Bảng 3.20: Liờn quan giữa biến chứng và tỡnh trạng DK sau mổ 6 thỏng
Tỡnh trạng DK Biến chứng Tốt Trung bỡnh Xấu Tổng Cú 1 2,6% 2 5,1% 1 2,6% 4 10,3% Khụng 27 69,2% 8 20,5% 0 35 89,7% Tổng 28 71,8% 10 25,6% 1 2,6% 39 100%
Ở nghiờn cứu của chỳng tụi, trong 4 mắt cú biến chứng sau mổ 6 thỏng cú 1 mắt dịch kớnh sau mổ vào tỡnh trạng xấu, chiếm 2,6%. Số mắt khụng cú biến chứng là 35 mắt, trong đú cú 27 mắt dịch kớnh sau mổ 3 thỏng tốt, khụng cú mắt nào dịch kớnh rơi vào tỡnh trạng xấu.
Bằng thuật toỏn kiểm định χ2, chỳng tụi thấy biến chứng ảnh hưởng tới tỡnh trạng dịch kớnh sau mổ với p < 0,05. Những mắt khụng cú biến chứng thỡ tỡnh trạng dịch kớnh tốt hơn những mắt cú biến chứng.
4CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
Xuất huyết dịch kớnh khụng do chấn thương là hậu quả của một số bệnh nội khoa gõy nờn. Trong nghiờn cứu này chỳng tụi gặp một số hỡnh thỏi xuất huyết dịch kớnh với cỏc phương phỏp phẫu thuật cắt dịch kớnh khỏc nhau. Từ kết quả thu được trong nghiờn cứu 39 mắt xuất huyết dịch kớnh của 37 bệnh nhõn đó được phẫu thuật cắt dịch kớnh tại khoa Đỏy mắt – Màng bồ đào Bệnh viện Mắt Trung Ương từ thỏng 3 đến thỏng 6 năm 2010, chỳng tụi cú một số bàn luận sau:
4.1 Đặc điểm nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu
4.1.1 Tuổi, giới của bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu
Nhúm nghiờn cứu chủ yếu gặp bệnh nhõn ở tuổi trung niờn và già, số
tuổi gặp nhiều nhất là 61 tuổi. Tuổi trung bỡnh của nhúm là 57,68 tuổi, thấp nhất là 26 tuổi, gặp ở bệnh nhõn nữ xuất huyết dịch kớnh tỏi phỏt do bệnh Eales. Cao tuổi nhất là bệnh nhõn nam 79 tuổi.
Từ số liệu trờn, nhúm nghiờn cứu thấy xuất huyết dịch kớnh khụng do chấn thương cú thể gặp ở mọi lứa tuổi.
Về giới, nhúm nghiờn cứu cú 19/37 nam, chiếm 51,4%, 18 nữ chiếm 48,6%. 4.1.2 Đặc điểm về thị lực trước phẫu thuật Đa số cỏc mắt nghiờn cứu cú thị lực trước mổ < ĐNT 1m: 26 mắt, chiếm 66,7%. Thị lực từ ĐNT 1m đến <3/10 cú 10 mắt chiếm 25,6 % Thị lực ≥ 3/10 cú 3 mắt, chiếm 7,7%.
Trong nghiờn cứu của Bựi Thị Kim Oanh [13], nhúm xuất huyết dịch kớnh cú: 13/14 mắt cú thị lực < ĐNT 1m, chiếm 92,9%, 1/14 mắt cú thị lực từ ĐNT 1m đến <3/10.
Ở nghiờn cứu của Nguyễn Thị Nhất Chõu [2], thị lực trước mổ dưới BBT chiếm 77,97%.
Với tỏc giả nước ngoài như Shen X., Xu G.Z. (2008), thị lực < ĐNT 3m là 55%. [37]
Sở dĩ cỏc nghiờn cứu về phẫu thuật cắt dịch kớnh trong nước cú thị lực trước mổ thấp hơn cỏc nghiờn cứu của nước ngoài vỡ cỏc bệnh nhõn của nước ta chưa thực sự cú ý thức trong việc bảo vệ sức khỏe, cũn chủ quan dẫn đến việc đi khỏm và phỏt hiện bệnh muộn. Thời gian trung bỡnh từ khi bệnh nhõn thấy cú triệu chứng đến khi vào viện là 4,25 ± 6,94 thỏng. Thời gian nhiều bệnh nhõn đến nhất là sau khi xuất hiện triệu chứng 1 thỏng.
Khi hỏi bệnh của cỏc bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu, chỳng tụi nhận được một cõu trả lời cho 81% bệnh nhõn là khụng đi khỏm ngay do để
chờ xem cú tự khỏi khụng, một số khỏm và được điều trị nội khoa, một số
khỏc tự mua thuốc về điều trị. Tư tưởng luụn luụn trỡ hoón khiến nhiều trường hợp xuất huyết dịch kớnh nặng, kốm theo độc tế bào vừng mạc gõy thị lực giảm khú hồi phục sau mổ.
4.1.3 Đặc điểm về nhón ỏp trước phẫu thuật
Nhón ỏp trước mổ của cỏc mắt nghiờn cứu đều trong giới hạn bỡnh thường. Tất cả đều khụng cú tiền sử tăng nhón ỏp. Như vậy trong phạm vi nghiờn cứu của chỳng tụi, đối với cỏc mắt xuất huyết dịch kớnh, nhón ỏp khụng bịảnh hưởng nếu chỉđiều trị nội khoa, chưa can thiệp phẫu thuật.
4.1.4 Đặc điểm về mức độ xuất huyết dịch kớnh
Số mắt xuất huyết toàn bộ dịch kớnh chiếm đa số (24 mắt, chiếm 61,5%), 15 mắt ở mức trung bỡnh và khụng cú mắt nào xuất huyết dịch kớnh ớt. Cú tỷ lệ phõn bố như trờn vỡ xuất huyết dịch kớnh ớt cú thể tự tiờu bằng điều trị nội khoa, khụng cú chỉ định phẫu thuật cắt dịch kớnh nờn khụng cú trong nhúm nghiờn cứu.
Về nguyờn nhõn gõy xuất huyết dịch kớnh, chỳng tụi cú 35,9% do bệnh vừng mạc đỏi thỏo đường, 20,5% do tắc tĩnh mạch trung tõm vừng mạc, cú 1 mắt chiếm 2,6% là do bệnh Eales, cũn lại 41% là khụng tỡm được nguyờn nhõn. Kiểm định sự ảnh hưởng của nguyờn nhõn với mức độ xuất huyết dịch kớnh cho chỳng tụi kết quả: mức độ xuất huyết dịch kớnh nhiều hay ớt khụng phụ thuộc vào nguyờn nhõn gõy xuất huyết dịch kớnh với p < 0,05.
4.1.5 Cỏc dung dịch thay thế dịch kớnh
Cỏc mắt xuất huyết dịch kớnh trong nghiờn cứu được phẫu thuật cắt dịch kớnh và laser vừng mạc, cú hoặc khụng bơm khớ SF6 hoặc dầu silicon nội nhón. Trong đú đa số được cắt dịch kớnh, laser vừng mạc mà khụng bơm SF6 hay dầu silicon nội nhón, chiếm 76,9% tổng số mắt .
Cỏc mắt được chỉ định phẫu thuật với cỏc loại dung dịch khỏc nhau tựy theo chớnh tổn thương thực thể tại mắt đú. Những mắt phỏt hiện bong vừng mạc hoặc cú vết rỏch vừng mạc trong quỏ trỡnh mổ sẽđược chỉ định bơm SF6 hoặc dầu silicon nội nhón. Ngoài ra cũn phụ thuộc nhiều yếu tố khỏch quan khỏc như bệnh nhõn phải đi lại bằng mỏy bay hay khụng thể nằm sấp lõu...
SF6 là 1 loại khớ nở, thể tớch tăng lờn 2,5 lần và cú thời gian tiờu sau 14 ngày. [8], [30], [34].
Dầu silicon là một chất khụng tan, khụng độc, cú tớnh tương hợp sinh học cao. So với SF6, dầu silicon chỉ tạo được lực ộp vào vừng mạc bằng một
phần ba lực tạo ra bởi búng khớ, tuy nhiờn dầu silicon lại tồn tại được trong nhón cầu thời gian lõu hơn nờn phự hợp với những mắt cú tỡnh trạng co kộo dịch kớnh vừng mạc nhiều. [17], [33]
Mặt khỏc, Silicon Study Group lại đưa ra kết luận khụng cú sự khỏc biệt giữa những mắt dựng SF6 và những mắt dựng silicon về kết quả thị lực, kết quả giải phẫu cũng như cỏc tỷ lệ biến chứng sớm. Những mắt bơm dầu silicon cú nguy cơ sẽ bị biến chứng muộn. [38] 4.2 Kết quả phẫu thuật 4.2.1 Thị lực sau phẫu thuật Thị lực trung bỡnh trước mổ là 0,045 ± 0,09 .
Sau mổ 1 tuần thị lực trung bỡnh là 0,056 ± 0,062. Chỳng tụi thấy thị
lực sau mổ cú tăng, tuy nhiờn sự khỏc biệt giữa thị lực trước mổ và sau mổ
khụng cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05. Sở dĩ sau mổ 1 tuần thị lực khụng khỏc biệt với thị lực trước mổ, thậm chớ cú trường hợp cũn giảm, đú là do đặc
điểm của phẫu thuật cựng một lỳc sử dụng nhiều kỹ thuật cho một mắt mổ
như cắt dịch kớnh, laser nội nhón, trao đổi khớ dịch, bơm khớ hoặc dầu nội nhón. Thị lực thường ổn định khi khớ tiờu hết (với SF6 thời gian là sau 2 tuần), cỏc thành phần khỏc trong nhón cầu ổn định sau một cuộc đại phẫu.
Sau mổ 1 thỏng thị lực trung bỡnh là 0,127 ± 0,130, sau mổ 3 thỏng thị
lực trung bỡnh là 0,217 ± 0,208 và sau mổ 6 thỏng thị lực trung bỡnh là 0,224 ± 0,205, thị lực tăng lờn rừ rệt ở cỏc thời điểm theo dừi sau.
Đỏnh giỏ về tỡnh trạng cải thiện thị lực sau mổ, nghiờn cứu của chỳng tụi cho kết quả 28 mắt cải thiện sau 1 tuần, tăng lờn 35 mắt sau 1 thỏng và sau mổ 6 thỏng cú 37 mắt thị lực cải thiện so với trước mổ.
Số mắt thị lực khụng cải thiện sau 1 tuần là 5 mắt, trong đú 2 mắt cú xuất huyết dịch kớnh thứ phỏt trong quỏ trỡnh mổ, cũn lại 3 mắt khụng cú gỡ đặc biệt.
Sau 1 thỏng, số này cũn 1 mắt, và đến 3 thỏng cú 3 mắt thị lực khụng cải thiện do cú thờm 2 mắt thị lực giảm sau mổđó phục hồi lại thị lực trước mổ.
Số mắt thị lực giảm sau 1 tuần là 6 mắt trong đú 4 mắt trước mổ thị lực
≥ 3/10, thị lực sau mổ là 1/10, cú 1 mắt viờm màng bồ đào và 1 mắt xuất huyết tiền phũng. Sau 1 thỏng, số này cũn 3 mắt và sau 3 thỏng khụng cũn mắt nào bị thị lực. Bảng 4.1: Tỡnh trạng cải thiện thị lực sau mổ 6 thỏng Thị lực Tỏc giả n Cải thiện Khụng cải thiện Giảm
Jung C.I., Kim S.Y., Kim S.D. (2000) [24] 64 60 93,7% 3 4,7% 1 1,6%
Bựi Thị Kim Oanh (2008) [13] 14/84 13
92,9% 1 7,1% 0 Đặng Thị Như Quỳnh (2010) 39 37 94,9% 2 5,1% 0 Với cỏc nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc, chỳng tụi thấy tỡnh trạng cải thiện thị lực sau mổ 6 thỏng của nghiờn cứu này cao hơn so với nghiờn cứu của Bựi Thị Kim Oanh (2008) [13] và thấp hơn so với của Jung C.I., Kim S.Y., Kim S.D. (2000) [24].
Tỡnh trạng khụng cải thiện thị lực khụng núi lờn được kết quả của phẫu thuật do nú cũn chịu ảnh hưởng của thị lực trước mổ và cỏc bệnh khỏc về mắt như bệnh vừng mạc, bệnh giỏc mạc,...
4.2.2 Nhón ỏp sau phẫu thuật
Nhón ỏp trung bỡnh sau mổ 1 tuần là 18,31 ± 2,93 mmHg, sau mổ 1 thỏng là 17,77 ± 0,93 mmHg, sau mổ 3 thỏng là 17,79 ± 2,20 mmHg, sau mổ
6 thỏng là 17,54 ± 0,91 mmHg.
Bằng thuật toỏn so sỏnh trung bỡnh, chỳng tụi thấy khụng cú sự khỏc biệt giữa nhón ỏp ở cỏc thời điểm theo dừi và nhón ỏp trước mổ. Tuy nhiờn, sau mổ
1 tuần cú 1 mắt nhón ỏp > 24 mmHg, bệnh nhõn được điều trị bằng thuốc, nhón ỏp cú hạ khi đo sau mổ 1 thỏng, nhưng đến sau mổ 3 thỏng, nhón ỏp mắt này tiếp tục cao khụng kiểm soỏt được với thuốc nờn đó phải mổ cắt bố củng giỏc mạc. Khỏm lại sau mổ 6 thỏng, nhón ỏp mắt này đó về trị số bỡnh thường.
4.2.3 Tỡnh trạng dịch kớnh sau phẫu thuật
Dịch kớnh sau mổ cú xu hướng vẩn đục hoặc đục thành từng dải, khu trỳ chủ yếu ở hậu cực, tuy nhiờn ở mức độ nhẹ. Theo tiờu chuẩn của Ryan và Allen, chỳng tụi cú 100% số mắt nghiờn cứu được phẫu thuật thành cụng sau 1 tuần, 1 thỏng, sau 3 thỏng tỷ lệ này giảm cũn 97,4% và duy trỡ tỷ lệ này khi khỏm sau 6 thỏng. Kết quả này so với một số nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc là kết quả đỏng được khớch lệ. Bảng 4.2: Tỡnh trạng dịch kớnh sau phẫu thuật Tỷ lệ thành cụng Tỏc giả n Tỷ lệ % Ryan và Allen (1979) [36] 100 65 Nguyễn Thị Nhất Chõu (2000) [2] 59 81,36 Phạm Văn Dung (2009) [5] 52 80,76 Nguyễn Trọng Khải (2009) [10] 40 90 Đặng Thị Như Quỳnh (2010) 39 97,4
Tỷ lệ thành cụng về tỡnh trạng dịch kớnh trong nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn so với của Ryan và Allen (1979), Nguyễn Thị Nhất Chõu (2000) và của Phạm Văn Dung (2009) do của cỏc tỏc giả này, đối tượng nghiờn cứu là mắt xuất huyết dịch kớnh do chấn thương, thường phối hợp nhiều tổn thương khỏc, sinh bệnh học cũng phức tạp hơn. Kết quả về giải phẫu của Nguyễn Trọng Khải (2009) là 90%, cũng thấp hơn so với kết quả của chỳng tụi. Tỏc giả nghiờn cứu phẫu thuật cắt dịch kớnh trờn mắt tổ chức húa dịch kớnh sau viờm màng bồ đào. Đõy là những mắt cú khả năng tăng sinh tổ chức húa dịch kớnh tỏi phỏt mạnh hơn, gõy tỡnh trạng dịch kớnh khụng tốt sau một thời gian theo dừi. Kết quả của Nguyễn Trọng Khải gần với kết quả của chỳng tụi nhất, cú lẽ là do đối tượng nghiờn cứu của tỏc giả cũng là những bệnh nhõn nội khoa, khụng liờn quan tới chấn thương.
4.2.4 Bàn luận về biến chứng
Trong phẫu thuật chỳng tụi gặp xuất huyết dịch kớnh thứ phỏt trờn 4 mắt nghiờn cứu. Đõy là do đặc điểm lõm sàng của mắt nghiờn cứu, tỡnh trạng dịch kớnh xuất huyết toàn bộ chiếm phần lớn (61,5%), gõy khú quan sỏt trong phẫu thuật, cỏc mạch mỏu ở vừng mạc dễ bị tổn thương do đặc điểm của bệnh lý nội khoa. Bong vừng mạc được phỏt hiện trờn 2 mắt đều cú xuất huyết dịch kớnh tỏi phỏt và vết rỏch vừng mạc ở 7 mắt phẫu thuật, trong đú cú 2 mắt cú xuất huyết dịch kớnh tỏi phỏt.
Sau mổ 1 tuần chỳng tụi gặp 3 mắt cú biến chứng (chiếm 7,7%) Sau mổ 1 thỏng, chỳng tụi gặp 2 mắt cú biến chứng (chiếm 5,1%) Sau mổ 3 thỏng và 6 thỏng, số mắt cú biến chứng là 4 (chiếm 10,3%) - Xuất huyết tiền phũng: chỳng tụi gặp ở 1 mắt sau mổ 1 tuần, bệnh nhõn
được điều trị nội khoa 1 tuần thỡ ổn định. Cơ chế xuất huyết khú được khẳng
định, tuy nhiờn đõy là mắt đó phẫu thuật thay thể thủy tinh nờn khi cho nước vào buồng dịch kớnh, cú thể ỏp lực nước đẩy thể thủy tinh nhõn tạo ra trước gõy
tổn thương mống mắt, làm xuất huyết tiền phũng. Bệnh nhõn lại cú bệnh vừng mạc đỏi thỏo đường nờn mạch mỏu vốn đó dễ tổn thương.
- Xuất huyết dịch kớnh tỏi phỏt: gặp ở 2 mắt nghiờn cứu, chiếm 5,1%. Một mắt bị xuất huyết tỏi phỏt khi khỏm lại sau mổ 1 thỏng, đõy chớnh là trường hợp bệnh nhõn nữ trẻ tuổi nhất, đó cú tiền sử xuất huyết dịch kớnh 1 năm trước. Bệnh nhõn được xỏc định nguyờn nhõn gõy xuất huyết là do bệnh Eales, chớnh vỡ vậy, thành mạch vừng mạc bị tổn thương, ngoài ra cú tăng sinh tõn mạch dịch kớnh vừng mạc nờn dễ xuất huyết tỏi phỏt nhiều lần. Bệnh nhõn được điều trị nội khoa, dịch kớnh trong trở lại. Một mắt gặp biến chứng này là trờn bệnh nhõn đỏi thỏo đường, cả 2 mắt cựng là bệnh vừng mạc đỏi thỏo đường giai đoạn tăng sinh. Bệnh nhõn này phỏt hiện xuất huyết dịch kớnh tỏi phỏt sau mổ 3 thỏng, được chỉđịnh cắt dịch kớnh lần 2, nhưng vỡ lý do sức khỏe nờn bệnh nhõn khụng lựa chọn phẫu thuật mà dựng thuốc tiờu mỏu. Sau 6 thỏng khỏm lại, tỡnh trạng dịch kớnh vẫn khụng cải thiện. - Tăng nhón ỏp: gặp ở 1 mắt với tỷ lệ 2,6%. Bảng 4.3: Biến chứng tăng nhón ỏp Biến chứng tăng nhón ỏp Tỏc giả n Số lượng Tỷ lệ % Jung C.I., Kim S.Y., Kim S.D. (2000) [24] 64 1 1,6 Nguyễn Thị Nhất Chõu (2000) [2] 59 4 6,8 Phạm Văn Dung (2009) [5] 56 3 5,4
So với cỏc tỏc giả trong nước, tỷ lệ biến chứng này của chỳng tụi thấp hơn, nhưng so với tỏc giả nước ngoài, tỷ lệ này lại là cao. Jung C.I., Kim S.Y., Kim S.D. (2000) [24] gặp 1,6%. Cơ chế tăng nhón ỏp cú nhiều giả thiết, núi chung tăng nhón ỏp cú thể do nghẽn đồng tử, do dầu silicon ra tiền phũng, ...
Mắt tăng nhón ỏp chỳng tụi gặp là mắt xuất huyết dịch kớnh do bệnh Eales, sau khi được phẫu thuật nhón ỏp đó trở về trị số bỡnh thường.
- Viờm màng bồ đào sau mổ 1 tuần gặp 1 mắt, điều trị nội khoa ổn
định, sau mổ 3 thỏng cú 1 mắt mới bị viờm màng bồ đào. Trường hợp này cũng được điều trị nội khoa cho kết quả tốt.
- Đục thể thủy tinh: biến chứng này ớt gặp do đa số đó được mổ Phaco
đặt thể thủy tinh nhõn tạo phối hợp với phẫu thuật cắt dịch kớnh. Sau 1 tuần
đầu chưa cú mắt nào gặp biến chứng này, sau mổ 1 thỏng cú 2 mắt đục thể
thủy tinh, 1 mắt được phẫu thuật Phaco đặt IOL ngay sau đú, tuy nhiờn sau mổ 3 thỏng lại cú thờm 1 mắt nữa đục nờn tại thời điểm này vẫn cú 2 mắt đục thể thủy tinh. Đến thỏng thứ 6 sau mổ, cú thờm 1 mắt đục thể thủy tinh nữa, nõng con số biến chứng là 3. Số mắt bị biến chứng này là 4 mắt chiếm 10,3%.