuần. Kết quả chỉ cú 2 BN ở nhúm húa xạ trị và 1BN ở
nhúm xạ trị ủơn thuần khụng ủược xạ trị ủủ liều dự kiến. Giỏn ủoạn ủiều trị
trờn 7 ngày mỗi nhúm cú 1BN[34].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, 100% số BN ủược xạ trị ủủ liều dự
kiến, giỏn ủoạn ủiều trị trung bỡnh là 2 tuần, bị giỏn ủoạn lớn hơn 2 tuần cú 10 BN chiếm 19,6% số BN. Lý do giỏn ủoạn ủiều trị chủ yếu do loột da, cú 2 BN bị giỏn ủoạn do phối hợp của ủộc tớnh trờn lõm sàng và trờn hệ tạo huyết. So
sỏnh tỷ lệ thụ với cỏc nghiờn cứu ở trờn thỡ tỷ lệ xạ trị ủủ liều cao hơn, cú thể
là do số lượng BN cũn ớt (51BN) và cỏc BN ủó ủược chọn lọc kỹ về thể trạng và giải thớch ủầy ủủ. 100% số BN ủược ủiều trị bằng mỏy Gia tốc, ủược che chắn kỹ nờn cỏc yếu tố ảnh hưởng của xạ trị lờn cỏc cơ quan nhạy cảm là khụng ủỏng kể. Tỷ lệ giỏn ủoạn ủiều trị cũn cao so với cỏc nghiờn cứu ở cỏc trung tõm khỏc trong khu vực nhưng so với cỏc phỏc ủồ húa xạ trị khỏc ở
Viện K thỡ thấp hơn hẳn (chỉ so sỏnh tỷ lệ thụ). Từ kết quả trờn cho thấy tỷ lệ chấp nhận phỏc ủồ này ở bệnh nhõn là khỏ cao. 4.2.1.2 Hoỏ trị Theo kết quả nghiờn cứu của Lờ Chớnh Đại( 2000-2003) dựng phỏc ủồ húa- xạ trị ủồng thời Cisplatin 30mg/m2 từ tuần 1 ủến tuần 6 và khụng dựng húa chất bổ trợ, 100% số BN ủạt ủủ liều húa trị như dự kiến. Với kết quả nghiờn cứu của Trần Hựng(2007), dựng phỏc ủồ húa xạ ủồng thời Cisplatin 100mg/m2 ngày 1,22,43 cú húa chất bổ trợ, cú 71 BN chiếm 55,5% số BN ủược truyền húa chất ủủ liều trong giai ủoạn húa xạ trị. Giai ủoạn húa chất bổ trợ cú 25,5% số BN ủiều trị 3 ủợt húa chất bổ trợ, 9,4% BN ủiều trị 2 ủợt, 8,6% BN ủiều trị 1 ủợt , cú 56,5% số BN khụng tham gia húa trị bổ trợ[2][8].
Nghiờu cứu của Al- Sarraf và CS sử dụng phỏc ủồ húa xạ trị ủồng thời Cisplatin 100mg/m2 ngày 1, 22, 43 của quỏ trỡnh xạ trị, ủiều trị bổ trợ 3 chu kỳ CF. Kết quả trong thời kỳ húa- xạ trị ủồng thời cú 63% số BN tham gia ủủ
3 chu kỳ, 23% số BN ủiều trị ủược 2 chu kỳ, 12% số BN ủiều trị ủược 1 chu kỳ. Ở giai ủoạn húa trị bổ trợ cú 55% số BN tham gia ủủ 3 ủợt CF, 5% số BN tham gia ủược 2 ủợt, 6% số BN ủiều trị 1 ủợt và 33% số BN khụng tham gia húa trị bổ trợ[22].
Theo nghiờn cứu của Lin và cộng sự dựng phỏc ủồ húa xạ trị ủồng thời với Cisplatin 20mg/m2 ngày 1 và Fluorouracil 4mg/m2 trong 96h tiếp theo
của tuần 1 và tuần 5 quỏ trỡnh xạ trị khụng cú húa chất bổ trợ. Kết quả cú 6,4% số BN khụng tham gia 2 chu kỳ như dự kiến, 6,4% số BN khỏc phải hoón ủiều trị húa chất trờn 1 tuần[36].
Theo nghiờn cứu của Wee và cộng sự dựng phỏc ủồ húa xạ trịủồng thời