1.3.1. Chẩn đoán nhược thị do tật khúc xạ
Chẩn đoán nhược thị là một quá trình loại trừ các bệnh. Quá trình khám và chẩn đoán nhược thị được khuyến cáo bởi Hội nhãn khoa Mỹ [21] bao gồm các bước sau:
- Khám thị lực và khám định thị: khám thị lực trước và sau khi chỉnh kính. Khám phát hiện kiểu định thị.
- Khám đồng tử.
- Khám lác và vận nhãn. - Khám phần trước nhãn cầu.
- Đo khúc xạ có dùng thuốc liệt điều tiết; đo khúc xạ bằng máy đo khúc xạ tự động và máy soi bong đồng tử
- Soi đáy mắt.
1.3.1.1. Xác định thị lực
Thông qua thị lực để xác định mức độ nhược thị.
Mức độ nhược thị dựa vào thị lực theo phân loại của Lang J [17].
Đối với người lớn: Xác định thị lực dễ dàng thông qua bảng thị lực thông thường.
Đối với trẻ nhỏ: Xác định thị lực khó khăn nhưng rất quan trọng, vì nếu phát hiện và điều trị sớm kết quả sẽ tốt hơn [42]. Ở trẻ nhỏ, viễn thị thường không được phát hiện trừ trường hợp trẻ bị lác quy tụ điều tiết, thường khi trẻ đã ở tuổi đến trường mới phát hiện được nhược thị.
* Nếu có lác: Có thể phát hiện bằng nghiệm pháp che mắt: Nếu trẻ nhìn vào vật tiêu luân phiên và nhanh nhạy chứng tỏ không có nhược thị, hoặc có thể dựa vào sự phản ứng của trẻ khi làm nghiệm pháp che mắt [8].
* Những bảng thị lực thường chỉ có thể áp dụng đối với trẻ 3- 4 tuổi trở lên. * Mắt nhược thị thường nhìn thấy test rời rõ hơn test nằm trong dòng, gọi là “hiện tượng đám đông” [17].
* Trẻ em nhược thị thường được phát hiện ra trong những trường hợp: - Lác mắt.
- Nhìn mờ. - Mỏi mắt.
- Khám định kỳ sức khỏe ở trường.
1.3.1.2. Xác định khúc xạ
- Bệnh nhân được đo khúc xạ cả trước và sau khi dùng thuốc liệt điều tiết để xác định chính xác khúc xạ toàn phần và đánh giá khúc xạ theo phương pháp chủ quan và khách quan, phương pháp khách quan hiện nay thường dùng là phương pháp đo bằng khúc xạ kế tự động và phương pháp soi bóng đồng tử.
- Sau khi đo khúc xạ và điều chỉnh kính tối ưu, kiểm tra lại thị lực để xác định mức độ nhược thị.
1.3.2. Các phương pháp điều trị nhược thị do tật khúc xạ
Điều trị nhược thị do tật khúc xạ là một phức hợp gồm các quá trình điều chỉnh tật khúc xạ, điều trị nhược thị. Việc điều trị tật khúc xạ đòi hỏi phải thăm khám toàn diện, tỉ mỉ, đo khúc xạ khách quan trước và sau liệt điều tiết, và loại trừ các bệnh khác.
1.3.2.1. Các phương pháp điều chỉnh tật khúc xạ
Điều chỉnh tật khúc xạ là biện pháp quan trọng trong điều trị nhược thị [138]. Điều chỉnh tật khúc xạ có thể áp dụng nhiều phương pháp, phương pháp đơn giản và phổ biến nhất là đeo kính, ngoài ra có thể phẫu thuật khúc xạ, phẫu thuật đặt kính nội nhãn. Mục đích tạo cho ảnh của vật tiêu rơi đúng võng mạc, tạo ảnh rõ nét cho võng mạc.
Các phương pháp nội khoa
Điều chỉnh tật khúc xạ bằng kính
Một số tác giả đã báo cáo điều trị nhược thị có kết quả chỉ bằng phương pháp chỉnh kính [99], [110], [114]. Po Liang Chen điều trị trẻ bị nhược thị bằng chỉnh kính trong vòng 18 tuần mà không phối hợp với các phương pháp khác, kết quả là thị lực được cải thiện có ý nghĩa thống kê [110]. Nhược thị một mắt do tật khúc xạ có thể được điều trị thành công bằng chỉnh kính mà chưa cần phối hợp với các phương pháp khác [157].
Năm 1981, Kivlin JD (1981) [74], Park MM và cộng sự (1986) [104] đã cho rằng: Đeo kính đơn thuần đủ số để điều trị đã đem lại hiệu quả nhất định đối với nhược thị nhẹ và chênh lệch khúc xạ nhỏ.
* Nguyên tắc chung: Chỉnh kính tối ưu cho thị lực tối đa tuỳ theo loại tật khúc xạ. - Viễn thị: Nếu tật viễn thị nhẹ, thị lực bình thường, không có các triệu chứng chức năng và không có rối loạn vận nhãn, không cần thiết phải điều chỉnh kính cho viễn thị. Nhưng có một trong các yếu tố trên thì cần cho đeo kính điều chỉnh [16], [23].
- Cận thị: Nguyên tắc chọn số kính thấp nhất cho thị lực tối đa.
- Loạn thị: Phối hợp cả kính cầu và trụ để điều chỉnh cả 2 kinh tuyến sao cho tia sáng đi từ vô cực được xuất phát từ điểm xa.
+ Trẻ em dưới 12 tuổi, nên điều chỉnh toàn bộ khúc xạ ở mỗi mắt, trẻ càng nhỏ càng dễ dung nạp độ chênh lệch giữa hai kính mắt.
+ Trẻ trên 12 tuổi và người lớn:
- Nếu chênh lệch khúc xạ < 4D: Nên điều chỉnh toàn bộ độ khúc xạ cho mỗi mắt và kính điều chỉnh phải được đo thường xuyên khi có các triệu chứng chức năng mệt mỏi hoặc có lác ẩn.
- Nếu chênh lệch > 4D: điều chỉnh hoàn toàn ở mắt có tật khúc xạ nhẹ hơn và mắt có tật khúc xạ nặng hơn nên điều chỉnh sao cho bệnh nhân nhìn có cảm giác dễ chịu.
* Đặc điểm khi điều chỉnh tật khúc xạ bằng kính
Trẻ dưới 12 tuổi có biên độ điều tiết rất lớn, do đó một thay đổi tâm lí nhẹ ở trẻ (căng thẳng, lo lắng, sợ sệt) cũng có thể làm thay đổi khá nhiều độ khúc xạ, chưa tính đến các trường hợp co quắp điều tiết thì từ 7- 8D viễn thị có thể đo thành 3- 4D cận thị nếu không được liệt điều tiết [62], [95]. Vì vậy, điều kiện để chỉ định kính cho trẻ dưới 12 tuổi là phải dựa trên độ khúc xạ khách quan sau liệt điều tiết.
- Điều chỉnh độ cận thị
+ Nên xử lý theo nguyên tắc cho số kính nào thấp nhất đạt thị lực cao nhất. Tuyệt đối không đeo kính cận quá số vì có nhiều bất lợi như nhìn vật nhỏ đi, mỏi mắt, nhức đầu… Trừ trường hợp lác phân kỳ có thể thặng chỉnh để khống chế độ lác [16].
+ Cận thị trung bình hay nặng ở một mắt thường gây chứng mờ mắt, cho nên phải cố gắng điều chỉnh mắt đó. Nếu mắt được điều chỉnh càng sớm ngay cả trong trường hợp bất đồng khúc xạ cao, vì não trẻ em thường dễ thích ứng với bất đồng ảnh hơn người lớn. Đôi khi kính tiếp xúc cho một mắt cận thị nặng sẽ hiệu quả khi kính gọng điều chỉnh thất bại, nhưng tuổi và sự thích ứng của những đứa trẻ và gia đình phải được suy xét khi cho đeo kính tiếp xúc [16].
- Điều chỉnh độ viễn thị
+ Lực điều tiết ở trẻ em quá mạnh, biên độ điều tiết rộng (ở trẻ, lực điều tiết có thể đến 20D) nên nếu bị viễn thị 2 hoặc 3D mắt vẫn có thể bù trừ được. Vì vậy, hiếm khi trẻ em đến khám vì viễn thị nhẹ.
+ Mắt viễn thị phải điều tiết thường xuyên nhìn xa và nhìn gần cho rõ, điều tiết quá tải sẽ dẫn đến rối loạn mối quan hệ điều tiết và quy tụ gây ra lác quy tụ do điều tiết. Lác ẩn mất bù trừ hoặc xuất hiện song thị. Vì những lý do trên đây mà khi thăm khám khúc xạ cho trẻ cần phải sử dụng thuốc làm liệt điều tiết nhằm làm bộc lộ toàn bộ độ viễn thị gồm có độ viễn thị thể hiện và viễn thị tiềm ẩn [16].
+ Không nên điều chỉnh toàn bộ độ viễn thị vì cần để lại 1-2D (tương đương với độ viễn thị tiềm ẩn) nhằm bảo tồn lực cơ thể mi. Nếu viễn thị thuần túy thì nên đeo kính của viễn thị thể hiện, nếu viễn thị phối hợp với lác quy tụ (do điều tiết hoặc không do điều tiết), thì phải điều chỉnh toàn bộ viễn thị [16]. Có trường hợp phải thặng chỉnh 1 đến 2D nếu giải quyết hết độ lác quy tụ. Nếu viễn thị ở mắt lác ẩn mất bù trừ thì cho kính điều chỉnh toàn bộ độ viễn thị kết hợp nghỉ ngơi, thư giãn điều tiết[99].
- Điều chỉnh độ loạn thị
Điều chỉnh loạn thị cho mắt ở trẻ em, học sinh có phần khó khăn hơn ở người lớn bởi 2 lý do:
Lý do thứ nhất: Lực điều tiết mạnh nên trẻ có thể tự điều chỉnh độ loạn thị nhẹ dưới 1D (bằng sự điều chỉnh giữa các kinh tuyến của thủy tinh thể) hoặc bù trừ một phần những độ loạn thị lớn hơn.
Lý do thứ hai: Ở trẻ em khó xác định được chính xác trục loạn thị.
+ Nếu mắt loạn thị kèm theo dấu hiệu chức năng như mỏi mắt, hay nhìn nhầm chữ nên điều chỉnh loạn thị sớm. Trẻ dưới ba tuổi thường khó đánh giá mức độ loạn thị nhưng từ ba tuổi trở lên cần điều chỉnh cho các loạn thị từ 1D.
+ Phải cho trẻ đeo kính thường xuyên để tránh sự phát triển của nhược thị tương đối ở hai mắt, thường xảy ra ở những trường hợp loạn thị nặng. Loạn thị ở một mắt cũng phải cố gắng điều chỉnh và phải cho đeo kính thường xuyên để tránh nhược thị [16].
- Điều chỉnh độ lệch khúc xạ
+ Lý tưởng nhất là điều chỉnh toàn bộ khúc xạ của mỗi mắt để tạo ảnh rõ ở võng mạc, làm giảm tổi thiểu mức chệnh lệch khúc xạ giữa 2 mắt, mục tiêu làm cân bằng khúc xạ ở 2 mắt [30]. Song vấn đề đặt ra là: nếu chênh lệch khúc xạ lớn, sự chênh lệch kích thước ảnh ở võng mạc sẽ rất lớn.
+ Khi chưa đeo kính, một trong hai ảnh võng mạc sẽ mờ nên bệnh nhân không cảm thấy khó chịu.
+ Khi đã điều chỉnh kính, hai ảnh rõ và chênh lệch nhau về kích thước nên bệnh nhân rất khó chịu do não không hợp nhất được hai ảnh.
Tuy nhiên đối với bệnh nhân nhược thị do lệch khúc xạ, mắt nhược thị có thị lực kém kể cả khi có điều chỉnh kính, sự chênh lệch ảnh giữa hai mắt tác động đến thị giác của bệnh nhân không nhiều vì một ảnh mờ.Việc điều chỉnh hoàn toàn độ khúc xạ là rất cần thiết để tạo ảnh rõ nét trên võng mạc, là yếu tố chính để điều trị nhược thị có kết quả [16].
* Có hai loại kính: Kính gọng và kính tiếp xúc.
Điều chỉnh tật khúc xạ bằng phẫu thuật
Dùng các phương pháp phẫu thuật thay đổi hình dạng giác mạc với mục đích điều chỉnh tiêu cự nhằm đưa ảnh của vật về đúng trên võng mạc và cho hình ảnh rõ nét. Các tác giả dùng nhiều phương pháp như rạch giác mạc hình nan hoa, đắp ghép giác mạc, phẫu thuật cấy thấu kính giác mạc, phẫu thuật cắt gọt giác mạc, phẫu thuật đặt kính nội nhãn. Phẫu thuật bằng laser: tạo hình giác mạc bằng Laser sinh nhiệt YAG Holmium, phẫu thuật bằng laser Excimer là một kỹ thuật mới, hiện đại nhất trong điều trị tật khúc xạ.
1.3.2.2. Các phương pháp điều trị nhược thị do tật khúc xạ
Sau khi đã điều chỉnh tật khúc xạ tiến hành phối hợp điều trị nhược thị bằng nhiều phương pháp khác nhau nhằm bắt buộc sử dụng mắt yếu [108].
Có nhiều phương pháp thực hiện sau khi đã điều chỉnh kính.
Phương pháp bịt mắt (Occlusion)
Bịt mắt tốt hơn là phương pháp kinh điển được sử dụng phổ biến, đơn giản, dễ thực hiện, hiệu quả cao, được Count de Buffon đề xuất năm 1743, [24], [30]. Cho đến nay, bịt mắt vẫn là sự lựa chọn tối ưu và hiệu quả trong điều trị nhược thị [127],[141], [142], [155], [179]. Phương pháp này nhằm loại trừ sự tham gia của mắt tốt, buộc người bệnh phải sử dụng mắt nhược thị và loại trừ sự ức chế xảy ra ở mắt nhược thị.
Có nhiều phương pháp bịt mắt khác nhau [16], [24], [183]. Có nhiều nghiên cứu khác nhau về các phương pháp bịt mắt và áp dụng điều trị cho từng loại nhược thị. Trong nghiên cứu của Stewart CE và cộng sự (2004) [140] dùng phương pháp bịt mắt tốt 6 giờ/ngày để điều trị cho trẻ em nhược thị do lác và lệch khúc xạ, sau 6 tuần có hơn 80% trẻ có cải thiện thị lực.
Repka MX và cộng sự (2003) [113] nghiên cứu điều trị nhược thị bằng phương pháp bịt mắt và so sánh hai phương pháp bịt mắt 6 giờ/ngày và 2 giờ/ngày, với loại nhược thị trung bình ở trẻ em dưới 7 tuổi, thấy rằng cả hai nhóm thị lực được cải thiện như nhau. Nhóm nghiên cứu mắt trẻ em (The Pediatric Eye Disease Investigator Group 2003) [150] nghiên cứu điều trị nhược thị bằng phương pháp bịt mắt và so sánh hai phương pháp bịt mắt cả ngày và 6 giờ /ngày với loại nhược thị nặng trẻ em 3- 7 tuổi, thấy rằng cả hai nhóm thị lực được cải thiện tương đương.
Tuy nhiên một số trường hợp bịt mắt tốt gây nhược thị đảo ngược, nhưng thường là tỉ lệ thấp (≤ 1%), và thường thoáng qua và hồi phục khi ngừng điều
trị [45].
• Dán băng lên kính
Ưu điểm: Phương pháp này không bịt trực tiếp nên ít gây khó chịu cho trẻ. Nhược điểm: Trẻ có thể nhìn qua phía trên kính hoặc khe hở giữa da và mắt kính, hoặc trẻ tự bỏ kính ra làm giảm tác dụng của bịt mắt.
• Dán băng trực tiếp lên mắt
Ưu điểm: Là phương pháp có hiệu quả cao, thị lực tăng nhanh, tác dụng tốt đối với trường hợp nhược thị sâu.
Nhược điểm: Có thể gây kích ứng ở bệnh nhân có da nhạy cảm và gây khó chịu cho trẻ. Trẻ thường tự tháo gỡ ra khi đến trường do bị bạn chế giễu.
• Bịt mắt hoàn toàn cả ngày (full time occlusion)
Bịt mắt toàn bộ thời gian bệnh nhân thức trong ngày hoặc bịt suốt ngày đêm. Biện pháp này có thể cải thiện được thị lực nhanh. Tuy nhiên, trẻ em có thể khó chịu dẫn đến ít tuân thủ điều trị.
• Bịt mắt một phần (part-time occlusion)
Bịt mắt nửa ngày hoặc một số giờ nhất định trong ngày. Áp dụng trong trường hợp nhược thị nhẹ, trung bình hoặc điều trị duy trì [148], [152]. Gần đây nhiều công trình nghiên cứu về điều trị nhược thị bằng phương pháp bịt mắt 2giờ/ngày và 6 giờ/ngày kết hợp với hoạt động thị giác gần cho kết quả điều trị như nhau [45], [133], [149].Nhóm nghiên cứu mắt trẻ em (The Pediatric Eye Disease Investigator Group 2005) kết luận điểu trị nhược thị bằng phương pháp bịt mắt 2 giờ/ ngày kết hợp với hoạt động thị giác gần kết quả tốt hơn không hoạt động thị giác gần [154]. Bịt mắt cục bộ hoặc từng vùng ở cả hai mắt tạo điều kiện cho hai mắt luân phiên được sủ dụng.
Bịt mắt bằng giấy bóng mờ hoặc mức độ từ đục đến trong dần.
giác 2 mắt phát triển do phương pháp này không loại trừ hoàn toàn mắt tốt hơn. Thời gian điều trị phụ thuộc vào từng bệnh nhân, có thể vài tuần, vài tháng hoặc vài năm.
• Phương pháp dùng kính lọc màu đỏ
Bệnh nhân đeo kính màu đỏ ở mắt tốt hơn và dùng bút chì vạch theo những hình màu đỏ. Chỉ mắt nhược thị nhìn được màu đỏ.
Phương pháp này áp dụng cho trường hợp nhược thị nhẹ và trung bình tránh được nhược thị đảo ngược ở mắt tốt hơn so với phương pháp bịt mắt [109].
Phương pháp gia phạt quang học (optical penalization)
Phương pháp gia phạt đặc biệt có tác dụng tốt đối với các trường hợp nhược thị nhẹ và trung bình, những trường hợp bịt mắt thất bại, và những trường hợp cần điều trị duy trì [99]. Gần đây, nó bắt đầu được sử dụng như một phương pháp điều trị chính [12], [35].
Phương pháp này được Worth đưa vào điều trị nhược thị từ năm 1903. Sau đó phương pháp này được phổ biến rộng rãi [104], [144], [166], [183]. Knapp và Capobiano đã phối hợp nhỏ artropin vào mắt tốt hơn và thuốc co đồng tử vào mắt nhược thị ở những trẻ không chịu bịt mắt để kích thích mắt nhược thị đuợc sử dụng.
Các phương pháp gia phạt quang học bao gồm:
- Gia phạt gần: đây là phương pháp được tác giả Pouliquent đề xuất [183]. + Tra atropin 0,5 – 1% ở mắt tốt hơn.
+ Mắt nhược thị cho đeo kính thặng chỉnh từ +1 đến + 3D.
+ Tác dụng: Mắt nhược thị chỉ được nhìn gần và mắt tốt hơn nhìn xa, tạo ra tư thế ‘bập bênh’ giữa hai mắt, làm cho mắt nào cũng được sử dụng tránh