- Cơ chế tác dụng của glucocorticoid
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN
4.3.1.4. Sự biến đổi interleukin-6 và interleukin-10 ở nhóm tiến cứu
Glucocorticoid làm giảm đáp ứng tiền viêm và tăng đáp ứng chống viêm ở nhóm GC (bảng 3.8 và 3.9). Sự cải thiện đáp ứng cytokine này phù hợp với kết quả của nhiều nghiên cứu đã đƣợc trình bày ở phần 4.2.
Sự cân bằng hơn giữa đáp ứng cytokine tiền viêm và chống viêm sau phẫu thuật có lẽ đã góp phần vào sự cải thiện SIRS và các diễn biến sau phẫu thuật ở nhóm GC.
4.3.1.5. Biểu hiện hội chứng đáp ứng viêm toàn thân ở nhóm tiến cứu
- Tỷ lệ SIRS (N2): SIRS sau phẫu thuật tim mở là phản ứng phức tạp xảy ra trong tuần đầu hậu phẫu [139]. Chuỗi phản ứng viêm này dẫn đến nhiều hậu quả nhƣ hội chứng thoát dịch mao mạch và suy đa tạng [108].
SIRS biểu hiện cao nhất (N2) > 95%, nhƣng không khác biệt giữa 2 nhóm (p > 0,05) (bảng 3.17). Pittet (1995) cho thấy SIRS chiếm tỷ lệ 93%, tuy nhiên tử vong chỉ chiếm 8,2% (trích dẫn từ [167]). Bệnh TOF có tổn thƣơng phức tạp nên thƣờng phẫu thuật kéo dài. Vì vậy, hầu hết bệnh nhân biểu hiện SIRS sau phẫu thuật phù hợp với kết quả của Pittet.
- Điểm SIRS
+ Điểm SIRS (N2): vào N2, điểm SIRS giảm có ý nghĩa thống kê ở nhóm GC so với nhóm KGC (p < 0,01) (bảng 3.17).
+ Điểm SIRS trong 7 ngày sau phẫu thuật: nhóm KGC có điểm SIRS cao và kéo dài hơn nhóm GC trong 7 ngày hậu phẫu (p < 0,05) (Biểu đồ 3.8).
Theo Talmor (1999), SIRS do phẫu thuật có thể định lƣợng đƣợc. Tuy nhiên, điểm SIRS đƣợc tính trƣớc khi hồi sức đầy đủ có thể dẫn đến tăng giả tạo. Điểm SIRS (N1) cao có thể thứ phát sau phản ứng tiền viêm tại chỗ. Tuy nhiên, vào N2, nếu đáp ứng chống viêm không cân bằng với đáp ứng tiền viêm, SIRS kéo dài dẫn đến tăng tỷ lệ MODS và tử vong. Mức độ đáp ứng tiền viêm (N2) có thể là chỉ điểm hữu ích đối với phẫu thuật nặng. Điểm SIRS ở nhóm tử vong cao hơn nhóm sống trong suốt 7 ngày đầu hậu phẫu [167].
SIRS kéo dài sẽ có hại [167]. Độ nặng SIRS gia tăng đi kèm với tăng tỷ lệ tử vong [44]. Theo Haga (1997), không những số tiêu chuẩn SIRS mà còn cả thời gian biểu hiện SIRS tƣơng quan với kết quả xấu. Những bệnh nhân phục hồi SIRS sớm có tỷ lệ MODS thấp hơn những bệnh nhân SIRS kéo dài.
Đặc biệt, những bệnh nhân biểu hiện SIRS kéo dài liên tục trong 2 ngày N4 và N5 sau phẫu thuật có tỷ lệ cao hơn về nhiễm trùng và các biến chứng khác, cũng nhƣ có tỷ lệ cao hơn về MODS (trích dẫn từ [167]).
Độ nặng của SIRS cũng ảnh hƣởng đến tính nhạy cảm vật chủ đối với nhiễm trùng qua hệ MD tự nhiên [145]. Theo Bochicchio (2002), SIRS kéo dài từ ngày 1 - 7 sau chấn thƣơng là yếu tố dự đoán nhiễm trùng bệnh viện ở nhóm chấn thƣơng nguy cơ cao. Đặc biệt, SIRS hiện diện vào ngày 6 hoặc 7 sau chấn thƣơng có nguy cơ nhiễm trùng tăng từ 4 - 18 lần [44].
Kết quả nhóm KGC có điểm SIRS cao và kéo dài đến 7 ngày hơn nhóm GC. Có lẽ do SIRS kéo dài đã làm thuận lợi cho nhiễm trùng bệnh viện, do đó số trƣờng hợp nhiễm trùng nặng nhƣ viêm phổi và nhiễm trùng huyết gặp nhiều hơn ở nhóm KGC (bảng 3.20). Kết quả này phù hợp với ghi nhận của Robertson (2006) là bệnh nhân càng có nhiều tiêu chuẩn SIRS càng có nhiều khả năng bị NKH và càng có nhiều khả năng suy hô hấp, suy thận, đông máu nội mạch rải rác và sốc [145].
Nhƣ vậy, đáp ứng viêm cao nhất vào ngày thứ hai sau phẫu thuật không khác biệt giữa hai nhóm nhƣng mức độ SIRS ở nhóm GC hầu nhƣ nhẹ hơn nhóm KGC trong suốt 7 ngày hậu phẫu nhờ tác dụng chống viêm của GC.
4.3.2. Tác dụng đối với các biến chứng liên quan đến hội chứng đáp ứng viêm toàn thân viêm toàn thân
Đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật tim đƣợc cho là đóng vai trò quan trọng trong quá trình bệnh sinh của các biến chứng nhƣ SIRS, MODS, nhiễm trùng và tử vong [38], [43], [112]. Đồng thời, các biến chứng của viêm là nguyên nhân thƣờng gặp nhất của tử vong sau phẫu thuật tim [137].
4.3.2.1. Hội chứng suy đa tạng
- Biểu hiện MODS:
+ MODS tạm thời: bảng 3.18 cho thấy cả hai nhóm đều biểu hiện suy tạng tạm thời dƣới tác động của phẫu thuật (p > 0,05). Kết quả này phù hợp
với ghi nhận qua y văn là trong hầu hết các trƣờng hợp, hậu quả suy tạng là tạm thời do tác động của phẫu thuật và THNCT và tự điều chỉnh nhờ các cơ chế bảo vệ hằng định nội môi [43], [150], [181]. Đồng thời, theo Zen (2011), GC liều cao gây giảm ATP nội bào, làm giảm dự trữ năng lƣợng dẫn đến không đủ năng lƣợng để chống đỡ với quá trình chuyển hóa cao khi hoạt hóa tế bào [193]. Do tác dụng phụ của liều cao GC nên một số tác giả đã đề cập đến liều thấp có hiệu quả tƣơng đƣơng với liều cao nhƣng có ít tác dụng phụ hơn [46], [130], [188]. Vì vậy, vấn đề này cũng cần đƣợc tiếp tục nghiên cứu.
+ Tỷ lệ MODS: không khác biệt về mặt thống kê giữa 2 nhóm (bảng 3.18). SIRS vừa phải thƣờng gặp sau phẫu thuật tim và thƣờng phục hồi với việc điều trị hỗ trợ. Tuy nhiên, SIRS nặng dẫn đến MODS. Đây là nguyên nhân gây ra tỷ lệ biến chứng và tử vong cao hơn sau phẫu thuật tim [43].
Van Dongen (2003) chẩn đoán MODS biểu hiện > 48 giờ ghi nhận có 9 bệnh nhân (11,53%) biểu hiện MODS, nhƣng tất cả đều hồi phục hoàn toàn [172]. Trái lại, Lausevic (2008) cho thấy tỷ lệ MODS sớm trong 72 giờ đầu sau chấn thƣơng là 56% và MODS muộn sau 72 giờ là 44%. Tỷ lệ tử vong do MODS chiếm đến 75% trƣờng hợp MODS [112].
Các nghiên cứu trong nƣớc ít đề cập đến tỷ lệ SIRS và MODS. Ví dụ: tỷ lệ chung SIRS-MODS là 27,5% [1], nguyên nhân tử vong sau phẫu thuật TOF do suy đa tạng là 2,91% [25], tử vong 6,79% do suy nhiều cơ quan [26], …
Mặc dù, kết quả chƣa cải thiện có ý nghĩa về tỷ lệ MODS ở nhóm GC nhƣng tỷ lệ này (15,9%) của nhóm GC có phần thấp hơn so với nhóm chứng (25,9%). Tuy nhiên, MODS là một biến chứng rất nặng và là yếu tố nguy cơ tử vong (bảng 3.32) nên cần đƣợc tiếp tục nghiên cứu.
+ Điểm MODS của nhóm GC thấp hơn nhóm KGC (p < 0,05) (bảng 3.18). Điểm MODS dùng để đánh giá mức độ suy tạng. Ryan (1997) đã ghi nhận điểm MODS ngày 1 (24 giờ đầu sau phẫu thuật) là 7,2 ± 0,26 [150]. Điểm MODS này cao hơn điểm MODS của chúng tôi có lẽ do thời điểm tính điểm MODS và đặc điểm bệnh nhân nặng của họ.
Sự giảm có ý nghĩa thống kê về điểm MODS của nhóm GC đã chứng tỏ mức độ tổn thƣơng tạng của nhóm GC ít hơn so với nhóm KGC.
+ Giá trị dự đoán tử vong của điểm MODS ≥ 7: điểm MODS ≥ 7 (N2) tính theo hệ thống điểm suy tạng là biến duy nhất trong nghiên cứu này có giá trị dự đoán tử vong với diện tích dƣới đƣờng cong ROC = 0,98; CI 95%: 0,93 - 0,99 (biểu đồ 3.9).
Mặc dù điểm MODS ≥ 7 có độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự đoán âm tính cao nhƣng giá trị dự đoán dƣơng tính chỉ 50,0%. Điều này có khả năng do không đủ lực mẫu khi phân tích (chỉ phân tích đƣợc ở nhóm tiến cứu) nên chúng tôi chƣa thể khuyến cáo sử dụng điểm MODS để dự đoán tử vong. Tuy nhiên, do tính nguy kịch của biến chứng tử vong nên kết quả này có thể là một tham khảo bƣớc đầu trên lâm sàng và cần tiếp tục nghiên cứu thêm.
4.3.2.2. Nhiễm trùng
Nhiễm trùng nặng sau phẫu thuật nhƣ viêm phổi, nhiễm trùng huyết, … góp phần có ý nghĩa vào tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật và có thể dẫn đến hậu quả thở máy kéo dài, nằm ICU kéo dài và tăng tỷ lệ tử vong [39], [164]. Nhiễm trùng thƣờng gặp ở trẻ em sau phẫu thuật tim, chiếm tỷ lệ từ 13 - 31% trong đó nhiễm trùng vị trí phẫu thuật từ 2,3 - 8%, nhiễm trùng huyết (6,3 - 15%), viêm trung thất (0,2 - 3,3%) và viêm nội tâm mạc (0,2%) [39].
Viêm phổi là nhiễm trùng phổ biến nhất sau phẫu thuật [174]. Tỷ lệ viêm phổi sau phẫu thuật ƣớc tính từ 10 - 20%. Tỷ lệ tử vong của biến chứng này chiếm từ 20 - 50% và đến 70% khi gặp các vi khuẩn đa kháng thuốc [125], [164].
Bảng 3.20 cho thấy nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng catheter chỉ gặp ở nhóm KGC. Viêm phổi ở nhóm KGC là 18,5% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm GC (4,7%) (p < 0,05). Đây là điều đáng ngạc nhiên vì đáng lẽ nhóm GC bị nhiễm trùng nặng nhiều hơn do tác dụng ức chế miễn dịch của GC [92], [152]. Theo Trần Thị Thúy Phƣợng (2011), tỷ lệ viêm phổi do vi
khuẩn đa kháng ở hệ ngoại là 4%, vi khuẩn đa kháng chủ yếu gặp trên ngƣời thở máy chiếm tỷ lệ 32% [19]. Chúng tôi chƣa tìm thấy các báo cáo về tỷ lệ viêm phổi do nhiễm trùng bệnh viện tại Bệnh viện Trung ƣơng Huế vào những năm 2008 và 2009. Do đó, chúng tôi không rõ nhóm hồi cứu có bị nhiễm trùng bệnh viện gây tăng tỷ lệ viêm phổi hay không.
Các nghiên cứu đã chứng tỏ nhiều yếu tố góp phần tăng nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật nhƣ tuổi rất nhỏ, thời gian THNCT và thời gian phẫu thuật kéo dài, liệt miễn dịch sau CARS, sử dụng GC, truyền máu, thở máy và nằm ICU kéo dài … [39], [65], [79]. Tƣơng tự, nhóm bệnh nhân của chúng tôi cũng có một số yếu tố nguy cơ nhiễm trùng (bảng 3.31) nhƣ các tác giả trên.
Mặc dù nhóm hồi cứu không có đủ tiêu chuẩn để xác định SIRS, nhƣng nhóm KGC tiến cứu cho thấy biểu hiện viêm nặng và kéo dài hơn nhóm GC
(biểu đồ 3.8). Bochicchio (2002) đã chứng tỏ SIRS dai dẳng là chỉ điểm của nhiễm trùng bệnh viện trong chấn thƣơng [44]. Đồng thời, nhóm hồi cứu cũng nhƣ nhóm KGC nói chung có nhiều nguy cơ nhiễm trùng hơn nhƣ truyền máu nhiều hơn, thời gian thở máy và thời gian nằm ICU dài hơn, ... (bảng 3.24, 3.29 và 3.31). Do đó, nhóm hồi cứu bị viêm phổi nhiều hơn là do nhóm này có sẵn nhiều yếu tố nguy cơ nhiễm trùng, còn nếu có nhiễm trùng bệnh viện thì chỉ là một yếu tố nguy cơ bổ sung thêm vì tỷ lệ viêm phổi của chúng tôi cũng nằm trong khoảng ƣớc tính viêm phổi sau phẫu thuật từ 10 - 20% [164].
Theo Sano (2006), sử dụng GC không có lợi ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở và có thể làm thuận lợi cho nhiễm trùng nhẹ trong giai đoạn muộn sau phẫu thuật vì sốt xuất hiện sau 48 giờ đầu sau phẫu thuật chắc chắn hơn là do nguyên nhân nhiễm trùng [90], [153]. Tuy nhiên, tỷ lệ sốt > 48 giờ và thời gian xuất hiện nhiễm trùng (bảng 3.15 và 3.19) không khác biệt giữa hai nhóm chứng tỏ khả năng bị nhiễm trùng của 2 nhóm tƣơng đƣơng nhau.
4.3.2.3. Tử vong
Bảng 3.21 cho thấy tỷ lệ tử vong không khác biệt giữa 2 nhóm GC và KGC (p > 0,05). Chúng tôi không tính tỷ lệ tử vong chung vì đã loại những trƣờng hợp tử vong trƣớc thời điểm xét nghiệm interleukin.
Chúng tôi cũng không so sánh tỷ lệ tử vong với các tác giả khác vì khác tiêu chuẩn chọn bệnh. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong của chúng tôi cũng nằm trong tỷ lệ chung của các nghiên cứu khác là từ 0 - 14,3% [25]. Mặc dù tỷ lệ tử vong chƣa có sự khác biệt về mặt thống kê giữa 2 nhóm GC và KGC (p > 0,05) nhƣng tỷ lệ tử vong ở nhóm GC (1,6%) có phần thấp hơn so với nhóm KGC là 11,1% (biểu đồ 3.10). Kết quả này có lẽ phù hợp với kết quả của một nghiên cứu phân tích tổng hợp các nghiên cứu sử dụng GC cho thấy có khuynh hƣớng giảm tỷ lệ tử vong mà không có tác dụng phụ đi kèm [38].
4.3.3. Tác dụng đối với một số điều trị sau phẫu thuật liên quan đến đáp ứng viêm toàn thân ứng viêm toàn thân
4.3.3.1. Một số thuốc điều trị sau phẫu thuật liên quan đến viêm và suy tạng
Bảng 3.22 cho thấy một số khác biệt về sử dụng thuốc sau phẫu thuật:
- Sử dụng GC bổ sung sau phẫu thuật: bổ sung GC sau phẫu thuật do hạ huyết áp kéo dài không đáp ứng điều trị, dự phòng phù thanh quản sau thở máy kéo dài. Kết quả cho thấy nhóm KGC đƣợc bổ sung GC sau phẫu thuật nhiều hơn nhóm GC (p < 0,05). Điều này có lẽ phù hợp với mức độ suy tạng ở nhóm KGC cao hơn nhóm GC với biểu hiện tăng cao điểm MODS.
- Thuốc giảm đau chống viêm: GC có tác dụng làm giảm có ý nghĩa thống kê về nhu cầu sử dụng paracetamol và diclofenac sau phẫu thuật ở nhóm GC so với nhóm KGC (p < 0,05).
Theo Mahdy (2002), diclofenac có tác dụng làm giảm có ý nghĩa IL-6 và tăng IL-10 cao hơn ở nhóm sử dụng diclofenac. Các tham số viêm khác nhƣ cortisol, BC, CRP và nhiệt độ cũng thấp hơn ở nhóm diclofenac. Tác giả đã kết luận diclofenac có thể có vai trò chống viêm trong đại phẫu [122]. Tuy
nhiên, mặc dù nhóm KGC sử dụng diclofenac nhiều hơn nhóm GC nhƣng biểu hiện đáp ứng viêm ít cải thiện cho thấy có lẽ sử dụng diclofenac sau phẫu thuật tim ít có hiệu quả bằng sử dụng dự phòng GC trƣớc phẫu thuật.
- Các thuốc khác: nhóm GC giảm nhu cầu sử dụng furosemide và kháng sinh hơn nhóm KGC (p < 0,05).
Việc giảm nhu cầu sử dụng furosemide ở nhóm GC chứng tỏ tác dụng chống viêm của GC đã góp phần bảo vệ chức năng thận tốt hơn ở nhóm GC. Đồng thời, nhờ sự cải thiện đáp ứng viêm của GC nên nhóm GC đã giảm nhu cầu sử dụng kháng sinh so với nhóm KGC nhƣ đã trình bày ở phần biểu hiện sốt sau phẫu thuật (mục 4.3.1.1).