B nh nhân
Tình tr ngăđau n T l (%)
au 32 37,2
Không đau 54 62,8
T ng s 86 100
Nh n xét: Có 32 TH (37,2%) đau sau m c n ph i dùng thu c gi m đau, 54 TH (62,8%) không đau sau m .
B ng 3.14. S b nh nhân và l ng máu c n truy n 24 gi đ u sau m B nh nhân B nh nhân B nh nhân L ngămáuă(ml) n T l (%) 250 3 3,5 500 1 1,1 > 500 0 0,0 T ng 4 4,6
Nh n xét: Có 4 TH (4,6%) c n truy n máu sau m , 3TH (3,5%) 250ml, 1TH
(1,1%) 500ml.
3.3.2. TheoădõiăvƠăch măsócăt i ch sau m
B ng 3.15. Tình tr ng n c r a bàng quang sau m 24 gi đ u B nh nhân Màu s c d ch ch y qua sonde n T l (%) Trong 51 59,3 H ng 30 34,9 5 5,8 T ng 86 100
23
Nh n xét: Có51 TH (59,3%) d ch r a BQ trong, h ng là 30 TH (34,9%), và 5 TH
(5,8%) d ch ch y có màu đ .
Bi uăđ 3.1:ăL uăthôngăc a ng thông ni uăđ o - bàng quang.
Nh n xét: Có79 TH (91,9%) ng thông N - BQ l u thông t t, 7 TH (5,8%) b t c c n ph i b m r a.
B ng 3.16. S l ng b nh nhân và s l n ph i b m r a bàng quang sau ph u thu t B nh nhân L n n T l (%) 01 09 10,5 02 03 3,5 03 00 00 04 00 00 T ng s 12/86 14,0 Nh n xét: Có 12 TH (14%) c n b m r a BQ: 9TH (10,5%)1l n, 3 TH (3,5%) 2 l n (g m các tr ng h p t c ng thông và n c r a BQ đ ). 79 (91,9%) 7 (8,1%) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Không t c T c T ăl ă%
B ng 3.17. S l ng dch r a bàng quang nh gi t qua thông ni u đ o – bàng quang trong 24h đ u sau ph u thu t quang trong 24h đ u sau ph u thu t quang trong 24h đ u sau ph u thu t
B nh nhân D ch r a(ml) n T l (%) 5000 3 3,5 5001- 6000 23 26,7 6001- 7000 10 11,6 >7000 50 58,2 T ng 86 100 Nh n xét: Có 3 TH (3,5%) c n r a BQ 5.000 ml/24 gi đ u sau PT, 23 TH (26,7%) 5.001- 6.000ml,10 TH (11,6%) 6.001- 7.000ml và 50 TH (58,2%) > 7.000 ml.
B ng 3.18. S l n ph i thay ng thông ni u đ o –bàng quang trong th i gian
đi u tr B nh nhân L n thay sonde n T l (%) 01 5 5,8 02 1 1,1 03 0 00 T ng s 6 6,9
Nh n xét: Có 6 TH (6,9 %) c n thay sonde N trong quá trình đi u tr . Trong đó thay 1 l n là 5 TH (5,8%), 2 l n 1 TH (1,1%).
B ng 3.19. Th i gian r a bàng quang và l u sonde Foley 3 ch c
Ngày n T l (%) 03 9 10,5 04 71 82,5 05 03 3,5 06 03 3,5 07 00 00 T ng s 86 100
25
Nh n xét: Có 9 TH (10,5%) có th i gian r a BQ và l u thông N - BQ 3 ngày, 71 TH (82,5%) 4 ngày, 3 TH (3,5%) 5 ngày và 3 TH (3,5%) 6 ngày. Th i gian trung bình là 4,1 ngày. B ng 3.20. Tình tr ng nhi m trùng ni u đ o. B nh nhân Nhi m trùng n T l (%) Có nhi m trùng 5 5,8 Không nhi m trùng 81 94,2 T ng 86 100
Nh n xét: Có 5 Tr ng h p (5,8%) có bi u hi n nhi m trùng ni u đ o qua quan sát t i ch l ngoài N có tình tr ng da và niêm m c b loét tr t, s ng t y, m n n c, ch y m …
3.3.3. K t qu đi u tr
B ng 3.21. Th i gian đi u tr sau ph u thu t. B nh nhân B nh nhân B nh nhân Ngày đi u tr n T l (%) 5 79 92,0 6 06 7,0 7 01 1,0 >7 00 00 T ng s 86 100
Nh n xét: Có 79 TH (92,0%) có th i gian n m vi n đi u tr sau m là 5 ngày, 6 TH (7%) 6 ngày, 01 TH (1%) 7 ngày. Th i gian trung bình là 5,1 ngày.
B ng 3.22. ánh giá k t qu theo dõi và ch m sóc sau ph u thu t
K t qu n T l (%)
T t 72 83,7
Trung bình 10 11,6
X u 4 4.7
Nh n xét: K t qu theo dõi và ch m sóc sau ph u thu t t t có 72 TH (83,7%), trung bình 10 TH (11,6%), x u 4 TH (4,7%).
CH NGă4 BÀN LU N
4.1 M t s đ c đi m d ch t h c, lâm sàng, c n lâm sàng c a nhóm nghiên c u
B nh UP LTTTL hay g p nam trên 50 tu i. tu i hay g p nh t trong nghiên c u c a chúng tôi t 60 đ n 79 tu i (chi m 70,9 %), tu i trung bình là 72,6 tu i (b ng 3.1). Nh ng nghiên c u trong và ngoài n c v UP LTTTL c ng có s li u t ng t [1] [2] [6] [19].
B nh nhân m c b nh UP LTTTL là ng i cao tu i nên th ng có các b nh mãn tính kèm theo nh : Tim m ch, hô h p, n i ti t. Trong nghiên c u chúng tôi (b ng 3.3) g p 58/86 tr ng h p (67,4%)có b nh ph i h p trong đó: B nh tim m ch 24 tr ng h p (28,0%), hô h p 12 tr ng h p (14%), ti u đ ng 8 tr ng h p(9,3%), suy th n 2 tr ng h p (2,3%), s i BQ 2 tr ng h p (2,3%), các b nh khác 10 tr ng h p (11,5%). T t c các tr ng h p có b nh ph i h p đ u đ c đi u tr n i khoa n đ nh tr c khi PT. ây c ng là m t đ c đi m lâm sàng c a nhóm BN UP LTTTL trong nhi u nghiên c u.
Theo nghiên c u c a Nguy n B u Tri u cho th y s BN UP TTL có t ng huy t áp là (23,9%), hen ph qu n (5,8%). Nghiên c u c a Nguy n Thành c có t l là: Tim mach (31,3%), hô h p (9,2%), ti u đ ng (5,3%) [9] [3].
Trong nghiên c u c a chúng tôi (b ng 3.2) BN đ n khám và đ c ch đnh PT v i các tri u ch ng r i lo n ti u ti n: Ti u khó, ti u nhi u l n có 48 tr ng h p (55,8%), bí ti u 28 tr ng h p (32,6%), ti u máu 6 tr ng h p (7,0%), m BQ tr c đó 4 tr ng h p (4,6%). N u đánh giá đi m tri u ch ng và đi m ch t l ng cu c s ng thì các b nh nhân h u h t đ u có đi m t trung bình đ n n ng (b ng 3.4, b ng 3.5), c n đ c can thi p ngo i khoa đ c i thi n ch t l ng cu c cho ng i b nh.
Nghiên c u c a Ph m Tu n Thanh 223 tr ng h p đ c PT UP LTTTL có t l : Ti u khó là 78,2%, bí ti u 20,5%, m thông BQ tr c đó là 1,3%. T l này theo nghiên c u c a Nguy n Thành c là: Ti u khó77,7 %, bí ti u 20,3% và m thông BQ tr c đó2,0% [7] [3].
Trong th c t nghiên c u chúng tôi th y r ng quá trình di n bi n c a b nh UP LTTTL không ph i lúc nào c ng di n ra m t cách tu n t : Ti u khó, ti u nhi u
27
l n, bí ti u. Mà bí ti u có th g p b t k giai đo n nào c a b nh, đôi khi bí ti u là tri u ch ng đ u tiên c a b nh và làm cho BN lâm vào tình tr ng ph i c p c u b i vì s ti n tri n c a b nh UP LTTTL ph thu c vào nhi u y u t nh v trí t ng tr ng và phát tri n c a u thu c thùy nào, có ng d ng các ph ng pháp đi u tr phù h p tr c đó không, nh ng hi u bi t c a BN v y h c s c kh e, s rèn luy n, n n p và đi u ki n sinh ho t c a t ng BN.
Kh i l ng UTTL là y u t quan tr ng trong ch đnh PTNS c t UP LTTTL. Theo Tr n V n Sáng nên PT m bóc u cho nh ng BN có tr ng l ng u trên 50 gram và c l ng đ i s ng còn kéo dài. Nguy n B u Tri u cho r ng có th c t đ t n i soi v i các u l n đ n 70 gram tùy vào s thu n th c c a kíp ph u thu t [15] [11]. Trong nghiên c u c a chúng tôi cho th y đa s các tr ng h p có tr ng l ng u t 30 đ n 70 gram chi m (90,7%) (b ng 3.6). ây là kho ng tr ng l ng an toàn mà h u h t các tác gi tán thành ch đnh c t đ t n i soi UP LTTTL. V i các u có tr ng l ng l n, th i gian c t đ t kéo dài d x y ra các tai bi n, bi n ch ng [2 ] [5] [17] [22].
Chúng tôi đ nh l ng PSA cho t t c các tr ng h p có ch đnh PT. K t qu (b ng 3.7) cho th y có 51 tr ng h p (59,3%) có n ng đ PSA bình th ng, 30 tr ng h p (35%) có PSA t ng nh và 5 tr ng h p (5,7%) có PSA trên 20 ng. Tuy nhiên các tr ng h p này đ u có k t qu gi i ph u b nh lành tính. Nghiên c u c a Ph m Tu n Thanh [7] 173 tr ng h p có đ nh l ng PSA cho th y có 73 tr ng h p (43,3 %) bình th ng, 83 tr ng h p (48,2 %) có PSA t ng nh và 17 tr ng h p (9,8%) có PSA trên 20 ng nh ng không g p tr ng h p ác tính nào. N ng đ PSA t ng các tr ng h p này do nhi u nguyên nhân khác nhau nh viêm nhi m, do kích thích vào tuy n ti n li t, do đ t sonde….
4.2. Th i gian Ph u thuât.
C ng c n c vào tr ng l ng u đo đ c qua siêu âm tr c PT cho th y 90,7% BN có tr ng l ng UTTL < 70 gram. V i kho ng tr ng l ng u nh v y, th i gian ph u thu t t ng ng h u h t trong kho ng 60 phút (b ng 3.8). ây c ng là kho ng th i gian h p lý và an toàn mà các tác gi thông báo.Th i gian c t đ t càng lâu càng d g p ch y máu trong và sau m , đ c bi t có th có h i ch ng n i
soi. Blandy đã đ a ra m c d i 1 gi nh là chu n m c trong c t đ t n i soi UP LTTTL “The one –hour rule” [17].
Nghiên c u c a Nguy n Thành c th i gian PT trong kho ng 60 phút là (89,5%). Nghiên c u c a Ph m Tu n Thanh có (71,1%) th i gian PT trong kho ng 60 phút, th i gian PT trung bình là 52 phút [3 ] [7].
4.3.ăCh măsócăvƠătheoădõiăb nh nhân sau ph u thu t. 4.3.1.ăTheoădõiăvƠăch măsócătoƠnăthơn
Theo dõi và ch m sóc BN sau PT có vai trò quan tr ng trong k t qu thành công c a PT n i soi UP LTTTL. Ngay sau PT t t c BN c a chúng tôi đ c theo dõi ch t ch t i phòng h i tnh đ k p th i phát hi n các di n bi n b t th ng: Bi n ch ng s m c a gây tê t y s ng, bi n ch ng s m c a PT: nh t là h i ch ng n i soi, ch y máu.
V tình tr ng da và niêm m c (b ng 3.9) có 77 tr ng h p (89,5%) da niêm m c h ng, ch 9 tr ng h p (10,5%) có da niêm m c nh t trong đó: 4 tr ng h p ph i truy n máu, 5 tr ng h p nh t m c đ nh . i u này ch ng minh trong PT l ng máu m t không nhi u, không làm thay đ i đ n kh i l ng tu n hoàn c a BN.
Theo dõi các ch s v m ch sau PT (b ng 3.10) cho th y 73 tr ng h p (84,9%) có ch s m ch bình th ng, 13 tr ng h p (15,1%) m ch t ng. Trong 13 tr ng h p m ch t ng có ch đ nh truy n máu 4 tr ng h p, 9 tr ng h p t ng < 100 l n/phút. ây là nh ng tr ng h p có bi u hi n đau sau PT, khi đ c dùng
gi m đau theo y l nh ch s m ch n đ nh và tr v bình th ng. Ph i h p theo dõi v ch s huy t áp (b ng 3.11) có 69 tr ng h p (80,2%)
huy t áp bình th ng, 15 TH (17,5%) huy t áp t ng, ch 2 tr ng h p (2,3%) huy t áp gi m đây là 2 tr ng h p trong s 4 tr ng h p c n ph i truy n máu sau PT (b ng 3.14). K t qu này c ng c thêm nh n xét c a chúng tôi v l ng máu m t trong PT là không nhi u.
Theo dõi nhi t đ sau PT (b ng 3.12) có 77 tr ng h p (89,5%) nhi t đ trong gi i h n bình th ng, 7 tr ng h p (8,2%) t ng nhi t đ nh ng m c đ không cao 37,5– 380C, ch có 2 tr ng h p có nhi t đ gi m nh ng sau khi chúng tôi x lý b ng cách m BN, làm m n c r a BQ và r a BQ v i t c đ ch m 60 gi t/phút
29
cho k t qu t t, nhi t đ đã tr v gi i h n bình th ng. i u đó ch ng t đây không ph i là d u hi u c a h i ch ng n i soi.
au có vai trò quan tr ng trong vi c ph c h i các ch c n ng c a BN sau PT, nh t là ng i già. Trong PT kinh đi n, sau PT th ng đau nhi u nên ph i: s d ng thu c gi m đau, BN h n ch v n đ ng, th i gian n m b t đ ng trên gi ng b nh kéo dài nên BN r t d m c các b nh nhi m khu n hô h p, ti t ni u. . . kèm theo. PT n i soi UP LTTTL là PT ít xâm h i, sau PT đau ít, BN v n đ ng s m vì v y quá trình ph c h i s c kh e nhanh h n. Nghiên c u c a chúng tôi (b ng 3.13) có 32 tr ng h p (37,2%) có đau sau PT tuy nhiên các tr ng h p này ch c n s d ng thu c gi m đau ngày đ u sau PT mà không c n s d ng thêm nh ng ngày sau. Nên trong 24 gi đ u BN đã đ c h ng d n t p v n đ ng nh nhàng t i gi ng và trong bu ng b nh.
L ng máu c n truy n sau PT trong nghiên c u c a chúng tôi (b ng 3.14) cho th y ch có 4 tr ng h p (4,6%) c n ph i truy n máu sau m , trong đó 3 tr ng h p (3,5%) truy n 250ml, ch có 1 tr ng h p (1,1%) c n truy n 500ml, không có tr ng h p nào ph i PT l i đ c m máu. T l truy n máu sau PT c a Nguy n Thành c là 5,4 % và ch y u truy n t 250 đ n 500ml [3]. đ t đ c k t qu này theo chúng tôi là do các y u t sau:
- L a ch n b nh nhân có kh i l ng TTL h p lý
- BN đ c chu n b tr c m t t: TTL và BQ không viêm
- Ph u thu t viên th c hi n k thu t c t đ t, c m máu k trong lúc m
- BN sau m đ c theo dõi sát và ch m sóc t t: Tình tr ng đau, d u hi u sinh t n, h th ng r a bàng. . .
4.3.2.ăTheoădõiăvƠăch măsóc t i ch sau m .
Ngay sau PT t i phòng h i t nh ngoài theo dõi tình tr ng toàn thân, các ch s sinh t n c a BN chúng tôi còn theo dõi t i ch v tình tr ng h th ng ng thông N – BQ b ng (3.15.) cho th y có 51 tr ng h p (59,3%) n c r a BQ qua ng thông N -BQ trong d n trong 24h đ u sau PT, 30 tr ng h p (34,9%) h ng, 5 tr ng h p (5,8%) đ . Ch ng t trong PT c t đ t UP LTTTL c m máu t t. Tr ng h p d ch r a BQ h ng chúng tôi ti p t c r a BQ b ng dung d ch NaCl 0,9% đ c làm m v i t c đ 120-150 gi t/phút n c ti u trong d n, 5 tr ng h p (5,8%) n c r a BQ đ
sau khi đ c đi u tr n i khoa b ng cách: B m r a BQ, truy n máu 4 tr ng h p, th c hi n thu c: c m máu, gi m đau, đi u ch nh huy t áp (theo y l nh) BN n đnh d n không c n ph i PT l i.
Nghiên c u c a Nguy n Minh Quang có 0,4% ch y máu sau PT ph i PT m đ can thi p l i, Nguy n Thành c trong s 400 tr ng h p đ c c t TLT n i soi có 3 tr ng h p ch y máu c n can thi p l i b ng ngo i khoa trong đó 1 tr ng h p PT m đ c m máu, 2 tr ng h p c m máu l i b ng n i soi. Nguyên nhân ch y máu sau m đ c các tác gi đ c p đ n là:[5]
- Do c t đ t c m máu không k trong lúc m
- Do c t sâu quá v tuy n làm t n th ng các xoang t nh m ch - Sau m ng i b nh đau, huy t áp t ng cao
- Do t c thông N - BQ không đ c phát hi n và x lý k p th i.
Th c v y trong nghiên c u này chúng tôi đánh giá các BN đã đ c theo dõi, phát hi n và x lý k p th i các tr ng h p đau, t ng huy t áp sau PT. c bi t có 12 tr ng h p (14%) c n ph i b m r a thông N -BQ (b ng 3.16.) trong đó 5 tr ng h p ti u đ , 7 tr ng h p t c ng thông.Vì v y đã tránh đ c các bi n ch ng s m sau m .
V s l ng d ch r a sau PT (b ng 3.17) cho th y 50/86 các tr ng h p c n r a >7.000 ml dung d ch NaCl 0,9% trong 24 gi đ u. T c đ t i r a nhanh hay ch m tùy thu c vào m c đ ch y máu. Tuy nhiên theo chúng tôi nh ng gi đ u sau PT nên đ d ch r a ch y nhanh 100 - 120 gi t/phút, đ c bi t c n chú ý làm m d ch r a vào mùa đông đ tránh h thân nhi t c a BN.