4.4.1.Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng thường gặp của BPTNMT là ho và khạc đờm mạn tính, ở giai đoạn muộn bệnh nhân thường kèm theo khó thở. Trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng triệu chứng cơ năng hay gặp nhất là khó thở khi gắng sức(87,3%), Khạc đờm mạn tính(74,7%), ho mạn tính( 62,1%), tức ngực( 27,8%); khó thở khi nghỉ( 13,1%); sốt( 3.7%). Kết quả của chúng tôi tương tự như kết quả của tác giả Lê Thi Huyền Trang( 2007, n=76) ho( 76,6%), Khó thở khi gắng sức( 90,2%), tức ngực ( 54%) và thấp hơn kết quả nghiên cứu của tác giả Vũ Duy Thướng( 2008, n=30) khó thở( 100%),
Khạc đờm( 74,3%). Điều này được lý giải nhóm nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân BPTNMT ở giai đoạn ổn định.
Khi thăm khám lâm sàng các triệu chứng nổi bật nhất là triệu chứng tăng tần số thở > 20 lần/ phút lúc nghỉ (75,8%) và RRPN giảm( 43,6%).Các đối tượng có triệu chứng lồng ngực hình thùng( 14,7%), phù chân(19%), gan to(6,3%) mắt lồi( 2,1%), Hatzer dương tính(6,8%)
Các triệu chứng ; ran ngáy( 37,9%), ran ẩm (34,2%),ran rít( 31,1)%; ran nổ(13,1%). Kết quả của chúng tôi thấp hơn với kết quả của các tác giả Phan Thị Hạnh( 2012, n=60) lồng ngực hình thùng 76,7%; RRPN giảm 56,7%; gan to (31,7%), phù chân( 15%); ran rít( 70%); ran ngáy (68,3%). Của tác giả Nguyễn Thanh Thủy( 2013, n=112) ran rít( 53,6%); ran ngáy( 66,1%); gan to( 18,8%); %), Hatzer dương tính(15,2%). Điều này là phù hợp vì hai nghiên cứu trên là nghiên cứu nhóm bệnh nhân đang nằm viện có đợt cấp của BPTNMT do đó có triệu chứng hô hấp và diễn biến bệnh nặng hơn so với nhóm nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định.
4.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
4.4.2.1 Triệu chứng trên X quang tim phổi thẳng (n=190)
X- quang không có giá trị chẩn đoán xác định bệnh nhưng có giá trị trong chẩn đoán biến chứng và chẩn đoán phân biệt BPTNMT[3],[29],[31],[33] Trong nghiên cứu của chúng tôi, các hình ảnh tổn thương trên phim X- quang gặp là: Hình ảnh phổi bẩn thường gặp nhất : 74,7%. Dày thành phế quản: 28,4%: 9,5%,tim to toàn bộ. Khí phế thũng gặp với tỷ lệ: khoang gian sườn giãn rộng: 27,4%; tim hình giọt nước: 18,4%; vòm hoành hình bậc thang: 14,7%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Lê thị Vân Anh (2006, n=34), hình phổi bẩn (82,3%); vòm hoành hình bậc thang
(11,8%). Tim to toàn bộ ( 8,8 %). Nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Oanh( 2013, n=100): dấu hiệu khí phế thũng gặp ở 67%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có đám mờ trên phim phổi, không ghi nhận bệnh nhân nào có khối u trên phim phổi( 2 bệnh nhân trong nghiên cứu có ung thư đại tràng).
4.4.2.2.Triệu chứng trên điện tâm đồ( n= 167)
BPTNMT gây ảnh hưởng chủ yếu tại phổi song nó cũng gây ra nhiều bệnh lý toàn thân như bệnh lý tim mạch( dày thất phải, suy tim phải, suy tim toàn bộ, tăng áp lực động mạch phổi).
Điện tâm đồ là xét nghiệm không bắt buộc nhưng cần thiết ở bệnh nhân BPTNMT giúp phát hiện tình trạng phì đại tim phải, loạn nhịp tim, suy vành giúp cho tiên lượng. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 167/190 bệnh nhân được ghi điện tim đồ. Triệu chứng thường gặp nhất: 23,8% bệnh nhân có dấu hiệu tâm phế mạn trên điện tim trong đó 17,4 % dày nhĩ phải, 5,3 % dày thất phải, 1,1% có cả dày nhĩ phải và dày thất phải 1,1%, dấu hiệu nhịp tim nhanh > 120 chu kỳ/ phút gặp với tỷ lệ 20,4%; 8,3% bệnh nhân có rối loạn nhịp tim. Nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy Nga ( 2007,n=67) bệnh nhân có dấu hiệu tâm phế mạn trên điện tim là 35,8%; của Nguyễn Thị Kim Oanh( 2013, n=100) là 75%; . Điều này được giải thích do nhóm bệnh nhân của 2 nghiên cứu trên là bệnh nhân nặng hơn nằm điều trị nội trú.
4.4.2.3. Siêu âm tim( n=74)
Biến chứng của BPTNMT thường là tâm phế mạn, mà khởi đầu là tăng áp động mạch phổi. Tiến triển thường khó nhận biết trên lâm sàng và các xét nghiệm thông thường[3],[16],[33]. Tăng áp động mạch phổi tác động chủ yếu
lên thất phải và có sự liên hệ chặt chẽ giữa độ trầm trọng của tăng áp động mạch phổi với suy tim phải. Tăng áp động mạch phổi ở bệnh nhân BPTNMT là do suy hô hấp mạn tính, đặc điểm của tăng áp động mạch phổi ở BPTNMT chủ yếu là tăng áp động mạch phổi nhẹ. Siêu âm tim Doppler cho phép đánh giá các biểu hiện sớm về hình thái, chức năng thất phải, áp lực động mạch phổi. Giúp cho việc đánh giá và tiên lượng bệnh tốt hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 74/190 bệnh nhân được làm siêu âm tim Doppler. Tỷ lệ bệnh nhân có tăng áp động mạch phổi trên siêu âm tim (47/65) 72,3%. Tăng áp động mạch phổi nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất (43/65) 66,2%, tăng áp động mạch phổi vừa (4/65) 6,1% không có bệnh nhân nào tăng áp động mạch phổi nặng, ALĐMP trung bình: 31,17 ± 8,9. Tỷ lệ giãn thất phải trên siêu âm tim là 19/ 65 (29,2%), ĐKTPTTr trung bình: 18,8 ± 4,3
Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của tác giả Nguyễn Thị Thúy Nga ( 2007) ( n= 67): 70,2% có tăng ALĐMP, ĐKTPTTr trung bình: 23,2 ± 4,2. Của tác giả Nguyễn Cửu Long ( 2002, n=30), 73,3% có tăng ALĐMP; Hoàng Đức Bách (2009, n=) có 65% có tăng ALĐMP.
4.2. Đánh giá mức độ nghiêm trọng của giới hạn lưu lượng khí, tiền sử
đợt cấp và bệnh đồng mắc
4.2.1.Kết quả của chức năng thông khí
Thăm dò chức năng thông khí phổi có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán xác định, trong phân chia giai đoạn, theo dõi và tiên lượng bệnh. Thăm dò chức năng thông khí có thể phát hiện được rối loạn thông khí tắc nghẽn khi chỉ mới tổn thương ở đường thở nhỏ. Điều này giúp chẩn đoán sớm khi bệnh chưa có biểu hiện lâm sàng. Để thăm dò đường thở nhỏ người ta đo lưu lượng thở ra tối đa ở một số thời điểm( V25, V50, V75) hoặc MEF25-75%. Khi có tắc nghẽn đường thở nhỏ thì các chỉ số trên đều giảm[3],[12],[33].
Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại phòng khám quản lý bệnh phổi tắc nghẽn, các đối tượng được đưa vào nghiên cứu sau khi được thăm dò chức năng thông khí phổi, được làm test HPPQ với 400µg Salbutamol, chỉ những bệnh nhân sau test HPPQ, FEV1/ VC< 70% mới được chẩn đoán là mắc
BPTNMT, những trường hợp này sau đó được chụp X- quang tim phổi để loại trừ các bệnh phổi khác cũng gây tra rối loạn TKTN. Những trường hợp
FEV1/VC > 70% được chẩn đoán hen phế quản chúng tôi loại khỏi nghiên cứu.
Kết quả đo CNTK của nhóm đối tượng nghiên cứu cho thấy có sự sụt giảm của các thông số , FVC, Gaensler, FEV1 và MEF25-75 tính theo % dự đoán và tính theo lít đều giảm dưới mức bình thường( dao động trong khoảng 23,3- 70,8% trị số lý thuyết). FEV1 trước test là 43,2 ± 15,5 % sau test là 45,9± 15,9 % . Giá trị trung bình của chỉ số Gaensler trước test HPPQ là 47,4± 9,2 sau test HPPQ là 47,4± 9,5; MEF25-75 trước test HPPQ là 21,4± 11,1; sau test HPPQ là 23,2 ±12. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của tác giả Rosalin và cs ( 2008, n= 253) có FEV1 sau test là 44 ± 16%. Trương Thị Kim Nga( 2006, n= 150) % ;FEV1 trung bình: 35,9 ± 13,2; chỉ số Tiffneau: 54,9 ± 9,6; Chu thị Hạnh ( 2004, n=66) FEV1 trung bình: 34,6 ± 13,0.
Trong các thông số trên FEV1 được xem là đại diện cho chức năng thông khí phổi. Tắc nghẽn đường dẫn khí và mất các thành phần đàn hồi của phổi là hai yếu tố chính làm sụt giảm FEV1 trong BPTNMT. Đây cũng là chỉ số đáng tin cậy để theo dõi sự sụt giảm chức năng thông khí phổi theo thời gian và đánh giá tiên lượng[57]. Tỷ lệ Gaensler (FEV1/ FVC) được xem là quan trọng nhất để xác định tình trạng tắc nghẽn luồng khí, mặc dù có vấn đề chưa thống nhất có người lấy 75% là giới hạn dưới, có người lấy 70%. Tuy nhiên mốc <70% đã được Tổ chức y tế thế giới và Viện huyết học, Tim, Phổi
của Hoa Kỳ ủng hộ[76].Thông số MEF25-75 là đo lưu lượng tối đa trung bình thực hiện trong một động tác thở mạnh FVC, lưu lượng tính từ thời điểm 25%- 75% của FVC đã thở ra. Thông số này ngày càng được quan tâm vì là một thông số nhạy và sớm, giúp phát hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn ở giai đoạn đầu, khi hội chứng tắc nghẽn còn dễ điều trị và dễ hồi phục chức năng. Ở giai đoạn này các phế quản lớn chưa co hẹp, mới co các ống thở nhỏ ở ngoại vi, các thông số FEV1 và chỉ số Tiffneau vẫn bình thường, riêng MEF25-75 giảm có ý nghĩa. Tuy nhiên thông số này có nhược điểm biến thiên cao giữa các lần đo ở bệnh nhân có rối loạn TKTN. Chỉ tiêu này giảm khi đo được < 60% trị số lý thuyết[3],[31],[33].
Trị số FVC được ghi nhận là bị sụt giảm ở các bệnh nhân BPTNMT. Điều này được giải thích là do hiện tượng xẹp động học của đường dẫn khí. Tình trạng viêm đường dẫn khí trong BPTNMT dẫn đến hẹp, tăng kháng lực đường dẫn khí, và làm giảm áp lực mở đường dẫn khí. Đây là áp lực có tác dụng chống lại áp lực dương trong lồng ngực, vốn làm xẹp đường dẫn khí. Vì vậy, khi thở ra gắng sức, áp lực dương trong lồng ngực sẽ làm xẹp đường dẫn khí rất sớm và làm giảm FVC [3],[31],[33],[38].
4.2.2. Tần xuất đợt cấp/ năm
Đợt cấp là quá trình tự nhiên trong diễn biến BPTNMT, đợt cấp là nguyên nhân chính khiến nhiều bệnh nhân phải nhập viện.Đợt cấp gây ra bởi sự viêm nhiễm do vi khuẩn hoặc virus, các tác nhân môi trường hoặc các nhân tố khác chưa được biết. Trong đợt cấp có sự viêm bùng nổ, sự gia tăng tắc nghẽn, lưu lượng hô hấp giảm và gia tăng triệu chứng khó thở [60],[92]. Các tình trạng bệnh khác như viêm phổi, tắc mạch phổi, suy tim xung huyết có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm đợt cấp của BPTNMT. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bệnh nhân có đợt cấp thường xuyên có tỉ lệ tử vong cao hơn, chất lượng cuộc sống kém hơn, tăng viêm đường hô hấp và suy giảm nhanh chóng chức năng phổi so với những người đợt cấp ít thường xuyên hơn. Đợt cấp có liên quan đến viêm đường hô hấp, viêm toàn thân, thay đổi sinh lý, tăng ứ khí do nhiễm trùng hô hấp[92]. Theo thống kế số đợt cấp dao động từ 1-4 đợt / năm [51]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi số đợt cấp trung bình là 1,90 ± 1,37 / năm, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử 0-1 đợt cấp chiếm 51,6%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn của Nguyễn Thanh Thủy( 2013) số đợt cấp 2,45± 0,9, Phan Thị Hạnh( 2012) số đợt cấp 4,02 ± 2,56/ năm, của điều này được lý giải do nhóm bệnh nhân của 2 nghiên cứu trên là bệnh nhân nặng đang nằm viện. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Donadsol và cộng sự ( 2006) số đợt cấp trung bình: 2,5- 3 đợt/ năm, dao động từ 1- 4 đợt cấp/ năm tùy thuộc vào dân số nghiên cứu.
Kết quả nghiên cứu ECLIPSE trên 2138 bệnh nhân theo dõi đợt cấp trong 3 năm. Các đợt cấp xuất hiện thường xuyên hơn và mức độ nặng hơn khi mức độ nghiêm trọng của BPTNMT gia tăng, tỉ lệ trầm trọng gia tăng trong năm đầu tiên theo dõi là 0,85 mỗi người cho các bệnh nhân giai đoạn 2; 1,34 cho bệnh nhân giai đoạn 3 và 2,00 cho bệnh nhân giai đoạn 4. Yếu tố đơn độc tiên lượng đợt cấp tốt nhất trong tất cả các giai đoạn của BPTNMT chính là tiền sử mắc đợt cấp[60].
4.4.3. Các bệnh đồng mắc (n=190)
BPTNMT thường cùng tồn tại với các bệnh đi kèm. Ngoài ra các bệnh lý kèm gặp khác như tăng huyết áp, đái đường, loãng xương. Nguy cơ ung thư phổi cũng hay gặp ở BPTNMT và là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong ở những bệnh nhân nhẹ[54].Việc tầm soát, nhận biết được sớm các bệnh đồng mắc và có thái độ xử trí thích hợp sẽ góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống cũng
như tỷ lệ tử vong của BPTNMT. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 139/190 (73,1%) bệnh nhân có ít nhât một bệnh đồng mắc, bệnh tim mạch là bệnh đồng mắc chiếm tỷ lệ cao trong đó tăng huyết áp chiếm (98/ 190) 51,6%; rối loạn nhịp tim (8,4%); bệnh tim thiếu máu cục bộ (6,4%); viêm dạ dày 55/190 (28,9%), đái đường 15/190( 7,9%). Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của tổ chức COPD Foundation đăng trên tạp chí American Journal of Medicine năm 2009 trên 1000 bệnh nhân BPTNMT có 75 % bệnh nhân có bệnh đồng mắc trong đó tăng huyết áp nam- nữ: 57% - 53% , đái tháo đường nam- nữ: 26% - 25% , hội chứng trào ngược dạ dày thực quản ở nam- nữ: 60%- 68%. Nghiên cứu của Deluca- Ramos P (n= 572) cho thấy 53% bệnh nhân có tăng huyết áp, 7% bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ. Nghiên cứu Torch cho thấy nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân BPTNMT thường gặp là bệnh tim mạch(26%), ngoài yếu tố nguy cơ chính là thuốc lá, cả hai bệnh này còn có chung các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như tuổi cao và giảm hoạt động thể lực. Thuốc đồng vận β2 thường được dùng trong BPTNMT cũng góp phần làm tăng gánh hệ tim mạch do kích thích hệ tim mạch. Những thuốc này làm tăng tần số tim và huyết áp, làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim, tai biến mạch máu não và các rối loạn nhịp tim như rung nhĩ, nhịp nhĩ đa ổ. Bệnh đồng mắc là nguyên nhân dẫn đến tăng tần suất nhập viện, tăng tỉ lệ tử vong và chi phí điều trị BPTNMT. Việc phát hiện, điều trị sớm là các yếu tố quan trọng góp phần cải thiện kết cục lâm sàng của BPTNMT[54].
4.5. Biến chứng tâm phế mạn
Biến chứng tâm phế mạn thường gặp ở giai đoạn cuối của BPTNMT
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 59/ 190 (31,1%) bệnh nhân có biến chứng tâm phế mạn. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của tác giả Phạm
Thế Hưng (2011): 32,5%, thấp hơn kết quả của tác giả Nguyễn Thị Kim Oanh (2013) 75%, điều này được lý giải do bệnh nhân của nghiên cứu này là nhóm bệnh nhân nặng đang điều trị nội trú.
4.3.Kết quả đo lường CLCS- SK theo thang điểm CAT 4.3.1.Khó thở theo phân loại MRC
Khó thở là triệu chứng chính của BPTNMT, là mối quan tâm lớn nhất của người thầy thuốc cũng như bệnh nhân. Có vài bản câu hỏi điều tra đã được công nhận dùng để đánh giá các triệu chứng ở bệnh nhân, có thể sử dụng để phân loại các bệnh nhân có triệu chứng trầm trọng với các bệnh nhân có ít triệu chứng nghiêm trọng hơn. GOLD khuyến khích sử dụng bảng đánh giá MRC. MRC là thang đo mức độ khó thở theo hội đồng nghiên cứu y khoa Anh Quốc. Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy có sự tương quan giữa chi số hô hấp ký với mức độ khó thở MRC có ý nghĩa thống kê cao[8],[37], [57]. Trong nghiên cứu của chúng tôi điểm MRC = 0( 8,9%), MRC =1 (21,2%),MRC = 2(37,9%), MRC =3( 28,9%); MRC=4(3,2%). Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của Bartolome Celli va cs ( 2011, n= 6107) có 7% MRC=0; 42% MRC=1; 32% MRC= 2; 15% MRC=3; 3,4% MRC=4 Kết quả của chúng tôi thấp hơn của Trương Thị Kim Nga ( 2006, n=150): MRC 2-4 chiếm 83,5%, của Tạ Hữu Duy( 2011, n= 100) MRC 2-4 chiếm 77%. Điều này được lý giải nhóm nghiên cứu của chúng tôi phân bố bệnh nhân có cả 4 giai đoạn ( theo GOLD 2006) , trong khi đó ở các nghiên cứu trên chỉ có ở các giai đoạn 2,3,4 không có bệnh nhân ở giai đoạn 1.
4.3.2. Kết quả phỏng vấn CAT
Điều trị, quản lý BPTNMT chỉ có kết quả tối ưu nếu có được một công cụ đo lường chuẩn hóa, đáng tin cậy của tất cả các tác động của bệnh trên sức khỏe
của người bệnh[54],[81],[82]. CAT đã được xây dựng bởi nhiều chuyên gia quốc tế có kinh nghiệm trong việc xây dựng các bộ công cụ/ câu hỏi trong phỏng vấn người bệnh. CAT cung cấp khung thảo luận với người bệnh, giúp thầy thuốc phát hiện những tác động lớn nhất của BPTNMT trên sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày của người bệnh, lập kế hoạch điều trị và giúp người bệnh có được chất lượng cuộc sống tốt nhất(CATestonline. Org)
Thang điểm CAT là tổng điểm chung của các lĩnh vực nghiên cứu, thang điểm từ 0-40, điểm càng cao phản ánh tình trạng sức khỏe càng kém. Trong nghiên cứu của chúng tôi tổng điểm trung bình cho 8 lĩnh vực. Điểm CAT