Đái tháo đƣờng là bệnh rối loạn chuyển hoá mạn tính, bệnh tiến triển kéo dài dẫn đến các biến chứng mạn tính mà chủ yếu là các biến chứng mạch máu. Các biến chứng này đƣợc chia thành hai nhóm là biến chứng mạch máu nhỏ nhƣ bệnh võng mạc, bệnh lý thận, và bệnh lý thần kinh và biến chứng mạch máu lớn nhƣ bệnh mạch vành, bệnh mạch não và bệnh mạch máu ngoại vi. Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng sẽ làm tăng sự tiến triển các biến chứng bao gồm cả bệnh lý mạch máu lớn và vi mạch. Vì vậy, để ngăn ngừa và làm chậm tiến triển các biến chứng trên ở bệnh nhân đái tháo đƣờng, cần điều trị và kiểm soát đồng thời cả đƣờng máu và các yếu tố nguy cơ tim mạch nhƣ tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá...[3], [55], [57], [65].
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy lợi ích của việc kiểm soát tăng huyết áp Các thử nghiệm lâm sàng so sánh tác dụng của việc hạ HA “mạnh hơn” so với việc hạ HA “yếu hơn” đã xác định đƣợc lợi ích hạ HA ấn tƣợng trong việc làm giảm hoặc dự phòng các yếu tố nguy cơ chính kết chùm bao gồm suy tim, tử vong do BTM và/hoặc tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ. Ngoài ra, việc hạ HA “mạnh hơn so với hạ HA yếu hơn” đã chứng tỏ việc làm giảm có ý nghĩa tiến triển bệnh võng mạc, albumin niệu và bệnh thận [23].
Ngƣỡng HA bắt đầu dùng thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ: cả bệnh nhân ĐTĐ týp 1 hoặc týp 2 ngƣỡng cần hạ HA là khi trị HA ≥140/90 mm Hg. Hầu hết các thử nghiệm lâm sàng không đạt đƣợc đích HA khuyến cáo, đặc biệt khó hạ HATT xuống < 140mmHg [23]. Kiểm soát HATTr ít khó khăn hơn và chủ
yếu nhắm đến kiểm soát HATT vì nhiều bệnh nhân, đặc biệt ĐTĐ týp 2, thƣờng mắc THA tâm thu đơn độc. Các hƣớng dẫn hiện thời đề nghị đích là <130/80mmHg. Đích HA <130/80mmHg ở bệnh nhân ĐTĐ chƣa đƣợc các bằng chứng lâm sàng ủng hộ chắc chắn. Tuy nhiên, dựa trên chứng cứ hiện có, đích HA đầu tiên ở bệnh nhân ĐTĐ là < 140/80mmHg và sau đó, hy vọng đạt thêm lợi ích tim mạch nếu HA hạ xuống “đích tối ƣu” là <130/80mmHg [23].
Hầu hết các nghiên cứu so sánh thuốc điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ là tƣơng đối nhỏ và thƣờng là những nghiên cứu phụ trong các thử nghiệm lớn hơn. Hiện còn đang tranh cãi về tính an toàn và hiệu quả của ức chế canxi trong dự phòng biến cố BTM ở bệnh nhân ĐTĐ cũng nhƣ đang lƣỡng lự dùng thuốc lợi tiểu thiazide/tƣơng tự thiazide do tác hại lên độ nhạy insulin và các thông số chuyển hóa và sự lo ngại đã giảm nhờ các thử nghiệm lâm sàng mới đây. Các thử nghiệm trƣớc đây cho thấy dùng lợi tiểu thiazide/tƣơng tự thiazide sẽ gây suy giảm dung nạp glucose. Thuốc chẹn bêta cũng gây suy giảm dung nạp glucose và rối loạn chuyển hoá. Trong các thử nghiệm mới đây, khi kết hợp thuốc chẹn bêta và lợi tiểu thiazide/tƣơng tự thiazide thì ĐTĐ mới phát sinh là 15%, nhiều hơn so với các thuốc mới hơn nhƣ ƢCMC, thuốc chẹn thụ thể bêta và ức chế canxi. Các hƣớng dẫn quốc tế đồng nhất khuyến cáo ức chế men chuyển là thuốc đầu tay cho bệnh nhân ĐTĐ và THA, tuy nhiên chƣa có nhiều bằng chứng ủng hộ khuyến cáo này. Nghiên cứu ALLHAT gồm trên 12.000 ngƣời mắc ĐTĐ týp 2 và THA nhằm so sánh thuốc lợi tiểu tƣơng tự thiazide (chlortalidone) với ức chế canxi (amlodipine) hoặc UCMC (lisinopril) nhƣ thuốc đầu tay và kết quả cho thấy UCMC không ƣu thế hơn thuốc lợi tiểu tƣơng tự thiazide về giảm biến cố hoặc tử vong tim mạch hoặc mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. ALLHAT phụ thêm với các nghiên cứu khác mới đây đã giúp loại bỏ việc lo ngại về độ an toàn và hiệu quả của ức chế canxi và thuốc lợi tiểu thiazide/tƣơng tự thiazide trong điều trị ĐTĐ. Thuốc ức chế thụ thể cũng cho thấy vai trò chiến lƣợc dựa trên chứng cứ ức chế hệ renin-angiotensin ở bệnh nhân ĐTĐ và THA. Nghiên cứu the
Losartan Intervention for Endpoint (LIFE) chứng tỏ điều trị bằng losartan hiệu quả hơn atenolol về mặt giảm biến cố tim mạch, tử vong tim mạch và tử vong chung ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Các dữ liệu cho thấy thuốc ức chế thụ thể bảo vệ thận trội hơn UCMC phần nào ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1, UCMC bảo vệ thận tốt hơn nhƣng lại không có dữ liệu quan trọng nào củng cố tác dụng bảo vệ tim ngoại trừ việc cải thiện HA [23].
Kiểm soát HA tốt là vấn đề mấu chốt trong bảo vệ tim và thận ở bệnh nhân ĐTĐ. Hầu hết bệnh nhân THA và ĐTĐ đều cần phối hợp thuốc để đạt đích HA khuyến cáo và nhiều bệnh nhân cần ≥ 3 thuốc. Thuốc phối hợp dƣờng nhƣ luôn có thuốc lợi tiểu thiazide/tƣơng tự thiazide. Nhờ ức chế hệ renin-angiotensin, đặc biệt tác dụng bảo vệ thận và tim mà ƢCMC hoặc ức chế thụ thể trở thành thuốc phối hợp điều trị đặc biệt ở bệnh nhân có tổn thƣơng cơ quan đích rõ. Nên dùng thuốc dạng viên phối hợp để giảm lƣợng thuốc uống. Các thuốc khác thích hợp để đạt đích HA là ức chế canxi tác dụng kéo dài, chẹn bêta và chẹn alpha. Ở bệnh nhân suy thận và hoặc có phù, có thể dùng thuốc lợi tiểu quai thay thế hoặc phụ với thuốc lợi tiểu thiazide/giống thiazide [23].
Nghiên cứu lớn nhất và quan trọng nhất về kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng phải đƣợc kể tới đó là nghiên cứu UKPDS (UK Prospective Diabetes Study Group) . Nghiên cúu này bắt đầu từ năm 1987, trong số các bệnh nhân đƣợc đƣa vào nghiên cứu có 1544 bệnh nhân tăng huyết áp (38%). Sau khi đã loại khỏi nghiên cứu một số bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn, bệnh nhân đƣợc chia làm 2 nhóm: nhóm đƣợc kiểm soát chặt gồm 758 bệnh nhân với đích huyết áp cần đạt đƣợc là dƣới 150/85 mmHg, nhóm không đƣợc kiểm soát chặt gồm 309 bệnh nhân với đích huyết áp cần đạt đƣợc dƣới 180/105 mmHg. Cả hai nhóm bệnh nhân đều đƣợc điều trị bằng nhóm thuốc ức chế men chuyển nhƣ captopril và/ hoặc nhóm chẹn giao cảm. Nếu chƣa đạt đƣợc đích điều trị có thể phối hợp thêm các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp khác nhƣ lợi tiểu, chẹn kênh calci... Sau 9 năm theo dõi, kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm kiểm soát
tháo đƣờng so với nhóm không đƣợc kiểm soát chặt huyết áp với p = 0,0046. Giảm 32% các nguy cơ tử vong liên quan đến đái tháo đƣờng, trong đó 2/3 là do biến chứng tim mạch (p = 0,019). Đối với các biến chứng mạch máu lớn, ở nhóm kiểm soát chặt huyết áp giảm 21% nguy cơ mắc nhồi máu cơ tim, giảm 49% nguy cơ mắc bệnh mạch máu ngoại vi và giảm 44% nguy cơ đột quỵ so với nhóm không đƣợc kiểm soát chặt (p = 0,013). Khi các biến chứng mạch máu lớn phối hợp với nhau (nhồi máu cơ tim, đột tử, đột quỵ và các bệnh mạch máu ngoại vi) thì kiểm soát chặt huyết áp sẽ làm giảm 34% nguy cơ tử vong so với nhóm không kiểm soát chặt huyết áp [42], [53].
Nghiên cứu HOT (Hypertension Optimal Treatment) 1998 khi nghiên cứu kiểm soát huyết áp ở các mức độ khác nhau, các tác giả nhận thấy: ở nhóm đƣợc kiểm soát huyết áp tâm trƣơng đạt đƣợc là 80 mmHg so với nhóm có huyết áp tâm trƣơng 85 mmHg đã giảm đƣợc 67% nguy cơ tử vong do các nguyên nhân tim mạch một cách có ý nghĩa, giảm đƣợc nguy cơ tử vong nói chung là 42% [63]. Gần đây, năm 2001 nghiên cứu HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) khi nghiên cứu trên 140 bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 có tăng huyết áp đƣợc chia thành 2 nhóm (nhóm điều trị bằng ramipril và nhóm điều trị bằng placebo). Kết quả cho thấy ở nhóm đƣợc kiểm soát chặt bằng thuốc đã giảm đƣợc 24% tỷ lệ tử vong so với nhóm không đƣợc kiểm soát chặt. Một loạt các nghiên cứu khác nhƣ nghiên cứu SHEP (1996), nghiên cứu HDFP (1987) cũng cho thấy việc kiểm soát chặt huyết áp giúp hạn chế đƣợc các biến chứng của đái tháo đƣờng [43].
Nhƣ vậy, cùng với kiểm soát chặt đƣờng máu, kiểm soát tốt huyết áp cũng là một yếu tố quan trọng giúp ngăn ngừa đƣợc tiến triển các biến chứng của bệnh nhân đái tháo đƣờng nói chung và đặc biệt là biến chứng tim mạch nói riêng. Năm 2003, Tổ chức y tế thế giới cũng nhƣ Hiệp hội quốc gia về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp lần thứ VII (JNC VII) đã khuyến cáo mức huyết áp cần đạt đƣợc để ngăn ngừa tiến triển của biến chứng đái tháo đƣờng đặc biệt là biến chứng tim mạch là < 130/80 mmHg [56]
Bảng 2: So sánh các khuyến cáo về mức đích HA và thuốc điều trị ban đầu
Khuyến cáo Quần thể HA đích,
mmHg Chọn lựa thuốc ban đầu
Khuyến cáo THA 2014
Chung cho ngƣời ≥ 60 tuổi Chung cho ngƣời < 60 tuổi ĐTĐ Bệnh thận mạn (BTM) < 150/90 < 140/90 < 140/90 < 140/90
Không da đen: Thiazide, UCMC, UCTT hoặc UC Ca;Da đen: Thiazide hoặc UC Ca
Thiazide, UCMC, UCTT hoặc UC Ca
UCMC hoặc UCTT
ESH/ESC 2013
Chung cho ngƣời ≥ 80 tuổi Chung cho ngƣời < 80 tuổi ĐTĐ BTM không tiểu đạm BTM kèm tiểu đạm < 150/90 < 140/90 < 140/85 < 140/90 < 130/90 b, Thiazide, UCMC, UCTT hoặc UC Ca UCMC hoặc UCTT UCMC hoặc UCTT
CHEP 2013
Chung cho ngƣời ≥ 80 tuổi Chung cho ngƣời < 80 tuổi ĐTĐ Bệnh thận mạn (BTM) < 150/90 < 140/90 < 130/80 < 140/90 Thiazide, b(<60 tuổi), UCMC (không da đen) hoặc UCTT
Thiazide, UCMC, UCTT hoặc UC Ca không NC bệnh TM; UCMC hoặc UCTT nếu có NC bệnh TM
ADA 2013 ĐTĐ < 140/80 UCMC hoặc UCTT KDIGO
2012
BTM không tiểu đạm BTM kèm tiểu đạm
< 140/90
< 130/80 UCMC hoặc UCTT
NICE 201 Chung cho ngƣời ≥ 80 tuổi Chung cho ngƣời < 80 tuổi
< 150/90 < 140/90 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
< 55 tuổi: UCMC hoặc UCTT
≥ 55 tuổi hoặc da đen: UC Ca
Hình 2.1. Lƣu đồ xử trí bệnh nhân THA
1.4.2. Một số yếu tố ảnh hưởng tới điều trị tăng huyết áp
- Tuân thủ điều trị: Trong một nghiên về tuân thủ thuốc điều trị trong số những ngƣời tăng huyết áp ở Malaysia, Azuana Ramli và cộng sự cho biết tuân thủ điều trị tốt gặp ở 53,4% trong số 653 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. Bệnh nhân nữ tuân thủ điều trị thuốc tốt hơn so với bệnh nhân nam (OR = 1,46; 95% CI= 1,05-2,04) [55]; sô lƣợng thuốc và tần số liều thuốc hàng ngày đƣợc phát hiện ảnh hƣởng xấu đến tuân thủ điều trị. Kiểm soát máu kém cũng đƣợc phát hiện ở những ngƣời không tuân thủ điều trị. Từ kết quả trên các tác giả đƣa ra kết luận tỷ lệ tuân thủ thuốc điều trị là thấp ở những bệnh nhân cao huyết áp [55]. Một nghiên cứu về tuân thủ điều trị tăng huyêt áp dựa trên thang điểm của MORISKY tiến hành trên 518 bệnh nhân tại bệnh viện Penang, Malaysia, tác giả Amal Khalil cho biết 195 bệnh nhân tuân thủ điều trị kém[49]. Theo kết quả này 51,3% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu uống thuốc không đều đặn. Ngoài ra tác giả còn cho biết có mối liên quan giữa liều thuốc hàng ngày và tuân thủ điều trị (p<0,05) [49]. Nghiên cứu về một số yếu tố ảnh hƣởng tới tuân thủ điều trị ở bệnh nhân tăng huyết áp ở Lusaka,Zambia, tác giả Yousset RM và cộng sự phát hiện thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị là 83% qua tự báo cáo của bệnh nhân và 70% sử dụng thang điểm Hill-Bone. Bệnh nhân sử dụng 3 thuốc chống tăng huyết áp tuân thủ kém hơn so với bệnh nhân sử dụng 1 loại thuốc chống tăng huyết áp. Bệnh nhân đƣợc tƣ vấn bởi nhân viên y tế, tỷ lệ tuân thủ điều trị cao hơn bệnh nhân không đƣợc tƣ vấn [68]. Nghiên cứu về tuân thủ thuốc điều trị tại bệnh viện Takoradi ở Ghana, tác giả Haruna Ashmed Jambedu cho biết tỷ lệ tuân thủ đầy đủ là 19,3%, tuân thủ một phần và trung bình là 49,3%. Nhƣ vậy, tỷ lệ tuân thủ thuốc điều trị ở bệnh viện này là 68,6% và không tuân thủ là 31,4% [54].
- Tuổi:Tỷ lệ bệnh nhân lớn tuổi trên thế giới ngày càng tăng lên, đặc biệt ở các quốc gia đã phát triển. Tần suất tăng huyết áp và đái tháo đƣờng tăng theo tuổi. Ở Mỹ, NHANES (2004) nghiên cứu về tỷ lệ, nhận thức và điều trị tăng
huyết áp ở dân số Mỹ. Kết quả cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp tăng theo tuổi, ở nhóm tuổi 18 - 39 là 7,3%, tăng lên tới 32,6% ở nhóm tuổi 40 - 59 và 66,3% ở nhóm tuổi trên 60. Nghiên cứu về tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng năm 1993 tại Mỹ cũng cho nhận xét tƣơng tự, 40% bệnh nhân đái tháo đƣờng ở tuổi 45 có tăng huyết áp và ở tuổi 75 tỷ lệ này là 60% [27]. Black (1998) có nhận xét: tỷ lệ ngƣời già trong cộng đồng ngày càng tăng và tăng huyết áp cũng thƣờng gặp ở nhóm tuổi này. Tuổi già thƣờng kèm theo tính giãn nở của động mạch kém do thay đổi cấu trúc và chức năng ở những động mạch đặc biệt là lớp nội mạc và lớp áo giữa. Thay đổi đó làm giảm tỷ lệ lòng mạch/thành mạch. Ngoài ra, tuổi già cũng làm thay đổi các chức năng khác nhƣ tăng hoạt động thần kinh giao cảm, do vậy gây co mạch và làm tăng huyết áp [12], [47].
- Giới: Ngƣời ta thấy rằng ở lứa tuổi trung niên và tuổi trẻ, nam giới có nhiều nguy cơ tăng huyết áp hơn nữ giới. Tuy nhiên, sau 60 tuổi thì nữ giới lại có nhiều khả năng mắc hơn [46].
- Béo phì: Ngƣỡng BMI dùng chẩn đoán thừa cân và béo phì đã đƣợc Tổ chức y tế thế giới và Viện sức khoẻ Quốc gia Hoa Kỳ thiết lập ổn định từ lâu với thừa cân khi BMI lớn hơn 25 kg/m2 và thấp hơn 30 kg/m2, béo phì khi BMI lớn hơn 30 kg/m2 và thấp hơn 39 kg/m2. Nhiều nghiên cứu trong khu vực Châu Á cho thấy với cùng một mức BMI, ngƣời Châu Á có nguy cơ mắc các bệnh nhƣ đái tháo đƣờng, tim mạch cũng nhƣ có tỷ lệ mỡ cao hơn ngƣời phƣơng Tây [44], [45]. Năm 2000, Tổ chức y tế thế giới đã đề xuất ngƣỡng BMI trong chẩn đoán thừa cân và béo phì cho ngƣời Châu Á nhƣ sau [45]:
Xếp loại BMI Gầy < 18,5 Bình thƣờng 18,5 – 22,9 Thừa cân 23 – 24,9 Béo phì độ 1 25 – 29,9 Béo phì độ 2 > 30
Ở ngƣời béo phì, lƣợng mỡ phân phối ở bụng nhiều dẫn đến tỷ lệ vòng eo/vòng mông tăng hơn bình thƣờng. Béo bụng có liên quan chặt chẽ với hiện tƣợng kháng insulin do thiếu hụt sau thụ thể, dẫn đến sự thiếu insulin tƣơng đối do giảm số lƣợng thụ thể ở các mô ngoại vi (chủ yếu ở mô cơ, mô mỡ). Do tính kháng insulin cộng với sự giảm tiết insulin dẫn tới sự giảm tính thấm của màng tế bào với glucose ở tổ chức cơ và mỡ, ức chế quá trình phosphoryl hoá và oxy hoá glucose, làm chậm quá trình chuyển cacbonhydrat thành mỡ, giảm tổng hợp glycogen ở gan, tăng tân tạo đƣờng mới và bệnh đái tháo đƣờng xuất hiện [5]. Khoảng 80% bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 có béo phì, trong đó béo phì dạng nam là một yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch và đái tháo đƣờng. Béo phì làm tăng nguy cơ mắc nhiều tình trạng bệnh lý. Ở ngƣời béo phì, nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao gấp 1,7 lần, nguy cơ tăng huyết áp gấp 2 lần và nguy cơ mắc đái tháo đƣờng týp 2 gấp 3 lần so với ngƣời có cân nặng bình thƣờng. đái tháo đƣờng, tăng huyết áp và béo phì nằm trong bệnh cảnh chung của hội chứng chuyển hoá. Khi bệnh nhân đái tháo đƣờng có tăng huyết áp và béo phì thì nguy cơ mắc các biến chứng tim mạch không chỉ tăng