Thay X2 = 2 vào phương trình trên ta có:
Y1 = 22,581 – 3,182 x 2 = 22,581- 6,364 = 16,217*
Đối chiếu với bảng 3.10 ở ô 3.4 ta thấy chỉ số trung bình của test Schirmer I sau mổ 1 tuần ở nhóm tuổi 2 là 16,2 ± 4,27 mm*.
Tương tự như thế với các phương trình (3), (4).
Ở đây ta thấy không có sự xuất hiện của các biến X1 (giới), X3 (nhóm độ cận), X4(nhãn áp), X5 (cảm giác giác mạc trung tâm sau mổ), X6 (khúc xạ giác mạc sau mổ), X7 (bán kính độ cong giác mạc sau mổ), X8 (độ dày giác mạc sau mổ). Có nghĩa là không có sự tương quan giữa sự thay đổi về nước mắt với các chỉ số đó ở giai đoạn 1 tuần sau mổ.
Thật đáng ngạc nhiên trong khi có nhiều quan điểm cho rằng giảm cảm giác giác mạc là nguyên nhân chính dẫn đến sự suy giảm chế tiết nước mắt mặc dù cảm giác giác mạc sau mổ 1 tuần giảm một cách đáng kể, nhưng đi kèm với nó là sự thay đổi tương tự về độ dày, bán kính độ cong, công suất khúc xạ giác mạc và chúng tôi đã không thấy có sự tương quan chặt chẽ hay p>0,05 (hoặc là chỉ cảm giác giác mạc giảm ở thời điểm này không đủ để gây giảm chế tiết nước mắt nhiều như thế). Vậy đâu là nguyên nhân chính gây ra sự suy giảm nước mắt rõ rệt như thế ở tuần đầu sau mổ, chúng tôi tìm hiểu rất nhiều tài liệu liên quan và tìm xem các nghiên cứu trước đó có nghiên cứu nào đồng quan điểm với chúng tôi không. Theo Edward Y.W.Yu và cộng sự (2002) [28]
“trong giai đoạn hậu phẫu sớm thỡ tớnh ổn định của màng phim nước mắt bị ảnh hưởng một cách có ý nghĩa, với thời gian vỡ màng phim nước mắt giảm
thấp, mặc dù phản xạ tiết nước mắt làm tăng bù nước mắt phản xạ tiết nước mắt bù này được chứng minh bởi tăng giá trị của test Schirmer I vào 1 ngày sau phẫu thuật. Test BUT thấp có khả năng là do chấn thương gây ra bởi phẫu thuật trên tế bào biểu mụ” và tác giả cũng nhận định rằng các cơ chế khác có thể tham gia vào việc giảm thời gian vỡ màng phim nước mắt giai đoạn hậu phẫu sớm có thể bao gồm: độc tính của thuốc nhỏ mắt, đáp ứng viêm với phẫu thuật dẫn tới giải phúng các cytokin và các chất trung gian miễn dịch và giác mạc bị giảm cảm giác dẫn tới hoạt động chớp mắt cũng giảm theo. Trong nghiên cứu của tác giả chúng tôi nhận ra rằng tác giả đã bỏ qua nhận xét về sự thay đổi nước mắt và mối quan hệ của nó ở 1 tuần sau mổ mặc dù thời gian theo dõi của tác giả là sau mổ 1 ngày, 1 tuần và 1 tháng. Phải chăng có vấn đề gỡ khú lý giải ở đây. Theo Patel S và Perez-Santonja J (2001) [54] khi so sánh giữa hai nhóm điều
trị tật khúc xạ một nhóm mổ PRK, một nhóm mổ Lasik. Các tác giả nhận thấy giảm cảm giác giác mạc không phải là yếu tố duy nhất gây ra suy giảm nước mắt sau mổ.
Có một nghiên cứu mà chúng tôi cho rằng rất thoả đáng để giải thích cho vấn đề trên đó là nghiên cứu của Berthold Seitz và cộng sự (1996) [23] nghiên cứu so sánh về tác dụng giảm đau bề mặt nhãn cầu của thuốc kerotolac và thuốc diclofenac dạng nhỏ mắt, ở đây tác giả cũng dùng cảm giác kế Cochet- Bonnet để đánh giá cảm giác giác mạc và đều thấy rằng sau khi dùng thuốc cảm giác giác mạc bị giảm đáng kể trong một thời gian nhất định tuỳ theo loại thuốc và tác giả có đề cập đến vấn đề dùng thuốc này cho trường hợp sau mổ PRK, mặc dù tác giả không đề cập đến vấn đề giảm cảm giác ở kết mạc nhãn cầu và kết mạc mi nhưng chắc chắn là sẽ có tác dụng đó. Trong nghiên cứu của chúng tôi
chỉ thực hiện đo cảm giác giác mạc trung tâm của vạt giác mạc tạo bởi phẫu thuật Lasik, còn cảm giác giác mạc vùng giác mạc chu biên còn nguyên vẹn và cảm giác ở kết mạc bề mặt nhãn cầu và kết mạc mi lại không được khảo sát vì phẫu thuật không can thiệp đến các thành phần này song thuốc chống viêm giảm đau sau mổ lại có tác dụng gây giảm cảm giác trên tất cả các thành phần đó. Sự phối hợp của giảm toàn bộ cảm giác của giác mạc, kết mạc mi và kết mạc nhãn cầu do thuốc phải chăng mới đủ mạnh để gây suy giảm mạnh về chế tiết nước mắt và độ bền vững của phim nước mắt ở tuần đầu sau mổ và có thể cũn cỏc cơ chế tác dụng khác nữa mà ta chưa được sáng tỏ. Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân ngay sau mổ đã được dùng thuốc trong đó có dd Indocollyre 0,1% ngày nhỏ 4 lần (thuốc giảm đau kháng viêm non-steroid cú tỏc dụng tương tự diclofenac); dd Flumetholone 0,1% ngày nhỏ 4 lần (thuốc chống viêm giảm đau steroid), hai thuốc này nhỏ cách nhau ít nhất 10 phút, và thường bệnh nhân sẽ dùng trong vòng 7 đến 10 ngày, như vậy trừ thời gian ngủ ra bệnh nhân cứ cách khoảng gần 3 tiếng lại dùng hai thuốc này 1 lần và chắc chắn sẽ gây giảm cảm giác trên cả kết mạc và giác mạc. Theo chúng tôi đây mới là nguyên nhân chính gây ra sự giảm chế tiết nước mắt sau mổ 1 tuần và điều này cần được làm sáng tỏ hơn bởi những nghiên cứu sau. Một vấn đề nữa đặt ra là sự tổn thương tế bào kết mạc vựng rỡa do vũng hỳt áp lực khi tạo vạt gây ra, mà tế bào vựng rỡa giác mạc cũng có vai trò quan trọng trong vấn đề ổn định màng phim nước mắt. Giả thuyết về tác dụng của áp lực vũng hỳt cũng được đề cập đến trong nghiên cứu của Trần Hải Yến (2008) [19] nhưng tác giả cũng chỉ nêu chung chung.
■ Ở 1 tháng sau mổ chúng tôi thu được phương trình liên quan về chỉ số chế tiết nước mắt đó là các phương trình (5), (6), (7).
Đến giai đoạn 1 tháng sau mổ thì nhìn chung chúng tôi có kết quả tương tự như các tác giả khác là cảm giác giác mạc giảm là nguyờn ngõn chớnh gây ra sự suy giảm về chế tiết nước mắt, còn yếu tố tuổi của bệnh nhân là yếu tố từ trước phẫu thuật [22, 26, 27, 28, 36, 37, 60, 63]
■ Ở 3 tháng sau mổ chúng tôi thu được phương trình liên quan về chỉ số nước mắt đó là các phương trình (8), (9), (10).
Kết quả này của chúng tôi cho thấy ở giai đoạn 3 tháng sau mổ cảm giác giác mạc vẫn là yếu tố liên quan chính đến sự suy giảm chế tiết nước mắt, nhận điịnh này tương tự các nghiên cứu khác [25, 26 ,27 ,36 ,37, 38, 41 ,60 ,63] . Riêng test BUT ở giai đoạn này cho thấy còn sự khác biệt so với trước mổ nhưng đã tương đối gần trở về như trước mổ hoặc là trở về bình thường nếu lấy ngưỡng trên 10s làm tiêu chuẩn.
■ Giai đoạn 6 tháng sau mổ thỡ cỏc chỉ số về chế tiết nước mắt hoàn toàn hồi phục so với trước mổ. Kết luận này cũng tương tự kết luận của các tác giả khác [21, 26, 27, 36, 37, 39, 53, 54, 60, 63].
KẾT LUẬN
Từ nghiên cứu theo dõi trên 116 mắt về chỉ số chế tiết nước mắt của bệnh nhân cận thị sau mổ Lasik chúng tôi rút ra một số kết luận sau
1. Sự biến đổi nước mắt sau phẫu thuật Lasik.
+ Sự suy giảm về chỉ số nước mắt sau mổ Lasik điều trị cận thị nhiều nhất ở tuần đầu sau mổ ở cả 3 chỉ số , trong đó nguy cơ khô mắt xảy ra với tính bền vững của phim nước mắt dưới 10 giây là gần 80%, sau đó đến chế tiết nước mắt toàn phần dưới 10mm/5 phút là 6,9%; cuối cùng với chế tiết nước mắt cơ bản dưới 5 mm/5 phút là 1,7%.
+ Sự suy giảm về chế tiết nước tiếp tục xảy ra đến tận 3 tháng sau mổ ở mức có ý nghĩa thống kê so với trước mổ (p<0,05).
+ Vào thời điểm 6 tháng sau mổ sự suy giảm nước mắt đã hồi phục trở về như lúc trước mổ.
+ Không có sự khác nhau giữa các mức độ điều trị độ cận thị khác nhau với sự suy giảm chế tiết nước mắt với p>0,05.
+ Sự suy giảm nước mắt là thường gặp hoặc khô mắt triệu chứng sau mổ chỉ là tạm thời nếu trước đó bệnh nhân không bị khô mắt. Sự suy giảm nước mắt không phải là đáng lo nếu bệnh nhân được giải thích và có chế độ điều trị phù hợp.
2. Một số yếu tố liên quan đến sự biến đổi nước mắt sau mổ Lasik
+ Trong tuần đầu tiên sau mổ sự giảm cảm giác ở giác mạc dường như không đủ mạnh để làm ảnh hưởng đến sự suy giảm về chế tiết nước mắt, điều này được khẳng định với p>0,05. Nhưng giả thuyết về sự suy giảm toàn bộ cảm giác ở bề mặt nhãn cầu do thuốc chống viêm giảm đau dùng sau mổ và sự tổn thương kết mạc vựng rỡa do vòng hút của dao tạo vạt gây ra mang tính thuyết phục hơn.
+ Ở các thời điểm 1 tháng và 3 tháng sau mổ cảm giác giác mạc ảnh hưởng trực tiếp đến sự suy giảm chế tiết nước mắt với p<0,05.
+ Tuổi của bệnh nhân cũng ảnh hưởng đến sự chế tiết nước mắt độ tuổi càng cao thì sự chế tiết nước mắt càng giảm đặc biệt là chế tiết nước mắt toàn bộ và chế tiết nước mắt cơ bản.
KIẾN NGHỊ
1. Suy giảm về chế tiết nước mắt là thường gặp sau mổ Lasik trên bệnh nhân cận thị. Để tránh khô mắt triệu chứng trở thành bệnh khô mắt cần khám để đánh giá về nước mắt của bệnh nhân trước khi phẫu thuật đặc biệt những bệnh nhân cao tuổi. Test BUT là test có độ nhạy cao vì vậy có thể sử dụng nó để sàng lọc nhanh những bệnh nhõn có biểu hiện về suy giảm nước mắt.
2. Nước mắt nhõn tạo đặc biệt loại không có chất bảo quản nên được dùng đến tận 6 tháng sau mổ để hỗ trợ sự suy giảm về chế tiết nước mắt.
3. Khuyên bệnh nhân chủ động chớp mắt nhiều ở những tháng đầu sau mổ. 4. Cần nghiên cứu tác dụng của thuốc chống viêm giảm đau dùng sau mổ và
tổn thương kết mạc vùng rỡa gõy ra do vòng hút áp lực của dao tạo vạt ảnh hưởng cụ thể như thế nào đến sự suy giảm nước mắt và cảm giác giác mạc sau mổ giai đoạn đầu.
5. Cần nghiên cứu sự thay đổi chỉ số chế tiết nước mắt sau mổ Lasik đối với nhúm bệnh nhõn viễn thị, lóo thị và loạn thị.
Tiếng Việt
1. Bài giảng sinh lý học(1987), Nhà xuất bản y học, trang 177-180, trang 197- 200.
2. Phan Dẫn (1990), “Bài giảng Mắt-Tai Mũi Họng”. Nhà xuất bản y học, trang 5-10.
3. Phan Dẫn, Phạm Trọng Văn (2000)“Laser ứng dụng trong nhãn khoa”.
Nhà xuất bản y học.
4. Phan Dẫn, Phạm Trọng Văn, Vũ Quốc Lương (2001), “Giỏc mạc”, Nhà xuất bản y học.
5. Nguyễn Xuân Hiệp (2008), “Nghiờn cứu hiệu quả điều trị tật khúc xạ bằng
laser excimer”. Luận văn tiến sỹ y học, Trường đại học Y Hà nội.
6. Hồ Hữu Lương (1993), “Lõm sàng thần kinh”. Nhà xuất bản y học, Tr 82-84. 7. Hội nhãn khoa Mĩ (2001), Giáo trình khoa học cơ sở và lâm sàng - T ập 8.
Bệnh học mi mắt-kết mạc và giác mạc. Bản dịch của Nguyễn Đức Anh (1995-1996) trang 107-110.
8. Hội nhãn khoa Mĩ (2001), Giáo trình khoa học cơ sở và lâm sàng - Tập 7. Bệnh học hốc mắt –mi mắt và hệ thống lệ. Bản dịch của Nguyễn Đức Anh (1998-1999) trang 149.
9. Nguyễn Văn Liệu “SPSS 8.0-9.0 Ứng dụng phân tích dữ liệu trong quản trị
Kỷ yếu công trình khoa học, Hội nhãn khoa Việt nam, Hà nội, Tr 108-111. 11.Trần Thị Tuyết Nhung (2005), “ Đánh giá sự chế tiết nước mắt qua một
số test lâm sàng trên một nhúm người Việt nam trưởng thành”. Luận văn thạc sỹ y khoa, Trường đại học Y Hà nội.
12.Lê Thị Hồng Nhung (2007), “Nghiờn cứu sự thay đổi chỉ số nhãn áp sau
phóu thuật lasik trên bệnh nhân cận thị”. Luận văn thạc sỹ y khoa, Trường đại học Y Hà nội.
13.Nguyễn Xuõn Nguyờn, Thỏi Thọ, Phan Dẫn (tái bản 1993), “Giải phẫu
mắt ứng dụng trong lâm sàng”. Nhà xuất bản y học
14.Nhãn khoa (1970) , tập 1, tr 80-81.
15.Nhãn khoa lâm sàng (2007), Bộ môn mắt trường đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản y học, Tr 350-352, tr 418-420.
16.Nhãn khoa cận lâm sàng (2007), Bộ môn mắt trường đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Nhà xuất bẩn y học, tr 1-2, tr 111-115.
17.Đặng Bích Thuỷ (2001), “Bước đầu nghiên cứu mối liên quan giữa khô mắt
và tổn thương giác mạc chấm nụng”. Luận văn thạc sỹ y khoa, Trường đại học Y Hà nội.
18.Viện vệ sinh dịch tễ Hà nội (1993), “Phương pháp nghiên cứu y tế”, Tr 91.
19.Trần Hải Yến (2008) , “Đỏnh giỏ cảm giác giác mạc và tình trạng khô mắt
sau phẫu thuật Laser excimer điều trị cận và loạn thị”. Tạp chí nhãn khoa Việt nam, 12/2008; 13, tr 36-44.
20.Albert, Jacovbiec, David Miller and Jack V. Greiner (2000), “Corneal
measurement and test” Principles and practice of ophthalmology,second edition, vol 2.
21.Arimoto A, Shimizu K, Shoji N, et al. (2002) “Underestimation of
intraocular pressure in eyes after laser in situ keratomileusis ”. Jpn J Ophthalmol ;46: 645-649.
22.Avni Murat Avunduk, Carl Joseph Senft, Sherif Emerah, Emily D. Varnell, and Herbert E. Kaufman (2004) “Corneal Healing after
Uncomplicated LASIK and Its Relationship to Refractive Changes: A Six- Month Prospective Confocal Study”. Investigative Ophthalmology and Visual Science. 2004;45:1334-1339.
23.Berthold Seitz, MD; Kris Sorken; Laurie D. LaBree, MS; Jenny J. Garbus; Peter J. McDonnel, MD (1996) “Corneal sensitivity and burning sensation : Comparing topical ketorolac and diclofenac”. Arch ophthalmol.1996;114:921-924.
24.Cintia S. De Paiva et al (2006) “The incidence and risk factors for
developing dry eye after myopic lasik”. Am J Ophthalmol; 141: 438-445. 25.David T.Vroman et al (2005) “Effect of hinge location on corneal
sensation and dry eye after laser in situ keratomileusis for myopia”.
Journal of cataract & Refractive Surgery 2005 March;31(10):1881-1887. 26.Dimitrios S. Siganos, MD, PhD;Corina N. Popescu, MD, PhD
(2002),“Tear Secretion Following Excimer Laser in situ Keratomileusis”. J.Refract Surg ;18 March/April 2002, pp124-126.
110(5):1023-1030.
28.Edward. W. Yu, Alfred leung, Srinivas, Dennis S. C. Lam (2000) “Effect
of Laser in situ keratomileusis on tear stability”.
Ophthalmology;107(12):2131-2135.
29.Eysteinsson, Thor; Jonasson ,Fridbert et al (2002) “Central corneal
thickness, radius of the corneal curvature and intraocular pressure in normal subjects using non –contact techniques: Reykjavik eyes study”.
Acta Ophthalmologyca Scandinavica,18(1) :11-15.
30.Fernando Murillo Loper, Stephen, Pflugfelder (1992), “Disorders of tear
production and the lacrimal system ”. Cornea and external disease:
Clinical diagnosis and management, pp 663-683.
31.Franck and Boge (1993), “ Break-up and lissamine epithelial damage in
office eye syndrome ”. Acta ophthalmologica :62-64.
32.Gonzalez Blanco ,Flix Bsc, Sanz Fernandez et al (2008) “Axial length,
corneal radius, and age of myopia onset” (2008) Otometry and vision science, 85(2):89 – 96.
33.George O. Waring, Jonathan D. Carr, R. Doyle Stuling …(1999),
“Prospective Randomized Comparison of Simultaneous and Squential Bilateral Laser In Situ Keratomileusis for the Correction of Myopia”.
Ophthalmology;106: 732-738.
34.Gilbard (1994). “ Human tear film electrolyte concentration in health and
dry- eye disiease ”. Int Ophthalmol Clin, 34(1):32-39.
35.Hsu SY, Hsu YC, Tsai RK, Lin CP (2005) “ Intraocular pressure change
Journal of Refractive Surgery, vol 24 No 9:897-902.
37.IIpo S. Tuisku, Nina Lindbohm, Steven E. Wilson, Timo M Tervo
(2007) “Dry Eye and Corneal Sensitivily after High Myopic Lasik”. J Refract Surg 2007;23:338-342.
38.Ikuko Tada, MD; Naoko Asano- Kato,MD; Yoshiko Hori-Komai,MD; Kazuo Tsubota,MD (2002) “Laser-assisted in situ keratomileusis for patients with dry eye ”. Arch Ophthalmol;120:1024-1028.
39.Jay C et al (2005) “Recovery of corneal subbasal nerve density after PRK and Lasik ”. Am J Ophthalmol 2005;140:1059-1064.
40.Jose M.Benitez-del-Castillo et al (2001) “Decrease in tear secretion and corneal sensitivity after laser in situ keratomileusis” (2001). Cornea;20(1): 30-32.
41.Julie M. Albietz, BAppSc, Lee M. Lenton, Suzanne G. McLeennan
(2002)“Effect of Laser in situ Keratomileusis for Hyperopia on Tear Film and Ocular Surface”. J Refract Surg 2002;18:113-123.
42.Juan J. Perez-Santonza, Carmen Cardona, Enrique Chipont, Jorge L.