Việt Nam
Ở Việt Nam, điều trị xuất huyết dịch kớnh núi chung và xuất huyết dịch kớnh khụng do chấn thương núi riờng vẫn cũn là một vấn đề tương đối phức tạp. Đó cú một số cụng trỡnh nghiờn cứu điều trị xuất huyết dịch kớnh theo phương phỏp nội khoa như cụng trỡnh của Nguyễn Ngọc Hương và cs (1991) nhận xột kết quả điều trị xuất huyết nội nhón bằng tam thất [9], của Hoàng Sinh (1991) điều trị xuất huyết tiền phũng bằng tiờm nước cất vào vựng mắt [14], Nguyễn Mạnh Tiờu (1969) nghiờn cứu điều trị xuất huyết nội nhón bằng thuốc Ambộzim [16], Cự Nhẫn Nại (1987) nghiờn cứu tỏc dụng của tam thất lờn xuất huyết nội nhón [11].
Phẫu thuật cắt dịch kớnh mới được triển khai ở Việt Nam từ 1991 trong
điều trị nhiều bệnh lý dịch kớnh,VM khỏc nhau [TDT 2]. Nguyễn Trọng Khải (2009) đó nghiờn cứu phẫu thuật cắt dịch kớnh điều trị tổ chức húa dịch kớnh
sau viờm màng bồ đào, kết quảđạt được là 90%. Phẫu thuật cắt dịch kớnh điều trị xuất huyết dịch kớnh mới chỉ cú cụng trỡnh nghiờn cứu của Nguyễn Thị
Nhất Chõu (2000) về xuất huyết dịch kớnh do chấn thương [2], của Phạm Văn Dung (2009) về cắt dịch kớnh sớm sau xuất huyết dịch kớnh do chấn thương [5], trong đú kết quả thành cụng của phẫu thuật cắt dịch kớnh của N.T.N.Chõu là 81,36%, của P.V.Dung là 80,76%, tuy nhiờn chưa cú nghiờn cứu nào đỏnh giỏ hiệu quả phẫu thuật cắt dịch kớnh điều trị xuất huyết dịch kớnh khụng do chấn thương.
2
CHƯƠNG 2:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1 Đối tượng nghiờn cứu
Nghiờn cứu được tiến hành trờn cỏc bệnh nhõn XHDK được phẫu thuật cắt dịch kớnh tại khoa Đỏy mắt – Màng bồ đào Bệnh viện Mắt Trung Ương từ
thỏng 3 đến thỏng 6 năm 2010.
2.1.1 Tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn
- Bệnh nhõn XHDK khụng do chấn thương được chỉđịnh cắt dịch kớnh - Thị lực mắt mổ ≤ 4/10
- Bệnh nhõn trờn 15 tuổi - Đồng ý tham gia nghiờn cứu
2.1.1 Tiờu chuẩn loại trừ
- Cú tiền sử chấn thương vựng mặt trong vũng 2 thỏng trước khi vào viện - XHDK kốm theo bong vừng mạc - Bệnh nhõn khụng đến theo dừi 2.2 Phương phỏp nghiờn cứu: 2.2.1 Thiết kế nghiờn cứu: Là nghiờn cứu mụ tả tiến cứu, khụng cú nhúm chứng Cỡ mẫu được tớnh theo cụng thức: 2 2 1 2 d pq Z n = −α ⋅
Trong đú: n: Số mắt cần nghiờn cứu p: tỉ lệ thành cụng của phẫu thuật, lấy p= 0,9 z: độ tin cậy của xỏc suất với a = 0,05 thỡ z = 1,96 q = 1 – p d: sai số mong muốn, lấy d = 0,1 Từ cụng thức trờn ta tớnh được n = 35 mắt 2.2.2 Phương tiện nghiờn cứu: a) Phương tiện dựng khỏm và thu thập số liệu Bảng đo thị lực vũng hở Landolt và hộp kớnh Nhón ỏp kế Maclakov với quả cõn 10g Sinh hiển vi khỏm bệnh
Kớnh Volk, kớnh 3 mặt gương Goldmann
Đốn soi đỏy mắt
Mỏy siờu õm mắt A, B Mỏy chụp ảnh
Mỏy chụp đỏy mắt
Phiếu theo dừi bệnh nhõn
b) Phương tiện dựng trong phẫu thuật
Mỏy cắt dịch kớnh Sinh hiển vi phẫu thuật Đốn nội soi Camera nội nhón Bộ lăng kớnh mổ bỏn phần sau Bộ dụng cụ vi phẫu mổ cắt dịch kớnh
Mỏy lạnh đụng Mỏy laser nội nhón
Dầu silicon nội nhón Khớ nở SF6
Kim chỉ
Thuốc trước, trong sau mổ
2.2.3 Cỏc bước tiến hành
Bệnh nhõn được chọn vào nghiờn cứu theo tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn. Cỏc thụng tin cỏ nhõn và số liệu thu được trong quỏ trỡnh thăm khỏm được ghi lại vào phiếu theo dừi. Những bất thường trong quỏ trỡnh mổ cũng được lưu lại. Bệnh nhõn được khỏm theo dừi và lưu thụng tin của lần khỏm trước khi ra viện, sau mổ 1 tuần, sau mổ 1 thỏng, sau mổ 3 thỏng và sau mổ 6 thỏng.
a) Khỏm khi vào viện
- Hỏi bệnh:
Lý do vào viện Quỏ trỡnh bệnh lý:
+ Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng về mắt đến khi tới bệnh viện. + Số lần bệnh tỏi phỏt . Tiền sử: cỏc bệnh nội khoa toàn thõn, nơi khỏm phỏt hiện bệnh; cỏc bệnh mắt đó mắc, nơi điều trị. - Khỏm bệnh: Đo thị lực khụng kớnh, cú kớnh. Đo nhón ỏp.
Khỏm bỏn phần trước qua quan sỏt và qua kớnh sinh hiển vi khỏm bệnh: + Đỏnh giỏ tỡnh trạng kết mạc, giỏc mạc, tiền phũng
+ Đỏnh giỏ tỡnh trạng thể thủy tinh xem đục hay trong hay đó được thay thể thủy tinh nhõn tạo.
Khỏm bỏn phần sau bằng kớnh Volk, đốn soi đỏy mắt và kết hợp với siờu õm. Chỳng tụi chia XHDK làm 3 mức độ [TDT 2]:
+ Toàn bộ: Mỏu chiếm toàn bộ buồng dịch kớnh, ỏnh đồng tử tối hoàn toàn, khụng thể soi được đỏy mắt cả khi đồng tử gión tối đa. Trờn siờu õm vựng súng õm khụng đồng nhất, chiếm gần hết thể tớch nhón cầu.
+ Trung bỡnh: cũn soi được đỏy mắt từng vựng. Siờu õm thấy cú khối tăng õm trong buồng dịch kớnh chiếm dưới một nửa buồng dịch kớnh hoặc mật
độ súng õm giảm.
+ Ít: XHDK khu trỳ, thường ở phần dưới dịch kớnh, đỏy mắt soi rừ. Trờn siờu õm cú đỏm tăng õm nhỏ trong buồng dịch kớnh.
Đỏnh giỏ tỡnh trạng vừng mạc ở những mắt cũn soi được đỏy mắt, cho phộp xỏc định được nguyờn nhõn gõy XHDK.
Tiến hành chụp mạch huỳnh quang giỳp đỏnh giỏ tỡnh trạng vừng mạc và cú giỏ trị nhất định trong việc xỏc định tổn thương vừng mạc:
+ Bệnh đỏi thỏo đường biểu hiện bởi cỏc tổn thương của vừng mạc: vi phỡnh mạch, tõn mạch trước gai, phự vừng mạc, phự hoàng điểm,...
+ Bệnh eales biểu hiện với hỡnh ảnh tăng thấm huỳnh quang qua thành mạch, tõn mạch vừng mạc,...
+ Tắc tĩnh mạch trung tõm vừng mạc biểu hiện tựy theo thể của bệnh: thỡ tĩnh mạch đến chậm, tĩnh mạch gión ngoằn ngoốo, phự vừng mạc, cú hiệu
ứng che lấp do những đỏm xuất huyết vừng mạc gõy nờn,... Tắc tĩnh mạch trung tõm vừng mạc là hậu quả của bệnh vừng mạc cao huyết ỏp.
Làm cỏc xột nghiệm cơ bản: cụng thức mỏu, sinh húa mỏu, tổng phõn tớch nước tiểu đểđỏnh giỏ tỡnh trạng toàn thõn.
Bệnh nhõn được điều trị nội khoa tớch cực nhằm làm ngừng chảy mỏu và thỳc đẩy quỏ trỡnh tiờu mỏu:
Nghỉ ngơi, nằm đầu cao, hạn chế vận động. Cỏc thuốc làm ngừng chảy mỏu:
Vitamin K 5mg x 2 ống/ngày x 5 ngày Vitamin C 1000mg/ngày
Cỏc thuốc làm tăng hấp thu mỏu: Uống nhiều nước
Hyaza 180đv x 1 ống/ngày tiờm cạnh nhón cầu hàng ngày (7-10 ngày) Tam thất 10g/ngày (10 ngày)
Amitase 10mg x 4 viờn/ngày (10 ngày)
Điều trị phối hợp khỏng sinh, khỏng viờm tại chỗ và toàn thõn: Tại chỗ: dd Maxitrol tra 4 lần/ngày
Toàn thõn: Zinnat 0,25g x 2 viờn/ngày
Prednisolone 5mg x 6 viờn/ngày, sau 1 tuần thỡ giảm liều.
Tiếp tục phối hợp với điều trị bệnh toàn thõn.
Trong quỏ trỡnh điều trị nội khoa vẫn khỏm theo dừi tỡnh trạng mắt hàng ngày đểđưa ra chỉđịnh cắt dịch kớnh kịp thời.
c) Phẫu thuật cắt dịch kớnh điều trị xuất huyết dịch kớnh khụng do chấn thương:
- Chỉđịnh cắt dịch kớnh: Theo Michels R.G. (1981) [28]: XHDK bất kỳ mức độ nào khụng tiờu sau 4 tuần XHDK toàn bộ sau 2 tuần khụng tiờu
XHDK ớt hoặc mức độ trung bỡnh cú gõy co kộo vừng mạc, màng trước vừng mạc
Vừng mạc cú vựng tổn thương, gõy chảy mỏu, cú nguy cơ rỏch gõy bong vừng mạc.
- Chỉđịnh bơm dầu silicon/ khớ SF6 nội nhón:
Bong vừng mạc trong quỏ trỡnh phẫu thuật: Bơm dầu silicon nội nhón Vết rỏch vừng mạc cú sẵn hoặc do phẫu thuật gõy ra: bơm khớ SF6 hoặc dầu silicon nội nhón tựy kớch thước vết rỏch nhỏ hay to, vị trớ ở phớa trờn hay phớa dưới.
Nếu bệnh nhõn khụng thể nằm sấp lõu hoặc phải đi lại sớm bằng mỏy bay sẽđược bơm dầu silicon nội nhón, những bệnh nhõn cú thể tuõn thủ điều trị
kộo dài sẽ được bơm SF6 nội nhón. Tuy nhiờn cũng cần căn cứ vào tỡnh trạng vừng mạc của bệnh nhõn để quyết định dựng SF6 hay dầu silicon nội nhón.
- Chuẩn bị trước mổ:
Chuẩn bị bệnh nhõn: giải thớch về cuộc phẫu thuật, về sự cần thiết phải tiến hành phẫu thuật và tiờn lượng sau mổ.
Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật: sinh hiển vi phẫu thuật, mỏy cắt dịch kớnh, vật tư tiờu hao,…
Dịch thay thế: Ringerlactat, dầu silicon, khớ SF6 nội nhón,… - Tiến hành phẫu thuật cắt dịch kớnh:
Vụ cảm: gõy tờ cạnh nhón cầu bằng Lidocain 2% x 4ml và Marcain 0,5% x 3ml.
Đặt vành mi, cố định cơ trực trờn và dưới.
Mở kết mạc 180º - 360º sỏt rỡa tựy theo mức độ xuất huyết dịch kớnh, vị trớ xuất huyết,…
Mở nhón cầu qua pars plana bằng ba đường tại kinh tuyến X giờ, II giờ
và IV giờ nếu cỏc vựng kinh tuyến đú đi qua khụng cú gỡ đặc biệt. Cú 2 kinh tuyến trỏnh khụng nờn mở đường vào đú là III giờ và IX giờ vỡ đõy là đường
mạc cỏch rỡa 3,5 – 4,0 mm, khụng nờn chọc nhiều lần sẽ làm tổn thương tổ
chức quanh mộp mổ. Khi cần thao tỏc rộng hơn cú thể mở rộng sang hai bờn, thường mộp mổ khoảng từ 1,5 – 2 mm.
Cố định kim truyền dịch: thường cố định tại vị trớ IV giờ. Luụn kiểm tra để xỏc định đầu kim đó vào hoàn toàn qua thành nhón cầu bằng cỏch ấn nhẹ kim nước, nghiờng nhón cầu về phớa IV giờ và quan sỏt qua diện đồng tử
tỡm đầu kim nước tại thành trong nhón cầu. Khi chắc chắn kim nước đó được
đặt vào trong nội nhón mới được mở nước. Kim nước được đặt vào mắt trước mọi thao thỏc trong buồng dịch kớnh và chỉ được rỳt ra khỏi nhón cầu khi cỏc thao tỏc trong nhón cầu đó kết thỳc.
Dịch truyền: thường dựng Ringer lactat, treo cao hơn đầu bệnh nhõn khoảng 50 cm. Độ cao chai dịch cú thể thay đổi lờn hoặc xuống tựy theo mức nhón ỏp trong lỳc cắt.
Cố định giỏ đỡ thấu kớnh: dựng chỉ 6.0 khõu cố định càng của khung vào lớp thượng củng mạc. Thao tỏc này tiến hành khi khụng cú đầu camera nội nhón mà phải dựng lăng kớnh khi tiến hành cắt dịch kớnh.
Cắt dịch kớnh xuất huyết: được tiến hành khi đó kiểm tra toàn bộ hệ
thống hoạt động như đường truyền dịch, mỏy cắt dịch kớnh, lưỡi dao, mỏy nội soi. Cắt theo nguyờn tắc từ trung tõm ra chu biờn. Khi đó cú bong dịch kớnh sau thỡ việc cắt dịch kớnh tiến hành thuận lợi hơn, giảm nguy cơ tổn thương vừng mạc trong quỏ trỡnh phẫu thuật. Thường chỳ ý cắt phần dịch kớnh ở
phớa trờn vỡ sau mổ phần này cú thể rủ xuống che lấp thị trường. Trong trường hợp chưa cú bong dịch kớnh sau cú thể dựng đầu cắt dịch kớnh hỳt nhẹ gõy bong dịch kớnh, bắt đầu hỳt từ quanh đĩa thị. Tuy nhiờn đõy là động tỏc khú, nếu thấy khú khụng nờn làm vỡ cú thể gõy tổn thương vừng mạc.
Cắt dịch kớnh trung tõm: tốc độ cắt trung bỡnh khoảng 1000 đến 1200 lần /phỳt, ỏp lực hỳt khoảng 300mmHg/cm². Cú thể tăng ỏp lực hỳt và tốc độ
Cắt dịch kớnh cực sau: khi cắt sỏt vừng mạc cần cho tốc độ cắt cao, khoảng 1500 lần/phỳt và ỏp lực hỳt thấp, từ 10 đến 50 mmHg/cm². Cắt theo thứ tự để khụng để sút vựng chưa cắt. Luụn thận trọng khi cắt ở trước gai thị
hay hoàng điểm vỡ tại 2 vựng này vừng mạc rất dễ bị hỳt vào đầu cắt gõy rỏch vừng mạc.
Cắt dịch kớnh chu biờn: nếu cú camera nội nhón thỡ việc quan sỏt trở
nờn dễ dàng. Trong trường hợp dựng lăng kớnh thỡ phải kết hợp với động tỏc
ấn củng mạc đểđảm bảo dịch kớnh chu biờn đó được cắt sạch.
Tiến hành laser những vựng vừng mạc tổn thương, gõy chảy mỏu, cú nguy cơ rỏch gõy bong vừng mạc.
Kết thỳc phẫu thuật: trước khi quyết định kết thỳc cỏc thao tỏc trong nội nhón cần kiểm tra thật kỹ dịch kớnh, vừng mạc, phỏt hiện những tổn thương chưa được xử trớ. Giảm bớt lượng nước truyền vào nhón cầu để trỏnh kẹt tổ chức vào đường rạch. Khõu đúng mộp mổ bằng chỉ vicryl 7.0 theo mũi chữ X hoặc mũi rời. Đường truyền dịch được rỳt sau cựng, sau khi cỏc đường rạch khỏc đó được đúng kớn, ỏp lực trong nhón cầu khụng quỏ mềm.
Nếu cú chỉ định, dầu silicon hoặc khớ SF6 được đưa vào nội nhón qua
đường rạch cuối cựng, sau đú khõu đúng mộp mổ. Khõu đớnh kết mạc ở 2 vị
trớ III giờ và IX giờ.
Tiờm cạnh nhón cầu:
Gentamycin 80mg x 1/2ml
Dexamethason 4mg x 1/2ml Tra mỡ khỏng sinh: Oflovid 0,3%.
- Trờn những mắt cú đục thể thủy tinh, chỳng tụi mổ phối hợp Phaco
Trước tiờn mở đường hầm giỏc mạc vào tiền phũng sỏt rỡa ở cực trờn bằng dao 2.8mm
Mở đường phụ bằng dao 15º từ phớa thỏi dương với mắt trỏi, từ phớa mũi với mắt phải.
Bơm nhầy tiền phũng, xộ bao trước thể thủy tinh theo đường trũn liờn tục bằng pince hoặc bằng kim.
Dựng nước tỏch nhõn thể thủy tinh khỏi lớp vỏ, xoay nhõn. Tỏn nhuyễn nhõn thể thủy tinh bằng đầu Phaco
Hỳt sạch chất nhõn bằng đầu IA
Bơm nhầy tiền phũng, đặt IOL trong bao. Dựng đầu IA rửa sạch chất nhày tiền phũng.
Sau khi tiến hành xong phẫu thuật Phaco IOL, phẫu thuật viờn tiếp tục thực hiện phẫu thuật cắt dịch kớnh nhưđó mụ tả trờn.
d) Chăm súc hậu phẫu và theo dừi sau điều trị:
Trong 3 ngày sau mổ tất cả cỏc bệnh nhõn đều được khỏm và thay băng hàng ngày: đo thị lực, khỏm phỏt hiện đểđiều trị kịp thời cỏc biến chứng.
Điều trị nội khoa khỏng sinh kết hợp với khỏng viờm, tiếp tục dựng thuốc chống chảy mỏu, tăng cường độ vững bền thành mạch.
Siờu õm kiểm tra tỡnh trạng dịch kớnh, vừng mạc vào cỏc thời điểm theo dừi sau khi bệnh nhõn xuất viện.
Ghi nhận những biến chứng trong mổ, sau mổ vào phiếu theo dừi.
Nếu sau mổ 3 ngày theo dừi thấy mắt yờn, khụng cú triệu chứng bất thường thỡ cho bệnh nhõn ra viện điều trị ngoại trỳ, hẹn khỏm lại sau 1 tuần, 1 thỏng, 3 thỏng, 6 thỏng hoặc bất cứ khi nào bệnh nhõn thấy cú dấu hiệu bất thường tại mắt như nhỡn mờ, đau nhức, …
Nếu cú biến chứng hoặc cú dấu hiệu nghi ngờ, bệnh nhõn được giữ
lại để tiếp tục điều trị và theo dừi cho đến khi mắt yờn, cỏc triệu chứng nghi ngờ khụng cũn.
e) Đỏnh giỏ kết quả nghiờn cứu:
- Đỏnh giỏ kết quả thị lực:
Đỏnh giỏ kết quả thị lực sau khi đó chỉnh kớnh, chỳng tụi sử dụng bảng phõn loại thị lực của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1975. Chỳng tụi chia thị
lực sau chỉnh kớnh thành cỏc mức độ như sau: Từ ST (+) đến dưới ĐNT 1m Từ ĐNT 1m đến dưới ĐNT 3 m Từ ĐNT 3m đến dưới 1/10 Từ 1/10 đến dưới 3/10 Từ 3/10 đến dưới 5/10 Từ 5/10 trở lờn
Theo Cheung J.C. (1977), biến đổi thị lực được coi là cú nghĩa khi: + Với thị lực ĐNT > 5m: biến đổi ớt nhất hai hàng theo bảng thị lực vũng hở Landolt.
+ Với thị lực ĐNT 5m trở xuống: bất cứ một biến đổi thị lực nào so với trước mổ.
Từđú chỳng tụi đỏnh giỏ tỡnh trạng cải thiện thị lực như sau:
+ Với thị lực ĐNT > 5m: tăng ớt nhất hai hàng theo bảng thị lực vũng hở Landolt.
+ Với thị lực ĐNT 5m trở xuống: tăng bất kỳ mức độ nào so với trước mổ. - Đỏnh giỏ tỡnh trạng dịch kớnh:
+ Tốt: dịch kớnh trong, soi rừ đỏy mắt từ trước xớch đạo đến vừng mạc