- Cơ chế tác dụng của glucocorticoid
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1.1.2. Đặc điểm chung trong phẫu thuật
Bảng 3.2 cho thấy mặc dù thời gian phẫu thuật không khác biệt giữa 2 nhóm (p > 0,05) nhƣng nhóm GC ít hạ nhiệt hơn trong quá trình phẫu thuật và có thời gian THNCT và thời gian kẹp động mạch chủ dài hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm KGC (p < 0,05). Chúng tôi không so sánh về các biến số liên quan đến phẫu thuật với các nghiên cứu khác vì có nhiều sự khác nhau giữa các nghiên cứu nhƣ tuổi, thể bệnh, cỡ mẫu, …
- Hạ nhiệt: Hạ thân nhiệt trung bình (27 - 300C) thƣờng đƣợc sử dụng để bảo vệ mô chống thiếu máu thứ phát trong THNCT và sự hoạt hóa chuỗi phản ứng viêm. Tuy nhiên, hạ thân nhiệt dẫn đến rối loạn chức năng tiểu cầu tạm
thời do ảnh hƣởng sự tổng hợp thromboxane A2 [16], [198]. Ngƣời ta nhận thấy có sự giảm có ý nghĩa nồng độ các chất trung gian viêm (p-selectin, IL-1, IL-8 và elastase) ở những bệnh nhân hạ nhiệt từ 28 - 300C so với 340
C. Tuy nhiên, mặc dù hạ nhiệt hình nhƣ làm chậm phản ứng viêm nhƣng không ngăn ngừa đƣợc hoàn toàn phản ứng này và các nghiên cứu khác nhau đã không phát hiện sự khác biệt ở các mức hạ thân nhiệt [182]. Nghiên cứu của Eggum (2008) chứng tỏ ít có sự khác biệt về mức cytokine giữa hai nhóm hạ nhiệt trung bình (250C) và nhẹ (320
C) trong THNCT [74]. Tƣơng tự, kết quả của Stocker (2011) không thấy ảnh hƣởng của hạ nhiệt (trung bình 240C so với nhẹ 340C) đối với SIRS và suy tạng sau phẫu thuật tim mở ở trẻ em [163].
Nhƣ vậy, mặc dù nhóm GC ít hạ nhiệt trong THNCT hơn nhóm KGC nhƣng nhiệt độ trung bình của hai nhóm nằm trong khoảng hạ nhiệt trung bình (27 - 320C) nên có lẽ sự ảnh hƣởng của hạ nhiệt đối với đáp ứng viêm sau phẫu thuật ở hai nhóm có thể xem nhƣ gần giống nhau.
- Thời gian THNCT: thời gian THNCT có ảnh hƣởng đối với cơ thể. Nó gây ra đáp ứng viêm toàn thân qua sự hoạt hóa bổ thể và tổn thƣơng tiểu cầu. Ngƣời ta đã chứng tỏ thời gian THNCT càng dài sẽ dẫn đến đáp ứng viêm càng mạnh trong phẫu thuật tim trẻ em. Thời gian THNCT tƣơng quan mạnh với tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật [163] [184].
- Thời gian kẹp động mạch chủ:
Trong quá trình phẫu thuật tim, kẹp động mạch chủ loại bỏ hoàn toàn việc cung cấp máu cho tim và phần lớn phổi. Thời gian kẹp động mạch chủ phản ánh mức độ phức tạp của phẫu thuật. Sau khi mở kẹp động mạch chủ, sự tái tƣới máu đầy đủ đi kèm với phản ứng viêm mạnh hơn. Sự co mạch nội tạng xảy ra trong quá trình THNCT gây ra hậu quả thiếu máu niêm mạc ruột dẫn đến thay đổi khả năng phát triển vi khuẩn và tính thấm của ruột. Ngƣời ta đã biết rõ nội độc tố máu gặp ở những bệnh nhân phẫu thuật tim mở và cũng là yếu tố kích thích chính đối với sự phát triển SIRS [12], [126], [181].
mạch chủ > 60 phút có ảnh hƣởng đến kết quả sớm sau phẫu thuật (trích từ [25]). Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Kính (2002), thời gian THNCT > 120 phút và kẹp động mạch chủ > 60 phút là những yếu tố nguy cơ độc lập của rối loạn chức năng thận sau phẫu thuật [12]. Thời gian THNCT và kẹp động mạch chủ kéo dài sẽ gây ra đáp ứng viêm toàn thân và thiếu máu cơ tim sẽ dẫn đến hoại tử cơ tim [1]. Kết quả của chúng tôi cho thấy thời gian THNCT > 105 phút là yếu tố nguy cơ của MODS (bảng 3.30) và kẹp động mạch chủ > 90 phút là yếu tố nguy cơ nhiễm trùng (bảng 3.31). Nghiên cứu của Eggum (2008) đã khuyến cáo thời gian kẹp động mạch chủ và THNCT nên càng ngắn càng tốt để tránh đáp ứng viêm quá mức và các tác dụng bất lợi khác [74].
- Thời gian phẫu thuật: phẫu thuật - giống nhƣ các tác nhân nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng - có thể dẫn đến SIRS. Thời gian phẫu thuật kéo dài khi phẫu thuật phức tạp sẽ dẫn đến đáp ứng viêm mạnh hơn và kéo dài hơn. Nồng độ IL-6 tƣơng quan với thời gian phẫu thuật. Đồng thời, thời gian phẫu thuật cũng là một trong những tác nhân quan trọng cho sự khởi đầu của suy đa tạng và có tƣơng quan với các biến chứng sau phẫu thuật [1], [91]. Tuy nhiên, kết quả bảng 3.2 cho thấy ảnh hƣởng của thời gian phẫu thuật đối với đáp ứng viêm sau phẫu thuật không khác nhau giữa hai nhóm.
- Phương pháp phẫu thuật: việc lựa chọn phƣơng pháp phẫu thuật tùy vào quyết định của phẫu thuật viên. Về mặt truyền thống, phẫu thuật qua đƣờng thất phải cho phép mở rộng phẫu trƣờng để đóng lỗ thông liên thất và mở rộng đƣờng ra thất phải. Trái lại, phẫu thuật qua nhĩ phải/động mạch phổi ngày càng đƣợc ƣa chuộng. Phƣơng pháp này tránh đƣợc một số vấn đề liên quan đến mở thất phải nhƣ tránh tạo sẹo và rối loạn chức năng thất phải và có thể thực hiện ở trẻ nhỏ. Tuy nhiên, đối với trẻ bú sữa mẹ, việc phẫu thuật có còn gặp phải một số vấn đề nhƣ kích thƣớc nhỏ, những vấn đề liên quan đến THNCT [32], [35].
Về mặt phƣơng pháp phẫu thuật, đƣờng mở thất phải sẽ gây tổn thƣơng cơ tim nhiều hơn phƣơng pháp qua nhĩ phải/động mạch phổi. Chấn thƣơng
phẫu thuật, mức độ tổn thƣơng mô là những yếu tố quan trọng gây ra hoạt hóa viêm và có liên quan đến mức giải phóng IL-6 [74], [91]. Đồng thời, nghiên cứu của Prondzinsky (2005) đã chứng tỏ THNCT và chấn thƣơng phẫu thuật góp phần vào đáp ứng viêm sau phẫu thuật tim mặc dù chấn thƣơng có thể góp phần vào mức cao hơn [142]. Tuy nhiên, khi xem xét về vấn đề nguy cơ của hai phƣơng pháp, nhiều nghiên cứu đã không thể chứng tỏ đƣợc phƣơng pháp nào thuận lợi hơn đối với các nguy cơ sớm sau phẫu thuật. Hơn nữa, nhiều nghiên cứu đã ghi nhận các kết quả ngay sau phẫu thuật không khác nhau giữa hai phƣơng pháp [86], [105]. Alexiou (2002) đã chứng tỏ tỷ lệ tử vong và biến chứng sớm sau phẫu thuật nhƣ suy tim, suy hô hấp, suy thận, nhiễm trùng, … không khác biệt giữa hai phƣơng pháp này [32]. Vì vậy, nhiều tác giả đã nhấn mạnh tầm quan trọng hơn những kết quả ngay sau phẫu thuật là các biến chứng muộn liên quan đến thất phải [86], [105].
- Lọc máu trong quá trình phẫu thuật
Việc lọc máu làm giảm lƣợng dịch thừa nhƣng cũng loại bỏ các chất trung gian viêm bao gồm các cytokine và bổ thể, nhờ đó cũng giới hạn chuỗi các biến cố do viêm gây ra, dẫn đến sự phục hồi sớm sau phẫu thuật tim [37], [180].
Kết quả lọc máu không khác biệt giữa hai nhóm GC và KGC đã cho thấy mặc dù nhóm hồi cứu không theo dõi đƣợc cytokine nhƣng gián tiếp chứng tỏ tác động của cytokine đối với đáp ứng viêm toàn thân và diễn biến sau phẫu thuật phần nào không khác biệt giữa hai nhóm GC và KGC.
Nhƣ vậy, mặc dù giữa hai nhóm có một số khác biệt nhất định nhƣng xét trên tất cả những đặc điểm chung của cuộc phẫu thuật cho thấy hình nhƣ cả hai nhóm GC và KGC đều chịu sự tác động của phẫu thuật giống nhau.
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng