BÀN LUẬN VỀ HIỆU QUẢ CÁC BIỆN PHÁP CHĂM SÓC SẸO BỌNG

- Massage quanh đĩa van dẫn lưu

4.3 BÀN LUẬN VỀ HIỆU QUẢ CÁC BIỆN PHÁP CHĂM SÓC SẸO BỌNG

SAU MỔ ĐẶT VAN DẪN LƯU THỦY DỊCH CÓ BIỂU HIỆN CỦA GIAI ĐOẠN TĂNG NHÃN ÁP THOÁNG QUA

4.3.1 Biến đổi nhãn áp sau khi thực hiện các phương pháp chăm sóc sẹo bọng

Mặc dù cả hai phương pháp CS sẹo bọng sau mổ đặt van dẫn lưu đều có hiệu quả hạ NA rất tốt giúp cho NA trung bình sau can thiệp thấp hơn đáng kể so với trước can thiệp (P=0,036) nhưng độ chênh lệch NA trước – sau can thiệp giữa hai phương pháp can thiệp có những sự khác biệt nhất định. Biện pháp massage nhãn cầu giúp kết mạc có thể di trượt trên bề mặt của đĩa van dẫn lưu, nhờ đó các cầu nối xơ có thể đứt rời phần nào và bao xơ mỏng có thể bị kéo rách. Sự mở thông một phần bao xơ giúp thủy dịch thoát được ra xung quanh và hạ NA nhanh chóng. Các trường hợp còn có đáp ứng với phương pháp massage nhãn cầu thường có lớp bao xơ mỏng , cầu xơ dính không nhiều. Chính vì vậy, sau can thiệp đa số các trường hợp đều hạ NA rất tốt (100% trường hợp NA hạ hơn 5 mmHg). Khi phương pháp massage không có hiệu quả, việc sử dụng kim để rạch phá bao xơ được áp dụng. Thông thường, chúng tôi quan sát thấy hiện tượng vùng bọng thấm đang gồ lên sẽ xẹp xuống nhanh chóng sau khi rút kim. Hiện tượng Seidel (+) có thể xảy ra trong vòng 30-60 phút sau đó. BN cần được khám lại trong vòng 3 -5 ngày. Kỹ thuật rạch bao xơ này có thể được dùng tới 4-5 lần trong cả thời kỳ tăng NA sau PT. Khi kỹ thuật massage thông thường không còn có hiệu quả chứng tỏ bao xơ quanh đĩa van dẫn lưu quá xơ dày và nhiều cầu nối. Đây cũng là lý do khiến một số trường hợp (11,1%) sau khi rạch bao xơ nhưng NA chỉ hạ rất ít (dưới 5mmHg).

4.3.2 Biến đổi thị lực sau chăm sóc sẹo bọng

Hiệu quả hỗ trợ hạ NA rất tốt của công tác CS sẹo bọng sau PT cũng được phản ánh thông qua hiệu quả duy trì TL của BN sau can thiệp. Trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi chỉ nhận thấy có 1 trường hợp có biểu hiện giảm TL. Đây là trường hợp có NA cao sau khoảng 1 tháng và việc điều trị thuốc không đáp ứng kéo dài hơn khiến TL giảm nhanh chóng trong khoảng thời gian này.

4.3.3 Biến chứng sau chăm sóc sẹo bọng

Các biến chứng xảy ra sau can thiệp không nhiều. Tuy nhiên nếu hiện tượng Seidel (+) chỉ xảy ra trên những mắt được áp dụng phương pháp rạch phá bao xơ thì biến chứng xuất huyết kết mạc và tổn thương biểu mô giác mạc lại xảy ra trên cả hai phương pháp.

Tổn thương xuất huyết dưới kết mạc và tổn thương biểu mô giác mạc trên những mắt áp dụng biện pháp massage xảy ra khi nhân viên y tế thực hiện động tác quá mạnh hoặc trên những mắt có kết mạc quả mỏng hoặc quá cương tụ (do viêm, do tổn thương sau mổ). Trong quá trình thực hiện động tác massage, chúng tôi đã hết sức chú ý nhẹ nhàng nhưng do kết mạc một số mắt quá yếu, đồng thời nền van dẫn lưu cứng đã khiến cho các tổn thương gây ra là không thể tránh khỏi.

Tình trạng cương tụ kết mạc trên những mắt glôcôm phức tạp kết hợp với biểu hiện của tình trạng bao xơ dày, nhiều cầu dính đã khiến cho xuất huyết kết mạc sau can thiệp rất dễ dàng xảy ra. Tuy nhiên, do sử dụng kim rất nhỏ (30G) và rất thận trọng trong quá trình rạch phá bao xơ nên tỷ lệ xuất huyết dưới kết mạc trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ chiếm khoảng 22%. Hơn nữa tình trạng xuất huyết này thường không nặng nề và hết đi sau 1-2 tuần điều trị thuốc tra. Biến chứng thứ hai được nhắc đến sau rạch xé bao xơ là hiện tượng Seidel (+) kéo dài. Hiện tượng Seidel ngay tại vị trí chọc kim vào kết mạc thường diễn ra khoảng 30-60 phút sau can thiệp. Tuy nhiên trong nghiên cứu này,do có kết hợp tiêm thuốc 5Fluorouracin để chống xơ ngay sau rút kim ở dưới kết mạc cách xa vùng rạch xơ nên hiện tượng Seidel (+) thường kéo dài hơn các trường hợp chỉ có rạch phá bọng xơ thông thường. Trong nghiên cứu có 29,6% trường hợp hiện tượng Seidel kéo dài hơn 1 ngày. Tuy nhiên với các thuốc tra dinh dưỡng bề mặt và tăng cường khả năng liền sẹo như Sanlein, Systance,... hiện tượng Seidel(+) cũng mất đi sau 1-2 tuần. Biến chứng cuối cùng được chúng tôi ghi nhận là tổn thương biểu mô giác mạc. Đây thực chất là biến chứng do sử dụng thuốc 5 Fluoro Uracil. Để hạn chế biến chứng này, chúng tôi đã tiến hành rửa bề mặt nhãn cầu ngay sau khi tiêm thuốc. Tuy nhiên trong một số trường hợp biểu mô giác mạc quá nhạy cảm hoặc do thuốc giải phóng từ từ qua vị trí chọc kim qua kết mạc đã khiến biểu mô giác mạc bị tổn thương âm ỉ

sau một vài ngày. Tình trạng tổn thương biểu mô giác mạc này thường không kéo dài sau khi chúng tôi sử dụng thuốc tra dinh dưỡng giác mạc thông thường.

4.3.4. Đáp ứng chung của mắt bệnh nhân với các phương pháp chăm sóc sẹo bọng

Khả năng điều chỉnh NA tốt, không gây giảm TL và ít biến chứng đã làm tỷ lệ đáp ứng tốt với các phương pháp CS sẹo bọng rất cao tới 71,7% trường hợp. Các trường hợp đáp ứng một phần có nguyên nhân do NA hạ ít (3 trường hợp), TL giảm (1 trường hợp) và chủ yếu là do biến chứng(9 trường hợp). Tuy nhiên, các biến chứng nhẹ và có thể xử trí nhanh chóng với các thuốc tra thông thường. Điều này cho thấy chỉ bằng những phương pháp CS sẹo bọng đơn giản, an toàn khi có giai đoạn tăng NA thoáng qua sau PT chúng ta có thể ngăn ngừa được những hậu quả nặng nề về chức năng thị giác do tác động của tình trạng tăng NA gây ra.

KẾT LUẬN

Trong quá trình làm nghiên cứu tại khoa Glôcôm – Bệnh viện Mắt trung ương từ tháng 1 đến tháng 10 năm 2011, chúng tôi thu thập được 46 mắt của 46 BN có 19 mắt (41,3%) điều trị bằng massage, 27 mắt (58,7%) điều trị bằng rạch phá bao xơ.

1. Đánh giá tình trạng sẹo bọng kết mạc:

- Đa số các trường hợp có sẹo bọng xơ dẹt (týp 3) 52,2% và sẹo bọng dạng nang (týp 4) 47,8% không có sẹo bọng (týp 1, 2)

- Thời gian xuất hiện sẹo bọng xơ trung bình là 7,9 ± 8,6 tuần (sớm nhất là 1 tuần, muộn nhất là 20 tuần)

- Thời gian tăng NA thoáng qua từ 4 đến 24 tuần 2. Đánh giá kết quả sau khi chăm sóc sẹo bọng: - Biến đổi NA:

+ Hạ NA trung bình sau can thiệp 18,6 ± 2,9 mmHg

+ Hạ NA sau CS là 8,9 ± 3,3 mmHg ở 100% các trường hợp

Trong đó phương pháp massage hạ NA được 8,9 ± 3,1mmHg, rạch phá bao xơ hạ NA được 8,9 ± 3,4 mmHg - Biến đổi TL: + TL tăng: 6 mắt (13%) + TL giữ nguyên: 39 mắt (84,8%) + TL giảm: 1 mắt (2,2%) - Biến chứng:

+ Xuất huyết dưới kết mạc: massage 2 mắt (10,5%), rạch phá bao xơ 6 mắt (22,2%) + Rò kết mạc: 8 mắt (29,6%) do rạch phá bao xơ

+ Tổn thương biểu mô: massage 2 mắt (10,5%), rạch phá bao xơ 4 mắt (14,8%) - Đáp ứng chung: 33 mắt (71,7%) đáp ứng tốt, 13 mắt (28,3%) đáp ứng một phần.

KIẾN NGHỊ

1. Bệnh nhân cần tuân thủ nghiêm ngặt chế độ dùng thuốc và hướng dẫn chăm sóc: - BN không tự ý thức hiện các thao tác massage

- Quên tra thuốc, tra thuốc quá liều: dẫn đến tác dung phụ - Tự mua thuốc không theo đơn, tra thuốc không đúng kỹ thuật

- Dùng thuốc không đúng giờ quy định, tuyệt đối không được bỏ điều trị

2. Bệnh viện cần sớm xây dựng một quy trình chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật glôcôm phức tạp chuẩn an toàn đưa vào thực tiễn trong bệnh viện.

- Lập hồ sơ theo dõi

- Đào tạo kỹ năng CS sẹo bọng

3. Cần có một nghiên cứu được thực hiện lâu dài hơn, với số lượng BN lớn hơn, trên nhiều hình thái glôcôm khác nhau để đánh giá được hiệu quả lâu dài của các biện pháp CS sẹo bọng kết mạc sau mổ đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng điều trị glôcôm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

A. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT

1. Bùi Thị Vân Anh (2011, .“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy

dịch tiền phòng điều trị một số hình thái glôcôm” Luận án tốt nghiệp tiễn sỹ y học, Trường ĐH Y Hà Nội, 2011.

2. Nguyễn Xuân Nguyên (1974), Nhãn khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 1974 3. Nguyễn Xuân Nguyên, Phan Dẫn, Thái Thọ (1996), Giải phẫu ứng dụng trong

lâm sàng và sinh lý thị giác, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội

4. Chu Thị Vân (2002), Nghiên cứu đặt ống dẫn lưu thủy dịch tiền phòng điều trị

một số tăng nhãn áp tái phát và glôcôm tân mạch, Luận văn Bác sĩ chuyên khoa cấp

II, trường Đại học Y Hà Nội.

5. Giáo trình giảng dạy Điều dưỡng nhãn khoa, Bộ Y tế - Bệnh viện Mắt trung

ương – 2012 trang 188 - 189

6. Hướng dẫn quy trình chăm sóc người bệnh tập I, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội

2002 trang 325 – 326

B. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG ANH

7. Ayyala RS.; Duarte, Jessica Laursen; Sahiner, Nurettin (2006). “Glaucoma

drainage devices: state of the art”, Expert Review of Medical Devices, Vol 3(4), July 2006 , pp. 509-521(13)

8. Kyoko Ishida, PA Netland (2006). “Ahmed Glaucoma Valve Implantation in

African American and White Patients”, Arch Ophthalmol.; 124, pp. 800-806

9. Jeremy P. Joseph, Ian Grierson, PhD; Roger A. Hitchings (1989).

“Chemotactic Activity of Aqueous Humor: A Cause of Failure of Trabeculectomies”, Arch Ophthalmol.; 107(1), pp. 69-74.

10. Khaw PT, Chang L, Wong TT, Mead A, et al (2001). “Modulation of wound

healing after glaucoma surgery”, Curr Opin Ophthalmol.;12(2), pp.143-8

11. Lim K., Allan B, Lloyd A, et al. (1998). “Glaucoma drainage devices; past,

present, and future”, Br J Ophthalmol; 82, pp.1083-1089.

12. Maya Eibschitz-Tsimhoni, RM Schertzer (2005). “Incidence and Management

13. Mietz H; Raschka B; Krieglstein G K (1999). “Risk factors for failures of trabeculectomies performed without antimetabolites”. The British journal of ophthalmology; 83(7), pp. 814-21

14. Nouri-Mahdavi K, Caprioli J. (2003). “Evaluation of the hypertensive phase after

insertion of the Ahmed Glaucoma Valve”, Am J Ophthalmol, 136, pp.1001-1008.

15. Peter A. Netland, MD PhD. “The Ahmed Glaucoma Valve in Neovascular

Glaucoma” (An AOS Thesis), Trans Am Ophthalmol Soc. 2009 December; 107: 325–342

MỤC LỤC

Trang

CHƯƠNG 1...3

1.1. GLÔCÔM PHỨC TẠP VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ...3

1.1.1. Giải phẫu góc tiền phòng...3

1.1.3. Phẫu thuật lỗ rò và glôcôm phức tạp...4

1.1.4. Chăm sóc sau phẫu thuật glôcôm chung...5

1.2. PHẪU THUẬT ĐẶT VAN DẪN LƯU THỦY DỊCH TIỀN PHÒNG...6

1.2.1.Cấu tạo van dẫn lưu thủy dịch Ahmed...7

1.2.2 Các biến đổi mô học quanh đĩa van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng...7

- Phản ứng viêm...7

- Phản ứng với chất liệu lạ...8

- Hình thành vỏ xơ bao quanh van dẫn lưu...8

1.2.3 Biến đổi của sẹo bọng kết mạc trên lâm sàng...8

1.3. GIAI ĐOẠN TĂNG NHÃN ÁP THOÁNG QUA SAU PHẪU THUẬT...9

1.3.1. Diễn biến sau mổ đặt van dẫn lưu thủy dịch Ahmed...9

1.3.2. Giai đoạn tăng nhãn áp thoáng qua sau phẫu thuật...10

1.3.3. Xử trí bao xơ điều trị tình trạng tăng nhãn áp thoáng qua sau phẫu thuật...11

- Tình hình nghiên cứu xử trí bao xơ quanh đĩa van dẫn lưu trên thế giới...11

CHƯƠNG 2...13

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...13

2.1.3. Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu...14

Là nghiên cứu lâm sàng, theo dõi trong quá trình điều trị do vậy áp dụng phương thức lấy mẫu thuận tiện...14

2.2.4. Khảo sát dấu hiệu kết mạc quanh đĩa van dẫn lưu khi có biểu hiện của giai

đoạn tăng nhãn áp thoáng qua...15

2.2.5. Các phương pháp chăm sóc sẹo bọng và thuốc được dùng...15

- Massage quanh đĩa van dẫn lưu...15

2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng:...17

2.2.7. Xử lý số liệu ...17

2.2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu...17

2.2.9.Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu...18

CHƯƠNG 3...19

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU TRƯỚC CAN THIỆP ...19

3.1.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu...19

3.1.2. Đặc điểm chung về mắt nghiên cứu trước khi can thiệp...20

3.2. ĐÁNH GIÁ BIẾN ĐỔI KẾT MẠC VÙNG SẸO BỌNG KHI CÓ BIỂU HIỆN CỦA GIAI ĐOẠN TĂNG NHÃN ÁP THOÁNG QUA...22

3.2.1. Tình trạng sẹo bọng khi có biểu hiện của giai đoạn tăng nhãn áp thoáng qua sau phẫu thuật đặt van dẫn lưu...22

3.2.2 Tương quan giữa tình trạng sẹo bọng với các yếu tố trước can thiệp...22

3.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CÁC BIỆN PHÁP CHĂM SÓC SẸO BỌNG SAU MỔ ĐẶT VAN DẪN LƯU THỦY DỊCH CÓ BIỂU HIỆN CỦA GIAI ĐOẠN TĂNG NHÃN ÁP THOÁNG QUA...23

3.3.1. Biến đổi nhãn áp sau khi thực hiện các phương pháp chăm sóc sẹo bọng...23

3.3.2 Biến đổi thị lực sau chăm sóc sẹo bọng...23

3.3.3 Biến chứng sau chăm sóc sẹo bọng...24

3.3.4 Đáp ứng chung của mắt bệnh nhân với các phương pháp chăm sóc sẹo bọng 24 CHƯƠNG 4...26

4.1.2. Hình thái và giai đoạn bệnh...26

4.2. BIẾN ĐỔI KẾT MẠC VÙNG SẸO BỌNG TRÊN LÂM SÀNG...27

4.2.1 Tình trạng kết mạc vùng sẹo bọng khi có biểu hiện của giai đoạn tăng nhãn áp thoáng qua...27

4.2.2 Tương quan giữa tình trạng sẹo bọng với các yếu tố trước can thiệp...27

4.3 BÀN LUẬN VỀ HIỆU QUẢ CÁC BIỆN PHÁP CHĂM SÓC SẸO BỌNG SAU MỔ ĐẶT VAN DẪN LƯU THỦY DỊCH CÓ BIỂU HIỆN CỦA GIAI ĐOẠN TĂNG NHÃN ÁP THOÁNG QUA...28

4.3.1 Biến đổi nhãn áp sau khi thực hiện các phương pháp chăm sóc sẹo bọng...28

4.3.2 Biến đổi thị lực sau chăm sóc sẹo bọng...28

4.3.3 Biến chứng sau chăm sóc sẹo bọng...29

4.3.4. Đáp ứng chung của mắt bệnh nhân với các phương pháp chăm sóc sẹo bọng ...30