T V Nă
4.2. Thi gian P hu thuât
C ng c n c vào tr ng l ng u đo đ c qua siêu âm tr c PT cho th y 90,7% BN có tr ng l ng UTTL < 70 gram. V i kho ng tr ng l ng u nh v y, th i gian ph u thu t t ng ng h u h t trong kho ng 60 phút (b ng 3.8). ây c ng là kho ng th i gian h p lý và an toàn mà các tác gi thông báo.Th i gian c t đ t càng lâu càng d g p ch y máu trong và sau m , đ c bi t có th có h i ch ng n i
soi. Blandy đã đ a ra m c d i 1 gi nh là chu n m c trong c t đ t n i soi UP LTTTL “The one –hour rule” [17].
Nghiên c u c a Nguy n Thành c th i gian PT trong kho ng 60 phút là (89,5%). Nghiên c u c a Ph m Tu n Thanh có (71,1%) th i gian PT trong kho ng 60 phút, th i gian PT trung bình là 52 phút [3 ] [7].
4.3.ăCh măsócăvƠătheoădõiăb nh nhân sau ph u thu t. 4.3.1.ăTheoădõiăvƠăch măsócătoƠnăthơn
Theo dõi và ch m sóc BN sau PT có vai trò quan tr ng trong k t qu thành công c a PT n i soi UP LTTTL. Ngay sau PT t t c BN c a chúng tôi đ c theo dõi ch t ch t i phòng h i tnh đ k p th i phát hi n các di n bi n b t th ng: Bi n ch ng s m c a gây tê t y s ng, bi n ch ng s m c a PT: nh t là h i ch ng n i soi, ch y máu.
V tình tr ng da và niêm m c (b ng 3.9) có 77 tr ng h p (89,5%) da niêm m c h ng, ch 9 tr ng h p (10,5%) có da niêm m c nh t trong đó: 4 tr ng h p ph i truy n máu, 5 tr ng h p nh t m c đ nh . i u này ch ng minh trong PT l ng máu m t không nhi u, không làm thay đ i đ n kh i l ng tu n hoàn c a BN.
Theo dõi các ch s v m ch sau PT (b ng 3.10) cho th y 73 tr ng h p (84,9%) có ch s m ch bình th ng, 13 tr ng h p (15,1%) m ch t ng. Trong 13 tr ng h p m ch t ng có ch đ nh truy n máu 4 tr ng h p, 9 tr ng h p t ng < 100 l n/phút. ây là nh ng tr ng h p có bi u hi n đau sau PT, khi đ c dùng
gi m đau theo y l nh ch s m ch n đ nh và tr v bình th ng. Ph i h p theo dõi v ch s huy t áp (b ng 3.11) có 69 tr ng h p (80,2%)
huy t áp bình th ng, 15 TH (17,5%) huy t áp t ng, ch 2 tr ng h p (2,3%) huy t áp gi m đây là 2 tr ng h p trong s 4 tr ng h p c n ph i truy n máu sau PT (b ng 3.14). K t qu này c ng c thêm nh n xét c a chúng tôi v l ng máu m t trong PT là không nhi u.
Theo dõi nhi t đ sau PT (b ng 3.12) có 77 tr ng h p (89,5%) nhi t đ trong gi i h n bình th ng, 7 tr ng h p (8,2%) t ng nhi t đ nh ng m c đ không cao 37,5– 380C, ch có 2 tr ng h p có nhi t đ gi m nh ng sau khi chúng tôi x lý b ng cách m BN, làm m n c r a BQ và r a BQ v i t c đ ch m 60 gi t/phút
29
cho k t qu t t, nhi t đ đã tr v gi i h n bình th ng. i u đó ch ng t đây không ph i là d u hi u c a h i ch ng n i soi.
au có vai trò quan tr ng trong vi c ph c h i các ch c n ng c a BN sau PT, nh t là ng i già. Trong PT kinh đi n, sau PT th ng đau nhi u nên ph i: s d ng thu c gi m đau, BN h n ch v n đ ng, th i gian n m b t đ ng trên gi ng b nh kéo dài nên BN r t d m c các b nh nhi m khu n hô h p, ti t ni u. . . kèm theo. PT n i soi UP LTTTL là PT ít xâm h i, sau PT đau ít, BN v n đ ng s m vì v y quá trình ph c h i s c kh e nhanh h n. Nghiên c u c a chúng tôi (b ng 3.13) có 32 tr ng h p (37,2%) có đau sau PT tuy nhiên các tr ng h p này ch c n s d ng thu c gi m đau ngày đ u sau PT mà không c n s d ng thêm nh ng ngày sau. Nên trong 24 gi đ u BN đã đ c h ng d n t p v n đ ng nh nhàng t i gi ng và trong bu ng b nh.
L ng máu c n truy n sau PT trong nghiên c u c a chúng tôi (b ng 3.14) cho th y ch có 4 tr ng h p (4,6%) c n ph i truy n máu sau m , trong đó 3 tr ng h p (3,5%) truy n 250ml, ch có 1 tr ng h p (1,1%) c n truy n 500ml, không có tr ng h p nào ph i PT l i đ c m máu. T l truy n máu sau PT c a Nguy n Thành c là 5,4 % và ch y u truy n t 250 đ n 500ml [3]. đ t đ c k t qu này theo chúng tôi là do các y u t sau:
- L a ch n b nh nhân có kh i l ng TTL h p lý
- BN đ c chu n b tr c m t t: TTL và BQ không viêm
- Ph u thu t viên th c hi n k thu t c t đ t, c m máu k trong lúc m
- BN sau m đ c theo dõi sát và ch m sóc t t: Tình tr ng đau, d u hi u sinh t n, h th ng r a bàng. . .
4.3.2.ăTheoădõiăvƠăch măsóc t i ch sau m .
Ngay sau PT t i phòng h i t nh ngoài theo dõi tình tr ng toàn thân, các ch s sinh t n c a BN chúng tôi còn theo dõi t i ch v tình tr ng h th ng ng thông N – BQ b ng (3.15.) cho th y có 51 tr ng h p (59,3%) n c r a BQ qua ng thông N -BQ trong d n trong 24h đ u sau PT, 30 tr ng h p (34,9%) h ng, 5 tr ng h p (5,8%) đ . Ch ng t trong PT c t đ t UP LTTTL c m máu t t. Tr ng h p d ch r a BQ h ng chúng tôi ti p t c r a BQ b ng dung d ch NaCl 0,9% đ c làm m v i t c đ 120-150 gi t/phút n c ti u trong d n, 5 tr ng h p (5,8%) n c r a BQ đ
sau khi đ c đi u tr n i khoa b ng cách: B m r a BQ, truy n máu 4 tr ng h p, th c hi n thu c: c m máu, gi m đau, đi u ch nh huy t áp (theo y l nh) BN n đnh d n không c n ph i PT l i.
Nghiên c u c a Nguy n Minh Quang có 0,4% ch y máu sau PT ph i PT m đ can thi p l i, Nguy n Thành c trong s 400 tr ng h p đ c c t TLT n i soi có 3 tr ng h p ch y máu c n can thi p l i b ng ngo i khoa trong đó 1 tr ng h p PT m đ c m máu, 2 tr ng h p c m máu l i b ng n i soi. Nguyên nhân ch y máu sau m đ c các tác gi đ c p đ n là:[5]
- Do c t đ t c m máu không k trong lúc m
- Do c t sâu quá v tuy n làm t n th ng các xoang t nh m ch - Sau m ng i b nh đau, huy t áp t ng cao
- Do t c thông N - BQ không đ c phát hi n và x lý k p th i.
Th c v y trong nghiên c u này chúng tôi đánh giá các BN đã đ c theo dõi, phát hi n và x lý k p th i các tr ng h p đau, t ng huy t áp sau PT. c bi t có 12 tr ng h p (14%) c n ph i b m r a thông N -BQ (b ng 3.16.) trong đó 5 tr ng h p ti u đ , 7 tr ng h p t c ng thông.Vì v y đã tránh đ c các bi n ch ng s m sau m .
V s l ng d ch r a sau PT (b ng 3.17) cho th y 50/86 các tr ng h p c n r a >7.000 ml dung d ch NaCl 0,9% trong 24 gi đ u. T c đ t i r a nhanh hay ch m tùy thu c vào m c đ ch y máu. Tuy nhiên theo chúng tôi nh ng gi đ u sau PT nên đ d ch r a ch y nhanh 100 - 120 gi t/phút, đ c bi t c n chú ý làm m d ch r a vào mùa đông đ tránh h thân nhi t c a BN.
V th i gian r a BQ và l u ng thông N -BQ trong nghiên c u c a chúng tôi (b ng 3.19) cho th y 71 tr ng h p (82,5%) đ c r a BQ và l u ng thông N -BQ 4 ngày sau PT, th i gian r a BQ và l u sonde trung bình là 4,1 ngày. ây là kho ng th i gian h p lý và an toàn đã đ c thông báo trong nhi u nghiên c u b i vì th i đi m ch y máu có th ngày th nh t, th hai ho c mu n h n. Vì v y m t khuy n cáo đ c đ a ra đ h n ch bi n ch ng ch y máu đ i v i BN sau CNS UP LTTTL là:
- R a BQ liên t c ngay sau khi v a c t u. - Gi ch s huy t đ ng n đ nh.
31 - S d ng kháng sinh thích đáng và h p lý.
Ph m Tu n Thanh có th i gian t i r a BQ và l u sonde N - BQ trung bình là 3,5 ngày, th i gian này trong nghiên c u c a Nguy n Thành c là 4 ngày. sonde lâu là m t trong nh ng lý do gây nhi m khu n và h p N v sau [7] [3].
nh 4.1. D ng c r a bàng quang
nh 4.2. H th ng r a bàng quang liên t c
V th i gian n m vi n sau PT trong nghiên c u c a chúng tôi (b ng 3.21) có 79 tr ng h p (92%) th i gian n m vi n là 5 ngày, có 6 tr ng h p (6%) có th i gian n m vi n sau PT là 6 ngày và 1 tr ng h p (1%) có th i gian n m vi n sau PT là 7 ngày, th i gian n m vi n sau PT trung bình là 5,1 ngày. Th i gian n m vi n
trung bình c a Ph m Tu n Thanh là 4,5 ngày, c a Nguy n Thành c là 4,9 ngày, c a Tr n Ng c Sinh là 4,3 ngày [6]. So v i các tác gi khác th i gian n m vi n c a chúng tôi cao h n nh ng không nhi u. Chúng tôi cho r ng th i gian n m vi n sau PT không ph i là ch tiêu đánh giá k t qu c a m t ph ng pháp đi u tr b i vì th i gian n m vi n sau PT không hoàn toàn ph thu c vào kh n ng ph c h i c a BN sau PT mà còn ph thu c vào nhi u y u t khác đ c l p v i kh n ng ph c h i c a BN nh : Quan đi m đi u tr c a ph u thu t viên, thói quen và tâm lý c a BN, chính sách c a đ a ph ng và c s đi u tr .
Trong nghiên c u chúng tôi đánh giá k t qu s m khi ra vi n (theo m c đánh giá k t qu s m sau PT (trang 17) cho th y k t qu t t là 72 tr ng h p (83,7%), k t qu trung bình là 10 tr ng h p (11,6%), k t qu x u là 4 tr ng h p (4,7%). Chúng tôi không g p h i ch ng n i soi, không có t vong trong nghiên c u, g p 2 tr ng h p ti u không t ch , 2 tr ng h p ti u khó. So sánh k t qu ph u thu t v i các nghiên c u khác. Tác gi N m K t qu T t Trung bình X u Blandy [17] 1978 70,0 28,0 2,0 Nguy n B u Tri u [11] 1996 77,0 19,0 4,0 Tr n Ng c Sinh [6] 2001 79,0 13,1 7,9 Nguy n Thành c [3] 2005 79,1 16,0 4,9 Chúng tôi 2012 83,7 11,6 4,7
Tómăl i: Ph u thu t n i soi c t UP LTTTL là ph ng pháp đi u tr ít xâm
h i, hi u qu , an toàn tuy nhiên v n còn nh ng tai bi n và bi n ch ng nh t đ nh. Ch đ nh đúng, chu n b BN t t tr c PT, th c hi n k thu t thành th o và đ c bi t theo dõi và ch m sóc t t sau PT đ phát hi n và x lý k p th i các tai bi n và bi n ch ng góp ph n quan tr ng vào k t qu đi u tr b nh.
33
K T LU N
1. M t s đ căđi m d ch t h c, lâm sàng, c n lâm sàng
- UP LTTTL là b nh th ng g p ng i trên 50 tu i, tu i trung bình 72,6 tu i.
67,4 % BN có b nh mãn tính ph i h p trong đó b nh hay g p là tim m ch (28%) và hô h p (14%).
- R i lo n ti u ti n là tri u ch ng ch y u trong đó: (55,8%) ti u khó, ti u không h t bãi, (32,6%) bí ti u.
- Ch đnh CNS cho các tr ng h p có tr ng l ng u t 30 đ n 70 gram chi m 90,7.
- Th i gian PT< 60 phút là ch y u chi m (91,9%), th i gian PT trung bình là 56,4 phút.
2.Ch măsócăvƠătheoădõiăsauăph u thu t
- Theo dõi các ch s sinh t n sau PT có vai trò quan trong trong phát hi n các tai bi n và bi n ch ng c a PT.
- 4,6% các tr ng h p c n truy n máu sau m , s l ng máu truy n t 250- 500ml.
- L ng d ch r a BQ trong 24h đ u t >5.000 ml, th i gian r a và l u thông N - BQ trung bình là 4,1 ngày.
- Có 5 tr ng h p (5,8%) nhi m trùng ni u đ o. - Th i gian n m vi n sau m là 5,1 ngày.
- K t qu theo dõi và ch m sóc sau PT t t 72 tr ng h p (83,7%), trung bình 10 tr ng h p (11,6%), x u 4 tr ng h p (4,7%).
TÀI LI U THAM KH O
TI NG VI T
1. V ăLêăChuyênă(2013),ăắB nh lý các kh i u đ ng ti t ni u”, tr 64 -71.
2. ng Hanhă ,V ăT Hu nh, Tr n Th Ph ngăMai,ăNguy nă c Phúc, Lê Ng c T , c Vân(2006),“Tri u ch ng h c Ngo i Khoa” NXB Y Hoc,tr 378-386.
3. Nguy năThƠnhă c, Ngô Kim Trung, Nguy năV năHoƠngă o (2006), “400 tr ng h p ph u thu t n i soi c t u phì đ i tuy n ti n li t t i b nh vi n 175”, Y h c Vi t Nam s đ c bi t, tr 247- 253.
4. Fran H. Netter. MD (2004), Atlas gi i ph u ng i, NXB Y h c, tr 387.
5. Nguy n Minh Quang (1995), “T ng k t đi u tr b u lành tuy n ti n li t b ng ph ng pháp c t đ t n i soi trong 4 n m t i b nh vi n Bình Dân”, H i ngh ni u, th n h c thành ph H Chí Minh.
6. Tr n Ng c Sinh (2001),“Ch đ nh c t đ t n i soi trong b t c đ ng ti t ni u d i do b u lành ti n li t tuy n”, Lu n án ti n s y h c.
7. Phan Tu năThanh,ăL ngăT H i Thanh (2006), “ K t qu ph u thu t n i soi đi u tr u phì đ i tuy n ti n li t t i b nh vi n b u đi n II”, Y h c Vi t Nam s đ c bi t, tr 313- 318.
8. Tr n Th Thu n(2008)“ i u d ng c b n II”NXB Y H c Tr125-132
9. Nguy n B u Tri u, Nguy n K , Nguy năPh ngăH ng(1992), “K t qu đi u tr u x tuy n ti n li t b ng ph ng pháp c t đ t n i soi trong 10 n m t i B nh vi n Vi t c”, Ngo i khoa 22(6), tr1-11
10. Nguy n B u Tri u, Nguy n K (1996), “K t qu đi u tr u phì đ i lành tính ti n li t tuy n b ng c t đ t n i soi trong 15 n m t i B nh vi n Vi t c” Ngo i Khoa12 (2) 46- 51.
11. Nguy n B u Tri u,ăV ăV năKhiênă(2002), “ U phì đ i lành tính tuy n ti n li t”, B nh h c ngo i khoa sau đ i h c, Nhà xu t b n Quân đ i nhân dân, tr 387- 391.
13. Gi i ph uăng iădƠnhăchoăđ iăt ng c nhơnă i uăD ng( 2009 )Tr ng đ i h c Y Hà N i b môn Gi i Ph u, trang 193-194.
14. H ng d năquiătrìnhăch măsócăng i b nh t p I(2002)nhà xu t b n Y H c.
Tr 169-171.
TI NG ANH
15. Barry. S.J, Coffey D. S, Wash P.S.(1984), “The diveloppment of human benign prostatic hyperplasia withage”, Urol B. 12, pp 474 – 479.
16. Blandy. J. P. (1998), “Technique for benign prostaticenlagement in transurethral resection”, Oxford, pp75- 104.
17. Freyer (1960), Anew method of transurethral prostatectomy.
18. Mac Connel J.D, Barry M, Bruskewitz R.C. (1994), “Benign prostatic hyperplasia: Diagnostic and treatment, clinical practice guidelis” pp 44-58.
19. Mac Connel J.D (1996), “Guidelines for diagnosis and management of B. P. H. I.S. I. S.”, Medical Media Oxford, pp 507-516.
20. Oleary H. P, Barry M.J “Evaluation symptoms and functional status of B. P. H”, Text book of benign prostatic hyperplasia, I. S. S. medical Media Oxford, pp 129-14.
21. Peter Boyle, Pavel Napalkov (1996), “Epidemiology of the B. P. H. Current perspective”, European Urol, suppll, pp 7-11.
22. Presti. J.C. (2000), “Neoplasms of the prostate gland in: Smiths general Urology”, pp399- 421.
23. Presti. J. C.(2002), “Neoplasms of the prostate gland in”, Smiths general Urology, pp 339-421.