Viện Quốc gia bệnh Thần kinh và tai biến mạch nóo Hoa kỳ - Hiệp hội Quốc tế nghiờn cứu Đào tạo về Khoa học thần kinh [116]. Trung tõm Quốc gia về lóo hoỏ (National Institue On Ageing/ NIA) một thành phần của Viện Quốc gia về Sức khoẻ (National Institue of health/ NIH). Là cơ quan liờn bang phụ trỏch nghiờn cứu về bệnh Alzheimer tại Hoa Kỳ cho hay, hiện nay chưa cú thuốc trị khỏi bệnh Alzheimer mà chỉ trỡ hoón diễn biến xấu với hy vọng mang
40
lại một phần trớ tuệ cho những trường hợp nhẹ và cải thiện cỏc triệu chứng.
Cỏc hướng điều trị Alzheimer
- Điều trị dược lý sa sỳt trớ tuệ.
- Điều trị cỏc rối loạn đi kốm như: loạn thần, trầm cảm, rối loạn giấc ngủ.
- Điều trị dự phũng:
Ngăn ngừa chuyển từ suy giảm nhận thức nhẹ sang sa sỳt trớ tuệ.
Điều trị cỏc yếu tố nguy cơ: Tăng huyết ỏp, bệnh đỏi thỏo đường, bệnh tim mạch.
- Nhúm nguyờn nhõn cú thể điều trị được: Sa sỳt trớ tuệ do suy giỏp, do thiếu hụt vitamin B12, do thuốc.
41
1.3.8.1. Điều trị dược lý sa sỳt trớ tuệ: cú hai hướng tiếp cận chớnh trong việc nghiờn cứu và ứng dụng thuốc mới trong điều trị sa sỳt trớ tuệ:
1.3.8.2. Nhúm ức chế acetylcholinesterase: Acetylcholinesterase cú khả năng làm ổn định triệu chứng lõm sàng trong khoảng thời gian từ một đến ba năm song khụng cú khả năng làm thay đổi tiến trỡnh của bệnh.
Nhúm này gồm cú: Donepezil (Aricept), Rivastigmin (Exelon), Galantamin (Reminyl) và Metrionat. Galantamin cú cơ chế tỏc động kộp: ức chế acetylcholinesterase, điều biến thụ thể nicotinic vỡ vậy cú tỏc dụng làm gia tăng sản xuất acetylcholin và cỏc chất dẫn truyền thần kinh khỏc như: glutamat, serotonin, noradrenalin.
1.3.8.3. Chất đồng vận cholin.
Gồm hai nhúm: Đồng vận muscarinic và đồng vận nicotinic.
1.3.8.4. Thuốc đối khỏng N-Methyl-D-Aspartat (NMDA): Memantin
Glutamat là một chất dẫn truyền thần kinh cú tớnh chất kớch thớch mạnh nhất của hệ thần kinh, tỏc động thụng qua việc gắn kết với cỏc thụ thể: kalinat, quisqualat và N- Methyl-D-Aspartat (NMDA).
1.3.9. Phũng bệnh
Là cỏc biện phỏp phỏt hiện, ngăn ngừa và điều trị sớm cỏc yếu tố nguy cơ gõy bệnh Alzheimer gồm:
Dinh dưỡng - lối sống (cỏc hoạt động giải trớ). Cỏc thuốc chống oxy hoỏ.
Thuốc chống viờm khụng steroid ( NSAIDs). Hormon giới tớnh.
1.3.9.1. Dinh dưỡng - lối sống [139]
Sự suy giảm và rối loạn trớ nhớ xuất hiện từ độ tuổi trung niờn là tiền thõn của bệnh Alzheimer. Cỏc nhà nghiờn cứu y khoa của Hoa Kỳ thấy rằng uống nhiều nước ép rau quả đảm bảo lượng acid bộo Omega 3, duy trỡ cõn nặng hợp
42
lý với chiều cao, tăng cường hoạt động trỏnh xa nhụm (Al) và nguồn cú chứa thuỷ ngõn (Hg) sẽ duy trỡ hệ thần kinh giảm tỷ lệ mắc bệnh Alzheimer. Trường đại học Rush ở Hoa Kỳ khảo sỏt trờn 800 người cú độ tuổi trung bỡnh là 75 trong mười năm liền, thấy chỉ số khối cơ thể (BMI) giảm nhiều thỡ dễ mắc bệnh Alzheimer.
1.3.9.2. Cỏc thuốc chống oxy hoỏ.
Vitamin E, Ginkgo biloba,..được cho là cú thể ngăn chặn được sự tiến triển của bệnh Alzheimer [176].
Thuốc chống viờm khụng steroid ( NSAIDs).
Một nghiờn cứu cụng bố năm 1996 cho thấy cỏc thuốc chống viờm khụng steroid (NSAIDs) như ibupripfen, naproxen và indomethacin cú thể làm giảm nguy cơ bệnh Alzheimer 30-60%. Tuy nhiờn, cỏc nhà nghiờn cứu khụng khuyến cỏo sử dụng cỏc thuốc đú vỡ cú thể gõy viờm loột và chảy mỏu đường tiờu hoỏ.
1.3.9.3. Hormon giới tớnh
Người cao tuổi cả nam và nữ đều cú hiện tượng giảm hormon sinh dục. Androgen và oestrogen giỳp duy trỡ bộ nóo khoẻ mạnh bằng tăng cường sản xuất cỏc chất trung gian thần kinh quan trọng, ngăn ngừa sự lắng đọng và tớch tụ của cỏc mảng và cải thiện tưới mỏu cho nóo. Nhiều nhà nghiờn cứu cũn cho thấy việc sử dụng hormon với liều thấp để ngăn chặn và cải thiện tỡnh trạng sa sỳt trớ tuệ trong bệnh Alzheimer đạt hiệu quả 30-40 % [170].
43
Chương 2
ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHỏP NGHIấN CứU
2.1. Đối tượng nghiờn cứu:
Tất cả cỏc bệnh nhõn đó được chẩn đoỏn và điều trị tại Đơn vị Nghiờn cứu Trớ nhớ và Sa sỳt trớ tuệ của Bệnh viện Lóo Khoa Trung ương, từ thỏng 05 năm 2008 đến thỏng 05 năm 2010 được chọn ngẫu nhiờn vào mẫu nghiờn cứu cho đến khi đủ cỡ mẫu.
2.1.1. Tiờu chuẩn chọn đối tượng nghiờn cứu:
Bệnh nhõn là người lớn (trờn 50 tuổi), mắc bệnh Alzheimer.
Tất cả bệnh nhõn Alzheimer được chẩn đoỏn theo tiờu chuẩn của DSM - IV- TR
Cỏc bệnh nhõn đều cú hồ sơ bệnh ỏn được ghi chộp đầy đủ, rừ ràng: Địa chỉ, tỡnh trạng vào viện, ra viện (lõm sàng và cận lõm sàng) đỏp ứng được cỏc yờu cầu của mẫu nghiờn cứu.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ khỏi nghiờn cứu:
Khụng chọn vào nhúm nghiờn cứu những bệnh nhõn sau: Bệnh nhõn sa sỳt trớ tuệ do nguyờn nhõn khỏc.
Mờ sảng ở người già.
Bệnh nhõn cú tiền sử chấn thương sọ nóo, để lại di chứng. Bệnh nhõn bị tai biến mạch nóo, bệnh Parkinson.
Bệnh nhõn mắc bệnh tõm thần, hoang tưởng hay đang cú rối loạn tõm thần. Bờnh nhõn đang dựng cỏc thuốc an thần kinh.
Bệnh nhõn bị trầm cảm (được đỏnh giỏ bằng thang điểm trầm cảm Lóo Khoa dạng rỳt gọn).
Bệnh nhõn cú tiền sử chậm phỏt triển tõm trớ (giảm khả năng trớ nhớ so với tuổi).
44
Bệnh nhõn bị khiếm khuyết cỏc chức năng như cõm điếc, mự loà khú khai thỏc.
Bệnh nhõn đang mắc cỏc bệnh nội khoa mạn tớnh nặng như: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh, suy tim nặng...
Bệnh nhõn mắc cỏc bệnh gõy khú khăn trong sinh hoạt hàng ngày như: - Thoỏi khớp
- Viờm khớp dạng thấp - Hư xương – sụn
- Góy xương.
- Tổn thương cơ do cỏc nguyờn nhõn.
- Cỏc bệnh bẩm sinh và mắc phải gõy hạn chế vận động.
2.1.3. Cỡ mẫu
Sử dụng cụng thức tớnh cỡ mẫu ước lượng cho một tỷ lệ, ta cú: 2 2 2 / 1 ) ( ) 1 ( p p p Z n Trong đú:
n: Số đối tượng cần nghiờn cứu:
z2/2: Hệ số tin cậy cần nghiờn cứu. Với = 0,05 thỡ z21-/2 = 1,962
p: là tỷ lệ bệnh nhõn Alzheimer tại Bệnh viện Lóo Khoa Trung Ương. Kết quả cho thấy 55% bệnh nhõn nghiờn cứu cú sa sỳt trớ tuệ ở cỏc mức độ khỏc nhau. Do vậy chỳng tụi dự tớnh p = 0,55.
: Sai số tương đối của ước lượng, chỳng tụi chọn = 0.2 Thay cỏc giỏ trị vào cụng thức trờn ta cú:
2 2 ) 2 , 0 55 , 0 ( 55 , 0 ) 55 , 0 1 ( 96 , 1 x x n = 79 bệnh nhõn Alzheimer
45
Tổng số bệnh nhõn từ thỏng 5 năm 2008 đến thỏng 5 năm 2010 số người bệnh được chẩn đoỏn bệnh Alzheimer tại Bệnh viện Lóo Khoa Trung ương là 97 người, trong đú 11 trường hợp bị loại trừ theo tiờu chuẩn trờn. Chỉ cũn 86 bệnh nhõn, do vậy tụi lấy toàn bộ số bệnh nhõn này vào nhúm nghiờn cứu.
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu.
Đề tài được nghiờn cứu theo phương phỏp cắt ngang, mụ tả, đỏnh giỏ giai đoạn bệnh Alzheimer trờn bệnh nhõn đến khỏm và được điều trị tại Bệnh viện Lóo Khoa Trung ương. Được đỏnh giỏ ảnh hưởng của bệnh theo giai đoạn đú lờn chức năng sinh hoạt hàng ngày và khả năng tỏi hội nhập cộng đồng ở nhúm bệnh nhõn trờn.
2.2.2. Qui trỡnh nghiờn cứu.
Cỏc đối tượng nghiờn cứu sẽ được tiến hành theo cỏc bước sau:
Bước 1: Bệnh nhõn được khỏm và đỏnh giỏ tại Bệnh Viện Lóo Khoa Trung Ương. Mỗi bệnh nhõn vào viện được thầy thuốc chuyờn khoa tõm thần kinh khỏm toàn thõn, khỏm lõm sàng, cận lõm sàng và làm trắc nghiệm thần kinh-tõm lý, làm bệnh ỏn, chọn đối tượng nghiờn cứu. Lưu hồ sơ và được điều trị tại viện.
Thăm khỏm lõm sàng là khõu đầu tiờn và cũng là khõu mang tớnh quyết định của đỏnh giỏ thần kinh- tõm lý.
Xỏc định tiền sử bệnh tật bằng cỏch hỏi trực tiếp đối tượng hoặc người thõn, và xem sổ y bạ, kết quả những lần đi khỏm trước đõy (nếu cú).
Bước 2: Làm bệnh ỏn theo mẫu nghiờn cứu và cỏc trắc nghiệm để xỏc định cú rối loạn hoạt động hàng ngày, chức năng sinh hoạt hàng ngày và khả năng tỏi hội nhập cộng đồng của người bệnh bằng cỏc thang điểm:
- Thang điểm đỏnh giỏ hoạt động hàng ngày (Activities of Daily Living Scale/ ADLs) Katz (phụ lục 12).
46
- Thang điểm đỏnh giỏ hoạt động sử dụng vật dụng hàng ngày bằng dụng cụ, phương tiện (Instrumental Activities of Daily Living Scale/ IADLs) LAWTON (phụ lục 13)
- Trắc nghiệm đỏnh giỏ khả năng tỏi hội nhập cộng đồng bằng trắc nghiệm Wood-Dauphine (phụ lục 14)
Phỏng vấn trực tiếp hoặc người thõn của đối tượng.
2.2.3. Cỏc trắc nghiệm sử dụng trong nghiờn cứu [1][29][190].
+ Trắc nghiệm viờn: là cỏc thầy thuốc của Bệnh viện Lóo Khoa Trung Ương và học viờn của lớp chuyờn khoa sau đại học trong nhúm nghiờn cứu, đó được đào tạo, huấn luyện thành thạo cỏch làm trắc nghiệm. Hàng ngày được thực hành làm trắc nghiệm trờn bệnh nhõn tại Đơn vị Nghiờn cứu Trớ nhớ và Sa sỳt trớ tuệ từ thỏng 5 năm 2008 đến thỏng 0 năm 2010.
+ Đối tượng được làm trắc nghiệm: Được giải thớch, hướng dẫn đầy đủ cặn kẽ tạo tõm lý thoải mỏi trước khi làm trắc nghiệm, được phổ biến khụng uống rượu, khụng dựng thuốc hướng thần.
+ Phũng khỏm làm trắc nghiệm: Được bố trớ thoỏng mỏt, yờn tĩnh, ỏnh sỏng rừ ràng, bàn ghế thoải mỏi.
+ Bộ trắc nghiệm được lựa chọn kỹ càng, thiết kế hợp lý, khoa học, đơn giản, dễ hiểu phự hợp với yờu cầu ngụn ngữ và văn hoỏ của người Việt Nam.
+ Thời gian làm trắc nghiệm: Được tiến hành vào cỏc ngày trong tuần, mỗi đối tượng được thực hiện trắc nghiệm trong khoảng 45 - 60 phút
Trắc nghiệm thần kinh, tõm lý: Đỏnh giỏ cỏc lĩnh vực nhận thức khỏc nhau [dẫn theo 30].
2.2.3.1. Đỏnh giỏ chức năng nhận thức tổng quỏt (MMSE).
Sử dụng trắc nghiệm đỏnh giỏ trạng thỏi tõm trớ thu nhỏ của Folstein [96]. Trắc nghiệm gồm cú 11 tiết mục gồm: (Định hướng thời gian, định hướng khụng gian, ghi nhớ, chỳ ý và tớnh toỏn, nhớ lại, gọi tờn đồ vật, nhắc lại cõu, làm theo mệnh lệnh viết, thực hiện mệnh lệnh ba giai đoạn, viết, vẽ lại
47
hỡnh). (phụ lục 1).
Bộ trắc nghiệm này yờu cầu bệnh nhõn định hướng về thời gian, định hướng khụng gian, ghi nhớ... Đõy là bộ trắc nghiệm giỳp cho quỏ trỡnh sàng lọc bệnh nhõn sa sỳt trớ tuệ. Bộ trắc nghiệm cú tổng điểm bằng 30 được phõn bổ cho khả năng nhớ và thực hiện cỏc cụng việc của bệnh nhõn
Định hướng về thời gian: kiểm tra nhớ thứ trong tuần, ngày, thỏng, năm, mựa trong năm. Mỗi cõu trả lời đỳng cho 1 điểm, tối đa của tiết mục này là 5 điểm.
Định hướng về khụng gian: Kiểm tra nhớ tờn nước, thành phố, quận, bệnh viện, tầng đang ở. Mỗi cõu trả lời đỳng cho 1 điểm, tối đa của tiết mục này là 5 điểm.
Ghi nhớ tức thỡ: Yờu cầu nhớ ba từ đó cho. Mỗi từ nhắc đỳng cho 1 điểm. Tối đa là 3 điểm.
Chú ý và tớnh toỏn: Yờu cầu thực hiện phộp tớnh 100 trừ 7 năm lần liờn tiếp. Mỗi lần đỳng cho 1 điểm. Tối đa 5 điểm.
Nhớ lại: Yờu cầu nhớ lại 3 từ đó cho trước. Mỗi từ nhớ đỳng cho 1 điểm. Tối đa 3 điểm.
Gọi tờn đồ vật: Trắc nghiệm viờn đưa cho đối tượng xem bỳt chỡ và đồng hồ, yờu cầu gọi đỳng tờn, nếu núi đỳng một đồ vật cho 1 điểm. Tối đa 2 điểm.
Nhắc lại cõu: Đọc cõu “khụng nếu và hoặc nhưng”. Yờu cầu nhắc lại, nếu đỳng cho 1 điểm.
Làm theo mệnh lệnh viết: Đưa cho đối tượng xem tờ giấy cú ghi “hóy nhắm mắt lại”. Yờu cầu thực hiện như đó xem, nếu đối tượng nhắm mắt cho 1 điểm.
48
Thực hiện mệnh lệnh ba giai đoạn: Hướng dẫn đối tượng cầm tờ giấy bằng tay phải, gấp đụi tờ giấy đú bằng hai tay và đặt xuống sàn nhà. Mỗi thao tỏc đỳng cho 1 điểm. Tối đa 3 điểm.
Viết cõu: Yờu cầu viết một cõu bất kỳ. Nếu cõu đỳng nghĩa cho 1 điểm. Vẽ theo hỡnh mẫu: yờu cầu đối tượng vẽ hai hỡnh ngũ giỏc cắt nhau cú
sẵn. Nếu vẽ đỳng như hỡnh mẫu cho 1 điểm. Tổng điểm tối đa cho trắc nghiệm này là : 30 điểm.
(tỏc giả căn cứ trờn tớnh toỏn đưa ra ngưỡng điểm là 24, những đối tượng chỉ đạt được tổng điểm dưới ngưỡng 24 được coi là bệnh lý).
Thang điểm được Folstein M.F [96] tớnh như sau: 25 - 30 điểm: Khụng cú biểu hiện của bệnh 20 - 24 điểm: Biểu hiện sa sỳt trớ tuệ nhẹ 11 - 19 điểm: Sa sỳt trớ tuệ trung bỡnh 0 - 10 điểm: Sa sỳt trớ tuệ nặng.
(Thang điểm này cũng là thang điểm chớnh để giỳp phõn loại giai đoạn bệnh Alzheimer)
2.2.3.2. Đỏnh giỏ trớ nhớ.
+ Nhớ lời núi (Verbal Memory).
Trắc nghiệm nhớ danh sỏch từ (Word List recall ) (phụ lục 2);
Dóy từ gồm cú mười từ đó được chọn sẵn theo tiờu chớ: Là những từ khỏc nhau, đều cú nghĩa rừ ràng, cụ thể, mỗi từ gồm hai õm tiết và cỏc từ khụng cú mối liờn hệ ngữ nghĩa với nhau, nhằm trỏnh tỏc động của hiện tượng học thuộc lũng.
- Nhớ từ ngay ( immediate)(phụ lục 2)
Dóy từ được đọc rừ ràng, chậm rói với tốc độ 2 giõy cho mỗi từ. Sau lần đọc thứ nhất, yờu cầu nhắc lại, mỗi từ nhắc lại đỳng cho 1 điểm. Sau lần đọc thứ hai, yờu cầu nhắc lại, mỗi từ đỳng cho 1 điểm. Đọc lại lần thứ ba, yờu
49
cầu nhắc lại, mỗi từ đỳng cho 1 điểm.
Tổng điểm tối đa cho trắc nghiệm này là: 30 điểm.
- Nhớ lại cú trỡ hoón (Delayed recall) (phụ lục 2)
Sau khi thực hiện cỏc tiết mục khỏc (khoảng 3 đến 5 phỳt), yờu cầu nhắc lại dóy từ trờn. Mỗi từ nhớ đỳng cho 1 điểm. Tổng điểm tối đa của trắc nghiệm này là: 30 điểm
- Nhận biết cú trỡ hoón (delayed recognition) (phụ lục 2)
Trộn lẫn mười từ trờn (nước chố, trường học…) với mười từ khỏc, khụng theo thứ tự hoặc quy luật nào thành dóy hai mươi từ. Đọc chậm lần lượt cỏc từ, yờu cầu đối tượng mỗi khi nghe được từ nào đó ghi nhận (nước chố, trường học…) núi đó cú. Mỗi từ nhận biết đỳng cho 1 điểm.Tổng điểm tối đa của tiết mục này là: 10 điểm.
Cỏch đỏnh giỏ dựa theo nghiờn cứu của Yeo .D [190] và Nguyễn Đại Chiến [1]
Điểm bỡnh thường (Normal range)/ Tối đa (Max score) Trắc nghiệm nhớ từ ngay 12/30
Trắc nghiệm nhớ lại cú trỡ hoón 4/10 Trắc nghiệm nhận biết cú trỡ hoón 6/10.
+ Nhớ hỡnh ảnh (Visual memory ) (phụ lục 3)
Trắc nghiệm nhớ lại hỡnh ảnh (picture recall)
Bộ tranh gồm mười bức tranh vẽ, in sẵn giấy khổ A5 (14,8 x 21cm) kớch thước ảnh khỏ lớn, thuận lợi cho người cao tuổi dễ dàng nhận thấy. Tranh gồm cỏc hỡnh ảnh đồ vật thụng thường (cỏi ghế, đụi giày……).
- Nhớ tức thỡ (Immediate recall) (phụ lục 3).
Lần lượt cho đối tượng xem từng bức tranh, sau khi xem hết mười bức tranh, gấp lại và yờu cầu nhắc tờn cỏc bức tranh vừa xem. Nhớ đỳng mỗi tranh
50
cho 1 điểm. Tổng điểm tối đa của trắc nghiệm này là :10 điểm.
- Nhớ lại cú trỡ hoón (Delayed recall)(phụ lục 3)
Sau khi thực hiện cỏc tiết mục khỏc (khoảng 3 đến 5 phỳt) yờu cầu nhớ lại cỏc hỡnh đó xem. Mỗi hỡnh nhớ đỳng cho 1 điểm. Tổng điểm tối đa là: 10 điểm
- Nhận biết cú trỡ hoón (delayed recognition)(phụ lục 4)
Trộn lẫn mười bức tranh ở trờn (cỏi ghế, đụi giày…) với 10 tranh khỏc, khụng theo thứ tự và quy luật nào. Lần lượt cho đối tượng xem và yờu cầu chỉ những bức tranh đó xem trước, mỗi tranh chỉ đỳng cho 1 điểm.
Tổng điểm tối đa là: 10 điểm.
Theo đỏnh giỏ dựa theo nghiờn cứu của Yeo .D [185] và Nguyễn Đại Chiến [1] giỏ trị của cỏc trắc nghiệm này như sau:
Điểm bỡnh thường (Normal range)/ Tối đa (Max score) Nhớ hỡnh tức thỡ 5/10.
Nhớ hỡnh lại cú trỡ hoón 4/10. Nhận biết cú trỡ hoón 9/1.
2.2.3.3. Đỏnh giỏ tỡnh trạng ngụn ngữ:
- Trắc nghiệm gọi tờn Boston cải tiến (Modified Boston Naming) (phụ lục 5)