Chúng tôi trực tiếp khám lâm sàng, làm bệnh án các bệnh nhân chấn thương hàm mặt vào viện cú góy gúc hàm XHD, thu thập các thông tin cần thiết liên quan đến vấn đề nghiên cứu dựa trên biểu mẫu bệnh án đã lập sẵn, cho chụp các phim X quang cần thiết cho chẩn đoán, phân tích đưa ra chẩn đoán xác định trước mổ và lên kế hoạch điều trị. Khi bệnh nhân phẫu thuật thì chúng tôi trực tiếp mổ hoặc tham gia mổ, theo dõi sau mổ, chụp ảnh bệnh nhân trước, trong và sau mổ; khám đánh giá khi bệnh nhân ra viện và hẹn tái khám để đánh giá sau 3 tháng và 6 tháng. Quá trình khám lâm sàng, chẩn đoán, điều trị phẫu thuật và đánh giá kết quả sau mổ được chúng tôi tiến hành như sau:
2.3.1.Ghi nhận phần hành chính và một số đặc điểm của đối tượng
- Họ, tên, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại, ngày vào viện
- Tuổi: trong nghiên cứu này, chúng tôi chia ra thành 3 nhóm tuổi (dựa theo WHO, năm 1967).
+ Tuổi thanh thiếu niên trở xuống (< 19 tuổi) + Tuổi trưởng thành (19 – 39 tuổi) + Tuổi trung niên trở lên (≥ 40 tuổi) - Nguyên nhân chấn thương: gồm cỏc nhúm nguyên nhân sau:
+ Tai nạn giao thông: ô tô, xe máy, xe đạp, khác + Tai nạn lao động
+ Tai nạn sinh hoạt (ngã) + Đánh nhau.
+ Tai nạn thể thao
+ Các nguyên nhân khác
2.3.2. Khám lâm sàng
Khám lâm sàng cẩn thận về các triệu chứng toàn thân, cơ năng và thực thể. Ghi nhận một số đặc điểm lâm sàng liên quan đến kết quả điều trị phẫu thuật như sau:
- Xác định thời gian từ khi chấn thương đến ngày được phẫu thuật - Xỏc định các đường góy trờn xương hàm dưới:
+ Góy góc hàm đơn thuần: một hay hai bên
+ Góy góc hàm phối hợp với các đường góy khỏc của XHD: vùng cằm, cành ngang, cành lờn, lũi cầu.
- Xác định vị trí lực tác động: dựa vào lời khai bệnh nhân, cơ chế chấn thương, vết thương ở da, xây xát da vùng hàm dưới, thường ở các vị trí sau:
+ Cành ngang cựng bờn hay đối bên với bờn góy gúc hàm + Vùng cằm hoặc góc hàm
2.3.3. Khám X quang: cho bệnh nhân chụp phim mặt thẳng, panorama hoặc Chụp cắt lớp vi tính.
- Xác định đường góy gúc hàm và các đường gãy phối hợp của XHD trên phim X quang
- Đánh giá di lệch của hai đầu đoạn góy gúc hàm theo chiều đứng trên phim panorama: dựa trên mức độ so le giữa bờ dưới hai đầu đoạn gãy:
+ Không di lệch: < 1mm (mức độ so le của bờ dưới hai đầu gãy) + Di lệch: từ 1mm đến < 2 mm, từ 2mm đến < 3 mm, ≥ 3mm [46] - Đánh giá khoảng hở giữa hai đầu đoạn góy gúc hàm (di lệch theo chiều gần - xa) trên phim panorama: có 4 mức độ < 1 mm, từ 1mm đến < 2 mm, từ 2mm đến < 3 mm, ≥ 3mm [46].
2.3.4. Chẩn đoán xác định và lên kế hoạch điều trị
* Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng và X quang. Sau khi có chẩn đoán xác định, được hội chẩn trong Khoa và bệnh nhân có chỉ định điều trị phẫu thuật theo phương pháp Champy. Bệnh nhân sẽ được phẫu thuật một trong hai phương pháp sau:
- Phương pháp Champy phối hợp với một nút chỉ thép áp lực và sau phẫu thuật bệnh nhân không cần cố định hai hàm.
- Phương pháp Champy đơn thuần và sau phẫu thuật bệnh nhân cần cố định hai hàm 2 tuần.
* Chuẩn bị bệnh nhân: Tất cả các bệnh nhân đều được làm các xét nghiệm thường qui đảm bảo cho quá trình gây mê. Nếu phát hiện bệnh nhân có bệnh lý phối hợp như chấn thương sọ não, nội khoa, chấn thương chỉnh hình thì mời hội chẩn các chuyên khoa có liên quan.
+ Điều trị trước mổ
Dùng kháng sinh toàn thân, giảm đau, chống phù nề. Đảm bảo dinh dưỡng, nâng cao thể trạng.
Vệ sinh tại chỗ: thay băng và rửa vết thương hằng ngày (nếu có), hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh răng miệng sạch sẽ.
+ Tất cả các bệnh nhân được lịch phẫu thuật cụ thể. Tiêm kháng sinh 30 phút trước mổ.
2.3.5. Các bước tiến hành phẫu thuật KHX góy gúc hàm: chúng tôi tiến hành theo nguyên tắc chung về phẫu thuật chấn thương hàm mặt
- Gây mê: bệnh nhân được phẫu thuật dưới gây mê toàn thân có phối
hợp thuốc giãn cơ, đặt ống nội khí quản qua đường mũi.
- Buộc cung Tiguerstedt hoặc buộc cỏc nỳt Ivy hai hàm: để chuản bị
cho việc cố định răng hai hàm khi nắn chỉnh xương gãy.
Hình 2.1: Buộc cỏc nỳt Ivy Hình 2.2: Buộc cung Tiguerstedt
(Guillermo E. Chacon, pp.382, 2004[41]) (Mark W. Ochs, pp.503, 2008 [53])
- Nếu bệnh nhân có đường gãy phối hợp khác của XHD: thì tiến
hành KHX đường gãy phối hợp trước bằng phương pháp KHX vững chắc.
- Đường vào ổ góy gúc hàm bằng đường trong miệng: rãnh lợi mỏ
trờn vựng gúc hàm và dọc theo mào xương ổ răng vựng gúc hàm được gây tê tại chỗ với Lidocain 1% trộn với 1: 100.000 epinephrine (hoặc Adrenalin 1/200.000) để giúp cho việc cầm máu; dùng dao điện rạch niêm mạc dọc theo bờ trước ngành lên XHD, từ trên xuống dưới qua góc hàm, chếch ra trước và tận hết ở rãnh tiền đình lợi má ngay mặt ngoài cành ngang XHD, chú ý phải
giữ lại lợi bám dính vào mào xương ổ răng ít nhất 5mm để đủ mô cho việc khõu đúng vạt khi kết thúc. Sử dụng cõy búc tỏch để búc tỏch vạt, bộc lộ đường gãy và màng xương ở xung quanh. Sử dụng những banh miệng vết mổ để bộc lộ vùng mổ cho đủ rộng. Chọn một trong 3 kiểu vạt như sau tùy thuộc vào đặc điểm của đường gãy:
Hình 2.3: Đường rạch trong miệng bộc lộ góc hàm kiểu vạt tam giác (Triangular flap) (trái) hoặc biến đổi của vạt tam giác (phải).
(Theo Fragiskos D. Fragiskos, Oral surgery (2007), p.217 - 218)
Hình 2.4 (A): Đường rạch trong miệng bộc lộ góc hàm và ngành lên (Edward Ellis III, pp. 116,[38], (B): Bộc lộ đường góy gúc hàm (BN Trần Minh M, 28t)
- Nhổ răng khôn trong đường gãy (nếu có): bệnh nhân có răng khôn
hàm dưới nằm trong đường góy gúc hàm thì tiến hành nhổ bỏ răng khôn sau khi bộc lộ vựng gúc hàm.
- Làm sạch đường gãy: bằng cách lấy bỏ máu tụ, xương vụn và các tổ
chức bẩn, bơm rửa sạch đường gãy
- Cố định răng hai hàm vào đúng khớp cắn trung tâm: sử dụng vòng chỉ thép số 2 buộc kiểu chữ O vòng quanh cỏc múc của cung Tiguerstedt (2 – 4 móc ở mỗi cung) ở hàm trên và hàm dưới tương ứng với nhau, hoặc đối với bệnh nhân buộc cỏc nỳt Ivy thì luồn sợi chỉ thép số 2 vào lỗ của nút Ivy hàm trên và hàm dưới tương ứng. Sử dụng 3 nút chỉ thép để cố định hai hàm: 2 nút cho vùng răng hàm hai bên và 1 nút cho vùng răng cửa. Sau đó, điều chỉnh răng hai hàm về đúng khớp cắn trung tâm và siết cỏc nỳt chỉ thép này lại để cố định khớp cắn hai hàm ở đúng khớp cắn trung tâm.
- Nắn chỉnh hai đầu đoạn góy gúc hàm di lệch: sau khi buộc cố định
hai hàm nếu hai đầu đoạn góy đó về đúng cấu trúc giải phẫu thì tiến hành KHX hai đầu đoạn góy; cũn nếu hai đầu đoạn gãy vẫn còn di lệch thì tùy theo bệnh nhân được KHX theo phương pháp Champy đơn thuần hay phương pháp Champy cải tiến mà cú cỏch nắn chỉnh khác nhau:
+ Nếu bệnh nhân áp dụng KHX theo phương pháp Champy đơn thuần: sử dụng một trong hai loại cặp nắn chỉnh xương sau đây:
Sử dụng cặp nắn chỉnh xương áp lực đặc hiệu cho vựng gúc hàm (a specific ad hoc reduction-compression forceps) của Paolo Scolozzi [54]: mỗi một vị trí gãy sau khi được bộc lộ, khoan 2 lỗ ở mặt má mỗi đầu đoạn gãy độ dày một bản xương trên đường chéo ngoài. Kẹp nắn chỉnh được chèn vào hai lỗ để nắn chỉnh hai đầu gãy về đúng vị trí giải phẫu (Hình 2.5).
Hình 2.5: Cặp nắn chỉnh xương áp lực đặc hiệu cho vựng gúc hàm (Theo Paolo Scolozzi và Cs pp.498 [54]
Hoặc sử dụng cặp nắn chỉnh xương vựng gúc hàm (mandibular angle reduction forceps) của B. – H. Choi []: cặp nắn chỉnh xương này giống như cặp Towel cải tiến, được thiết kế để áp dụng nắn chỉnh xương góy gúc hàm bằng đường trong miệng. Khoan hai lỗ ở hai bên đầu gãy: một lỗ khoan trên đầu gãy phía xa ở dưới đường chéo ngoài và một lỗ ở đầu đoạn góy phớa gần nằm trong đường chéo ngoài. Hai nhánh của cặp nắn chỉnh được đặt vào hai lỗ đã khoan và thực hiện nắn chỉnh 2 đầu đoạn gãy lại với nhau và tạo sức ép lên hai đầu đọan gãy (Hình 2.6).
Hình 2.6: Cặp nắn chỉnh xương vựng gúc hàm của B. – H. Choi (Theo B.-H. Choi và Cs pp.555 [24] và B.-H. Choi pp.258,[23].
+ Nếu bệnh nhân áp dụng KHX theo phương pháp Champy phối hợp với nút chỉ thép áp lực: trước tiên là sử dụng nút chỉ thép áp lực ở bờ dưới XHD (hoặc dưới ống răng dưới) để vừa nắn chỉnh vừa cố định hai đầu gãy ở bờ dưới XHD; sau đó sử dụng cặp nắn chỉnh xương nắn chỉnh và cố giữ cố định hai đầu gãy ở bờ trên để KHX. Mục đích là tránh hiện tượng toác ra ở bờ dưới sau khi KHX bằng phương pháp Champy đơn thuần.
Nút chỉ thép áp lực có sử dụng Trocat: dùng 2 vít kim loại không rỉ (sử dụng trong phẫu thuật hàm mặt), loại 2.0 mm độ dài 4 – 6 mm, sử dụng trocat xuyên qua da vựng mỏ và khoan hai lỗ vào hai đầu góy gúc hàm, ở mặt ngoài bờ dưới của XHD (dưới ống răng dưới), vị trí hai lỗ khoan phải nằm trên đường thẳng vuông góc với đường gãy và trên bề mặt xương phẳng hoặc lồi, mỗi lỗ khoan cách đường gãy khoảng 4 – 6 mm. Bắt 2 vít vào hai lỗ đã khoan nhưng không vặn hết chiều dài của vít mà để lại khoảng 1,5mm cho buộc vòng chỉ thép số 2. Sau đó, từ đường trong miệng cho vòng chỉ thép số 2 vào đầu vít ở đoạn gãy phía xa (phía cành lên) sử dụng hai đầu của sợi chỉ thép để kéo nắn chỉnh đoạn góy gúc hàm phía xa cho đúng vị trí giải phẫu. Vũng nỳt chỉ thép qua dưới hai đầu vít và xoắn nút chỉ thép lại, vừa xoắn vừa kéo để cho bờ dưới hai đầu gãy khít lại.
Hình 2.7: Khoan và bắt vít vào hai đầu góy gúc hàm ở bờ dưới để nắn chỉnh qua Trocat (sau này sẽ KHX bằng 1 nút chỉ thép áp lực qua 2 vít này). (Theo David M. Saito và Cs, pp.126,[35] và Robert C. Wang, pp.451,[61].
Nút chỉ thép áp lực không sử dụng trocat (nếu nơi phẫu thuật không có trocat): sử dụng 2 vít neo chặn titanium loại đường kính 1.6 – 2.0 mm, dài 4 - 6mm, tự xoắn vào xương (thường sử dụng trong chỉnh nha) để bắt vào hai đầu gãy ở bờ dưới XHD (dưới ống răng dưới).
Hình 2.8: Vít neo chặn titanium loại 1.6 mm, dài 5mm (hãng Jeil) và dụng cụ để bắt vít.
Dùng đầu kẹp cầm máu xuyên từ niêm mạc má (ở vị trí tương ứng với nơi cần bắt 2 vít neo chặn trên XHD) để ra dưới da ở mặt ngoài, dùng dao rạch một lỗ nhỏ ngoài da khoảng 5mm ngay vị trí đầu kẹp cầm máu đi ra để xuyên đầu kẹp ra ngoài; mở rộng đầu kẹp cầm máu để kẹp đầu của trục vớt đó gắn sẵn vít neo chặn đưa vào bề mặt xương của hai đầu gãy. Xác
Nút chỉ thép áp lực
định vị trí bắt vít ở hai đầu đoạn gãy, nằm ở mặt ngoài bờ dưới của XHD (dưới ống răng dưới, không bắt quá gần bờ dưới vì xương dày và cứng), cách đường gãy khoảng 4 – 6 mm, vị trí hai lỗ nằm trên đường thẳng vuông góc với đường gãy và nằm trên bề mặt xương phẳng hoặc lồi. Tiến hành bắt vít neo chặn (tự xoắn vào xương) ở đoạn gãy phía xa trước (phía cành lên), sau đó bắt vít neo chặn ở đoạn góy phớa gần. Từ đường trong miệng dùng sợi chỉ thép số 2 vòng vào khe của đầu vít neo chặn đã bắt ở đoạn gãy phía xa, sử dụng hai đầu của sợi chỉ thép để kéo nắn chỉnh đoạn gãy phía xa cho đúng vị trí giải phẫu. Sau đó, vòng chỉ thép qua hai rãnh ở hai đầu vít neo chặn và xoắn chặt nút chỉ thép, vừa xoắn vừa kéo để cho bờ dưới hai đầu gãy khít lại.
Có thể chỉ bắt một vít neo chặn ở đầu gãy phía xa (phía cành lờn), cũn đoạn góy phớa gần khoan và bắt vít kim loại không rỉ.
Hình 2.9: Bắt vít neo chặn (tự xoắn) vào đầu gãy phía xa (hình A), đầu góy phớa gần (hình B) để nắn chỉnh và cố định hai đầu góy gúc hàm ở bờ dưới. (BN Hoàng T, 18 tuổi, góy gúc hàm XHD bên trái)
Hình 2.10: Nút chỉ thép áp lực trên hai vít neo chặn: 2 vít nằm dưới ống răng dưới (Hình A); 1 vít ở đầu gãy phía xa, dưới ống răng dưới cũn vớt ở đoạn góy phớa gần nằm trờn (Hỡnh B). (Theo Robert C. Wang, pp.450, [61])
- Kết hợp xương theo phương pháp Champy đơn thuần
+ Phương pháp Champy với đặt nẹp ở phía trước (Hình 2.11): khi không có Trocat thì sử dụng phương pháp này để dễ dàng cho việc KHX.
Hình 2.11: KHX theo phương pháp Champy, đặt nẹp ở phía trước.
(Theo David M. Saito và Cs, pp.125,[35]).
Khi đường gãy được bộc lộ và nắn chỉnh tốt và được giữ cố định bằng cặp nắn chỉnh xương vựng gúc hàm thì 1 nẹp vít nhỏ loại 2.0 mm, 4 – 6 lỗ, bắt vít một bản xương được đặt ngang qua đường gãy, nằm trên bờ trên của góc hàm XHD. Lúc này nẹp vít nhỏ được uốn cong một hướng 90o
để giỳp nú áp sát tốt đối với góc hàm XHD. Mặt khác, uốn cong nẹp vít nhỏ được thực
hiện sao cho mỗi bên đầu đoạn gãy phải có 2 lỗ để bắt vít khoan lỗ cần phải thực hiện tuyệt đối với màng xương và chỉ khoan qua bản ngoài của xương.
+ Phương pháp Champy, đặt nẹp ở phía bên (Hình 2.12): phương pháp này sử dụng khi có Trocat. Kỹ thuật tương tự như trên nhưng đặt nẹp ở phía bên của bờ trên XHD.
Hình 2.12: Mô hình và trên bệnh nhân KHX phương pháp Champy, đặt nẹp ở phía bên (Theo Pushkar Mehra và Cs, pp.2256,[57]).
- KHX theo phương pháp Champy phối hợp với nút chỉ thép áp lực Sau khi sử dụng nút chỉ thép áp lực để nắn chỉnh và cố định ở bờ dưới hai đầu đoạn góy gúc hàm, dùng cặp nắn chỉnh xương để nắn chỉnh cho hai đầu gãy về đúng vị trí giải phẫu và giữ cố định, đồng thời xoắn chặt thờm nỳt chỉ thép áp lực ở bờ dưới. Sau đó tiến hành KHX theo phương pháp Champy đơn thuần như đã mô tả ở trên. Không sử dụng cố định hai hàm sau phẫu thuật.
Hình 2.13: phương pháp Champy phối hợp với nút chỉ thép áp lực (trên bệnh nhân và phim hàm chếch trái) (BN Hoàng T, 18 tuổi, góy gúc hàm bên trái)
- Làm sạch ổ mổ, dẫn lưu (nếu cần) và đóng vết mổ
Làm sạch vùng mổ bằng nước muối sinh lý (NaCl 9‰), có thể dùng dung dịch bộtadine pha loãng với nước muối sinh lý.
Dẫn lưu ổ mổ: một số trường hợp đặc biệt chúng tôi có thể dùng loại dẫn lưu có áp lực âm để dẫn lưu ổ mổ
Đóng vết mổ: khâu mũi rời bằng chỉ vicryl 3.0
- Vấn đề cố định hai hàm sau phẫu thuật: đối với bệnh nhân KHX theo
phương pháp Champy đơn thuần cần cố định hai hàm 2 tuần sau phẫu thuật, còn bệnh nhân được KHX theo phương pháp Champy phối hợp nút chỉ thép áp lực thỡ khụng cố định hai hàm sau phẫu thuật. Chế độ ăn lỏng hoặc mềm.
- Chăm sóc sau mổ
Toàn thân: dùng kháng sinh toàn thân, thuốc gảm đau, chống phù nề, vitamin, chế độ ăn mềm hoặc lỏng và giàu chất dinh dưỡng.
Tại chỗ:
Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh răng miệng hằng ngày Theo dõi tình trạng vết mổ và dịch dẫn lưu (nếu có)
Theo dõi khớp cắn, nếu khớp cắn vẫn chưa tốt chúng tôi điều chỉnh hướng kéo chun cố định hai hàm để đưa về đúng khớp cắn trung tâm.
Theo dõi nhằm phát hiện sớm các biến chứng như chảy máu, nhiễm trùng, há miệng hạn chế, khớp cắn sai, tổn thương nhánh bờ hàm dưới của thần kinh mặt để xử lý kịp thời.
Chụp ảnh bệnh nhân sau mổ, chụp phim kiểm tra sau mổ kết hợp xương (thường 5 -7 ngày sau mổ) để đánh giá kết quả.
- Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật góy gúc hàm: chúng tôi theo dõi