- Di căn hạch: hạch ngã ba khí quản, hạch cựa khí quản, hạch
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán ung thư phổi lần vào viện trước. - Bệnh nhân UTP do di căn từ nơi khác đến.
- Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn không đồng ý tham gia vào nghiên cứu
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu mô tả cắt ngang.
Cỡ mẫu nghiên cứu: cỡ mẫu thuận tiện. 2.2.2. Nghiên cứu lâm sàng
- Tiền sử bệnh: hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, tiền sử gia đình.
- Lý do vào viện.
- Triệu chứng toàn thân: gầy sút cân, mệt mỏi, sốt, chán ăn…
- Triệu chứng cơ năng và thực thể: đau ngực, khó thở, ho khan, ho khạc đờm, ho máu.
Hội chứng cận ung thư: HC Pancoast - Tobias, HC Pierer - Marie…
2.2.3. Nghiên cứu cận lâm sàng
Chụp X quang phổi chuẩn: vị trí, hình ảnh tổn thương Chụp CLVT + Kích thước khối u trên phim CLVT Xét nghiệm lấy bệnh phẩm chẩn đoán MBH
o Nội soi phế quản chẩn đoán
o Sinh thiết xuyên thành ngực dưới cắt lớp vi tính. o Sinh thiết màng phổi (nếu có)
o Nội soi trung thất, nội soi màng phổi
o Chọc hạch, sinh thiết hạch ngoại vi (nếu có) Xét nghiêm cận lâm sàng đánh giá di căn
o Siêu âm ổ bụng, MRI sọ não, MRI các bộ phận khác được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai. o Xạ hình xương toàn thân, PET - CT toàn thân được thực
hiện tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai.
2.4.4. Cách thức tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên vào Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch từ 01 tháng 1 năm 2013 đến 30 tháng 8 năm 2013 được định hướng chẩn đoán là UTP, sẽ được hỏi bệnh, thăm khám và làm bệnh án theo mẫu bệnh án thống nhất được làm những xét nghiêm cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán.
2.4.4.1. Lâm sàng
Học viên trực tiếp khám bệnh và thu thập các số liệu cần thiết theo một mẫu bệnh án thống nhất ( phụ lục 1).
- Lý do vào viện.
- Thời gian từ khi bắt đầu xuất hiện triệu chứng đến khi đi khám bệnh. - Các triệu chứng cơ năng: ho khan, ho đờm, ho máu, đau ngực, khó thở,.. - Các triệu chứng toàn thân: sốt, mệt mỏi, gầy sút cân.
- Các triệu chứng thực thể
- Các triệu chứng liên quan đến sự xâm lấn, lan tỏa tại chỗ của u. - Những biểu hiện của ung thư di căn.
- Các hội chứng cận ung thư.
- Tiền sử gia đình: ông, bà, bố, mẹ, anh, chị, em ruột, con có ai bị UTP. - Tiền sử bản thân:
+ Hút thuốc lá, thuốc lào tính số bao - năm
+ Ảnh hưởng của môi trường, tiếp xúc chất độc hại: amiant, chất độc màu da cam.
+ Tiền sử có các bệnh đường hô hấp. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.4.4.2. Cận lâm sàng
XN cơ bản: bệnh nhân được tiến hành lấy máu làm XN công thức
máu, đông máu cơ bản, chức năng thận, men gan, điện giải đồ máu. Xem xét làm các marker ung thư tại khoa Huyết học và Hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai
Chụp X quang phổi chuẩn: Các dữ kiện được thu thập theo mẫu
bệnh án thống nhất, học viên cùng với thầy hướng dẫn đọc kết quả theo trình tự, có tham khảo kết quả đọc phim của các bác sĩ khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai.
+ Kích thước + Số lượng + Ranh giới u
+ Các hình ảnh tổn thương kèm theo ở thành ngực: màng phổi, khí quản, hạch rốn phổi, trung thất
Chụp CLVT ngực BN được chụp CLVT có khi tiêm thuốc cản
quang. Các kết quả được đọc theo mẫu phiếu CLVT với sự giúp đỡ của các bác sĩ khoa Chẩn đoán hình ảnh.
oHình ảnh u phổi: vị trí, kích thước u, các u vệ tinh.
oCác dấu hiệu liên quan đến sự xâm lấn, lan tỏa tại chỗ của u: hình ảnh xẹp phổi, dấu hiệu xâm lấn thành ngực, dấu hiệu xâm lấn màng phổi và các thành phần khác trong trung thất.
oHình ảnh hạch rốn phổi, hạch trung thất cùng bên, đối bên với u. oHình ảnh di căn các cơ quan lân cận: gan, tuyến thượng thận.
Tùy theo tình trạng bệnh nhân, vị trí khối u, có thể tiến hành các biện pháp thăm dò chẩn đoán, lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học. Ưu tiên những phương pháp đơn giản có lợi ích nhiều nhất, ít nguy cơ tai biến nhất.
Nội soi phế quản: Được tiến hành theo quy trình tại phòng soi
của Trung tâm Hô hấp bằng máy Nội soi phế quản ống mềm hiệu Olympus xác định các đặc điểm và vị trí tổn thương phế quản. Các hình ảnh thường gặp trong nội soi phế quản được mô tả theo Ngô Quý Châu [41], Nguyễn Chi Lăng [44].
o Vị trí tổn thương: Khí quản, phế quản gốc, phế quản phân thùy và dưới phân thùy.
o Hình ảnh tổn thương bao gồm:
1. U trong lòng phế quản: khối u phát triển lồi vào lòng phế quản, nhìn thấy u trong lòng phế quản khi soi.
2. Chít hẹp: tổn thương phát triển từ niêm mạc phế quản tạo thành hình ảnh sùi, nhú vào trong lòng phế quản làm bít tắc một phần hay hoàn toàn khẩu kính phế quản.
3. Thâm nhiễm niêm mạc: vùng niêm mạc phế quản dầy sần, mất độ bóng tự nhiên hoặc phù nề, xung huyết không thấy khe các vòng sụn.
4. Đè ép từ ngoài vào: do khối u ở ngoại vi đè ép vào phế quản làm khẩu kính phế quản hẹp lại.
5. Viêm mủ phế quản
6. Loét, chảy máu, tăng sinh mạch. 7. Dầy tù carina, dầy tù cựa phế quản.
o Tùy theo vị trí và hình ảnh tổn thương tiến hành lấy bệnh phẩm khác nhau:
+ Rửa phế quản
+ Sinh thiết tổn thương
+ Sinh thiết xuyên vách phế quản
Những bệnh nhân nội soi phế quản không thấy tổn thương, tiến hành sinh thiết carina, cựa phế quản, sinh thiết xuyên thành khí - phế quản.
Nếu kết quả âm tính tiến hành các phương pháp sau:
STXTN: Tùy theo tình trạng bệnh nhân cũng như hình ảnh tổn thương tiến hành sinh thiết xuyên thành ngực dưới sự hướng dẫn của chụp CLVT được thực hiện theo quy trình kỹ thuật tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai do các bác sĩ của Trung tâm Hô hấp thực hiện. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Sinh thiết u xâm lấn ra ngoài thành ngực, u di căn, sinh thiết hạch ngoại biên, sinh thiết màng phổi mù được thực hiện theo quy trình kỹ thuật tại phòng thủ thuật của Trung tâm Hô hấp.
Mẫu bệnh phẩm được cố định trong dung dịch formol 10% và được gửi đến Trung tâm Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Bạch Mai để làm chẩn đoán mô bệnh học.
Sau khi có kết quả mô bệnh học xác định UTP tiến hành các phương pháp thăm dò phát hiện di căn bao gồm:
Siêu âm ổ bụng được thực hiện tại Khoa Thăm dò chức năng.
Xạ hình xương toàn thân được thực hiện tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung Bướu.
Chụp MRI sọ não để đánh giá tổn thương di căn xa tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh.
2.4.4.3. Phân loại mô bệnh học
Dựa trên kết quả chẩn đoán mô bệnh học, được định typ MHB theo xếp loại tổ chức học TCYTTG năm 1999 [49], [50]. Các tiêu bản được làm tại Trung tâm Giải phẫu bệnh Bệnh viện Bạch Mai, một số tiêu bản khó được Hội chẩn tại buổi Hội chẩn liên viện vào chiều thứ 4 hàng tuần tại Trung tâm Hô hấp. Các type MBH bao gồm:
oUTBM vảy (dạng biểu bì). oUTBM tuyến.
oUTBM tế bào lớn. oUTBM tuyến - vảy.
oUTBM với các thành phần đa hình thái dạng sarcoma hoặc sarcoma. oU carcinoid.
oUng thư biểu mô típ tuyến nước bọt. oUng thư biểu mô không xếp loại.
2.4.4.4. Phân loại giai đoạn
Phân loại giai đoạn UTP theo hệ thống phân loại quốc tế giai đoạn UTP năm 2009 [51], [52]. Những trường hợp chẩn đoán mô bệnh học là UTP không tế bào nhỏ sẽ được xếp giai đoạn TNM.
- Đánh giá T (Tumor) dựa vào:
Khám lâm sàng phát hiện các dấu hiệu do u xâm lấn, lan tỏa tại chỗ. Hình ảnh CLVT lồng ngực.
Kết quả nội soi phế quản. - Đánh giá N (Node) dựa vào:
Khám lâm sàng phát hiện hạch ngoại biên. Hình ảnh CLVT lồng ngực.
- Đánh giá M (Metastasis) dựa vào:
Khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng di căn. Hình ảnh CLVT lồng ngực.
Kết quả siêu âm ổ bụng.
Kết quả xạ hình xương toàn thân. Hình ảnh MRI sọ não.
- Đánh giá giai đoạn TNM đối với những bệnh nhân không phải typ ung thư biểu mô tế bào nhỏ dựa theo tiêu chuẩn phân loại MBH của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2009 (theo phụ lục 2).
Sau khi có đầy đủ thông tin dữ liệu trên, tổng hợp phân tích kết quả và so sánh với các tác giả khác, đưa ra kết luận.
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU BN ≥ 60 tuổi TC lâm sàng - Đau ngực - Ho máu - Gầy sút cân… TC cận LS - XQ phổi - CT ngực Chẩn đoán U Nghi ngờ UTP
Kỹ thuật chẩn đoán UTP + NSPQ + STXTN dưới CLVT + STMP + ST hạch… GPB Không UTP UTP Chọn vào NC Loại khỏi NC Thống kê các kết quả LS, CLS
2.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai với sự đồng ý của BGĐ Trung tâm và Bệnh viện.
Chỉ tiến hành nghiên cứu khi được sự đồng ý của bệnh nhân trong diện nghiên cứu và bệnh nhân có thể rút lui khỏi chương trình nghiên cứu bất cứ lúc nào.
Danh sách bệnh nhân không ghi tên cụ thể. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Đây là nghiên cứu mô tả, không có can thiệp do đó không ảnh hưởng đến tiến trình điều trị của bệnh nhân.
Chúng tôi cam kết được sự đồng ý của bệnh nhân, những thông tin thu nhận được tuyệt đối giữ bí mật chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho bất kỳ mục tiêu nào khác.
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU
- Các số liệu thu thập đã được mã hóa ngay từ lúc tiếp nhận BN.
- Nhập, xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 16.0 và sử dụng các thuật toán thống kê y học, kết quả có nghĩa thống kê với mức xác suất p < 0,05.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 3.1.1. Đặc điểm về giới, tuổi
Biểu đổ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới
Nhận xét: Phân bố bệnh nhân theo giới là không đồng đều, số bệnh nhân nam nhiều gấp 2 lần so với số bệnh nhân nữ (67,0% và 33,0%). Tỷ lệ nam/nữ = 2/1.
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n = 91)
Nhóm tuổi n %
60 – 69 47 51,6
70 – 79 34 37,4
80 – 89 10 11,0
Tổng 91 100
Nhận xét: Tập trung chủ yếu ở độ tuổi 60 - 69, chiếm trên 51,6%, tiếp đến là
nhóm 70 - 79 tuổi và thấp nhất ở nhóm 80 - 89 tuổi: 11%.
3.1.2.1. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào (gọi chung là thuốc lá) Bảng 3.2. Tiền sử hút thuốc (n = 91) Giới Tiền sử Nam (n=61) Nữ (n=30) p Chung n % n % n % Có 55 90,2 1 3,3 < 0,05 56 61,5 Không hút 6 9,8 29 96,7 35 38,5 Tổng 61 100 30 100 91 100
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân ung thư phổi có hút thuốc lá 56/91
chiếm 61,5%, trong đó nam giới có hút thuốc lá chiếm tới 90,2% (55/61). Trong khi đó hút thuốc lá ở nữ chỉ có 3,3%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.3. Số lượng thuốc hút (n = 56) Số bao - năm n % < 5 3 5,4 5 - 10 3 5,4 11 - 20 20 35,7 21 - 30 15 26,8 > 30 15 26,8
Nhận xét: BN hút thuốc lá trong khoảng 11- 20 bao – năm chiếm tỷ lệ cao
nhất (35,7%). Sau đó đến BN hút trên 30 bao- năm: 26,8%.
3.1.2.2. Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ
Bảng 3.4. Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ cao (n = 91)
Tiếp xúc với Amiant (proximang)
Không 83 91,2
Có 8 8,8
Tổng 91 100
Tiếp xúc với chất độc da cam (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Không 85 93,4
Có 6 6,6
Tổng 91 100
Nhận xét: Trong số bệnh nhân bị ung thư phổi có 8,8% tiếp xúc với amiant, 6,6% có tiếp xúc chất độc màu da cam.
3.1.2.3. Tiền sử gia đình
Bảng 3.5. Tiền sử gia đình có người bị ung thư (n = 91)
Gia đình có người ung thư n %
Không
66 72,5
Có
25 27,5
Tổng 91 100
Nhận xét: Trong số bệnh nhân bị ung thư phổi có 27,5% BN trong gia đình
có người thân mắc bệnh ung thư.
Bảng 3.6. Tiền sử bệnh phối hợp
Bệnh n %
Tim mạch 12 13,2
Tiêu hóa 12 13,2
Hô hấp 9 9,9
Đái tháo đường 8 8,8
Các bệnh khác 15 16,5
Hai bệnh 8 8,8
Số bệnh nhân có tiền sử bệnh tiêu hóa và tim mạch gặp nhiều nhất tỷ lệ tương đương 12/91 (13,2%).
Bệnh nhân có tiền sử bệnh hô hấp 9/91 (9,9% Số bệnh nhân mắc 2 bệnh 8/ 91 (8,8%).
3.1.3. Lý do vào viện
Biểu đổ 3.2. Lý do vào viện (n = 91)
Nhận xét: Lý do vào viện hay gặp ho 57,2% ( bao gồm ho khan, ho máu, ho
đờm) tiếp đến đau ngực chiếm 46,2%, khó thở chiếm 34,1%. Có tới 20,9% bệnh nhân cho biết họ bị sút cân. Lý do ít gặp nhất là nuốt nghẹn 5,5%.
3.1.4. Thời gian diễn biến bệnh
Bảng 3.7. Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi đi khám bệnh (n = 91) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thời gian n %
< 1 tháng 27 29,7
1 - 3 tháng 53 58,2
3 - 5 tháng 5 5,5
Tổng 91 100
Nhận xét: Hầu hết BN đến khám bệnh trong vòng 1-3 tháng xuất hiện bệnh tỷ lệ
58,2%, bệnh nhân đến khám muộn sau 3 tháng 5,5% và sau 5 tháng 6,6%.
3.1.5. Triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.8. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng n %
Đau ngực 42 46,2
Khó thở 31 34,1
Ho khạc đờm 20 22,0
Ho khan kéo dài 21 23,1
Ho ra máu 11 12,1
Đau vai – tay 9 9,9
Khàn tiếng – nuốt nghẹn 5 5,5
Bảng 3.9. Triệu chứng toàn thân
Triệu chứng n %
Sút cân 19 20,9
Mệt mỏi 9 9,9
Nhận xét: Các triệu chứng cơ năng thường gặp nhất đau ngực (46,2%), khó
thở (34,1%), ho khan kéo dài (23,1%), ho khạc đờm (22,0%), gặp hơn là ho ra máu (12,1%).Triệu chứng thực thể: sút cân gặp nhiều nhất (20,9%).
Biểu đồ 3.3. Triệu chứng, HC thực thể và cận ung thư (n = 91)
Nhận xét: Số bệnh nhân mắc hội chứng 3 giảm 27,5% (25/91).
Các HC khác phân bố đồng đều và ít gặp. %
3.2. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 3.2.1. Chụp X quang
Bảng 3.10. Vị trí tổn thương trên phim X quang phổi chuẩn (n = 91)
Vị trí tổn thương n %
Phổi phải 43 47,2 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Phổi trái 36 39,6
Hai phổi 5 5,5
Không phát hiện tổn thương 7 7,7
Tổng 91 100
Bảng 3.11. Hình ảnh tổn thương trên X quang phổi (n = 91)
Hình ảnh n %
Khối u 23 25,3
Nốt mờ 6 6,6
Đám mờ hình tam giác như VP thùy 26 28,6
Đám mờ trung thất, rốn phổi 15 16,5
Xẹp phổi 5 5,5
Dịch màng phổi 6 6,6
Tràn khí màng phổi 1 1,1
Tổn thương khác 2 2,2
Không thấy tổn thương 7 7,7
Nhận xét: Vị trí tổn thương gặp nhiều bên phái 43/91 (47,2%). Hình ảnh
thường gặp trên phim chụp X quang phổi đám mờ 28,6%, khối u là 25,3%, không phát hiện được tổn thương trên phim X quang 7/91 (7,7%).
3.2.2. Hình ảnh CLVT
Bảng 3.12. Vị trí u trên CLVT (n = 91)
Không xác định u 13 14,3 Phổi phải Thùy trên 21 23,0 Thùy giữa 5 5,5 Thùy dưới 7 7,7 Trên và giữa 0 0 Trên và dưới 4 4,4 Giữa và dưới 0 0
Phổi trái Thùy trên 13 14,3
Thùy dưới 12 13,2
Trên và dưới 1 1,1
Hai phổi 15 16,5
Nhận xét: Vị trí u ở thùy trên phổi phải gặp 21/91 (23%). Vị trí ít phát hiện