Phi u 2. B câu h i sàng l c r i lo n phát tri n tr 6 tháng tu i
H và tên tr :... Ngày sinh: .../.../...Nam... N ... Ch hi n t i: Thôn (S nhà)... Xã(Ph ng)...
Huy n(Qu n)... T nh(Thành ph )... Tên b / m :... i n tho i NR...D ......
Các d u hi u c a tr (H i và quan sát) Có Không
Giao ti p:
1 Tr có quay l i nhìn khi b n g i ho c có ti ng đ ng m nh không? 2 Tr có phát ra nh ng âm thanh nh “da,” “ga,” “ca,” và “ba” không? 3 Tr có đáp nh ng âm thanh khi b n ch i v i tr không?
V n đ ng thô:
4 Tr có bi t l y t t th n m ng a sang n m s p không? 5 Tr có ng i ch ng hai tay đ c không?
6 Tr có th tr n bò b ng tay và hai g i không?
V n đ ng tinh:
7 Tr có bi t v i tay l y đ v t b ng 1 và 2 tay không?
8 Tr có bi t c m đ ch i nh b ng bàn tay/ các ngón tay không? 9 Tr có bi t nh t m t v t trên bàn bàng 1 và 2 tay không?
B t ch c và h c:
10 Tr có bi t tìm đ ch i b r i t th n m s p không? 11 Tr có c l y đ ch i khi nhìn th y t th n m s p không? 12 Tr có bi t chuy n đ ch i t tay này sang tay kia không?
Cá nhân- Xã h i:
13 Tr có ph n ng khi nhìn th y ng i l không?
14 Tr có bi t s vào hình nh, c i v i mình trong g ng không? 15 Tr có bi t l y đ ch i xa b ng cách tr n ng i đi không?
Các d u hi u chung:
16 Tr có khi nào b co gi t/ ng t x u không?
17 Tr có b t th ng c , c t s ng, thân mình, tay chân không? 18 Tr có b t th ng tai, b nh v tai ho c nghe kém không? 19 Tr có b t th ng m t ho c nhìn kém không?
20 Tr có các b t th ng nào khác không? VD: m t, môi/ hàm ch,…
ánh giá: Tr nghi ng có r i lo n phát tri n khi:
“Không” làm đ c 2 trong 3 d u hi u các lnh v c Giao ti p-Ngôn ng , V n
đ ng thô, V n đ ng tinh, B t ch c và h c, Cá nhân- Xã h i (Câu 115), ho c
“Có” 1 trong 5 Các d u hi u chung (Câu 1620)
Gia đình và Cán b sàng l c c n g i tr đi khám bác s Ph c h i ch c n ng Nhi.
Ngày sàng l c .../.../.... Ng i tr l i………
Phi u 3. B câu h i sàng l c r i lo n phát tri n tr 12 tháng tu i
H và tên tr :... Ngày sinh: .../.../...Nam... N ... Ch hi n t i: Thôn (S nhà)... Xã(Ph ng)...
Huy n(Qu n)... T nh(Thành ph )... Tên b / m :...... i n tho i NR...D ...
Các d u hi u c a tr (H i và quan sát) Có Không
Giao ti p:
1 Tr có làm theo m nh l nh đ n gi n không? VD, đ a cho m , l i đây 2 Tr có phát ra t nào ngoài nh ng âm thanh nh baba, gaga…không? 3 Tr có bi t ch tay vào đ v t mình mu n không?
V n đ ng thô:
4 Tr có bi t đ ng d y t t th ng i có bám tay không? 5 Tr có bi t đi có bám tay không?
6 Tr có th t đi vài b c mà không c n bám tay không?
V n đ ng tinh:
7 Tr có bi t nh t v t nh b ng đ u các ngón tay không? 8 Tr có bi t gi cao và tung đ ch i ra phía tr c không? 9 Tr có bi t cùng b n l t trang sách không?
B t ch c và h c:
10 Tr có bi t c m hai v t đ p vào nhau không?
11 Tr có l y đ c đ v t bên trong chi c l nh không?
12 Tr có bi t tìm đ v t khi b n gi u d i m nh v i/ t gi y không?
Cá nhân- Xã h i:
13 Tr có đ a cho b n đ v t khi b n đ a tay ra yêu c u không? 14 Tr có bi t ph i h p (đ a tay ra, x vào) khi m c qu n áo không? 15 Tr có bi t ch i v i đ ch i quen thu c c a mình không?
Các d u hi u chung:
16 Tr có khi nào b co gi t/ ng t x u không?
17 Tr có b t th ng c , c t s ng, thân mình, tay chân không? 18 Tr có b t th ng tai, b nh v tai ho c nghe kém không? 19 Tr có b t th ng m t ho c nhìn kém không?
20 Tr có các b t th ng nào khác không? VD: m t, môi/ hàm ch,…
ánh giá: Tr nghi ng có r i lo n phát tri n khi:
“Không” làm đ c 2 trong 3 d u hi u các lnh v c Giao ti p-Ngôn ng , V n
đ ng thô, V n đ ng tinh, B t ch c và h c, Cá nhân- Xã h i (Câu 115), ho c
“Có” 1 trong 5 Các d u hi u chung (Câu 1620)
Gia đình và Cán b sàng l c c n g i tr đi khám bác s Ph c h i ch c n ng Nhi.
Ngày sàng l c .../.../... Ng i tr l i………
Phi u 4. B câu h i sàng l c r i lo n phát tri n tr 24 tháng tu i
H và tên tr :... Ngày sinh: .../.../...Nam... N ... Ch hi n t i: Thôn (S nhà)... Xã(Ph ng)...
Huy n(Qu n)... T nh(Thành ph )... Tên b / m :... i n tho i NR...D ...
Các k n ng c a tr (H i và quan sát) Có Không
Giao ti p-Ngôn ng :
1 Tr có ch đúng vào đ v t/ con v t trong tranh khi đ c h i không? VD: Ch tay đúng vào hình trong tranh khi ta h i “Con chó đâu? C c đâu?” 2 Tr có nói đ c câu 2-3 t đúng tình hu ng không? VD: M v r i! 3 Tr có bi t làm ít nh t 3 m nh l nh đ n gi n không? VD: C t đ ch i đi,
mang bút cho m , đ a cho m ô tô…
V n đ ng thô:
4 Tr có th b c lên ít nh t 1-2 b c c a/ b c c u thang không? 5 Tr có th ch y và d ng l i mà không b ngã không?
6 Tr có th gi chân đá bóng khi bám tay không?
V n đ ng tinh:
7 Tr có th dùng thìa xúc th c n đ a vào mi ng không? 8 Tr có th xoay n p h p không?
9 Tr có th t l t sách (m i l n t l t m t vài trang) không?
B t ch c và h c:
10 Tr có bi t ch i t ng t ng không? VD: l y m t v t ®a lªn tai làm đi n tho i, đ i h p lên đ u làm m …
11 Tr có bi t c m bút b t ch c b n v m t đ ng th ng không? 12 Tr có bi t c t đ v t vào đúng ch không? VD: C t đ ch i vào h p
Cá nhân- Xã h i:
13 Tr có bi t u ng n c b ng c c không?
14 Tr có bi t b t ch c hành đ ng không? VD: quét nhà, ch i tóc… 15 Tr có bi t ch i gi v v i đ ch i không? VD: Ru bé ng , cho bé n
Các d u hi u khác th ng khác:
16 Tr có khi nào b co gi t ho c ng t x u không?
17 Tr có khác th ng m t (môi, hàm ch), c , c t s ng, tay chân không? 18 Tr có khác th ng tai, b nh v tai ho c nghe kém không? Ghi rõ: 19 Tr có khác th ng m t ho c nhìn kém không? Ghi rõ:
20 Tr có các khác th ng nào khác không? Ghi rõ:
ánh giá: Tr nghi ng có r i lo n phát tri n khi:
“Không” làm đ c 2 trong 3 d u hi u các lnh v c Giao ti p-Ngôn ng , V n
đ ng thô, V n đ ng tinh, B t ch c và h c, Cá nhân- Xã h i (Câu 115), ho c
“Có” 1 trong 5 Các d u hi u chung (Câu 1620)
Gia đình và Cán b sàng l c c n g i tr đi khám bác s Ph c h i ch c n ng Nhi.
Ngày sàng l c .../.../... Ng i tr l i………
Phi u 5. B câu h i sàng l c r i lo n phát tri n tr 36 tháng tu i
H và tên tr :... Ngày sinh: .../.../...Nam... N ... Ch hi n t i: Thôn (S nhà)... Xã(Ph ng)...
Huy n(Qu n)... T nh(Thành ph )... Tên b / m :... i n tho i NR...D ...
Các d u hi u c a tr (H i và quan sát) Có Không
Giao ti p:
1 Tr có ch đ c 7 b ph n c th không? VD, Tay con đâu? 2 Tr có nói đ c câu 3-4 t đúng ng c nh không? VD, A m v r i 3 Tr có bi t nói h và tên c a mình khi đ c h i không?
V n đ ng thô:
4 Tr có t b c lên c u thang m i chân m t b c không? 5 Tr có bi t co hai chân nh y v phía tr c không? 6 Tr có bi t c m qu bóng gi lên cao và ném đi không?
V n đ ng tinh:
7 Tr có bi t xâu m t chu i h t, x dây gi y không?
8 Tr có bi t b t ch c v 1 đ ng ngang/ d c/ vòng tròn không? 9 Tr có bi t c m kéo đúng cách không (có th ch a bi t c t)?
B t ch c và h c:
10 Tr có bi t b t ch c x p 4 đ v t thành 1 hàng ngang không?
11 Tr có nói tên ng i trong nh khi b n ch vào và h i “Ai đây” không? 12 Tr có nh c l i đúng th t khi b n nói 2-3 s liên ti p không?VD,822
Cá nhân- Xã h i:
13 Tr có bi t t xúc n b ng thìa mà không r i vãi không? 14 Tr có bi t t mình m c qu n áo không?
15 Tr có bi t nói v gi i c a mình khi h i “Con là trai hay gái” không?
Các d u hi u chung:
16 Tr có khi nào b co gi t/ ng t x u không?
17 Tr có b t th ng c , c t s ng, thân mình, tay chân không? 18 Tr có b t th ng tai, b nh v tai ho c nghe kém không? 19 Tr có b t th ng m t ho c nhìn kém không?
20 Tr có các b t th ng nào khác không? VD: m t, môi/ hàm ch,…
ánh giá: Tr nghi ng có r i lo n phát tri n khi:
“Không” làm đ c 2 trong 3 d u hi u các lnh v c Giao ti p-Ngôn ng , V n
đ ng thô, V n đ ng tinh, B t ch c và h c, Cá nhân- Xã h i (Câu 115), ho c
“Có” 1 trong 5 Các d u hi u chung (Câu 1620)
Gia đình và Cán b sàng l c c n g i tr đi khám bác s Ph c h i ch c n ng Nhi.
Ngày sàng l c .../.../... Ng i tr l i………
Phi u 6. B câu h i sàng l c r i lo n phát tri n tr 48 tháng tu i
H và tên tr :... Ngày sinh: .../.../...Nam... N ... Ch hi n t i: Thôn (S nhà)... Xã(Ph ng)...
Huy n(Qu n)... T nh(Thành ph )... Tên b / m :... i n tho i NR...D ...
Các d u hi u c a tr (H i và quan sát) Có Không
Giao ti p:
1 Tr có k tên 3 th thu c m t ch đ không? VD, Chó, mèo, gà là đ ng v t 2 Tr có mô t 2 đ c đi m c a đ v t không? VD, Qu bóng to và tròn 3 Tr có dùng t ch s l ng, th i gian không? VD, Hai b n, hôm nay
V n đ ng thô:
4 Tr có t trèo lên và tr t xu ng c u thang/ b c lên xu ng không? 5 Tr có bi t nh y lò cò mà không b ngã không?
6 Tr có bi t b t bóng b ng hai tay không?
V n đ ng tinh:
7 Tr có bi t dùng kéo đ c t gi y không?
8 Tr có bi t v hình vuông, hình tròn, d u c ng không? 9 Tr có bi t v ng i g m 3 b ph n không?
B t ch c và h c:
10 Tr có bi t phân bi t v kích th c không? VD, Ch vào v t nh h n 11 Tr có phân bi t “trên, d i, gi a” không?
12 Tr có phân bi t đ c 5 màu khác nhau không?
Cá nhân- Xã h i:
13 Tr có bi t t r a m t, đánh r ng không? 14 Tr có bi t t mình m c và c i qu n áo không? 15 Tr có bi t k tên ít nh t 2 b n c a mình không?
Các d u hi u chung:
16 Tr có khi nào b co gi t/ ng t x u không?
17 Tr có b t th ng c , c t s ng, thân mình, tay chân không? 18 Tr có b t th ng tai, b nh v tai ho c nghe kém không? 19 Tr có b t th ng m t ho c nhìn kém không?
20 Tr có các b t th ng nào khác không? VD: m t, môi/ hàm ch,…
ánh giá: Tr nghi ng có r i lo n phát tri n khi:
“Không” làm đ c 2 trong 3 d u hi u các lnh v c Giao ti p-Ngôn ng , V n
đ ng thô, V n đ ng tinh, B t ch c và h c, Cá nhân- Xã h i (Câu 115), ho c
“Có” 1 trong 5 Các d u hi u chung (Câu 1620)
Gia đình và Cán b sàng l c c n g i tr đi khám bác s Ph c h i ch c n ng Nhi.
Ngày sàng l c .../.../... Ng i tr l i………
Phi u 7. B câu h i sàng l c r i lo n phát tri n tr 60 tháng tu i
H và tên tr :... Ngày sinh: .../.../...Nam... N ...
Ch hi n t i: Thôn (S nhà)... Xã(Ph ng)...
Huy n(Qu n)... T nh(Thành ph )...
Tên b / m :... i n tho i NR...D ...
Các d u hi u c a tr (H i và quan sát) Có Không Giao ti p: 1 Tr có bi t dùng t so sánh không? VD, Chó to h n mèo, con th p h n m
2 Tr có làm đúng theo các hành đ ng liên ti p mà b n yêu c u không? VD, Con xu ng b p, l y c c, mang lên đây cho m ! 3 Tr có nói câu 4-5 t không? V n đ ng thô: 4 Tr có ném bóng/ đ v t ra xa kho ng 2m không? 5 Tr có bi t nh y lò cò 1-2m mà không b ngã không? 6 Tr có bi t đi ki ng chân không? V n đ ng tinh: 7 Tr có bi t tô đè đ ng th ng mà không ch ch ra không? 8 Tr có bi t v 3 hình (vuông, hình tròn, d u c ng) theo m u không? 9 Tr có bi t v ng i g m 3-4 b ph n không? B t ch c và h c: 10 Tr có bi t đ m t 1 đ n 15 mà không b sai không? 11 Tr có nh n bi t vài ch cái không? 12 Tr có nh n bi t vài ch s không? Cá nhân- Xã h i: 13 Tr có bi t nói h tên, tu i, gi i, đa ch, đi n tho i không? 14 Tr có bi t t đi v sinh không? 15 Tr có bi t ch i theo l t, theo nhóm không? Các d u hi u chung: 16 Tr có khi nào b co gi t/ ng t x u không? 17 Tr có b t th ng c , c t s ng, thân mình, tay chân không? 18 Tr có b t th ng tai, b nh v tai ho c nghe kém không? 19 Tr có b t th ng m t ho c nhìn kém không? 20 Tr có các b t th ng nào khác không? VD: m t, môi/ hàm ch,… ánh giá: Tr nghi ng có r i lo n phát tri n khi: “Không” làm đ c 2 trong 3 d u hi u các lnh v c Giao ti p-Ngôn ng , V n đ ng thô, V n đ ng tinh, B t ch c và h c, Cá nhân- Xã h i (Câu 115), ho c “Có” 1 trong 5 Các d u hi u chung (Câu 1620) Gia đình và Cán b sàng l c c n g i tr đi khám bác s Ph c h i ch c n ng Nhi. Ngày sàng l c .../.../... Ng i tr l i………
Phi u 8. B câu h i sàng l c r i lo n phát tri n tr 6-10 tu i
H và tên tr :... Ngày sinh: .../.../...Nam... N ...
Ch hi n t i: Thôn (S nhà)... Xã(Ph ng)...
Huy n(Qu n)... T nh(Thành ph )...
Tên b / m :... i n tho i NR...D ...
Các k n ng c a tr (H i và quan sát) Có Không Giao ti p-Ngôn ng : 1 Tr có nói l u loát nh nh ng tr cùng tu i không? 2 Tr có dùng c ch , đi u b khi giao ti p nh tr cùng tu i không? 3 Tr có ch đ ng b t chuy n và ti p t c cu c nói chuy n không? V n đ ng thô: