2.2.1.Phương pháp nghiên cứu : cắt ngang, tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu : 76 bệnh nhân được lựa chọn đủ tiêu chuẩn chẩn đốn .
2.2.3Phương pháp tiến hành :
Các bệnh nhân được khám ghi nhận các triệu chứng lâm sàng tắc ruột do dính sau mổ .
Nghiên cứu các đặc điểm chung :
2.2.3.1 Tuổi : bệnh nhân được ghi nhận tuổi .
2.2.3.2 Giới : ghi nhận giới tính .
2.2.3.3.Phân bố theo địa dư :
- Hoặc bệnh nhân sống ở nơng thơn .
2.2.3.4 Tiền sử :
Hỏi bệnh , xem giấy xuất viện hoặc quan sát vết mổ. * Cơ quan phẫu thuật lần đầu là gì :
.Ruột thừa ( xem vết mổ đường MacBurney, xem giấy xuất viện ). .Ruột non ( Hỏi bệnh , xem vết mổ , xem giấy xuất viện ) .
.Ruột già ( Hỏi bệnh , xem vết mổ , xem giấy xuất viện ) . .Dạ dày ( Hỏi bệnh , xem vết mổ , xem giấy xuất viện ) . .Đường mật ( Hỏi bệnh, xem vết mổ , xem giấy xuất viện ) . .Gan ( Hỏi bệnh , xem vết mổ, xem giấy xuất viện ) .
.Tụy ( Hỏi bệnh , xem vết mổ , xem giấy xuất viện ) . .Lách ( hỏi tiền sử, xem vết mổ , xem giấy xuất viện ) .
.Tử cung – phần phụ ( hỏi tiền sử , xem vết mổ , xem giấy xuất viện ) . .Bẹn (cĩ mở thơng với ổ bụng )
. và các cơ quan khác ( cĩ liên quan trong ổ bụng ).
* Phẫu thuật lần đầu cĩ viêm phúc mạc khơng : hỏi bệnh, khám bụng cĩ vết tích ống dẫn lưu , xem giấy xuất viện .
* Các loại đường mổ cũ : ( quan sát trên thành bụng , hỏi bệnh nhân ). - Đường trắng giữa trên rốn .
- Đường trắng giữa dưới rốn . - Đường trắng giữa trên dưới rốn . - Đường cạnh bên ( phải , trái ) . - Đường Mac-Burney .
- Đường pfanelstiel .
- Đường mổ khác ( mổ nội soi, mở hậu mơn nhân tạo, mở bàng quang ra da ) * Đã phẫu thuật mấy lần trong ổ bụng : ghi nhận các phẫu thuật trong lần mổ trước cĩ liên quan tới ổ bụng ( 1,2,3, trên ba lần …)
* Tiền sử phẫu thuật ổ bụng mổ mở hay mổ nội soi : hỏi bệnh, xem giấy xuất viện, xem vết mổ trên thành bụng .
* Thời gian từ lần mổ đầu đến lúc tắc ruột : hỏi bệnh, xem giấy xuất viện , khám lâm sàng nhận định dấu tắc ruột để nhận định thời gian.
Phân loại dưới 1 tháng . Từ 1 tháng đến 12 tháng . Từ 1 năm đến 5 năm . Từ trên 5 năm .
* Tiền sử cĩ đặt dẫn lưu ổ bụng khơng : Cĩ đặt ống dẫn lưu : xem sẹo cũ .
Khơng đặt ống dẫn lưu : hỏi bệnh nhân .
2.2.3.5 Nghiên cứu các triệu chứng lâm sàng : + Dấu hiệu tồn thân :
Thể trạng : gầy ốm mất nước hay cịn bình thường .
Cĩ dấu nhiễm trùng khơng, mơi khơ lưỡi bẫn (cĩ hoặc khơng ) . Cĩ sốt khơng : nhiệt độ tăng , hoặc bình thường .
Huyết áp : bình thường tăng hoặc giảm . + Triệu chứng cơ năng :
Đau bụng : từng cơn hay liên tục . Nơn ĩi : buồn nơn hay nơn .
Bí trung đại tiện : trong 24 giờ khơng cĩ trung đại tiện . + Triệu chứng thực thể :
Sẹo vết mổ cũ : lành tốt hay sẹo lồi, một hay nhiều vết ,cĩ sẹo ống dẫn lưu khơng, sẹo tốt( khơng nổi gồ lên mặt da, khơng co rút, sờ mềm mại như mơ da xung quanh ) ; sẹo xấu ( nổi gồ lên quá mặt da, sờ chắc hoặc cứng ) .
Bụng chướng : cĩ quai ruột nổi lên thành bụng gõ trong .
Dấu hiệu rắn bị : quan sát nhu động ruột qua thành bụng , chú ý quan sát kỹ chờ đợi nhu động ruột theo cơn đau bụng .
Phản ứng thành bụng : ấn thành bụng khơng đau, đau khu trú hoặc đau khắp bụng , chú ý phản ứng thành bụng nơi vết mổ cũ .
Gõ bụng : gõ đục vùng thấp, gõ vang vùng đỉnh bụng lúc bệnh nhân nằm .
Nghe : âm ruột tăng hoặc giảm (âm ruột tăng nghe tiếng ĩc ách nhiều , âm ruột giảm thỉnh thoảng nghe được một tiếng ĩc ách của ruột hoặc khơng nghe được tiếng ĩc ách )[42],[71] .
Thăm trực tràng : rỗng hoặc cĩ phân, đau hoặc khơng đau , cĩ máu dính theo găng khơng .
2.2.3.6Nghiên cứu triệu chứng cận lâm sàng: + Chụp X quang bụng đứng khơng chuẩn bị : * Chỉ định :
Tất cả các trường hợp nhập viện cĩ triệu chứng lâm sàng tắc ruột do dính sau mổ .
Chụp lần 2 khi cần so sánh kết quả với lần đầu kiểm tra mức nước hơi tăng hoặc giảm .
* Hình ảnh X quang tắc ruột :
Mức nước hơi ruột non vịm thấp chân rộng . Mức nước hơi ruột già vịm cao chân ngắn .
Mức nước hơi ruột non kèm mức nước hơi ruột già : hình ảnh mức nước hơi vịm cao chân ngắn dọc theo khung đại tràng, và mức nước hơi vịm thấp chân rộng nằm giữa bụng .
Quai ruột chướng hơi, quai ruột giãn rộng chứa hơi, khơng cĩ mức nước hơi .
* Phân độ mức nước hơi trên phim X quang :
Mức độ nhẹ : cĩ một mức nước hơi nhỏ , quai ruột khơng giãn Mức độ nặng : cĩ một mức nước hơi to hoặc nhiều mức nước hơi, quai ruột giãn, thành ruột dày [34].
Hình 2.2.3.6 Mức nước –hơi ruột non
Nguồn : Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ .
Cho chụp x quang bụng đứng nếu bệnh nhân cịn khỏe , nếu bệnh nhân yếu khơng đứng được thì cho chụp bụng tư thế nằm , mức nước hơi sẽ nằm phía cao của bụng .
Cĩ thể thấy thành các quai ruột dầy, trên phim X quang ổ bụng mờ chứng tỏ ổ bụng cĩ dịch tự do .
Cĩ thể trên phim X quang khơng phát hiện dấu hiệu tắc ruột ( hình ảnh X quang bụng khơng chuẩn bị bình thường ) .
Nếu chụp X quang bụng đứng cĩ nghi ngờ thì cho chụp cắt lớp (CT scanner bụng ) .
Hình 2.2.3.7 Mức nước hơi đại tràng Nguồn : Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ
+ Siêu âm: * Chỉ định :
Tất cả các trường hợp chẩn đốn lâm sàng tắc ruột do dính sau mổ thuộc nhĩm nghiên cứu .
Siêu âm tổng quát vùng bụng . * Phương tiện : máy siêu âm 2 D . * Hình ảnh siêu âm :
Quai ruột bình thường : hình ảnh hơi trong ruột, xen lẫn các quai ruột bình thường , khơng ứ đọng dịch, khơng cĩ dịch tự do trong ổ bụng .
Quai ruột giãn to, ứ dịch, tăng nhu động, thấy các nhung mao trong lịng ruột, thấy dịch trong lịng ruột di chuyển rõ .
Hình2.2.3.8 hình ảnh siêu âm quai ruột giãn ứ đọng dịch Nguồn : Siêu âm chẩn đốn ,Võ Tấn Đức [13] .
Quai ruột giãn to, giảm nhu động : một hoặc nhiều quai ruột ứ đọng dịch nằm yên khơng thấy dịch trong lịng ruột di chuyển .
Quai ruột chứa nhiều hơi : hình ảnh siêu âm tồn hơi tăng âm rõ khĩ quan sát được các phần khác trong ổ bụng .
Dịch tự do trong ổ bụng : khi cĩ dịch tự do trong ổ bụng siêu âm cĩ thể thấy được hình ảnh dịch ở cùng đồ Douglas , để đánh giá lượng dịch ít , trung bình, nhiều : Khi lượng dịch ít chỉ khu trú ở cùng đồ Douglas . Khi lượng dịch trung bình thấy dịch lan đến các quai ruột giữa bụng . Khi lượng dịch nhiều thấy dịch lan đến túi cùng Morrison [13].
Các hình ảnh siêu âm khác trong tắc ruột : + Ruột giảm nhu động .
+ Ruột chướng hơi .
Hình2.2.3.9 hình ảnh siêu âm quai ruột giãn ứ đọng thức ăn Nguồn : Siêu âm chẩn đốn ,Võ Tấn Đức [13] .
* Hematocrite: Bình thường, tăng hoặc giảm : + Hematocrit tăng khi > 45 % .
+ Hematocrit bình thường : 25- 45 % . + Hematocrit giảm : dưới 25 % .
* Hồng cầu : Bình thường ,tăng hoặc giảm . + Tăng (> 4.2x 106/L)
+ Bình thường (2.5 – 4.2x 106/L) + Giảm (< 2.5x10 6/L)
* Bạch cầu : Bình thường ,tăng hoặc giảm . + Tăng (> 10.000/mm³)
+ Bình thường (5.000-10.000/mm³) + Giảm (< 5.000/mm³)
* Điện giải đồ: K+, Na+, Ca++ .Bình thường ,tăng hoặc giảm . + Na+ : _ Tăng (≥145mmol/l)
_ bình thường (135-145mmol/l) _ Giảm(≤135mmol/l) + K+ : _ Tăng(≥5mmol/l) _ bình thường (3,5-5mmol/l) _ giảm(≤3,5mmol/l) + Ca++:_ Tăng(≥2,6mmol/l) _ bình thường (2,15-2,6mmol/l) _ Giảm(≤2,15mmol/l)
Khi bệnh nhân cĩ dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng được chẩn đốn tắc ruột sẽ được tiến hành điều trị như sau :
2.2.4 Đánh giá kết quả điều trị :
2.2.4.1 Phương pháp điều trị nội khoa bảo tồn :
+ Chỉ định :
Tất cả các trường hợp chẩn đốn tắc ruột do dính trong nhĩm nghiên cứu ngoại trừ các trường hợp được chỉ định mổ cấp cứu (vừa hồi sức vừa phẫu thuật ) .
+ Phương pháp tiến hành : Bệnh nhân nhịn ăn uống .
Đặt xơng dạ dày bằng ống Levin : theo dõi lượng dịch ,màu sắc dịch . Truyền dịch đường tĩnh mạch căn cứ vào dấu hiệu lâm sàng , điện giải đồ . Và dựa vào tình trạng mất nước của bệnh nhân , tình trạng tồn thân, thể trạng vẽ mặt hốc hác mất nước , tiểu ít hoặc lượng nước tiểu qua xơng tiểu ít . Phải bù nửa lượng nước , điện giải mất , trong 3 giờ đầu ,2ml/kg/giờ dịch mất tính bằng % trọng lượng cơ thể , bình thường một bệnh nhân nặng 50 kg khơng mất nước , nhịn ăn uống thì phải cho 2.000-2.500ml dịch truyền mặn ngọt đẳng trương và trong 3 giờ đầu phải cho 1.500ml dịch truyền .
Việc bù điện giải phải cho tùy theo điện giải đồ , xem Na +,K+,Ca++ loại nào giảm : Nếu huyết áp thấp, huyết áp tĩnh mạch trung ương thấp phải bù dịch tốc độ phù hợp và theo dõi lượng nước tiểu . Nếu điều trị bảo tồn kéo dài quá 24 giờ phải cung cấp năng lượng cho bệnh nhân khoảng 1.250- 2.000Kcal/24 giờ .
Kháng sinh chống nhiễm khuẩn đường ruột, thường dùng phổ rộng . + Phương pháp theo dõi .
Các trường hợp mổ cấp cứu ,nếu huyết áp ổn định thì chuyển mổ . Các trường hợp mổ cấp cứu huyết áp tối đa dưới 90 mmHg phải hồi sức đến trên 100 mmHg sẽ chuyển mổ .
Trong vịng 2 đến 6 giờ phải khám lại đánh giá triệu chứng lâm sàng xem cĩ tăng hoặc giảm các triệu chứng để quyết định điều trị tiếp .
Tình trạng tồn thân, mạch nhiệt độ ,huyết áp , hơ hấp : mạch nhiệt độ tăng là biểu hiện tình trạng nhiễm trùng, huyết áp giảm biểu hiện tình trạng sốc .
Triệu chứng lâm sàng giảm , tiếp tục điều trị nội khoa đến khi cĩ trung đại tiện trở lại.
Triệu chứng lâm sàng tiến triển chậm thì đánh giá lại bằng chụp Xquang bụng đứng lần 2 so sánh với lần đầu để tiên lượng điều trị .
Các trường hợp điều trị nội khoa bảo tồn thất bại bao gồm :
Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng khơng giảm sau 6 đến 12 giờ điều trị nội khoa thì chuyển sang điều trị phẫu thuật trong các trường hợp sau :
+ Tồn thân biểu hiện nhiễn trùng , nhiễm độc : mạch tăng , nhiệt độ tăng , huyết áp tụt , hơ hấp rối loạn .
+ Cơn đau bụng tăng dần , lúc đầu đau thành cơn sau đĩ đau liên tục . + Nơn ra chất nơn như phân .
+ Bụng chướng hơi , chướng đều hoặc chướng lệch .
+ Bụng cĩ phản ứng rõ , Blumberg + , ấn vùng vết mổ đau . + Bạch cầu tăng .
+ Hình X quang tắc ruột cĩ mức nước hơi rõ .
+ Siêu âm các quai ruột ứ đọng dịch , nhu động giảm , cĩ dịch ổ bụng .
2.2.4.2 Điều trị phẫu thuật : * Chỉ định :
Tắc ruột do dính sau mổ cĩ biến chứng hoại tử ruột , viêm phúc mạc. Tắc ruột do dính sau mổ cĩ hình ảnh X quang xoắn ruột .
Các trường hợp tắc ruột do dính sau mổ điều trị nội khoa 6 đến 12 giờ khơng ổn định khơng trung đại tiện ,đau bụng nhiều ,đau tăng lên thì chuyển sang phẫu thuật .
* Phương pháp phẫu thuật :
Bệnh nhân phải được chuẩn bị đầy đủ xét nghiệm tiền phẫu. Phương pháp vơ cảm :gây mê nội khí quản .
+ Đường mổ :
Chọn đường giữa trên dưới rốn để xử trí truờng hợp dính nhiều, cĩ hoại tử ruột, lần mổ trước là đường giữa .
Cĩ thể đi theo vết mổ cũ như là đường Mc Burney, đường cạnh bên phải, cạnh bên trái cĩ thể mở rộng về 2 phía nhưng phải chú ý mở bụng phạm vào các quai ruột .
+ Đánh giá tổn thương trong quá trình mổ :
Vào ổ bụng đánh giá tổn thương tắc ruột loại nào :
Loại dính : ruột dính vào thành bụng , ruột dính vào vết mổ, ruột dính vào nhau , ruột dính vào các tạng khác .
Loại thắt , nghẽn : các quai ruột bị hẹp, do vịng thắt , đoạn trên giãn rộng , đoạn ruột bên dưới xẹp .dây chằng : dãy dính từ ruột đến ruột , dính từ thành bụng nơi vết mổ đến quai ruột , từ một tạng khác dính vào quai ruột .
Loại xoắn : một quai ruột xoắn vặn , chổ xoắn quai ruột giãn ,ứ dịch . Vị trí tắc ruột : ruột non, các quai ruột non khơng cĩ bờm mỡ giãn to, cĩ thể nhận biết các quai ruột non khi khơng cĩ các dãy cơ dọc trên ruột .
Ruột già, cĩ bờm mỡ, cĩ ngấn . Quan sát thấy manh tràng xẹp là tắc ruột non, manh tràng căng là tắc ruột già .
Mức độ tổn thương ruột : dịch ổ bụng ,dịch trong lượng ít tắc ruột đến sớm , dịch đục cĩ máu tắc ruột đến muộn .
Ruột đe dọa hoại tử : thành ruột mỏng , mất trơn láng , màu tím .
Ruột hoại tử : cĩ chổ thanh mạc bị xì , bụt , phân xì ra , dịch ổ bụng cĩ màu bẩn của phân, mùi thối .
Cĩ thể rất nhiều quai ruột dính vào nhau tạo thành một dãy dính rất khĩ gỡ .
Nếu tổn thương thủng ruột đến muộn cĩ thể thấy nhiều giả mạc trắng khắp ổ bụng .
+ Xử trí tổn thương trong ổ bụng .
Tùy theo tình trạng của quai ruột tắc để xử lý thích hợp : gỡ dính, tháo xoắn , cắt dây chằng .
Điều trị bảo tồn quai ruột bị tắc dựa vào : - Màu sắc quai ruột cịn hồng .
- Mạch máu nuơi ruột tốt khơng bị tím . - Thành ruột dầy, thành ruột đe dọa hoại tử ,.
Dính ruột : gỡ dính trong các trường hợp ruột dính vào thành phúc mạc thành bụng , ruột dính vào phúc mạc các tạng trong ổ bụng , ruột dính ruột . Dùng dao điện phẫu thuật tách rời các dãy dính ruột với ruột , các quai ruột với thành bụng, cắt rời các dây chằng chẹn ngang quai ruột, thao tác nhẹ nhàng tỉ mỉ tránh làm tổn thương thanh mạc ruột và các tạng .
Thắt ruột cắt dây chằng trong trường hợp dây chằng chẹn ngang một hoặc nhiều quai ruột, ruột chui vào một khe hở trong ổ phúc mạc gây thốt vị nội , nếu ruột hẹp khít thì nối ruột, dùng hai ngĩn tay tìm xem quai ruột cĩ đủ rộng để lưu thơng khơng .
Hình 2.2.4.2. ruột dính vào thành bụng.
Nguồn : khoa ngoại bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ .
Dính nhiều thì nối tắc trong trường hợp khơng gỡ dính được, cắt ruột cĩ nhiều đoạn ruột bị mất , khi đĩ nối tận tận , nối bên bên , tận bên .
Hoại tử ruột thì cắt nối ruột, điều kiện ổ bụng sạch, thể trạng bệnh nhân tốt thì nối ruột ngay, nếu ổ bụng khơng sạch , thể trạng bệnh nhân xấu thì làm hậu mơn nhân tạo nối ruột thì hai .
Nếu nghi ngờ hoại tử ruột cĩ thể đấp ấm với dung dịch nước muối sinh lý ấm 5- 10 phút chờ xem cĩ hồng lại khơng ? đoạn ruột thành cịn dầy khơng? nếu ruột khơng hồng trở lại , mất trơn láng thì phải cắt nối ruột .
Nếu xoắn ruột phải tháo xoắn , trước khi tháo xoắn phải đánh giá tình trạng hoại tử đoạn ruột khơng , nếu hoại tử thì khơng được tháo xoắn , phải cắt ruột trước khi tháo xoắn.
Nếu nối ruột phải chọn đoạn ruột cĩ mạch máu nuơi tốt là đoạn ruột hồng , mặt cắt đoạn ruột cĩ máu chảy rịn ra khi cắt .
Nếu quá dính khơng cịn cách khác thì nối tắc từ một quai ruột căng tới một quai ruột xẹp gần nhất .
Nếu hoại tử ruột thì đưa ruột ra ngồi thành bụng khi khơng nối được , làm hậu mơn nhân tạo trong trường hợp ổ bụng dơ do viêm phúc mạc ,nguy cơ nối ruột bị xì miệng nối .
+ Theo dõi sau phẫu thuật (thời gian hậu phẫu ).
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu, tình trạng nhiệt độ .
Nghe nhu động ruột cĩ trở lại chưa (nếu chưa cĩ nhu động ruột thì tiếp tục bù nước điện giải, nuơi ăn bằng đường tĩnh mạch , nếu cĩ nhu động ruột trở lại thì xem cĩ trung đại tiện chưa để cho ăn bằng đường miệng ) .
Theo dõi dịch ống xơng dạ dày ,xem số lượng , màu sắc ( dịch qua xơng dạ dày cĩ màu trắng đục là dịch của dại dày , dịch màu vàng là cĩ dịch mật ) .
Tình trạng vết mổ, khơ hay thấm dịch, cĩ nhiễm khuẫn khơng.