Bảng 3.14: Diễn biến lđm săng của suy gan cấp
Diễn biến Tử vong Nặng xin về Bệnh đỡ Tổng
n 5 18 17 40
Tỷ lệ bệnh nhđn tử vong tại viện vă bệnh quâ nặng xin về lă 57.5% (những bệnh nhđn xin về đều trong tình trạng hôn mí sđu, xuất huyết, rối loạn hô hấp…) 16.7 11.1 44.4 50 44.4 38.9 50 44.4 0 10 20 30 40 50 60
nhiễm trùng ngộ độc nguyín nhđn khâc
tử vong nặng xin về bệnh đỡ
Biểu đồ 3.3: Liín quan giữa căn nguyín gđy SGC vă DB bệnh
Bệnh nhđn tử vong vă quâ nặng xin về nhóm suy gan cấp do nhiễm trùng chiếm 61.1%, nhóm câc nguyín nhđn khâc lă 55.5%. Phần lớn những trường hợp bệnh đỡ lă những trẻ không có biểu hiện bệnh nêo hoặc chỉ hôn mí giai đoạn I vă giai đoạn II.
Bảng 3.15: Liín quan giữa tỷ lệ Prothrombin với diễn biến bệnh
Diễn biến Prothrombin Tử vong Nặng xin về Bệnh đỡ n % n % n % <10 % 1 20.0 4 80 10-30% 4 19 9 42.9 8 38.1 31-50% 3 60 2 40 51-75% 2 22.2 7 77.8
Có 5 trường hợp tỷ lệ Prothromin rất thấp dưới 10%, cả 5 trường hợp năy đều có biểu hiện xuất huyết nặng toăn thđn, suy thận, hôn mí, không có
trường hợp năo bệnh đỡ. Có 21 trường hợp tỷ lệ prothrombin từ 10 - 30% thỡ cú 8 trường hợp đỡ vă được ra viện (38.1%). 5 trường hợp tỷ lệ prothrombin 31 - 50% có 2 trường hợp bệnh ổn định (40%), còn lại 9 bệnh nhđn có tỉ lệ prothrombin trín 51% thì 7 bệnh nhđn khỏi (77.8%).
Bảng 3.16: Liín quan giữa Bilirubin huyết thanh với diễn biến bệnh
Diễn biến Bilirubin Tử vong Nặng xin về Bệnh đỡ n % n % n % <200 (ămol/l) 4 23.5 13 76.5 200-600 (ămol/l) 2 18.2 6 54.5 3 27.3 >600-1000(ămol/l) 3 27.3 7 63.6 1 9.1 >1000 (ămol/l) 1 100 0
17 bệnh nhđn có Bilirubin < 200 ămol/l, 13 bệnh nhđn khỏi bệnh (76.5% 11 bệnh nhđn có Bilirubin 200 - 600 ămol/l, có 3 bệnh nhđn khỏi (27.3%)
11 bệnh nhđn có Bilirubin > 600 - 1000 ămol/l, có 1 bệnh nhđn khỏi (9.1%) Có 1 bệnh nhđn có Bilirubin > 1000 ămol/l
Bảng 3.17: Liín quan giữa NH3 huyết thanh với diễn biến bệnh (n=36)
Diễn biến NH3(ăg/l) Tử vong Nặng xin về Bệnh đỡ n % n % n % <95 1 100 95-200 1 5.9 7 41.2 9 52.9 >200 4 22.2 7 38.9 7 38.9
Trong số 40 bệnh nhđn thỡ cú 36 bệnh nhđn được lăm xĩt nghiệm NH3 trong mâu động mạch. Như bảng trín cho thấy, chỉ có 1 bệnh nhđn ở trong giới hạn bình thường vă điều trị không có kết quả, còn lại câc bệnh nhđn khâc đều có chỉ số NH3 cao hơn mức bình thường. Tỷ lệ bệnh thuyín
giảm ở nhúm cú nồng độ NH3 95-200ăg/l lă 52.9%, ở nhúm cú nồng độ NH3 trín 200ăg/l lă 38.9%.
Bảng 3.17: Liín quan giữa nồng độ urờ huyết thanh với diễn biến bệnh
Diễn biến Urờ (mmol/l) Tử vong Nặng xin về Bệnh đỡ n % n % n % <2.6 4 30.8 9 69.2 2.6-6.7 2 13.4 11 84.6 >6.7 1 7.1 7 50.0 6 42.9
Trong số 13 bệnh nhđn cú urờ huyết thanh giảm, không có bệnh nhđn năo khỏi bệnh, 13 bệnh nhđn cú urờ huyết trong giới hạn bình thường thỡ cú 11 bệnh nhđn khỏi bệnh (84.6%), 14 bệnh nhđn cú urờ huyết tăng thỡ cú 6 bệnh nhđn khỏi bệnh (42.9%).
Chương 4 BĂN LUẬN
4.1. Căn nguyín gđy suy gan cấp ở trẻ em
Suy gan cấp lă một hậu quả nặng nề sau khi có tâc nhđn tâc động có hại tới gan, gđy tổn thương, hoại tử tế băo gan dẫn tới suy giảm chức năng gan. Có rất nhiều nguyín nhđn dẫn tới suy gan, tùy văo lứa tuổi, phđn bố nguyín nhđn có sự khâc nhau. Trong nghiín cứu của chúng tôi, chia căn nguyín suy gan cấp thănh 3 nhúm: nhúm nguyín nhđn do nhiễm trùng, nhóm nguyín nhđn do ngộ độc, vă nhúm cỏc nguyín nhđn còn lại như rối loạn chuyển hóa, viím gan tự miễn, u gan, bệnh mạch mâu gan, hay chưa xâc định được căn nguyờn…
Nghiín cứu 40 trường hợp suy gan cấp điều trị từ thâng 1 năm 2007 đến thâng 7 năm 2009 tại Bệnh viện Nhi Trung Ương chúng tôi thấy căn nguyín do nhiễm trùng lă 18 bệnh nhđn chiếm 45%, nhóm căn nguyín do ngộ độc 4 bệnh nhđn chiếm 10%, câc nguyín nhđn khâc lă 18 chiếm 45%.
- Trong số 18 trẻ suy gan cấp do nhiễm trùng thấy:
Nhiễm trùng CMV chiếm tỷ lệ cao nhất (7 bệnh nhđn chiếm 38.9%), điều năy có thể do đặc điểm dịch tễ, CMV lưu hănh rất rộng rêi trín toăn thế giới, đặc biệt lă câc nước đang phât triển có nền kinh tế kĩm phât triển hoặc điều kiện vệ sinh kĩm. Ở câc nước phât triển, tuổi trưởng thănh có huyết thanh đm tính với CMV khoảng 50% trong khi câc nước kĩm phât triển tỷ lệ nhiễm CMV trong cộng đồng có thể tới 100%. CMV có thể truyền từ mẹ sang con trong thời kỳ mang thai, có thể nhiễm thời kỳ chu sinh vă trong suốt cả cuộc đời, nhiễm CMV ở người khỏe mạnh phần lớn lă không có triệu chứng lđm săng, khi cơ thể bị suy giảm miễn dịch do một nguyín nhđn năo đó sẽ
biểu hiện bệnh. Tùy cơ quan bị bệnh mă có triệu chứng lđm săng chỉ điểm, suy gan lă 1 diễn biến nặng của bệnh. Trong nghiín cứu của chúng tôi, có 7 bệnh nhđn nhiễm CMV, trong đó có 2 bệnh nhđn nhiễm phối hợp thím 1 loại virus khâc, chỉ có 1 bệnh nhđn trong số đó được ra viện, số con lại tử vong hoặc về do tình trạng bệnh quâ nặng.
Suy gan do HBV: Theo nhiều nghiín cứu của câc tâc giả trong nước cũng như ở nước ngoăi, suy gan ở câc nước đang phât triển nguyín nhđn do HBV chiếm phần lớn trong suy gan do virus (chiếm > 60%). Tuy nhiín, trong nghiín cứu năy của chúng tôi, nguyín nhđn do HBV lă 4 bệnh nhđn (chiếm 22% trong số nguyín nhđn do nhiễm trùng) như vậy lă có sự khâc biệt cơ bản về tỷ lệ SGC do HBV. Điều năy có thể do câc tâc giả trước đđy mới chỉ nghiín cứu trín đối tượng lă người lớn hoặc chung cho mọi đối tượng (tỷ lệ lưu hănh lại khâ cao – 20%), chứ chưa có một nghiín cứu năo cho lứa tuổi năy, mă mô hình phđn bố nguyín nhđn ở trẻ em khâc với người lớn, do tỷ lệ nhiễm HBV thấp (tăng dần theo tuổi), đưa HBV văo chương trình tiím chủng mở rộng đó cú một kết quả khả quan…
3 trường hợp nhiễm HAV 3 trường hợp nhiễm EBV
Chúng tôi không gặp HEV, HCV vă HDV trong nghiín cứu.
1 bệnh nhđn nhiễm xoắn khuẩn Leptospira. Lă bệnh nhđn nữ 13 tuổi, sống ở vùng nông thôn tỉnh Hải Phòng, có tiền sử tiếp xúc với đất ruộng. Leptospira phđn bố khắp nơi trín thế giới, gặp ở trín 160 loăi động vật có vú, chuột lă ổ bệnh quan trọng nhất. Ngoăi ra, câc loăi động vật khâc cũng mang xoắn khuẩn như chim, cỏ, chú, mốo…chỳng sống cộng sinh vă tồn tại trong ống thận vật chủ nhiều năm. Leptospira được băi tiết ra nước tiểu vă sống trong môi trường nước nhiều thâng. Sự lđy nhiễm Leptospira có thể xảy ra sau
khi tiếp xúc với nguồn nước nhiễm bẩn, tiếp xúc trực tiếp với nước tiểu, mâu hoặc mô của những con vật nhiễm bệnh hoặc tiếp xúc với môi trường bị nhiễm bẩn. Leptospira xđm nhập qua da bị tổn thương, măng nhầy còn nguyín vẹn gđy nhiễm trùng huyết vă xđm nhập văo tất cả câc cơ quan, nhưng chúng ảnh hưởng chủ yếu đến gan vă thận. Tại gan, có thể tìm thấy hiện tượng hoại tử tiểu thùy trung tđm vă tăng sinh tế băo Kupffer [21] [56] [55]. Bệnh nhđn của chúng tôi, Leptospira được xâc định nhờ phđn lập được vi khuẩn trong mâu, bệnh diễn biến cấp tính với khởi đầu lă đau vùng gan, sau đó văng da, vă hôn mí sau 7 ngăy khởi bệnh, bệnh tiến triển nặng nhanh chóng suy gan, suy thận, hôn mí sđu, suy hô hấp, xuất huyết toăn thđn, nội tạng, văng da, tụt huyết âp, tiểu ớt… Cỏc xĩt nghiệm biểu hiện tình trạng suy gan, suy thận nặng, Albumim 18.5g/l, tỷ lệ prothrombin 10%, NH3 453ăg/l, thiếu mâu nặng.
- Suy gan cấp do ngộ độc (có 4 bệnh nhđn)
Hiện nay, thuốc hay gđy ngộ độc nhất được thống kí vă bâo câo lă Paracetamol (acetaminophen). Có khoảng 50 loại thuốc, vă dưới dạng phối hợp có khoảng trín 200 loại. Liều gđy độc ở trẻ em được bâo câo lă 200mg/kg/ngăy, người lớn lă 10g/liều có bâo câo lă 7,5g/liều, được uống trong ngăy hoặc uống một lần. Nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được sau uống lă 60-120 phút [28] [29], thời gian bân thải khoảng 2 giờ. Chuyển hóa trong gan vă một phần được đăo thải qua thận ở dạng giữ nguyín hoạt tính. Ngộ độc câc thuốc khỏc ớt phổ biến hơn.
Ở những nước Chđu Đu, tỷ lệ suy gan cấp do ngộ độc paracetamol lă khâ cao, như Anh, Mỹ chiếm trín 50%, quâ liều paracetamol lă nguyín nhđn của khoảng 150 câi chết ở Anh vă xứ Wales trong năm 1992.
Ở nước ta, việc sử dụng thuốc trăn lan, người dđn tự ý mua thuốc uống, cho dù cú dựng đỳng liều cũng không phải lă không có nguy cơ ngộ độc
thuốc, vì có thể sử dụng nhiều loại có chứa cùng hoạt chất hoặc khoảng câch cho uống thuốc ngắn lại gđy tích lũy thuốc… mă không hay biết.
Trong nghiín cứu của chúng tôi, ngộ độc paracetamol lă 2 bệnh nhđn (5%) điều năy không có nghĩa lă chúng ta có ý thức về sử dụng thuốc, mă căn bản lă tỷ lệ bệnh do nhiễm trùng còn cao mă ở câc nước Chđu Đu đê khống chế được, một số bệnh nhđn khâc có được sử dụng thuốc hạ sốt nhưng không rõ liều dùng vă do đến bệnh viện muộn nín không định lượng được nồng độ paracetamol.
Cả hai bệnh nhđn ngộ độc Paracetamol của chúng tôi đều ở lứa tuổi rất nhỏ, 1 trẻ 5 thâng tuổi, một trẻ 11 thâng tuổi. Hai bệnh nhđn năy mẹ cho uống Paracetamol với mục đích hạ sốt, như vậy trẻ bị ngộ độc lă do sự vô ý của cha mẹ, không ý thức được Paracetamol có thể gđy ngộ độc, nghiín cứu của Nguyễn Thị Bích Hạnh cũng thấy 66% bệnh nhđn bị ngộ độc Paracetamol lă dưới 2 tuổi [12]. Hai bệnh nhđn còn lại suy gan cấp do bị ong đốt, một trẻ 3 tuổi vă một trẻ 6 tuổi, lă lứa tuổi hiếu động vă chưa tự ý thức được.
Còn một số câc nghiín cứu khâc gặp suy gan cấp do ngộ độc nấm, ngộ độc chất saponin trong lâ, quả cõy múc diều (nghiín cứu của Trần Đình Long vă cộng sự trong 5 năm gặp 26 ca) [19]. Trong nghiín cứu của chúng tôi không gặp trường hợp năo.
Cả ba nhóm nguyín nhđn đều gặp ở tất cả câc lứa tuổi, vă gặp cả ở nam vă nữ.
4.2. Lđm săng
Suy gan cấp lă một tình trạng bệnh lý đa cơ quan phức tạp, tùy nguyín nhđn gđy bệnh, tuổi của bệnh nhđn vă thời gian diễn biến bệnh mă lđm săng có những biểu hiện khâc nhau.
Trong nghiín cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ nam giới (60%) cao hơn hẳn nữ giới (40%), sự khâc biệt có ý nghĩa thống kí với P<0.001. Kết quả cũng phù hợp với nghiín cứu của Nguyễn Đức Hiền nam 76% nữ 24% [14], Lí Diễm Tuyết nam 61% vă nữ 39%[25], theo Nguyễn Hương Giang nam 87.9% vă nữ 12.1% [11].
Về tuổi, chúng tôi nghiín cứu trín đối tượng lă trẻ em từ trín 1 thâng tuổi thấy:
Trẻ dưới 6 thâng tuổi: Có 9 trường hợp thỡ cú 5 trường hợp suy gan do nhiễm trùng (55.6%) (HBsAg 3 trường hợp, CMV 1 trường hợp), do ngộ độc 1 bệnh nhđn, do bệnh chuyển hóa 3 bệnh nhđn, tỷ lệ bệnh được điều trị ổn định lă 44,4%. Như vậy, ở lứa tuổi năy suy gan cấp có liín quan tới nhiễm trùng từ mẹ sang con vă tới câc bệnh chuyển hóa bẩm sinh.
Trẻ 6 thâng đến 3 tuổi: Có 13 trẻ trong nhóm năy, kết quả điều trị chỉ có 3 bệnh nhđn được ổn định ra viện (23.1%), còn lại 10 bệnh nhđn điều trị không kết quả, tử vong tại bệnh viện hoặc quâ nặng xin về chết tại nhă.
Trẻ trín 3 tuổi: Có 18 trẻ trong nhóm tuổi năy, 5 bệnh nhđn suy gan do nhiễm trùng, 2 bệnh nhđn do ngộ độc, vă nhúm cỏc nguyín nhđn khâc lă 11 trẻ. Tỷ lệ khỏi bệnh của nhóm năy khâ cao 12 bệnh nhđn (66.7%).
Như vậy, chúng tôi nhận thấy rằng trong nhóm bệnh nhđn nghiín cứu của chúng tôi, tỷ lệ được chữa khỏi nhiều nhất lă nhúm trín 3 tuổi.
- Tỷ lệ tử vong:
Có rất nhiều tâc giả đê nghiín cứu vă thu được những kết quả về tỷ lệ tử vong của suy gan cấp lă khâc nhau. Tuy nhiín, nhìn chung tỷ lệ tử vong lă khâ cao trín 70% nếu chỉ được điều trị nội khoa đơn thuần.
Trước đđy, khi chưa có ghĩp gan, kết quả của suy gan cấp liín quan rất nhiều văo nguyín nhđn gđy bệnh, mức độ bệnh nêo, vă câc biến chứng, mặc dù điều trị nội khoa tích cực tỷ lệ bệnh nhđn chết vì suy gan cấp còn rất cao [38] [43]
Ngăy nay, với tiến bộ Y học cùng với những trang thiết bị hiện đại, đó cú những bước tiến trong quâ trình điều trị nhiều căn bệnh hiểm nghỉo. Từ khi có ghĩp gan, lọc mâu ngoăi cơ thể, tỷ lệ tử vong do suy gan đê có nhiều biến đổi, mang lại cuộc sống cho nhiều người bệnh (19 người bệnh được cứu sống trong số 23 người bị hội chứng suy gan thận cấp tính bằng phương phâp lọc mâu ngoăi cơ thể [7]
* Biểu hiện lđm săng:
- Biểu hiện đầu tiín của bệnh. Bảng 3.5 cho thấy: Bệnh khởi đầu khâ đa dạng với rất nhiều câc triệu chứng khâc nhau. Tuy nhiín, kết quả nghiín cứu của chúng tôi thấy sốt vă văng da lă hai triệu chứng khởi đầu hay gặp nhất (cùng lă 30%), tiếp đến lă đau vùng gan (12.5%), mệt (10%), chỉ có 1 bệnh nhđn cú đõớ ớt ngay từ đầu (được chẩn đoân hội chứng gan thận do bị ong đốt), 1 bệnh nhđn phù, 1 bệnh nhđn xuất huyết. Trong số những bệnh nhđn suy gan cấp do nguyín nhđn nhiễm trùng chỉ có 3 bệnh nhđn khởi đầu với triệu chứng sốt. Ở đđy chúng tôi gặp 1 bệnh nhđn đỏi ớt ngay từ đầu, bệnh nhđn nam 3 tuổi bị ong vò vẽ đốt khoảng trín 30 nốt. Sau khi bị ong đốt trẻ đỏi ớt, phự, mệt mỏi, văo khoa trong tình trạng hôn mí, xuất hiện văng da, suy thận, xuất huyết, biểu hiện bệnh rất nặng nề. Tuy nhiín, trẻ đâp ứng khâ tốt với điều trị nội khoa, bệnh nhđn ổn định vă được ra viện sau 16 ngăy điều trị.
- Biểu hiện lđm săng thời kỳ tiền hoăng đảm: Từ kết quả bảng 3.6 thấy ở cả 3 nhóm nguyín nhđn, thời kỳ tiền hoăng đảm điển hình với câc triệu
chứng thường gặp lă mệt mỏi 100%, sốt 53.6%, chân ăn 46.4%, đỏi ớt 39.3%, tiếp đến lă câc triệu chứng đau vùng gan, rối loạn hô hấp, xuất huyết, cổ trướng… đau vùng gan thấy với tỷ lệ thấp, điều năy có thể do trẻ nhỏ khó phât hiện, triệu chứng nôn cũng dễ bỏ qua vỡ nụn trớ lă những dấu hiệu có thể gặp ở những trẻ khỏe mạnh khâc, hoặc trước đó trẻ vẫn hay nụn nờn mẹ không để ý.
Những triệu chứng thời kỳ tiền hoăng đảm nhóm nguyín nhđn do nhiễm trùng không có sự khâc biệt nhiều so với nhúm cỏc nguyín nhđn còn lại như (sốt ở nhóm nhiễm trùng lă 54.5%, nhúm cỏc nguyín nhđn khâc lă 53.9%, mệt cả 3 nhóm đều lă 100%, chân ăn ở nhóm do nhiễm trùng lă 81.8%, nhúm cỏc nguyín nhđn khâc lă 69.2%...)
- Biểu hiện lđm săng giai đoạn hoăng đảm:
Thông thường viím gan virus cấp tính khi đến giai đoạn hoăng đảm thì hết sốt, đỡ mệt đâi nhiều hơn, tiểu sẫm mău… Nhưng trong nghiín cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhđn có sốt tăng trong tất cả cỏc nhúm, tỷ lệ bệnh nhđn sốt chung lă 63.3% so với giai đoạn tiền hoăng đảm (53.6%), tỷ lệ mệt không giảm (vẫn lă 100%), chân ăn từ 67.9% tăng lín 83.4%, đặc biệt trong giai đoạn năy bệnh nhđn biểu hiện xuất huyết vă cổ trướng tăng lín (từ 14% tăng