1.7.1.Nguyên tắc:
Tắc ruột sau mổ cĩ biến chứng như xoắn ruột , hoại tử ruột , viêm phúc mạc cần mổ cấp cứu ngay .
Tắc ruột do dính sau mổ đến muộn, triệu chứng tắc ruột rõ, chất nơn ra như phân thì phải được mổ cấp cứu, trước mổ phải bồi phụ nước, điện giải [26] .
Trường hợp triệu chứng khơng rầm rộ khơng cần mổ ngay, hút dịch dạ dày, bồi phụ nước điện giải, căn cứ vào điều trị nội khoa để quyết định điều trị tiếp , đa số các trường hợp chữa khỏi bằng điều trị nội khoa; sau đĩ mổ theo chương trình tốt hơn cho bệnh nhân [26].
1.7.2. Điều trị nội khoa tắc ruột do dính sau mổ:
Bao gồm :
Bệnh nhân nhịn ăn uống hồn tồn . Sử dụng dịch truyền để bồi phụ nước và điện giải, căn cứ vào huyết áp điện giải đồ, áp lực tĩnh mạch trung tâm. Đặt xơng dạ dày bằng ống Levin để giảm chướng bụng , hút dịch liên tục . Kháng sinh phổ rộng để chống nhiễm khuẩn. Theo dõi lượng nước tiểu ,điện giải đồ và tình trạng bệnh nhân [44], [45], [85] .
Thời gian điều trị bảo tồn thơng thường từ 12 – 48 giờ, khi triệu chứng lâm sàng giảm, trung tiện trở lại được, hình ảnh X quang tắc ruột giảm hoặc mất thì điều trị bảo tồn cĩ kết quả [30], [34] .
1.7.3.Điều trị ngoại khoa tắc ruột do dính sau mổ:
* Chỉ định mổ cấp cứu các trường hợp :
Tắc ruột cĩ biến chứng viêm phúc mạc , thủng ruột .
Dính xoắn ruột, tắc ruột đến muộn đau bụng liên tục, cĩ phản ứng thành bụng, nơn ĩi nhiều chất nơn như phân , sốt bạch cầu tăng cao .
* Chỉ định mổ trì hoản các trường hợp điều trị nội khoa tắc ruột do dính sau mổ thất bại [21] .
1.7.3.1.Đường rạch thành bụng
Đa số các tác giả cĩ cùng quan điểm mổ lại theo đường mổ cũ. Mổ theo đường mổ cũ sẽ khơng tạo nên sẹo mới tới chỗ dính gần, nhưng cĩ bất lợi dễ bị thủng ruột do đường mổ nhỏ nhưng cĩ thể khắc phục bằng cách mở rộng đường mổ về hai phía [26] .
Khi tắc ruột sau mổ đến sớm thì mổ đường mổ cũ là tốt nhất, nhưng đến muộn nên đi đường trắng giữa vì cĩ thể vào tất cả các vùng trong ổ bụng [34] .
1.7.3.2.Xử lý tắc ruột:
Tắc ruột do dây chằng: nếu do dây chằng chẹn ngang gây tắc thì chỉ cần cắt ngang dây chằng, ruột tắc được giải phĩng hơi và dịch sẽ lưu thơng được. Nếu dây chằng chẹn ngang qua mạc treo và ruột thì trước khi can thiệp tới dây chằng phải đánh giá đúng tình trạng các quai ruột bị nghẹt, nếu các quai ruột chưa đen, mạch đập tốt thì ngay sau cắt dây chằng ruột sẽ hồng trở lại. Khi quai ruột bị tím đen, khơng được cắt dây chằng vì giống như tháo bỏ garo phải cặp cắt ruột, khi cắt ruột phải cắt bỏ xa chỗ hoại tử, chỗ cắt nối ruột phải cĩ nhiều mạch máu nuơi dưỡng, như thế miệng nối sẽ khơng bị xì; nếu đoạn ruột nằm ở tình trạng trung gian phải đánh giá đúng vì khơng cắt nối ruột để sau này đoạn ruột bị hoại tử thì gần như chắc chắn tử vong. Nếu nghi ngờ sự nuơi dưỡng của quai ruột nghẹt, phải đắp dung dịch nước muối sinh lý ấm lên chờ màu sắc hồng trở lại, nhu động ruột trở lại, nếu khơng trở lại thì phải cắt nối ruột [11], [26] .
Tắc ruột do dính:
Xử lý tắc ruột do dính cĩ khi đơn giản, cĩ khi phức tạp khĩ khăn gỡ dính cĩ thể để nguyên hoặc khâu lại chỗ mất thanh mạc, nhưng nếu cố khâu lại chỗ mất nhiều thanh mạc bung ra tổn thương sẽ nhiều hơn, cịn ruột nếu bị thủng buộc phải khâu lại [68] .
Cắt ruột: khi thanh mạc mất quá nhiều khơng phủ được thì phải cắt ruột cho dù đoạn ruột cịn lại khoảng 1m cũng đủ hấp thu 75% đồ ăn với chế độ dinh dưỡng đặc biệt [26], [93] .
Nối tắc: nối đoạn ruột trên và dưới chỗ tắc, ít thực hiện ở ruột non, thường gặp ở hồi tràng và đại tràng ngang. Nhược điểm là tạo túi cùng khá lớn phân ứ đọng tạo thành các u phân [26]
Mở thơng ruột ra ngồi: chỉ định của phẫu thuật này là ruột dính quá nhiều khơng gỡ được hoặc cố gỡ sẽ bị thủng ruột và khơng thể cắt quá nhiều ruột, chỗ mở ở trên chỗ tắc thường là hồi tràng hay hổng tràng dùng kỹ thuật đường hầm Witzel cố định với thành bụng.[6], [11], [26], [33].
Phẫu thuật Noble ,và phẫu thuật Childs – Phillip được áp dụng trong những trường hợp dính nhiều khơng cĩ khả năng gỡ dính [33],[49] .
Trong năm 1971 – 1972 ở Bệnh viện Việt Đức Hà Nội mở thơng ruột ra ngồi 18 ca, sau mổ ống thơng chảy ít dần, khơ hẳn bệnh nhân đi cầu bằng đường dưới được, sau khi rút ơng thơng lỗ rị khơ nhanh chĩng. Theo dõi lâu dài thấy khơng tắc ruột trở lại. [26] .
1.7.3.3.Xử lý ruột chướng:
Trong lúc mổ ruột trên chỗ tắc bao giờ ruột cũng chướng mặc dù cĩ đặt xơng dạ dày bằng ống levin.
Trường hợp cĩ cắt nối ruột sẽ hút cho xẹp các đoạn ruột, nếu khơng cĩ chỉ định cắt nối ruột thì phải chủ động mở đoạn ruột xa trên chỗ tắc nơi nhiều mạch máu. Baker khuyên nên mở trên cao gần gĩc tá hổng tràng, dùng ống cao su đẩy dần tới chỗ tắc để hút xẹp hơi và dịch đọng, vì khơng hút ruột căng phẫu thuật viên vật lộn với các quai ruột trong lúc xử trí và đĩng bụng dễ làm tổn thương thủng ruột thứ phát [26] [27] .
1.7.3.4. Vấn đề ống dẫn lưu:
Trong trường hợp ruột hoại tử thì dẫn lưu ổ bụng là cần thiết, cịn trong gỡ dính đơn thuần dẫn lưu hay khơng là tùy thuộc nhận định của phẫu thuật viên, vì ống dẫn lưu là nguyên nhân của tắc ruột sau mổ [26], [34] .
1.7.4. Phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột do dính sau mổ:
Phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ cịn nhiều hạn chế mặc dù cĩ một số trường hợp thành cơng nhưng các khĩ khăn về thao tác, phẫu trường hẹp, thể trạng người bệnh khơng cho phép [74] .
Điều trị tắc ruột sau mổ bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng cĩ 5/25 bệnh nhân , trong đĩ cĩ 2/5 bệnh nhân phải chuyển sang mổ hở [34] .
Tại Bệnh viện Bình Dân từ ngày 01/1/2005 đến 31/12/2007 phẫu thuật nội soi gỡ dính cho 21 bệnh nhân tắc ruột do dính sau mổ cĩ 4/21 ca chuyển sang mổ mở do dính nhiều, 5 ca do dây chằng dính, 8 ca xoắn ruột. Thời gian phẫu thuật trung bình 68,1 phút biến chứng 14,3%. Trong đĩ 2 ca viêm phúc
mạc do thủng hồi tràng phải mổ lại, thời gian nằm viện trung bình 8,7 ngày [2] .
Các dãy dính, dây chằng sau phẫu thuật vùng bụng cĩ thể gây vơ sinh, đau bụng dai dẳng ,dính tắc ruột tỉ lệ dưới 79% trong các tắc ruột cấp tính chung ,tùy vào thời gian theo dõi . Xử trí tốt nhất là phẫu thuật nội soi gỡ dính vì nĩ ít nguy cơ gây dính thêm [92]. Phẫu thuật điều trị tắc ruột cấp và mãn tính bằng phẫu thuật nội soi với 82,5% kết quả tốt [77] . Phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột là kỹ thuật ít xâm lấn , cho kết quả tốt , ít biến chứng và thời gian phẫu thuật ngắn [81] .
1.8. Phịng ngừa tắc ruột sau mổ:
Sau mọi phẫu thuật ổ bụng cần phịng ngừa tắc ruột sau mổ , mổ sớm các cấp cứu ngoại khoa ổ bụng, khi tình trạng viêm nhiễm trong ổ bụng chưa lan tỏa, phải xử lý giải quyết sớm sẽ ít gây dính tắc ruột về sau. Động tác phải nhẹ nhàng, khéo léo, chính xác, khơng lơi kéo sờ mĩ nhiều vào ruột, khơng làm trầy xướt thanh mạc ruột. Phân biệt rõ thì vơ trùng và hữu trùng các miếng gạc bẩn khơng để vấy vào chỗ sạch trong ổ bụng. Làm sạch xoang bụng: khơng để các dịch tiêu hĩa, dịch tiết, mủ vấy vào xoang bụng, nếu viêm phúc mạc khi kết thúc phải lau rửa thật sạch xoang bụng. Khơng để lộn niêm mạc ruột ra ngồi khi khâu ruột phải lộn vào trong lịng ruột. Khơng để rơi vãi bột tale vào xoang bụng, nhiều tác giả cơng nhận bột tale là nguyên nhân tạo thành sự mất trơn láng của lớp thanh mạc ruột, chúng vấy bẩn từ găng tay. Khơng đổ kháng sinh vào xoang bụng. Nhiều tác giả cho rằng kháng sinh đổ vào xoang bụng dễ gây dính ruột, ngày nay ít sử dụng vì kháng sinh tồn thân cĩ hiệu quả tốt hơn. Khơng đặt dẫn lưu khi khơng cần thiết. Ống dẫn lưu là nguyên nhân gây tắc ruột sau mổ. Nếu cĩ chỉ định thì nên rút bỏ sớm khi hết chức năng. Khơng quên gạc trong ổ bụng: ngày nay hiếm gặp [10], [26], [44], [47] .
90-95% chỗ đặt ống dẫn lưu cĩ nhiễn trùng da, cĩ khi loét to gây dính ruột, 17 trong 50 bệnh nhân của Nora .P.F kiểm tra thấy cĩ tụ cầu trùng từ
ngồi vào ổ bụng qua ống dẫn lưu , trong 361 ca cắt lách của Missoari thì 151 bệnh nhân cĩ ống dẫn lưu 80% nhiễm trùng và 150 bệnh khơng dẫn lưu khơng cĩ nhiễm trùng [44] .
Phương pháp xếp ruột theo Noble (1937) và Childs- Phillips trong trường hợp mổ dính ruột nhiều lần gặp khĩ khăn do dính tắc phức tạp các quai ruột, và nhiều tác giả đề ra nhiều phương pháp khâu đính chủ động hồi tràng nhưng hiệu quả chưa được cơng nhận [6], [18],[49] .
Vơ cảm trong phẫu thuật bụng cần phải gây mê tốt, giãn cơ, ruột nằm yên khơng phịi ra vết mổ, dễ thao tác ,dễ đĩng bụng . Phẫu thuật viên kỹ thuật tốt, thao tác nhẹ nhàng ít sang chấn, cầm máu kỹ, mõm cắt được khâu vùi kỹ , lau rửa chậm sạch dịch tồn đọng , ống dẫn lưu đúng cỡ đúng vị trí, đĩng thành bụng khơng để dính ruột mạc nối, hậu phẫu phải vận động sớm, ăn uống khi cĩ trung tiện lại [32] , [61] .
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.Đối tượng nghiên cứu:
76 bệnh nhân được chẩn đốn và điều trị tắc ruột sau mổ do dính tại các khoa ngoại tiêu hĩa Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ trong thời gian 03-2009 đến 03-2010.
Tiêu chuẩn chọn các bệnh nhân cĩ triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tắc ruột do dính vì vết mổ cũ tại ổ bụng bao gồm :
Tiền sử cĩ mổ vào ổ bụng , lâm sàng đau bụng , nơn ĩi , bí trung đại tiện , khám cĩ vết mổ cũ bụng liên quan đến phúc mạc , dấu hiệu rắn bị, quai ruột nổi, phản ứng thành bụng, thăm trực tràng rỗng hoặc cĩ phân rắn . Cận lâm sàng cĩ hình ảnh X quang chụp bụng đứng khơng chuẩn bị mức nước hơi trong ruột, ruột chướng hơi, hình ảnh siêu âm ứ dịch trong lịng ruột, ruột tăng hoặc giảm nhu động, ruột chướng hơi .
Tiêu chuẩn loại trừ các bệnh nhân được chẩn đốn tắc ruột khơng do dính vì vết mổ cũ trong ổ phúc mạc .
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1.Phương pháp nghiên cứu : cắt ngang, tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu : 76 bệnh nhân được lựa chọn đủ tiêu chuẩn chẩn đốn .
2.2.3Phương pháp tiến hành :
Các bệnh nhân được khám ghi nhận các triệu chứng lâm sàng tắc ruột do dính sau mổ .
Nghiên cứu các đặc điểm chung :
2.2.3.1 Tuổi : bệnh nhân được ghi nhận tuổi .
2.2.3.2 Giới : ghi nhận giới tính .
2.2.3.3.Phân bố theo địa dư :
- Hoặc bệnh nhân sống ở nơng thơn .
2.2.3.4 Tiền sử :
Hỏi bệnh , xem giấy xuất viện hoặc quan sát vết mổ. * Cơ quan phẫu thuật lần đầu là gì :
.Ruột thừa ( xem vết mổ đường MacBurney, xem giấy xuất viện ). .Ruột non ( Hỏi bệnh , xem vết mổ , xem giấy xuất viện ) .
.Ruột già ( Hỏi bệnh , xem vết mổ , xem giấy xuất viện ) . .Dạ dày ( Hỏi bệnh , xem vết mổ , xem giấy xuất viện ) . .Đường mật ( Hỏi bệnh, xem vết mổ , xem giấy xuất viện ) . .Gan ( Hỏi bệnh , xem vết mổ, xem giấy xuất viện ) .
.Tụy ( Hỏi bệnh , xem vết mổ , xem giấy xuất viện ) . .Lách ( hỏi tiền sử, xem vết mổ , xem giấy xuất viện ) .
.Tử cung – phần phụ ( hỏi tiền sử , xem vết mổ , xem giấy xuất viện ) . .Bẹn (cĩ mở thơng với ổ bụng )
. và các cơ quan khác ( cĩ liên quan trong ổ bụng ).
* Phẫu thuật lần đầu cĩ viêm phúc mạc khơng : hỏi bệnh, khám bụng cĩ vết tích ống dẫn lưu , xem giấy xuất viện .
* Các loại đường mổ cũ : ( quan sát trên thành bụng , hỏi bệnh nhân ). - Đường trắng giữa trên rốn .
- Đường trắng giữa dưới rốn . - Đường trắng giữa trên dưới rốn . - Đường cạnh bên ( phải , trái ) . - Đường Mac-Burney .
- Đường pfanelstiel .
- Đường mổ khác ( mổ nội soi, mở hậu mơn nhân tạo, mở bàng quang ra da ) * Đã phẫu thuật mấy lần trong ổ bụng : ghi nhận các phẫu thuật trong lần mổ trước cĩ liên quan tới ổ bụng ( 1,2,3, trên ba lần …)
* Tiền sử phẫu thuật ổ bụng mổ mở hay mổ nội soi : hỏi bệnh, xem giấy xuất viện, xem vết mổ trên thành bụng .
* Thời gian từ lần mổ đầu đến lúc tắc ruột : hỏi bệnh, xem giấy xuất viện , khám lâm sàng nhận định dấu tắc ruột để nhận định thời gian.
Phân loại dưới 1 tháng . Từ 1 tháng đến 12 tháng . Từ 1 năm đến 5 năm . Từ trên 5 năm .
* Tiền sử cĩ đặt dẫn lưu ổ bụng khơng : Cĩ đặt ống dẫn lưu : xem sẹo cũ .
Khơng đặt ống dẫn lưu : hỏi bệnh nhân .
2.2.3.5 Nghiên cứu các triệu chứng lâm sàng : + Dấu hiệu tồn thân :
Thể trạng : gầy ốm mất nước hay cịn bình thường .
Cĩ dấu nhiễm trùng khơng, mơi khơ lưỡi bẫn (cĩ hoặc khơng ) . Cĩ sốt khơng : nhiệt độ tăng , hoặc bình thường .
Huyết áp : bình thường tăng hoặc giảm . + Triệu chứng cơ năng :
Đau bụng : từng cơn hay liên tục . Nơn ĩi : buồn nơn hay nơn .
Bí trung đại tiện : trong 24 giờ khơng cĩ trung đại tiện . + Triệu chứng thực thể :
Sẹo vết mổ cũ : lành tốt hay sẹo lồi, một hay nhiều vết ,cĩ sẹo ống dẫn lưu khơng, sẹo tốt( khơng nổi gồ lên mặt da, khơng co rút, sờ mềm mại như mơ da xung quanh ) ; sẹo xấu ( nổi gồ lên quá mặt da, sờ chắc hoặc cứng ) .
Bụng chướng : cĩ quai ruột nổi lên thành bụng gõ trong .
Dấu hiệu rắn bị : quan sát nhu động ruột qua thành bụng , chú ý quan sát kỹ chờ đợi nhu động ruột theo cơn đau bụng .
Phản ứng thành bụng : ấn thành bụng khơng đau, đau khu trú hoặc đau khắp bụng , chú ý phản ứng thành bụng nơi vết mổ cũ .
Gõ bụng : gõ đục vùng thấp, gõ vang vùng đỉnh bụng lúc bệnh nhân nằm .
Nghe : âm ruột tăng hoặc giảm (âm ruột tăng nghe tiếng ĩc ách nhiều , âm ruột giảm thỉnh thoảng nghe được một tiếng ĩc ách của ruột hoặc khơng nghe được tiếng ĩc ách )[42],[71] .
Thăm trực tràng : rỗng hoặc cĩ phân, đau hoặc khơng đau , cĩ máu dính theo găng khơng .
2.2.3.6Nghiên cứu triệu chứng cận lâm sàng: + Chụp X quang bụng đứng khơng chuẩn bị : * Chỉ định :
Tất cả các trường hợp nhập viện cĩ triệu chứng lâm sàng tắc ruột do dính sau mổ .
Chụp lần 2 khi cần so sánh kết quả với lần đầu kiểm tra mức nước hơi tăng hoặc giảm .
* Hình ảnh X quang tắc ruột :
Mức nước hơi ruột non vịm thấp chân rộng . Mức nước hơi ruột già vịm cao chân ngắn .
Mức nước hơi ruột non kèm mức nước hơi ruột già : hình ảnh mức nước hơi vịm cao chân ngắn dọc theo khung đại tràng, và mức nước hơi vịm thấp chân rộng nằm giữa bụng .
Quai ruột chướng hơi, quai ruột giãn rộng chứa hơi, khơng cĩ mức nước hơi .
* Phân độ mức nước hơi trên phim X quang :
Mức độ nhẹ : cĩ một mức nước hơi nhỏ , quai ruột khơng giãn Mức độ nặng : cĩ một mức nước hơi to hoặc nhiều mức nước hơi, quai ruột giãn, thành ruột dày [34].
Hình 2.2.3.6 Mức nước –hơi ruột non
Nguồn : Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ .
Cho chụp x quang bụng đứng nếu bệnh nhân cịn khỏe , nếu bệnh nhân yếu khơng đứng được thì cho chụp bụng tư thế nằm , mức nước hơi sẽ nằm phía cao của bụng .
Cĩ thể thấy thành các quai ruột dầy, trên phim X quang ổ bụng mờ chứng tỏ ổ bụng cĩ dịch tự do .
Cĩ thể trên phim X quang khơng phát hiện dấu hiệu tắc ruột ( hình ảnh X quang bụng khơng chuẩn bị bình thường ) .
Nếu chụp X quang bụng đứng cĩ nghi ngờ thì cho chụp cắt lớp (CT scanner bụng ) .
Hình 2.2.3.7 Mức nước hơi đại tràng