Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.7. Một số tiêu chuẩn dùng trong chẩn đoán
* Tiêu chuẩn chẩn đoán vùng NMCT cấp có ST chênh thành sau dưới: ST ↑ (có thể só sóng Q) ở ít nhất 2 trong 3 chuyển đạo DII, DII và aVF.
* Các tiêu chuẩn ĐTĐ dùng để tiên đoán ĐMV thủ phạm NMCT cấp thành sau dưới có đoạn ST chênh lên [27] [30]:
Trong NMCT cấp thành sau dưới có đoạn ST chênh lên, ĐMV thủ phạm có thể là ĐMV phải hoặc ĐM mũ. Khi ĐMV phải bị tắc sẽ dẫn đến ST chênh lên ở chuyển đạo DIII nhiều hơn ở DII và ST chênh xuống ở DI. Khi ĐM mũ bị tắc, vectơ của đoạn ST hướng về chuyển đạo DII, dẫn đến ST chênh lên hoặc đẳng điện ở chuyển đạo DI. Trong nghiên cứu này, chúng tôi cử dụng các tiêu chuẩn:
* Tiêu chuẩn trên ĐTĐ [15]
Các tiêu chuẩn ĐTĐ: ST ↑ hay ↓ ít nhất 0,1mV, đo sau điểm J 0,02 giây, lấy TP làm đường đẳng điện.
1- Chẩn đoán tắc động mạch xuống trước trái (LAD): ST ↑ ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp V1,V2,V3,V4.
2- Chẩn đoán tắc đoạn gần LAD (LADI): ST ↑ ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp V1, V2, V3,V4 kèm: (1). ST ↑ ở aVR; (2). ST ↑ ở V1 > 2,5mm; (3).
ST ↓ ở V5; (4). ST ↓ ở DII,DIII,aVF.
3- Chẩn đoán tắc đoạn giữa và xa LAD (LADII-III): ST ↑ ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp V1,V2,V3,V4 kèm: (1).ST ↓ ở aVL; (2). ST ↓ ở DII,DIII, aVF âm tính (đẳng điện/chênh lên)
4- Chẩn đoán tắc động mạch mũ (LCX): ST ↑ ở DII, DIII, aVF kèm:
(1).ST ↑ ở DIII / ST ↑ ở DII < 1; (2). ST ↓ ở V3 / ST ↑ ở DIII > 1,2; (3). ST ↓ ở aVR và (4).ST ↓ ở aVL,DI âm tính
5- Chẩn đoán tắc ĐMV phải (RCA): ST ↑ ở DII, DIII, aVF kèm: (1). ST
↑ ở DIII / ST ↑ ở DII > 1; (2). ST ↓ ở V3 / ST ↑ ở DIII < 1,2; (3). ST ↓ ở aVR âm tính và (4). ST ↓ở aVL, DI.
* THA: Để xác định THA chúng tôi sử dụng bảng phân loại THA cho người trưởng thành theo ESC 2013. Bệnh nhân được gọi là THA nếu HA tối đa ≥140mmHg và hoặc huyết áp tối thiểu ≥90mmHg (đo ở tư thế nằm 2 lần cách nhau 3 phút) hoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán và đang điều trị bằng thuốc hạ áp [35].
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn phân loại THA cho người trưởng thành theo ESC 2013
Phân loại Tâm thu (mmHg)
Tâm trương (mmHg)
Tối ưu <120 Và hoặc <80
Bình thường 120-129 Và hoặc 80-84
Bình thường cao 130-139 Và hoặc 85-89
THA độ 1 140-159 Và hoặc 90-99
THA độ 2 160-179 Và hoặc 100-109
THA độ 3 ≥180 Và hoặc ≥110
THA tâm thu đơn độc ≥140 và <90
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn về phân độ cơn đau thắt ngực theo hội tim mạch Canada (CCS) [17],[ 30]
Phân độ cơn đau
thắt ngực Lâm
sàng
CCS I Đau thắt ngực khi gắng sức nặng, kéo dài
CCS II Đau thắt ngực xảy ra khi vận động trung bình: leo lên
hơn một tầng lầu, hoặc đi bộ hơn hai dãy nhà CCS III Đau thắt ngực xảy ra khi vận động trung bình: leo
chưa được một tầng lầu, đi bộ ít hơn hai dãy nhà CCS IV Đau thắt ngực cả khi vận động và nghỉ ngơi
Bảng 2.3. Tiêu chuẩn về phân loại độ Killip ở bệnh nhân HCMVC[30]
Loại Nhóm
lâm sàng Dấu hiệu lâm sàng
I Không có
suy tim
Không có triệu chứng của suy tim trái, phổi không có rales.
Chỉ số Đơn vị Giới hạn bệnh lý
Cholesterol mmol/l ≥5,0
Triglycerid mmol/ >1,7
II Suy tim.
Có triệu chứng khi hoạt động thể lực bình thường sẽ hết khi nghỉ ngơi, tĩnh mạch cổ nổi, có thể có tiếng ngựa phi.
III Suy tim
nặng
Có triệu chứng ngay cả khi hoạt động thể lực tối thiểu hay lúc nghỉ ngơi, tình trạng phù phổi.
IV Sốc tim
Tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90mmHg), xanh tím, thiểu niệu, phù phổi và co mach ngoại vi (tím,vã mồ hôi).
* ĐTĐ: Để chẩn đoán xác định ĐTĐ chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2010 khi có một trong các tiêu chuẩn sau [33] [12]:
+ Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l hoặc có triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết
+ Glucose máu lúc đói ≥ 7mmol/l, hồ sơ sức khỏe của bệnh nhân đã và đang điều trị đái tháo đường
+ Glucose huyết tương hai giờ sau uống 75g glucose 11,1mmol/l (200mg/dl) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose.
* Rối loạn lipid: Để chẩn đoán rối loạn lipid chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn của Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên có tham khảo tài liệu nước ngoài. Bệnh nhân được xác định rối loạn lipid nếu có ít nhất một trong các biểu hiện:
Bảng 2.4.Tiêu chuẩn xác định rối loạn chuyển hóa lipid trong máu theo ESC/ESH 2013[25] [12]
HDL-c mmol/l <1,0 (nam), <1,2 (nữ)
LDL-c mmol/l >3,0
Bảng 2.5. Tiêu chuẩn đánh giá mức tổn thương của động mạch vành [33]
STT Mức độ tổn thương
0 Bình thường
1 Thành mạch không đều nhưng không có hẹp khẩu kính.
2 Hẹp không có ý nghĩa (hẹp nhẹ): Khi hẹp khẩu kính <50%
3 Hẹp có ý nghĩa (hẹp vừa): Khi hẹp khẩu kính từ 50-75%.
4 Hẹp khít: Khi khẩu kính hẹp từ > 75-95%.
5 Hẹp rất khít: Khi khẩu kính hẹp từ > 95-99%
6 Tắc hoàn toàn: Lòng mạch bị tắc hoàn toàn.
- Các thang điểm đánh giá
Bảng 2.6. Thang điểm TIMI đối với HCMV cấp không có ST chênh lên [64]
TT Tiêu chuẩn Điểm
1 Tuổi > 65 1
2 ≥ 3 yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành. 1
3 Tiền sử hẹp động mạch vành >=50% 1
4 ≥ 2 cơn đau thắt ngực trong vòng 24h 1
5 TS dùng Aspirin trong vòng 7 ngày trước khi nhập viện 1
6 Tăng men tim 1
7 Có thay đổi đoạn ST 1
- Điềm từ 0-2: nguy cơ thấp, 3-4: nguy cơ vừa, >4: nguy cơ cao
Bảng 2.7. Thang điểm TIMI đối với HCMV cấp có ST chênh lên [64]
TT Tiêu chuẩn Điểm
1 Tuổi 65-74t 2
2 Tuổi >75 3
3 Đái tháo đường/THA/Cơn đau thắt ngực 1
4 Huyết áp tâm thu < 100mmHg 3
5 Nhịp tim > 100 2
6 Killip II-IV 2
7 Cân nặng < 67 kg 1
8 ST chênh lên thành trước hay Block nhánh trái 1 9 Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến khi được điều trị
tái thông > 4h
1
- Điềm từ 0-2: nguy cơ thấp, 3-4: nguy cơ vừa, >4: nguy cơ cao
Bảng 2.8. Phân độ nặng của tổn thương ĐMV theo điểm số Gensini [18]
Tính điểm theo mức độ hẹp Hệ số: theo vị trí tổn thương 25% - 49%: 1 điểm
50% - 75%: 2 điểm 75% - 89%: 4 điểm 90% - 98%: 8 điểm 99%: 16 điểm
Tắc hoàn toàn: 32 điểm
- Thân chung x 5
- Động mạch liên thất trước: Đoạn gần x 2,5; Đoạn giữa x1,5; Vùng mõm x1; Nhánh chéo 1x1; Nhánh chéo 2 x 0,5
- Động mạch mũ: Đoạn gần x 2,5; Đoạn xa x1; Nhánh bờ x1; Nhánh sau dưới x1;
Nhánh sau bên x 0,5;
- Động mạch vành phải x1
Điểm Gensini của bệnh nhân là tổng số điểm Gensini của toàn bộ các tổn thương sau khi nhân hệ số.