sóng 780nm đề điều trị nhạy cảm ngà vì an toàn, dễ sử dụng và cho hiệu quả điều trị cao [14].
1.3.3.5. Kết hợp laser và các thuốc bôi trong điều trị nhạy cảm ngà
Một số tác giả đề nghị phương pháp điều trị kết hợp laser và các thuốc bôi làm tăng hiệu quả chống nhạy cảm.
Moritf A và cộng sự (1998) chỉ ra rằng điều trị kết hợp laser và sản phẩm chứa Fluor có kết quả hình thành phức hợp Fluoride lâu dài trên bề mặt răng [49].
Năm 2009, Ipci SD và cộng sự đã tiến hành thử nghiệm trên 420 răng (của 50 bệnh nhân), đánh giá hiệu quả của điều trị bằng NaF và laser đơn thuần với kết hợp 2 phương pháp. Ông nhận thấy nhóm điều trị kết hợp NaF và laser cho kết quả tốt hơn hẳn so với điều trị riêng lẻ từng phương pháp [32].
Trong nghiên cứu của mình, Lan WH và cộng sự (1999) nghiên cứu thực nghiệm trên 36 răng được điều trị riêng lẻ (NaF, laser ) và kết hợp. Sau đó cho chải răng lại bằng bàn chải điện trong 30 phút. Quan sát trên SEM (Scanning electron microsopic) thấy: sau khi đánh bàn chải máy nhiều NaF trên bề mặt răng bị mất đi trừ nhóm được điều trị kết hợp với laser. Tác giả kết luận: 90% ống ngà được đóng kín khi sử dụng kết hợp NaF và laser [41].
* Việc lựa chọn phương pháp điều trị nhạy cảm ngà tùy thuộc vào mức độ nhạy cảm:
- Nhạy cảm nhẹ : Chế độ ăn thích hợp cùng với sử dụng kem đánh răng hoặc nước súc miệng chứa hợp chất có khả năng bít kín ống ngà (muối strontium, oxalates, Fluorede...) hoặc chứa thành phần có khả năng hạn chế tính kích thích của dây thần kinh (muối Kali).
- Nhạy cảm vừa : Sản phẩm Varnish được bôi lên vùng nhạy cảm. Có thể kết hợp với laser.
- Nhạy cảm nặng : Sử dụng những hợp chất có thể trùng hợp ( Dentinal adhesiver) hoặc hàn răng với glass- ionomer. Có thể kết hợp điều trị với laser. - Nhạy cảm rất nặng: Làm chụp, phẫu thuật nha chu hoặc cân nhắc điều trị tủy.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Để thực hiện mục tiêu nghiên cứu chúng tôi tiến hành 2 nghiên cứu.
- Nghiên cứu 1: Nghiên cứu thực nghiệm invitro- Nghiên cứu 2: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng - Nghiên cứu 2: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng 2.1. Nghiên cứu thực nghiệm in vitro
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng trong nghiên cứu là 40 chiếc răng thỏ lành mạnh (10 con thỏ).
Mỗi con thỏ có 4 răng, các răng này được nhóm thành cặp (2 cặp) trên cùng cung hàm (trên hoặc dưới). Hai răng của mỗi cặp được chia vào 2 nhóm nghiên cứu: một thuộc nhóm chứng và một thuộc nhóm điều trị.
Như vậy nghiên cứu gồm 2 nhóm: + Nhóm chứng: 20 răng + Nhóm điều trị: 20 răng
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kết nghiên cứu: là nghiên cứu thực nghiệm trên động vật.
2.1.2.1. Phương tiện nghiên cứu
- Máy nha khoa di động
- Tay khoan high-speed với các mũi khoan tròn, trụ nhỏ. - Máy laser diode bước sóng 810 nm, công suất 2,5W.
- Kính hiển vi điện tử quét SEM (Scanning electron microscopic). - Kính hiển vi điện tử.
2.1.2.2. Các bước tiến hành:
Nghiên cứu được tiến hành qua các bước sau: * Bước 1 (lần thứ nhất):
- Gây mê thỏ: dùng Thiopental natri liều 35mg/kg
- Dùng mũi khoan tròn, trụ nhỏ tạo “cửa sổ men” tại vùng cổ răng của các răng đã chọn (cả nhóm chứng và nhóm điều trị) tới lớp ngà, kích thước 2 x 3mm. - Etching vùng “cửa sổ men” bằng acid phophoric 37% trong 5 phút, sau đó rửa sạch acid.
- Tiến hành can thiệp vào các răng thuộc nhóm điều trị: + Chặn nước bọt bằng bông gòn
+ Lau khô
+ Chiếu tia laser vào vùng “cửa sổ men”, chùm tia đặt vuông góc với bề mặt răng, công suất chùm tia 15mW, mỗi điểm chiếu 1 phút liên tục, tương đương liều 50J/cm2..
* Bước 2 (Lần thứ hai):
Bước này được tiến hành cách bước một 7 ngày - Gây mê thỏ
- Tiến hành can thiệp vào các răng thuộc nhóm điều trị: + Chặn nước bọt bằng bông gòn
+ Lau khô
+ Chiếu tia laser vào vùng “cửa sổ men”, chùm tia đặt vuông góc với bề mặt răng, công suất chùm tia 15mW, mỗi điểm chiếu 1 phút liên tục, tương đương liều 50J/cm2.
Tiến hành cách bước hai 7 ngày, lặp lại giống bước 2.
- Sau đó nhuộm màu xanh methylen vùng “cửa sổ men” của 20 răng (10 răng nhóm chứng và 10 răng nhóm điều trị). Đợi 30 phút, rửa sạch xanh methylen và tiến hành nhổ các răng này. Lưu ý đánh dấu các răng cùng cặp.
- Các răng được ngâm trong dung dịch cố định glutaraldehyde 2,5%, bảo quản ở 40C và được tiến hành quan sát dưới kính hiển vi trong vòng 24 giờ.
+ Mẫu răng được soi dưới kính hiển vi điện tử quét (SEM) để đánh giá tình trạng bít tắc ống ngà (so sánh giữa răng của nhóm điều trị với răng của nhóm chứng cùng cặp).
+ Sau đó răng được cắt lát ngang qua vùng “cửa sổ men” và quan sát dưới kính hiển vi điện tử để đánh giá tính thấm của ngà thông qua mức độ xâm nhập dung dịch xanh methylen (so sánh 2 răng của cùng một cặp).
* Bước 4 (lần thứ tư):
Được tiến hành cách bước ba 3 tháng:
- Gây mê thỏ ( các con thỏ đã được tạo cửa sổ men và chiếu tia laser vùng cổ ở bước 1,2 và 3).
- Nhuộm màu xanh methylen lên vùng “cửa sổ men” của 20 răng còn lại ( 10 răng thuộc nhóm chứng và 10 răng nhóm điều trị) đợi 30 phút rửa sạch và tiến hành nhổ các răng này.
- Các răng được ngâm trong dung dịch cố định ở 40C
- Quan sát bề mặt răng dưới kính hiển vi điện tử quét để đánh giá tình trạng bít ống ngà duy trì theo thời gian (so sánh với nhóm chứng).
- Răng được cắt lát ngang qua “cửa sổ men”, quan sát dưới kính hiển vi điện tử để đánh giá:
+ Mức độ thâm nhập màu nhuộm (so sánh với nhóm chứng). + Sự hình thành lớp ngà thứ 3
2.2. Nghiên cứu can thiệp lâm sàng trên bệnh nhân
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân có răng nhạy cảm ngà đến khám tại Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt – trường Đại học Y Hà Nội (kể cả bệnh nhân đến khám vì các lý do bệnh lý răng miệng khác), được lựa chọn theo những tiên chuẩn sau:
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Bệnh nhân có ít nhất hai răng nhạy cảm ngà với mức độ nhạy cảm gần tương đương nhau và ở vị trí tương đồng (cổ răng, mặt nhai).
+ Bệnh nhân trong độ tuổi 25 - 45
+ Bệnh nhân tự nguyện đồng ý hợp tác trong quá trình điều trị và nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Loại trừ bệnh nhân:
* Những bệnh nhân đang được điều trị y khoa, bao gồm cả điều trị tâm lý * Bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm, an thần trong vòng 72 giờ trước.
* Phụ nữ có thai
* Bệnh nhân có hội chứng trào ngược dạ dày – thực quản chưa được điều trị ổn định
* Bệnh nhân đang có nhiễm trùng cấp tính hay có bệnh lý ác tính trong miệng.
* Bệnh nhân có rối loạn sang chấn khớp cắn.
* Bệnh nhân đang làm việc trong môi trường acid hoặc chế độ ăn nhiều acid kéo dài.
* Bệnh nhân được điều trị phẫu thuật nha chu hay chỉnh hình răng mặt trong thời gian chưa đến 3 tháng.
+ Loại trừ răng:
* Những răng có bất kỳ bệnh lý hay khiếm khuyết khác.
* Những răng mang chụp hay được sử dụng làm trụ trong răng giả cố định, tháo lắp.
* Những răng có nhạy cảm ngà ở mức 10 theo thang phân loại VAS * Những răng có nhạy cảm ngà nhưng có chỉ định hàn răng.
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng.
2.2.2.1. Cỡ mẫu Sử dụng công thức: [ ] 2 2 1 2 2 2 1 1 1 ) 2 / 1 ( 2 1 ) ( ) 1 ( ) 1 ( ) 1 ( 2 p p p p p p Z p p Z n n − − + − + − = = −α −β Trong đó : p : là trung bình cộng của p1 và p2
p1 : là hiệu quả giảm nhạy cảm ngà với điều trị laser. Theo nghiên cứu của Thereza Christinna (2004) tỷ lệ này khoảng 75% [67].
p2 : là hiệu quả giảm nhạy cảm ngà với bôi Varnish Fluoride. Theo nghiên cứu của Ritter AV (2006) và Zahid (2011), tỷ lệ này khoảng 50% [62], [72].
Z(1-α/2) : là hệ số tin cậy với độ tin cậy 95% thì giá trị này bằng 1,96 Z1-β : là lực mẫu, lấy giá trị = 20% .
Từ đó ta tính được n1 = n2 = 60 (bệnh nhân) mỗi nhóm, nhưng vì trong nghiên cứu chúng tôi thực hiện cả hai phương pháp điều trị (laser và Varnish Fluoride) trên cùng một bệnh nhân nên cỡ mẫu cho nghiên cứu n = 60 bệnh nhân.
2.2.2.2. Chọn mẫu
− Khám phát hiện bệnh nhân có răng nhạy cảm ngà, chú ý tiêu chuẩn để chẩn đoán nhạy cảm ngà chỉ là những nhói buốt ngắn (dưới 30 giây) khi có kích thích, hết kích thích hết ê buốt ngay. Loại trừ những răng (hoặc bệnh nhân) có ê buốt tự nhiên hoặc ê buốt kéo dài sau khi hết kích thích.
− Lựa chọn bệnh nhân (và răng) phù hợp theo các tiêu chuẩn đề ra (phần 2.1). Nội dung khám của từng bệnh nhân được ghi đầy đủ vào phiếu khám (xem phụ lục).
− Người đủ tiêu chuẩn được can thiệp với cả hai phương pháp điều trị (laser và bôi Varnish Fluoride) và được bảo vệ để kết quả hai phương pháp không ảnh hưởng đến nhau.
− Những bệnh nhân (và răng) có nhạy cảm ngà nhưng không phù hợp với các tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu sẽ được điều trị phù hợp với mức độ nhạy cảm.
2.2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
− Bộ khay khám nha khoa.
− Opal dam bảo vệ lợi và đèn quang trùng hợp. − Bộ Ruber dam.
− Máy laser diode với bước sóng 810 nm, công suất 2,5W. − Thuốc bôi Fluor Protector của hãng Vivadent sản xuất.
− Máy đo nhạy cảm ngà Yeaple: là thiết bị kích thích nhạy cảm ngàbằng cơ học. Máy Yeaple được gắn một thiết bị điện tử để kiểm soát sự thay bằng cơ học. Máy Yeaple được gắn một thiết bị điện tử để kiểm soát sự thay đổi cường độ kích thích cơ học. Những kích thích này được đặt vuông góc với răng, cường độ tăng dần 5g/1 lần.
− Tay xịt hơi của máy nha khoa để kích thích và đánh giá mức độ nhạy cảm ngà bằng hơi với áp lực 45psi.
Hình 2.1 : Máy Yeaple
Hình 2.3 : Thuốc bôi Fluor Protector
2.2.2.4. Các bước tiến hành
Nghiên cứu được tiến hành qua theo nội dung sau: - Đánh giá đặc điểm mẫu nghiên cứu:
+ Khai thác các thói quen hoặc tình trạng bệnh lý có liên quan đến nhạy cảm ngà:
* Tật nghiến răng
* Thói quen ăn các đồ ăn xơ cứng
* Thói quen vệ sinh răng miệng chưa đúng cách (đưa ngang bàn chải). * Thói quen ăn uống nhiều đồ ăn có tính acid.
* Tình trạng răng bị lệch trục hay sang chấn khớp cắn
* Tình trạng bệnh lý tại chỗ hay toàn thân có liên quan nhạy cảm ngà: bệnh viêm quanh răng, hội chứng trào ngược dạ dày – thực quản…
* Môi trường sống và (hoặc) làm việc có nhiều acid (sản xuất ắc quy…)
+ Kích thích nhạy cảm ngà của từng răng và đánh giá mức độ nhạy cảm ngà với 2 phương pháp:
* Phương pháp sử dụng máy Yeaple: đặt đầu kích thích vuông góc với bề mặt răng, cho cường độ kích thích tăng dần (mỗi lần 5g) cho đến khi răng xuất hiện ê buốt. Ngưỡng ê buốt được ghi lại vào hồ sơ.
* Phương pháp kích thích bằng luồng khí: sử dụng tay xịt hơi của ghế nha khoa. Luồng khí được đặt vào răng trong vòng 1 giây, áp lực 45psi, khoảng cách 1 cm và vuông góc với bề mặt răng. Đánh giá mức độ nhạy cảm ngà bằng 2 thang điểm:
• Thang điểm VAS (Visual analog scale) Mức 0 : Không ê buốt
Mức 1 → 3 : Ê buốt nhẹ Mức 4 → 6 : Ê buốt vừa phải Mức 7 → 9 : Ê buốt nhiều
Mức 10 : Ê buốt không chịu nổi
• Thang điểm VRS (Verbal rating scale) Mức 0 : không thấy khó chịu
Mức 1 : hơi khó chịu
Mức 2 : khó chịu nhiều thời gian ngắn hơn 10 giây.
Mức 3 : khó chịu nhiều thời gian dài hơn 10 giây và dưới 30 giây. Sự phối hợp hai thang phân loại sẽ hạn chế các sai sót.
Mỗi răng được kích thích đánh giá mức độ nhạy cảm 2 lần, cách nhau 5 phút để lần đánh giá sau kết quả không bị ảnh hưởng.
- Răng nhạy cảm (trong nhóm nghiên cứu) được chia làm 3 mức độ: Nhẹ, vừa, nặng với các tiêu chí sau:
Mức độ Tiêu chí Nhẹ Vừa Nặng Bình thường 1. Đánh giá mức độ nhạy cảm bằng dụng cụ Yeaple Lực tác động tương đương 50-65g Lực tác động tương đương 40-50g Lực tác động tương đương 20-35g Lực tác động ≥ 70g 2. Đánh giá bằng thang điểm VRS với kích thích hơi Mức 1 Mức 2 Mức 3 Mức 0 3. Đánh giá bằng thang điểm VAS với kích thích hơi
Mức 1-3 Mức 4-6 Mức 7-9 Mức 0
Răng được xếp vào nhóm mức độ nhẹ, vừa hay nặng khi có tiêu chí 1 và tiêu chí 2 (hoặc 3) hoặc cả ba tiêu chí ở mức độ tương ứng nhẹ, vừa hay nặng.
- Nghiên cứu lâm sàng các phương pháp điều trị Quy trình thực hiện:
+ Bước 1: Giải thích cho bệnh nhân về các phương pháp điều trị và những yêu cầu bệnh nhân phải thực hiện trong quá trình điều trị.
+ Bước 2: Làm sạch bề mặt răng cần điều trị bằng chổi cước hoặc bông ẩm. + Bước 3: Điều trị bằng laser
• Đặt Ruber dam bộc lộ một nửa số răng có nhạy cảm ngà. Nếu các răng có nhạy cảm ngà nằm ở 2 bên cung hàm thì bộc lộ từng bên một. Đặt Opal dam dày 1mm để bảo vệ đường viền lợi, nhú lợi. Thổi khô và lau khô bề mặt bằng bông.
• Chiếu tia laser vuông góc bề mặt với đường kính chùm tia 2mm2, công suất 15mw, mỗi điểm chiếu 2 phút liên tục, tương đương liều 50J/cm2
Chú ý: Bệnh nhân và bác sỹ đều phải đeo kính bảo vệ mắt. − Bước 4: Điều trị bằng Varnish Fluoride
• Tháo Ruber dam ở các răng vừa điều trị và bộc lộ tiếp các răng có nhạy cảm còn lại. Đặt opal dam bảo vệ đường viền lợi, nhú lợi. • Thổi khô và lau khô bằng bông gòn.
• Mở ống Fluor Protector bằng dụng cụ kèm theo
• Dùng cọ bôi một lớp mỏng lên phần cổ răng cần điều trị. • Thổi khô
• Lấy Ruber dam sau 1 phút.
• Dặn bệnh nhân không được ăn và chải răng trong vòng 45 phút. Bệnh nhân được nhắc lại quy trình điều trị như trên (với cả 2 phương pháp) thêm 2 lần: sau 7 ngày và sau 14 ngày.
Với những bệnh nhân có 2 răng nhạy cảm đứng gần nhau trên 1 cung hàm, để đảm bảo kết quả điều trị 2 phương pháp không ảnh hưởng nhau chúng tôi tiến hành điều trị với răng bôi varnish Fluoride trước và điều trị laser với răng còn lại sau.
- Đánh giá mức độ nhạy cảm ngà sau điều trị tại các thời điểm: sau điều trị 15 phút (hiệu quả giảm nhạy cảm tức thì), sau kết thúc điều trị 14 ngày (hiệu quả giảm nhạy cảm thời gian ngắn) và sau 3 tháng, 6 tháng,1 năm (hiệu quả giảm nhạy cảm thời gian dài). Kết quả được ghi chép theo mẫu.
+ Đánh giá bằng triệu chứng chủ quan (ê buốt): có hay không có giảm cảm giác ê buốt răng khi có kích thích do ăn uống, vệ sinh răng miệng….
+ Đánh giá ngưỡng kích thích gây ê buốt bằng máy Yeaple
+ Đánh giá cảm giác ê buốt bằng thang điểm VRS và VAS với kích thích hơi từ tay xịt ghế nha khoa
Chia 3 mức độ: đáp ứng tốt, trung bình, kém với các tiêu chí sau:
Mức độ Tiêu chí
Tốt Trung bình Kém
1Triệu chứng chủ quan (ê buốt khi ăn nhai, vệ
sinh răng
miệng…)
Hết hoàn toàn cảm giác ê buốt khi có kích thích.
Có giảm cảm giác ê buốt khi có kích thích.
- Không giảm cảm giác ê buốt khi có kích thích. - Và (hoặc) có xuất hiện cơn đau tự nhiên. 2 Đánh giá bằng máy Yeaple Ngưỡng kích thích tăng