trƣởng thành
Các xét nghiệm đông máu có biến đổi chủ yếu là PT, Fibrinogen biến đổi nhẹ. (Bảng 3.9) cho thấy tỉ lệ PT trung bình là 80,5 ± 15,1%, trong đó thấp nhất ở thể β Thal/HbE với PT trung bình là 74,8 ± 5,02%. Sở dĩ có điều này là do thể β Thal/HbE là một thể bệnh nặng, có nhiều bệnh nhân nặng được chẩn đoán sớm, có quá trình điều trị lâu dài, truyền máu nhiều lần, có mức độ nhiễm sắt nặng hơn, mặt khác do hậu quả của việc xuất hiện các kháng thể bất thường gây tan máu miễn dịch hoặc nhiễm virus viêm gan làm cho tổn thương tế bào gan cũng nhiều hơn, do đó tỉ lệ PT giảm nhiều hơn. Fibrinogen tăng trên 4g/l ở tất cả các thể bệnh Thalassemia trong nghiên cứu của chúng tôi, Fibrinogen trung bình là 4,8 ± 1,75 g/l. Điều này chứng tỏ đối với bệnh nhân Thalassemia tỉ lệ viêm gan mạn tính do tích lũy ứ sắt ở gan và nguy cơ tan máu cao hơn mức bình thường [1].
Bảng 3.10 cho thấy, tỉ lệ HbA1 trung bình ở thể α Thal là 84,4 ± 3,17%, thể β Thal là 73,3 ± 17,52% và thể β Thal/HbE là 20,9 ± 1,71%. Đối với thể α Thal trong thành phần huyết sắc tố có HbA1 giảm 84,4 ± 3,17%, HbA2 giảm ít 1,5 ± 0,46%, lượng HbH tăng 11,2 ± 3,04%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn kết quả nghiên cứu của tác giả Dương Bá Trực [29], lý giải điều này theo chúng tôi là do tỉ lệ HbH ở bệnh nhân Thalassemia người lớn thấp hơn các bệnh nhi.
Đối với thể β Thal, tỉ lệ HbA1 là 73,3 ± 17,52%, HbA2 nhẹ 4,3 ± 3,84% và HbF tăng cao 23,2 ± 20,5%. Kết quả này chứng minh rằng đa phần bệnh
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
nhân β Thal ở thể nặng. Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Công Khanh [14], [16], [19].
Đối với thể β Thal/HbE tỉ lệ HbA1 là 20,9 ± 1,71%, HbA2 là 2,6 ± 2,15%, tỉ lệ HbF tăng cao 34,5 ± 1,80% và HbE cũng tăng 42,8 ± 2,29%. Bệnh β Thal/HbE là thể bệnh phối hợp một gen β Thal với một gen HbE, là một thể bệnh hay gặp ở Đông Nam Á, hiếm gặp ở các châu lục khác trên thế giới. Khi HbE kết hợp với β Thalassemia tạo thành thể dị hợp tử kép khoảng 50% bệnh nhân có biểu hiện giồng β Thal thể nặng β0 Thal/ HbE, số còn lại có biểu hiện tương tự thể trung gian β+
Thal/ HbE. Thành phần Hb có HbF tăng cao, Hb A1 giảm nặng, có nhiều HbE - là một hemoglobin bất thường. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Công Khanh với tỉ lệ HbF là 22,5 ± 7,2% và HbE là 30,1% ± 12,2% [14], điều này hoàn toàn phù hợp với kết quả các nghiên cứu trước và phù hợp với đặc điểm lâm sàng của thể bệnh β Thal/HbE [34], [35]. Mặc dầu HbE đồng hợp tử ít gây bệnh nặng nhưng khi nó phối hợp với gen β thal, lúc này gen βE
cũng như một gen thalassemia, điều này giải thích tại sao thể phối hợp β Thal/HbE lại gây bệnh cảnh thiếu máu tan máu mạn tính nặng giống β Thal. Biểu đồ 3.4 và 3.5 cho thấy kết quả xét nghiệm Coombs trực tiếp dương tính chiếm 25,0%, Coombs gián tiếp dương tính là (18,8%). Các bệnh nhân Thalassemia hầu hết truyền máu nhiều lần nên có khả năng sinh các kháng thể bất thường có khả năng gây tan máu miễn dịch. Số bệnh nhân thể bệnh β Thal/HbE có xét nghiệm Coombs trực tiếp dương tính cao nhất (40,0%), đây là thể có nhiều bệnh nhân nặng, được chẩn đoán, điều trị từ nhỏ, truyền máu nhiều lần nên nguy cơ xuất hiện các kháng thể bất thường nhiều hơn. Bệnh nhân Thalassemia là đối tượng truyền nhiều máu nên khả năng chọn được đơn vị máu hoà hợp nhất các hệ nhóm máu ngoài hệ ABO là rất khó trên thực tế. Các kháng nguyên hồng cầu không hoà hợp này khi vào cơ thể sẽ kích thích các tế
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
bào có thẩm quyền miễn dịch sinh kháng thể chống lại các kháng nguyên tương ứng của hồng cầu người cho, gây ra biểu hiện tan máu các mức độ khác nhau. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương kết quả nghiên cứu của tác giả Lâm Thị Mỹ, Đỗ Hoàng Cúc [24], và cao hơn kết quả nghiên cứu của tác giả Bùi Văn Viên với có 3,03% số bệnh nhi có kháng thể kháng hồng cầu [36], lý giải điều này theo chúng tôi là do nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên bệnh nhân Thalassemia trưởng thành, nhiều bệnh nhân đã truyền máu rất nhiều lần nên tỉ lệ xét nghiệm Coombs dương tính của chúng tôi cao hơn và đối tượng nghiên cứu của tác giả Lâm Thị Mỹ cũng đã truyền máu nhiều lần. Điều này làm nặng thêm tình trạng tan máu tự miễn của bệnh nhân Thalassemia và giảm hiệu quả truyền máu rất nhiều [37].
Theo bảng 3.11 cho thấy trước điều trị 100% bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu ở các mức độ trong đó thiếu máu mức độ vừa chiếm tỉ lệ cao nhất 56,3% và thiếu máu mức độ nặng chiếm 18,7%. Sau điều trị, không có bệnh nhân nào bị thiếu máu nặng và tỉ lệ bệnh nhân không bị thiếu máu chiếm 25,0%. Sau truyền máu nồng độ Hemoglobin trung bình của bệnh nhân tăng từ 75,9 ± 23,66 g/l lên 106,2 ± 15,36 g/l. So sánh kết quả nghiên cứu trước sau truyền máu cho thấy việc truyền máu đã cải thiện rất đáng kể tình trạng thiếu máu của bệnh nhân Thalassemia, việc thay đổi huyết sắc tố sau điều trị có sự khác biệt với p < 0,01. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn kết quả nghiên cứu của tác giả Bùi Văn Viên khi chỉ có 4,4% bệnh nhân đạt nồng độ Hemoglobin ≥ 120 g/l và số bệnh nhân có nồng độ Hemoglobin sau truyền dưới 90g/l chiếm 39,3% [36]. Tuy nhiên tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ Hemoglobin sau truyền trong nghiên cứu của chúng tôi dưới 90g/l còn chiếm 21,9%. Điều này cho thấy rõ kết quả truyền máu định kỳ của bệnh nhân tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thai Nguyên còn hạn chế, có thể do tình trạng tan máu của bệnh nhân sau truyền hoặc do quá trình bảo dưỡng máu.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Theo khuyến cáo của TIF thì sau truyền máu lượng Hb tăng ≥ 40g/l [66]. Bảng 3.12 đã cho thấy tỉ lệ tăng Hb sau truyền ≥ 40g/l đạt 40,6%. Số bệnh nhân giảm Hb hoặc tăng Hb < 10g/l sau truyền đều chiếm 6,3%. Tỉ lệ bệnh nhân tăng Hb sau truyền 10- 19 g/l chiếm 15,6%. Lý giải điều này theo chúng tôi là do sự tan máu sau truyền và do máu là sự bất đồng miễn dịch và xuất hiện các kháng thể bất thường do truyền máu nhiều lần. Đây là hạn chế trong nghiên cứu của chúng do không có điều kiện nghiên cứu về kháng thể bất thường do truyền máu nhiều lần.
Sau truyền máu, số bệnh nhân có lượng hồng cầu>4G/l tăng lên 93,7% (bảng 3.13). Cùng với sự thay đổi nồng độ Hemoglobin sau truyền máu, kết quả này gián tiếp khẳng định sự thay đổi về tình trạng thiếu máu của bệnh nhân Thalassemia sau truyền. Và điều này cũng phù hợp với một số nghiên cứu của các tác giả khác [24], [36].
Đối với bệnh nhân Thalassemia, do đặc điểm màng hồng cầu không bền vững dễ gây tan máu, khi tan máu lại gây ức chế hepcidine, tạo ra nghịch lý trong Thalassemia là do hepcidine giảm nên cơ thể tăng hấp thu sắt trong khi bệnh nhân vẫn phải truyền máu nhiều lần do vậy càng làm thừa sắt [38]. Mặc dù truyền máu giúp kiểm soát thiếu máu nhưng cũng đồng thời dẫn tới tích luỹ tăng dần sắt trong các mô cơ thể. Vì 1 ml khối hồng cầu có khoảng 1mg sắt, do đó khi truyền 350 ml máu toàn phần, tương đương 175 ml khối HC, sẽ tích luỹ thêm 175 mg sắt vào cơ thể mà không bị thải ra khỏi cơ thể. Sau khi truyền 10- 20 đơn vị máu (tương đương cơ thể tích luỹ thêm 1750 đến 3500 mg sắt) sẽ xuất hiện các dấu hiệu thừa sắt [27]. Khi tích lũy sắt, bệnh nhân sẽ có các triệu chứng lâm sàng về nhiễm sắt như tăng nồng độ sắt huyết thanh, xạm da, gan to, lách to, tim to, chậm phát triển thể chất [22]. Bảng 3.14 cho thấy, sau truyền máu, 56,3% bệnh nhân có nồng độ sắt huyết thanh trên 30
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
cứu khác [2], [24], [36] và đỏi hỏi bác sỹ phải quan tâm tới việc điều trị thải sắt cho bệnh nhân Thalassemia.
Sau khi truyền máu, đặc điểm lách to của bệnh nhân Thalassemia có xu hướng bé lại. Tỉ lệ bệnh nhân có kích thước lách bình thường trên lâm sàng tăng từ 9,1% (trước điều trị) lên đến 22,7% (sau điều trị). Tỉ lệ bệnh nhân có lách to mức độ II, III có xu hướng giảm xuống. Mức độ thiếu máu và tình trạng lách to có mối tác động qua lại. Mức độ lách to tỉ lệ thuận với việc giảm nồng độ Hemoglobin trung bình sau truyền máu [36]. Việc kích thước lách có xu hướng bé lại là một biểu hiện tốt cho quá trình điều trị bệnh nhân Thalassemia và tiên lượng cho lần truyền máu tiếp theo
Chỉ định thải sắt là một việc quan trọng trong quá trình điều trị bệnh Thalassemia do hàm lượng Ferritin của bệnh nhân tăng sau quá trình truyền máu để tránh tình trạng nhiễm sắt. Trước truyền máu, số bệnh nhân có nồng độ Ferritin < 1000ng/ml chiếm 56,2%. Số bệnh nhân có chỉ định thải sắt (Ferritin>1000ng/ml) chiếm 43,8%. Sau truyền máu, tỉ lệ bệnh nhân có chỉ định thải sắt lên tới 71,9% (Bảng 3.16). Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Đây là một yếu tố cần thực sự quan tâm trong quá trình điều trị bệnh Thalassemia. Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi phản ánh tình trạng tăng Ferritin và các vấn đề xảy ra khi truyền máu của bệnh nhân Thalassemia [38], [44], [67].
Bảng 3.17 cho thấy 100% bệnh nhân truyền máu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên không bị tai biến nhiễm trùng huyết. Số bệnh nhân có biểu hiện nổi mề đay chỉ chiếm 1,6% trên tổng số lần truyền máu, điều này chứng tỏ việc đảm bảo chất lượng máu và quá trình truyền máu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Nghiên cứu cung thấy tỉ lệ tai biến sốt chiếm 10,8%, điều này có thể là do quá trình tan máu và sinh kháng thể bất thường của bệnh nhân do truyền máu nhiều lần. Đây là đặc điểm của bệnh
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Thalassemia, nguy cơ xuất hiện KTBT sẽ tăng lên do quá trình truyền máu nhiều lần [66]. Đặc biệt trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân Thalassemia là bệnh nhân trưởng thành, đã được truyền máu nhiều lần vì vậy tỉ lệ có các biểu hiện của tai biến sốt do sinh kháng thể bất thường là điều không tránh khỏi. Việc xác định kháng thể bất thường đòi hỏi một số xét nghiệm đặc hiệu hơn nữa, tuy nhiên trong tình hình thực tại chúng tôi chưa phân lập được chính xác các kháng thể bất thường này nên để chung vào tai biến sốt. Đây cũng là một trong cac hạn chế của đề tài. Trong tương lai khi có thể phân lập được thì việc khống chế các tai biến này sẽ được khắc phục, hiệu quả điều trị truyền máu sẽ được cải thiện hơn.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 32 bệnh nhân Thalassemia trưởng thành vào điều trị tại BVĐKTƯTN, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: