Phản xạ giác mạc Phản xạ giác mạc tốt Giảm phản xạ giác mạc Không có phản xạ giác mạc Tổng số Hở mi do liệt dây thần kinh VII 6 11 5 22 Tỉ lệ % 27,3% 50% 22,7% 100%
Nhóm bệnh nhân hở mi do liệt dây thần kinh VII có 6 bệnh nhân có phản xạ giác mạc tốt chiếm tỉ lệ 27,3%, 11 bệnh nhân bị giảm phản xạ giác mạc chiếm tỉ lệ 50%, 5 bệnh nhân không có phản xạ giác mạc chiếm tỉ lệ 22,7%. Nh vậy ta thấy đa số các bệnh nhân bị ảnh hởng phản xạ giác mạc (16 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 77,3%). 3.2.5.4. Chức năng tiết nớc mắt. Bảng 3.10. Chức năng tiết nớc mắt. Chức năng tiết nớc mắt Tiết nớc mắt bình th- ờng Giảm tiết nớc mắt Tổng số Hở mi do liệt dây thần kinh VII 8 14 22 Tỉ lệ % 36,4% 63,6% 100%
Nhóm bệnh nhân có triệu chứng tiết nớc mắt bình thờng là 8 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 36,4%. Nhóm bệnh nhân bị giảm tiết nớc mắt là 14 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 63,6%. Nh vậy nhóm bệnh nhân bị giảm tiết nớc mắt chiếm tỉ lệ cao hơn.
42
3.3. Liên quan giữa tình trạng hở mi và tổn thơng bề mặt nhãn cầu. cầu.
3.3.1. Liên quan giữa khả năng nhắm mắt và tổn thơng bề mặt nhãn cầu.
Bảng 3.11. Liên quan giữa khả năng nhắm mắt và tổn thơng bề mặt nhãn cầu.
Tổn thơng kết giác
mạc Khả
Viêm kết mạc Viêm kết giác mạc Viêm loét giác mạc Tổng số
n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % Lộ củng mạc 16 55,2 13 44,8 2 9 100 Lộ 1/2 giác mạc 2 8,3 13 54,2 9 37,5 2 4 100 Lộ toàn bộ giác mạc 1 20 4 80 5 100 Tỉ lệ % 18 31 27 46,6 13 22,4 58 100
Nhóm bệnh nhân khi nhắm mắt chỉ bị lộ củng mạc không có bệnh nhân nào bị viêm loét giác mạc, có 13 bệnh nhân bị viêm kết giác mạc chiếm tỉ lệ 44,8%, 16 bệnh nhân chỉ bị viêm kết mạc chiếm tỉ lệ 55,2%. Nhóm bệnh nhân khi nhắm mắt lộ 1/2 giác mạc thì đa số bệnh nhân bị tổn thơng giác mạc, trong đó 13 bệnh nhân bị viêm kết giác mạc chiếm tỉ lệ 54,2% và 9 bệnh nhân bị loét giác mạc chiếm tỉ lệ 37,5%. Nhóm bệnh nhân bị lộ toàn bộ giác mạc có 4 bệnh nhân bị loét giác mạc chiếm tỉ lệ 80%.
3.3.2. Liên quan giữa chức năng dây thần kinh VII và tổn thơng bề mặt nhãn cầu. nhãn cầu.
3.3.2.1. Liên quan giữa khả năng chớp mắt và tổn thơng bề mặt nhãn cầu.Bảng 3.12. Liên quan giữa khả năng chớp mắt và tổn thơng bề mặt nhãn Bảng 3.12. Liên quan giữa khả năng chớp mắt và tổn thơng bề mặt nhãn
cầu. Tổn thơng kết giác mạc Viêm kết mạc Viêm kết giác mạc
Viêm loét giác
mạc Tổng số n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % Rất kém 1 100 1 4,5 Kém 6 60 4 40 10 45,5 Trung bình 1 11,1 8 88,9 9 40,9 Tốt 1 50 1 50 2 9,1 Tổng số 2 9,1 15 68,2 5 22,7 22 100
44
Tất cả các bệnh nhân có khả năng chớp mắt rất kém và kém đều bị tổn thơng giác mạc trong đó 5 bệnh nhân có viêm loét giác mạc. Nhóm bệnh nhân có khả năng chớp mắt trung bình đa số bị viêm kết giác mạc (8 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 89%). Nhóm bệnh nhân có khả năng chớp mắt tốt không có bệnh nhân nào bị viêm loét giác mạc.
3.3.2.2. Liên quan giữa chức năng tiết nớc mắt và tổn thơng bề mặt nhãn cầu. cầu.
Bảng 3.13. Liên quan giữa chức năng tiết nớc mắt và tổn thơng bề mặt nhãn cầu.
Tổn thơng kết giác
mạc
Viêm kết
mạc Viêm kết giác mạc Viêm loét giác mạc Tổng số n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % Tiết nớc mắt bình thờng 1 50 6 40 1 20 8 36,4 Giảm tiết nớc mắt 1 50 9 60 4 80 14 63,6 Tổng số 2 100 15 100 5 100 22 100
Trong 15 bệnh nhân bị viêm kết giác mạc có 6 bệnh nhân chức năng tiết nớc mắt bình thờng chiếm tỉ lệ 40%, 9 bệnh nhân bị giảm tiết nớc mắt chiếm tỉ lệ 60%. Trong 5 bệnh nhân bị viêm loét giác mạc có 1 bệnh nhân chức năng tiết nớc mắt bình thờng chiếm tỉ lệ 20%, 4 bệnh nhân bị giảm tiết nớc mắt chiếm tỉ lệ 80%.
3.3.2.3. Liên quan giữa phản xạ giác mạc và tổn thơng bề mặt nhãn cầuBảng 3.14. Liên quan giữa phản xạ giác mạc và tổn thơng bề mặt nhãn Bảng 3.14. Liên quan giữa phản xạ giác mạc và tổn thơng bề mặt nhãn
cầu. Tổn thơng kết giác mạc Phản Viêm kết mạc Viêm kết giác mạc Viêm loét giác mạc Tổng số n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % Phản xạ giác mạc tốt 2 40 3 60 6 22,7 Giảm phản xạ giác mạc 10 90,9 1 9,1 11 50 Không có phản xạ giác mạc 2 33,3 4 66,7 6 27,3 Tổng số 2 9,1 15 68,2 5 22,7 22 100
Nhóm bệnh nhân có phản xạ giác mạc tốt không có bệnh nhân nào bị viêm loét giác mạc. Nhóm bệnh nhân bị giảm phản xạ giác mạc thì tất cả các bệnh nhân đều bị tổn thơng giác mạc trong đó có 1 bệnh nhân bị viêm loét giác mạc chiếm tỉ lệ 9,1 %. Nhóm bệnh nhân bị mất phản xạ giác mạc có 4 bệnh nhân bị viêm loét giác mạc chiếm tỉ lệ 66,7%, 2 bệnh nhân bị viêm kết giác mạc chiếm tỉ lệ 33,3%.
46
3.3.2.4. Liên quan giữa chức năng cơ vòng mi và tổn thơng bề mặt nhãn cầu. cầu.
Bảng 3.15. Liên quan giữa chức năng cơ vòng mi và tổn thơng bề mặt nhãn cầu. Tổn thơng kết giác mạc Viêm kết mạc Viêm kết giác mạc Viêm loét giác mạc Tổng số n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % Độ 1 3 50 3 50 6 27,3 Độ 2 2 12,5 12 75 2 12,5 16 72,7 Độ 3->Độ 5 Tổng số 2 9,1 15 68,2 5 22,7 22 100
Tất cả các bệnh nhân hở mi do liệt dây thần kinh VII có chức năng cơ vòng mi ở độ 1 thì đều có tổn thơng giác mạc, trong đó có 3 bệnh nhân bị viêm kết giác mạc chiếm tỉ lệ 50% và 3 bệnh nhân có loét giác mạc chiếm tỉ lệ 50%. Với các bệnh nhân có chức năng cơ vòng mi ở độ 2 thì nhóm bệnh nhân bị viêm kết giác mạc chiếm tỉ lệ cao nhất (12 bệnh nhân với tỉ lệ 75%).
3.4. Nguyên nhân hở mi.
Nguyên nhân Số BN Tỉ lệ % Do liệt dây thần kinh mặt Liệt Bell 2 9,1 Chấn thơng sọ não 2 9,1
Gãy xơng thái dơng 4 18,2
Sau mổ u não 6 27,3
Gãy xơng gò má 1 4,5
Khối u vùng mang tai 1 4,5
Tai biến mạch máu não 1 4,5
Nhiễm trùng 3 13,7
Không rõ nguyên nhân 2 9,1
Tổng số BN 22 100 Do nguyên nhân mi mắt Sẹo mi do chấn thơng cơ học Chấn thơng sau TNLĐ 14 36,8 Chấn thơng sau TNGT 9 23,7 Sẹo mi do bỏng Bỏng acid 3 7,9 Bỏng nhiệt 6 15,8 Biến chứng phẫu thuật mi mắt Sau mổ cắt u mi 2 5,3 Sau mổ quặm 1 2,6 Sau mổ sụp mi 2 5,3
Sau mổ nối lệ quản 1 2,6
Tổng số BN 38 100
Nguyên nhân hở mi do liệt dây thần kinh VII hay gặp nhất là sau chấn thơng dây thần kinh VII gồm 6 bệnh nhân sau mổ khối u não (27,3%), 2 bệnh nhân sau chấn thơng sọ não (9,1%), 4 bệnh nhân sau chấn thơng gãy xơng thái
48
dơng (18,2%) và 1 bệnh nhân sau gãy xơng gò má (4,5%). Các nguyên nhân hay gặp tiếp theo là liệt thần kinh VII do nhiễm trùng (3 bệnh nhân với tỉ lệ 13,7%), liệt Bell (2 bệnh nhân với tỉ lệ 9,1%).Có 1 bệnh nhân bị liệt thần kinh VII sau tai biến mạch máu não và 2 bệnh nhân bị từ nhỏ không rõ nguyên nhân.
Nhóm hở mi do sẹo mi chấn thơng cơ học thì hay gặp nhất là chấn th- ơng sau tai nạn lao động (14 bệnh nhân với tỉ lệ 36,8%), còn lại là 9 bệnh nhân bị chấn thơng sau tai nạn giao thông (23,7%). Các bệnh nhân hở mi do sẹo bỏng thì đa phần là do bỏng nhiệt (6 bệnh nhân với tỉ lệ 15,8%), có 3 bệnh nhân bị hở mi sau bỏng acid (9,7%). Các phẫu thuật mi gây ra biến chứng hở mi gồm 2 bệnh nhân sau mổ cắt u mi (5,3%), 2 bệnh nhân sau mổ sụp mi (5,3%), 1 bệnh nhân sau mổ quặm (2,6%) và 1 bệnh nhân sau mổ tạo hình nối lệ quản.
Chơng 4
Bàn luận
4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu.
4.1.1. Đặc điểm về tuổi.
Trong nghiên cứu này độ tuổi trung bình của bệnh nhân bị hở mi là 44,3, tuổi thấp nhất là 17, tuổi cao nhất là 90. Nhóm hở mi do liệt dây thần kinh VII thì độ tuổi trung bình là 47,3, nhóm tuổi hay gặp nhất trong nhóm hở mi do liệt dây thần kinh VII là từ 20 đến 60 tuổi.
Nghiên cứu 22 bệnh nhân bị hở mi do liệt dây thần kinh VII của Bladen năm 2012 và trên 18 bệnh nhân của Mullner năm 1997 thì độ tuổi trung bình là 62 và 66, nhóm tuổi hay gặp là từ 40 đến 60 và trên 60 tuổi. Nghiên cứu của chúng tôi gặp ở những bệnh nhân trẻ hơn. Có sự khác biệt này có thể do các nghiên cứu của các tác giả đợc tiến hành ở Anh và Hà Lan, nơi các bệnh nhân có tuổi thọ cao hơn.
Từ bảng 3.1 chúng tôi thấy phần lớn bệnh nhân hở mi do sẹo mi chấn thơng cơ học từ 20 đến 40. Đây là độ tuổi lao động nên dễ bị các chấn thơng cơ học do tai nạn lao động hay do tai nạn giao thông. Cũng nh vậy các bệnh nhân bị hở mi sau bỏng đa số ở trong độ tuổi lao động từ 20 đến 40 do bị bỏng nhiệt khi tiếp xúc với nhiệt độ cao trong lao động. Các tác giả Malhotra và Sheikh cũng nhận xét bỏng nhiệt gây ra hở mi hay gặp ở độ tuổi này. Nhóm bệnh nhân hở mi do biến chứng phẫu thuật mi gặp ở mọi lứa tuổi do các phẫu thuật ở mi mắt có thể gặp ở nhiều lứa tuổi.
4.1.2. Đặc điểm về giới.
Nghiên cứu 60 bệnh nhân hở mi chúng tôi nhận thấy số bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ, tỉ lệ nam/nữ =1,72. Trong các nhóm nguyên nhân
50
liệt dây thần kinh VII và sẹo mi do chấn thơng cơ học thì tỉ lệ nam/nữ là 2,1 và 1,9. Theo các tác giả Châu Âu thì tỉ lệ nam/nữ ít hơn . Có thể trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân là nam giới bị chấn thơng vùng đầu mặt gây liệt dây VII và chấn thơng cơ học do tai nạn giao thông chiếm tỉ lệ cao. Các nhóm nguyên nhân sẹo mi do bỏng và biến chứng phẫu thuật mi trong nghiên cứu của chúng tôi không thấy sự khác biệt về giới.
4.2. Đặc điểm lâm sàng hở mi.
4.2.1. Triệu chứng cơ năng.
Nghiên cứu của chúng tôi trên 60 bệnh nhân hở mi thì thấy triệu chứng chảy nớc mắt xuất hiện nhiều nhất ở 39 bệnh nhân, tiếp theo là các triệu chứng nhìn mờ và đau. Do các bệnh nhân bị hở mi do sẹo mi chấn thơng cơ học thờng gặp ở mi dới dẫn đến ngửa mi và không giữ đợc nớc mắt, với các bệnh nhân hở mi do liệt dây VII thì bơm nớc mắt không hoạt động do cơ vòng mi bị liệt và mất trơng lực. Những bệnh nhân bị bỏng mi mắt kèm theo gây tổn thơng điểm lệ làm cho lệ đạo bị tắc. Ngoài ra khi hở mi thì bề mặt nhãn cầu bị kích thích liên tục làm tăng lợng nớc mắt phản xạ .
Các triệu chứng đau, nhìn mờ và chảy nớc mắt đều hay gặp ở nhóm hở mi do liệt dây thần kinh VII. Hở mi do liệt dây VII hay gặp ở mi trên có vai trò quan trọng giúp bảo vệ bề mặt nhãn cầu, do đó những tổn thơng kết giác mạc sẽ gây ra triệu chứng đau và nhìn mờ. Nghiên cứu của tác giả Phạm Trọng Văn về phẫu thuật điều trị hở mi cũng cho thấy các triệu chứng nhìn mờ và đau xuất hiện ở đa số các bệnh nhân trớc mổ.
Nghiên cứu của Hassan và Frueh năm 2005 trên 34 bệnh nhân hở mi do liệt dây VII cũng cho thấy triệu chứng hay gặp nhất là chảy nớc mắt. Nghiên cứu của các tác giả Mullner và Langman năm 1997 thì các triệu chứng hay gặp là chảy nớc mắt và nhìn mờ.
4.2.2. Phân bố vị trí hở mi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ hở mi do liệt dây thần kinh VII gặp ở hai mắt là nh nhau. Tỉ lệ này trong nghiên cứu của các tác giả trên thế giới có sự khác nhau. Nghiên cứu của Aggarwal tại ấn Độ thì tỉ lệ gặp ở mắt phải là 70%, nghiên cứu của các tác giả Anh và Mỹ thì tỉ lệ gặp ở mắt trái lại nhiều hơn mắt phải.
Các bệnh nhân bị hở mi do sẹo mi sau chấn thơng cơ học thờng gặp do sẹo gây co kéo da mi dới. Nghiên cứu của chúng tôi cũng gặp với tỉ lệ cao 78,3%. Tỉ lệ gặp chấn thơng cơ học ở mi trên và mi dới không có nhiều sự khác biệt tuy nhiên những chấn thơng ở mi dới thờng dễ để lại sẹo co kéo gây hở mi. Do kích thớc từ nếp gấp mi đến bờ mi của mi dới nhỏ hơn nên khả năng bù trừ khi bị sẹo gây co kéo cũng kém hơn so với mi trên. Nghiên cứu của tác giả Phạm Trọng Văn đa số các bệnh nhân cũng bị sẹo mi gây hở mi do mi dới . Với các bệnh nhân hở mi do liệt dây thần kinh VII chúng tôi lại thấy hay gặp do mi trên bị hạn chế vận động do liệt (86,4%) ,điều này chứng tỏ bệnh nhân hay bị liệt nhánh thần kinh dây VII chi phối cho mi trên hơn. Nghiên cứu của các tác giả trên thế giới cũng cho thấy tỉ lệ gặp đa số ở mi trên trong hở mi do liệt thần kinh VII, các nghiên cứu phẫu thuật điều trị hở mi do liệt dây VII cũng tập trung phần lớn vào điều trị mi trên .
Theo các tác giả Malhotra và Dheansa thì các chấn thơng mi mắt do bỏng nhiệt hay bỏng acid thì tổn thơng thờng gặp ở cả hai mi do bệnh nhân có phản xạ nhắm mắt bảo vệ nhãn cầu và do tính chất bỏng thờng gây tổn thơng trên diện rộng . Nghiên cứu của chúng tôi cũng gặp số bệnh nhân hở mi do bỏng bị tổn thơng cả hai mi với tỉ lệ cao(77,8%). Các bệnh nhân hở mi do biến chứng phẫu thuật mi có thể gặp ở mi trên hay mi dới do các phẫu thuật tạo hình mi có thể ở cả hai mi.
52
4.2.3. Đánh giá khả năng nhắm mắt.
Chúng tôi đánh giá khả năng nhắm mắt trong nghiên cứu này bằng khả năng che phủ bề mặt nhãn cầu của mi mắt. Từ bảng 3.5 chúng tôi thấy trong nguyên nhân hở mi do liệt dây thần kinh VII thì hầu hết các bệnh nhân bị lộ một phần giác mạc, nhóm bệnh nhân khi nhắm mắt chỉ lộ củng mạc chiếm tỉ lệ thấp hơn 31,8%. Nghiên cứu của Chepeha, Yoo và Birt thì 87,5% bệnh nhân bị lộ giác mạc từ nhẹ đến nặng khi nhắm mắt. Nghiên cứu của nhóm tác giả Aggarwal, Naik và Honavar trên 29 bệnh nhân hở mi do liệt thần kinh 7 ở ấn Độ thì 51,7% bệnh nhân bị lộ từ 1/2 giác củng mạc đến lộ toàn bộ giác mạc. Động tác nhắm mắt chỉ do cơ vòng mi chi phối nên khi bị liệt cơ vòng mi thờng dẫn đến khả năng nhắm mắt kém gây hở giác mạc nhiều. Ngoài ra liệt dây thần kinh VII có thể kèm theo hiện tợng Bell kém khiến nhãn cầu không đa lên trên khi nhắm mắt, điều này cũng làm tăng tỉ lệ hở giác củng mạc.
Trong 23 bệnh nhân hở mi do sẹo mi chấn thơng cơ học thì nhóm bệnh nhân chỉ lộ củng mạc khi nhắm mắt chiếm đa số (73,9%). Trong nghiên cứu của chúng tôi đa phần các bệnh nhân bị tổn thơng sẹo co kéo mi dới nên khả