Bao gồm …bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị nội trú tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch mai, thời gian từ tháng 3 - 2012 đến tháng 10 - 2012.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association) năm 2011 Vì chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên tất cả bệnh nhân ĐTĐ type 2
điều trị nội trú tại khoa Nội tiết bệnh viện Bạch mai trong thời gian trên nên không tính cỡ mẫu. Số lượng ước tính khoảng 200 bệnh nhân
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Đái tháo đường typ 1 Bệnh nhân đã cắt cụt chi
Bệnh nhân có loét ở cổ chân và cánh tay (vùng đặt băng quấn) Đã được chẩn đoán bệnh động mạch ngoại vi chi dưới
Có huyết khối tĩnh mạch Có dị dạng mạch chi dưới Có thai hoặc đang cho con bú
Trầm cảm hoặc các bệnh ly tâm thần khác
Bệnh nhân hôn mê, bị các bệnh lý ác tính: ung thư, leucemia… Bệnh nhân không đồng y tham gia nghiên cứu
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1.Thiết kế nghiên cứu:Mô tả cắt ngang
Chúng tôi thiết lập mẫu bệnh án nghiên cứu bao gồm các biến số sau:
Biến số Định nghĩa/ Chỉ số Phương pháp thu thập
Tuổi Tuổi (dương lịch) - Hỏi
Giới Nam/ nữ - Hỏi
Thời gian bị bệnh
Thời gian từ khi bắt đầu được chẩn đoán đái tháo đường tới thời điểm thăm khám
- Hỏi tiền sử
Tiền sử hút thuốc lá Có/ Không - Hỏi bệnh
Triệu chứng lâm sàng - Các triệu chứng của BĐMCD: + Không triệu chứng + Đau cách hồi nhẹ
+ Đau cách hồi nặng đến vừa + Đau khi nghỉ
+ Loét hoặc hoại tử
- Các triệu chứng của biến chứng thần kinh
- Chiều cao, cân nặng, vòng bụng, vòng mông, huyết áp
- Hỏi bệnh và khám lâm sàng
Xét nghiệm cận lâm sàng
-Đo chỉ số cổ chân cánh tay, siêu âm Doppler ĐMCD 2 bên
-Đường máu, HbA1C, mỡ máu, creatinin, men gan, công thức máu
- Thăm khám cận lâm sàng
2.3.2. Thu thập số liệu
Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được hỏi bệnh, khai thác tiền sử, thăm khám lâm sàng theo mẫu bệnh án thống nhất; được đo chỉ số ABI tại khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai, được siêu âm Duplex mạch chi dưới 2 bên tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai nếu chỉ số ABI ≤ 0,9, được chụp MSCT hệ mạch chi dưới nếu siêu âm Doppler có hẹp ≥ 50%; làm các xét nghiệm sinh hoá máu, sinh hoá nước tiểu tại khoa Sinh hoá Bệnh viện Bạch mai, xét nghiệm công thức máu tại khoa Huyết học bệnh viện Bạch Mai
• Khai thác tiền sử:
Tiền sử bản thân:
Thời gian bị bệnh
Bệnh động mạch chi dưới, huyết khối tĩnh mạch Hút thuốc lá
• Hỏi bệnh:
Các triệu chứng của biến chứng thần kinh ngoại vi: Tê bì, dị cảm
Tăng cảm giác đau Giảm, mất cảm giác
Các triệu chứng của BĐMCD: Không triệu chứng
Đau cách hồi nhẹ
Đau cách hồi nặng – trung bình Đau khi nghỉ
• Khám lâm sàng:
Các bệnh nhân đều được bắt mạch ngoại vi 2 bên, khám cảm giác, đo chiều cao, cân nặng, tính BMI (các chỉ số đo vào buổi sáng, lúc bệnh nhân chưa ăn), đo huyết áp, mạch
Khám hệ động mạch ngoại vi để phát hiện hẹp hoặc tắc mạch trên lâm sàng: Bắt mạch đối xứng 2 bên: mạch cảnh, mạch cánh tay, mạch chày trước, mạch chày sau, mạch khoeo, mạch bẹn. Nghe phát hiện tiếng thổi tại các mạch máu lớn.
Khám cảm giác
Đo chiều cao: dùng thước có gắn cân, kết quả tính bằng mm, sai số không quá 0,5cm
Cân nặng: Dùng cân bàn, tính bằng kg, sai số không quá 0,5kg Tính chỉ số khối cơ thể: BMI (Body Mass Index) theo công thức BMI (kg/m2) = cân nặng (kg)/ chiều cao (m)2 [10]
Đánh giá BMI áp dụng cho người Châu Á
Đo huyết áp: Tất cả bệnh nhân đều được đo bằng huyết áp kế ANKA sản xuất tại Nhật Bản. Đo huyết áp tiến hành trong trạng thái nghỉ ngơi ít nhất 10 phút, không có gắng sức, không dùng chất kích thích trước đó. Đo 2 lần, mỗi lần cách nhau 3 phút, lấy giá trung bình của 2 lần đo, nếu giữa 2 lần đo chênh nhau quá 5mmHg thì đo lại lần 3 và lấy giá trị trung bình. Đo huyết áp tư thế: ở tư thế nằm hoặc ngồi, sau đó cho bệnh nhân đứng dậy, đo lại huyết áp sau 1-3 phút. Sẽ có hạ huyết áp tư thế nếu HA tâm thu giảm 20mmHg hoặc HA tâm trương giảm 10mm Hg [44] . Sử dụng phân loại THA theo JNC 7 [84].
• Cận lâm sàng:
Đo chỉ số cổ chân – cánh tay:
Thực hiện trên máy Omron VP – 1000 Plus tại khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai. Bệnh nhân được nằm nghỉ 5-10 phút, cởi bỏ các vật dụng bằng kim loại, điện thoại di động. Đặt băng quấn ở cổ chân 2 bên, cánh tay 2 bên. Nhập các thông số vào máy: tên, tuổi, giới, chiều cao, cân nặng. Bấm nút khởi động, các băng quấn sẽ đồng thời được bơm phồng cùng một lúc, máy sẽ đo huyết áp tứ chi đồng thời nhờ kỹ thuật dao động ky không cần đến các cảm biến dòng máu Doppler. Chỉ số cổ chân – cánh tay sẽ được máy tự động tính và in kết quả sau 5 phút. Ngoài ra máy còn cung cấp thêm thông tin về vận tốc sóng mạch (PWV Pulse Wave Velocity) cho biết độ cứng của thành mạch và dạng sóng động mạch.
Chỉ số cổ chân – cánh tay được tính bằng cách lấy con số huyết áp tâm thu ở cổ chân chia cho con số huyết áp ở cánh tay bên cao nhất. Nhìn chung, huyết áp ở cổ chân thường cao hơn huyết áp ở cánh tay từ 10 – 15 mmHg ở người khỏe mạnh do sự tăng kháng trở ngoại vi ở cổ chân.
ABI trái Max (huyết áp cánh tay trái, huyết áp cánh tay phải)Huyết áp đo ở cổ chân trái
ABI phải Max (huyết áp cánh tay trái, huyết áp cánh tay phải)Huyết áp đo ở cổ chân phải
Đánh giá chỉ số: theo khuyến cáo của hiệp hội tim mạch Mỹ ( ACC/AHA), chỉ số ABI được đánh giá như sau: [17]
≥ 1,3: thành mạch không bị nén xẹp 0,91 – 1,3: bình thường
0,71 – 0,90: mức độ nhẹ 0,41 – 0,71: mức độ vừa < 0,40: mức độ nặng
Kết quả âm tính giả (ABI > 1,3) có thể xảy ra khi thành động mạch chày bị canxi hóa. Rối loạn này thường gặp ở bệnh nhân bị đái tháo đường, suy thận mạn phải lọc máu chu kỳ, hoặc bệnh nhân > 70 tuổi, sử dụng steroid lâu dài. Lúc này chúng ta phải đo chỉ số ngón chân – cánh tay ( TBI Toe Branchial Index) để đánh giá bệnh động mạch ngoại vi [27] vì các động mạch nhỏ ít bị ảnh hưởng bởi canxi hóa. Chỉ số ngón chân – cánh tay < 0,7 được chẩn đoán là có bệnh động mạch ngoại vi.
Siêu âm Doppler hệ mạch chi dưới 2 bên: Làm trên máy tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai, do cùng một bác sỹ
thực hiện. Ở người bình thường, sóng Doppler động mạch ngoại vi được thể hiện bằng sóng 3 pha. Hình ảnh sóng đi lên tương ứng với thì tâm thu của tim, tiếp đó là giai đoạn ngắn có hình ảnh sóng đảo chiều tương ứng với pha sớm của thì tâm trương, cuối cùng là hình ảnh sóng đi lên tương ứng với pha muộn của thì tâm trương. Giai đoạn sóng đảo chiều là kết quả của tình trạng tăng kháng trở thành mạch ngoại vi sẽ bị mất đi khi động mạch bị hẹp lại.
Chia ra 2 mức độ hẹp:
Hẹp < 50%
Hẹp ≥ 50%: thường mất hoàn toàn sóng đảo chiều Chụp MSCT mạch chi dưới
Xét nghiệm: Lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng sau 8-10h nhịn đói, các xét nghiệm bao gồm:
Định lượng Glucose máu bằng phương pháp so màu trên máy phân tích Hitachi 912.
HDL-C, LDL-C, triglyceride, Cholesterol: phương pháp định lượng bằng enzyme so màu.
HbA1C: Bằng phương pháp miễn dịch đo độ đục trên máy Hitachi 912. GOT, GPT, CRP, creatinin, urê, điện giải đồ.
Công thức máu.
2.4. Xử lý số liệu:
Phân tích và xử lý số liệu theo chương trình EPI 16.0
2.5. Quy trình nghiên cứu:
2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài
Tất cả bệnh nhân ĐTĐ type 2 điều trị nội trú đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
Đo chỉ số ABI ≤ 0,9 Không có triệu chứng lâm sàng Có triệu chứng lâm sàng
Siêu âm Doppler mạch chi dưới 2 bên
Hẹp ≥ 50%
- Chúng tôi chỉ tiến hành nghiên cứu khi được sự đồng ý tự nguyện hợp tác của các bệnh nhân trong diện nghiên cứu
- Đây là nghiên cứu mô tả, không có can thiệp do đó không ảnh hưởng đến tiến độ và kết quả điều trị của bệnh nhân
- Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại khoa Nội tiết với sự đồng ý của khoa và bệnh viện
- Chúng tôi cam kết tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực, giữ bí mật thông tin về bệnh nhân.
CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ
Bảng 1: Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu:
Nam/nữ Tuổi BMI HA tâm thu HA tâm trương Cholesterol toàn phần LDL - cho HDL - cho Triglyceride Đường máu HbA1c Thời gian bị ĐTĐ Hút thuốc lá
Bảng 2: Trung bình ABI của nhóm bệnh nhân nghiên cứu:
Bên phải Bên trái p
ABI trung bình
Sự khác biệt giữa ABI bên phải và ABI bên trái ( t =, p =
Bảng 3: Liên quan giữa giới và ABI
Nhóm bệnh nhân nghiên cứu
ABI p
Nhóm bệnh nhân nghiên cứu (N = ) ABI p Giới Nữ Nam
Sự khác biệt về giới giữa 2 nhóm ABI > 0,9 và ABI ≤ 0,9 (λ2, p = ).
Bảng4: Mối liên quan giữa giá trị của chỉ số ABI và triệu chứng lâm sàng
ABI
0,4 -0,7 0,7 – 0,9 0,9 – 1,3 Không triệu chứng
Đau cách hồi nhẹ
Đau cách hồi nặng đến vừa Đau khi nghỉ
Loét hoặc hoại tử
Bảng 4: Tỉ lệ bệnh ĐMNBCD theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ
Thời gian mắc ĐTĐ (năm) Số lượng %
<5 5-10 10-15 ≥15
λ2 = ; p
Bảng 5: Liên quan bệnh ĐMNBCD với tuổi bệnh nhân
< 50 50 – 69 ≥ 70 Không Bệnh ĐMNBCD
λ2 = ; p
Bảng 6: Liên quan giữa bệnh ĐMNBCD với HbA1c (%)
<7% ≥7%
Không bệnh ĐMNBCD Bệnh ĐMNBCD
λ2 = ; p Nhận xét:
Bảng 7: Liên quan giữa bệnh ĐMNBCD với LDL – cho (mmol/l)
< 2,6 ≥ 2,6 Không bệnh ĐMNBCD
Bệnh ĐMNBCD
Bảng 8: Liên quan bệnh ĐMNBCD với Triglyceride máu (mmol/l)
< 1,7 ≥ 1,7 Không bệnh ĐMNBCD
Bệnh ĐMNBCD
λ2 = ; p
Bảng 9: Liên quan giữa bệnh ĐMNBCD với hút thuốc lá
Không bao giờ Trước đây có hoặc
hiện có hút nhưng ít Nhiều Không bệnh ĐMNBCD Bệnh ĐMNBCD CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN
4.1. Bàn luận về tình hình mắc BĐMCD ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu4.2. Bàn luận về mối liên quan giữa giá trị của chỉ số ABI và các triệu 4.2. Bàn luận về mối liên quan giữa giá trị của chỉ số ABI và các triệu
chứng lâm sàng
4.3. Bàn luận về giá trị của chỉ số ABI trong đánh giá mức độ tổn thương BĐMCD ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 BĐMCD ở bệnh nhân ĐTĐ type 2
DỰ KIẾN KẾT LUẬN
Dự kiến kết luận theo kết quả nghiên cứu
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ
Phương pháp đo chỉ số cổ chân – cánh tay ( ABI) là phương pháp không xâm lấn, đơn giản, hiệu quả, không phụ thuộc vào chủ quan người làm, nên được đưa vào áp dụng để sàng lọc, phát hiện sớm BĐMCD cho mọi bệnh nhân đái tháo đường typ 2.
1. Baxter GM, Polak JF. “Lower limb colour flow imaging: a comparison with ankle: brachial measurements and angiography”. Clin Radiol. 1993;47:91–95
2. Lijmer JG, Hunink MG, van den Dungen JJ, Loonstra J, Smit AJ. “ROC analysis of noninvasive tests for peripheral arterial disease”.
Ultrasound Med Biol. 1996;22:391–398
3. Feigelson HS, Criqui MH, Fronek A, Langer RD, Molgaard CA. “Screening for peripheral arterial disease: the sensitivity, specificity, and predictive value of noninvasive tests in a defined population”. Am J Epidemiol. 1994;140:526–534
4. Guo X, Li J, Pang W, Zhao M, Luo Y, Sun Y, et al. “Sensitivity and specificity of ankle-brachial index for detecting angiographic stenosis of peripheral arteries”. Circ J. 2008;72:605–610
5. McDermott MM, Mehta S, Greenland P. “Exertional leg symptoms other than intermittent claudication are common in peripheral arterial disease”. Arch Intern Med. 1999;159:387–392
6. Belch J, MacCuish A, Campbell I, Cobbe S, Taylor R, Prescott R, et al. “The POPADAD trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease”. BMJ. 2008;337:a1840
7. Leizorovicz A, Becker F. “Oral buflomedil in the prevention of cardiovascular events in patients with peripheral arterial obstructive disease”. Circulation. 2008;117:816–822
8. Feringa HH, Karagiannis SE, van Waning VH, Boersma E, Schouten O, Bax JJ, et al. “The effect of intensified lipid-lowering
9. Vermeulen EG, Stehouwer CD, Twisk JW, van den Be M, de Jong SC, Mackaay AJ, et al. “Effect of homocysteine-lowering treatment with folic acid plus vitamin B6 on progression of subclinical atherosclerosis”.
Lancet. 2000;355:517–522
10. “A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE)”. Lancet. 1996;348:1329–1339
11. O’Hare AM, Katz R, Shlipak MG, Cushman M, Newman AB.
“Mortality and cardiovascular risk across the ankle-arm index spectrum”. Circulation. 2006;113:388–393
12. Fowkes FG, Murray GD, Butcher I, Heald CL, Lee RJ, Chambless LE, et al. “Ankle brachial index combined with Framingham risk score to predict cardiovascular events and mortality”. JAMA. 2008;300:197–208
13. Gornik HL. “Rethinking the morbidity of peripheral arterial disease and the normal ankle-brachial index”. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1063–1064
14. Greenland P, Abrams J, Aurigemma GP, Bond MG, Clark LT, Criqui MH. “Prevention conference V”. Circulation. 2000;101:E16–E22
15. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, et al. “Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II)”. J Vasc Surg. 2007;45(Suppl. S):S5–S67
16. “Peripheral arterial disease in people with diabetes”. Diabetes Care. 2003;26:3333–3341
17. Holland-Letz T, Endres HG, Biedermann S, Mahn M, Kunert J, Groh S, et al. “Reproducibility and reliability of the ankle-brachial
18. Engvall J, Nylander E, Wranne B. “Arm and ankle blood pressure response to treadmill exercise in normal people”. Clin Physiol. 1989;9:517–524
19. Schroder F, Diehm N, Kareem S, Ames M, Pira A, Zwettler U, et al. “A modified calculation of ankle-brachial pressure index is far more sensitive in the detection of peripheral arterial disease”. J Vasc Surg. 2006;44:531–536
20. Espinola-Klein C, Rupprecht HJ, Bickel C, Lackner K, Savvidis S, Messow CM, et al. “Different calculations of ankle-brachial index and their impact on cardiovascular risk prediction”. Circulation. 2008;118:961–967
21. Lange SF, Trampisch HJ, Pittrow D, Darius H, Mahn M, Allenberg JR, et al. “Profound influence of different methods for determination of the ankle brachial index on the prevalence estimate of peripheral arterial disease”. BMC Public Health. 2007;7:147
22. Pan CR, Staessen JA, Li Y, Wang JG. “Comparison of three measures of the ankle-brachial blood pressure index in a general population”.
Hypertens Res. 2007;30:555–561
23. Jeelani NU, Braithwaite BD, Tomlin C, MacSweeney ST. “Variation of method for measurement of brachial artery pressure significantly affects ankle-brachial pressure index values”. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000;20:25–28
24. Beckman JA, Higgins CO, Gerhard-Herman M. “Automated oscillometric determination of the ankle-brachial index provides accuracy necessary for office practice”. Hypertension. 2006;47:35–38
determination of ankle-brachial index using an automatic blood pressure device”. Angiology. 2004;55:127–134
26. Nukumizu Y, Matsushita M, Sakurai T, Kobayashi M, Nishikimi N, Komori K. “Comparison of Doppler and oscillometric ankle blood pressure measurement in patients with angiographically documented lower extremity arterial occlusive disease”. Angiology. 2007;58:303–308
27. Clairotte C, Retout S, Potier L, Roussel R, Escoubet B. “Automated ankle-brachial pressure index measurement by clinical staff for peripheral arterial disease diagnosis in nondiabetic and diabetic patients”. Diabetes Care. 2009;32:1231–1236
28. McDermott MM, Liu K, Criqui MH, Ruth K, Goff D, Saad MF.
“Ankle-brachial index and subclinical cardiac and carotid disease”. Am J Epidemiol. 2005;162:33–41
29. Wang JC, Criqui MH, Denenberg JO, McDermott MM, Golomb BA, Fronek A. “Exertional leg pain in patients with and without peripheral arterial disease”. Circulation. 2005;112:3501–3508
30. Gregg EW, Sorlie P, Paulose-Ram R, Gu Q, Eberhardt MS, Wolz M, et al. “Prevalence of lower-extremity disease in the US adult population >40 years of age with and without diabetes”. Diabetes Care. 2004;27:1591–1597
31. Norman PE, Davis WA, Bruce DG, Davis TM. “Peripheral arterial